MEDIPRIMA 29/5/2015.

MEDIPRIMA 29/5/2015

La réforme de l’aide médicale
MediPrima La réforme de l’aide médicale Présentation du 29 mai à l’INAMI Laurence Dauginet Responsable Service Soins de Santé Pierre-Yves Vandegeerde Directeur ICT

Agenda Nous parlerons de … MediPrima : l’état des lieux
MediPrima pas à pas Changements de NISS dans eHealth Perspectives Questions

MediPrima : état des lieux
Réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS à leurs bénéficiaires. Respecte les principes suivants : Garantir l'enquête sociale Informatiser les engagements de prise en charge Faire effectuer le contrôle et les paiements par des spécialistes (la CAAMI) Mediprima - la réforme de l'aide médicale apportée par les CPAS

Objectif : Améliorer la gestion de l’aide médicale en mettant en place un système informatique centralisé : MediPrima Système uniforme = information identique pour tous les acteurs, disponible immédiatement Réduction de la charge administrative Sécurité juridique pour les CPAS et les prestataires de soins Mediprima Mediprima - la réforme de l'aide médicale apportée par les CPAS

Mediprima est la source authentique pour les décisions: Contenu : Identification patient CPAS ayant pris la décision Date de validité décision Pourcentages de prise en charge Décisions CPAS par catégorie de soin médical Mediprima B Mediprima - la réforme de l'aide médicale apportée par les CPAS

Phase 1 : Mise en place d’un système opérationnel à destination des CPAS et des hôpitaux pour le remboursement des frais médicaux : Personne aidée par un CPAS – après enquête sociale constatant son état d’indigence qui ne dispose pas d'une couverture maladie incluant les risques en Belgique et ne peut pas non plus être affiliée à une mutualité personne en séjour illégal, 9 ter, radiée des registres nationaux En établissement de soins = numéro INAMI 710 ou 720… MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

Les CPAS En production depuis octobre 2013: Toutes les décisions de prise en charge des frais médicaux concernant les personnes non assurées et non assurables doivent être introduites dans MediPrima Le SPP Is ne rembourse plus directement la part de l’Etat dans les frais médicaux pour les prestations postérieures au 1er juin 2014. MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

Les hôpitaux Depuis le 1er janvier 2015 = fin du régime transitoire du 1er juin 2014 (avances) Depuis le 1er juin 2014, tous les frais médicaux des personnes connues dans le système MediPrima doivent être facturés via la CAAMI Les CPAS ne prennent plus en charge les factures pour les prestations postérieures au 1er juin 2014 MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

Chiffres pour la première phase (situation au 19/05/2015) 551 CPAS actifs dans MediPrima décisions d’aide médicale ( actives auj. ) personnes concernées ( actives auj.) 173 hôpitaux en production pour la consultation 146 hôpitaux en production pour la facturation électronique : 88 actifs Mediprima - la réforme de l'aide médicale apportée par les CPAS

Paiements de la CAAMI aux hôpitaux (situation au 18/5/2015) Délai moyen de paiement : 2014 = 5,9 jours 2015 = 7,1 jours pour l'instant Montant facturé et accepté 2014 : € ,12 2015: € ,52 Total : € ,64 Total payé après avances et récupérations 2014 : € ,49 2015 : € ,55 Total : € ,04 Avances Total payé en 2014 : € ,36 Récupéré : ,66 € Solde : ,70 € Mediprima - la réforme de l'aide médicale apportée par les CPAS

Statistiques MediPrima : Obtenues sur base des décomptes des factures traitées par la CAAMI et envoyés aux CPAS: Outil d’analyse des grandes tendances Suivi détaillé des prestations médicales Chaque mois Factures acceptées pour lesquelles des montants ont été payés pour le compte de l’état A B C MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

Prise en charge des coûts Mediprima - la réforme de l'aide médicale apportée par les CPAS

Catégories de soins Mediprima - la réforme de l'aide médicale apportée par les CPAS

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Part de l’aide médicale urgente (AMU) +/ en moins MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

Nombre d’engagements de paiement qui ont conduit à un paiement. +/ en moins MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

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2. MediPrima pas à pas Analyse de diverses questions Sur base des difficultés rencontrées dans l’utilisation quotidienne de MediPrima et rapportées par nos différents HelpDesks Où trouver de l’assistance Identification du patient Les délais de forclusion Prise en charge du CPAS Facturation Lire et comprendre une décision MediPrima Les codes erreur Les prestations soumises à médecin conseil Assurance de la personne avec effet rétroactif L’engagement de paiement Cas particulier : l’hôpital psychiatrique L’attestation AMU La tarification des frais médicaux Les documents papier: rappel MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Où trouver de l’assistance MediPrima: Services de support MediPrima: Le service desk de son producteur de logiciel eHealth : - Tél : 02 / (accès, identification, etc..) Facturation (décompte, paiements, etc…) CAAMI : - tél : 02/ Décisions de prise en charge : Le CPAS concerné HelpDesk CPAS (SMALS/SPP IS) (compréhension des décisions, règles générales) : tél. : ou FrontOffice (SPP Is) : tél Questions fréquemment posées (FAQ’s) : voir MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

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2. MediPrima pas à pas Identification du patient L’hôpital ne peut plus exiger de réquisitoire pour les patients MediPrima Patient présente formulaire d’information à l’hôpital Mediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Un formulaire créé pour chaque adulte Mineurs: Peuvent être mentionnés sur le formulaire adulte Possibilité de créer un formulaire personnel Ne donne aucun droit au titulaire et n’est pas une attestation de prise en charge par le CPAS. Assurance identité personne: NISS pour consultation Mediprima Photo (obligatoire), (pré)nom, sexe et date de naissance Mediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

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2. MediPrima pas à pas Les délais de forclusion Règle des 45 jours Délai de facturation Mediprima - la réforme de l'aide médicale apportée par les CPAS

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2. MediPrima pas à pas Règle des 45 jours : Prise en charge des frais médicaux et pharmaceutiques par l’Etat si maximum 45 jours entre la décision du CPAS et le jour de l’hospitalisation ou de la prestation médicale ≤ 45 jours: Prise en charge des frais médicaux et pharmaceutiques par l’Etat > 45 jours: Frais prestations octroyées > 45 jours avant décision : pas pris en charge par l’Etat Max 45 jours Décision + 45 jours Mediprima - la réforme de l'aide médicale apportée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Délai pour aviser le CPAS : Le prestataire de soins doit transmettre la demande d’aide sociale au CPAS dans un laps de temps le plus court possible. Maximum 15 jours. Service social de l’hôpital : Gère “pré-enquête sociale” durant hospitalisation Informe CPAS compétent. Prépare et transmet la “fiche de liaison” ou “avis de prise en charge” Contient l’information sur les soins donnés et l’identité de la personne. Demande d’aide sociale Mediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Délai de facturation Avant MediPrima: application de l’art. 12 de la Loi 65: délai de 1 an à partir de la fin du trimestre pendant lequel les frais ont été exposés. Depuis MediPrima, modification de l’article 9ter: Factures couvrant des prestations avant le 1er juin 2014 : 1 an + 3 mois Factures couvrant des prestations postérieures au 1er juin 2014 : 2 ans (INAMI) MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Lire et comprendre une décision MediPrima: CPAS détermine les modalités de l’intervention: Eventuellement prestataires de soins déterminés Quel prestataire? Quel établissement de soins? Catégorie(s) de soins Durée couvertures octroyées Limites budgétaires – en-dehors de la prise en charge de l’Etat € ? Mediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas CPAS introduit sa décision dans MediPrima Décision Mediprima Consultation Décision Numéro de décision + numéro de version Numéro NISS bénéficiaire Nom, prénom, date de naissance, genre Date début de validité décision Date fin de validité décision : pas plus d’1 an Pas d’effet sans activation d’une couverture au moins. Mediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Une garantie de prise en charge est une décision pour laquelle le CPAS a introduit au moins une couverture de soins pour une période donnée. Couvertures de soins qui peuvent être prises en charge par CPAS ou État: Hospitalisation Soins ambulatoires Médecin Paramédical Frais pharmaceutiques Prothèses Transport médical Divers Phase 1 Phases ultérieures Mediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Sélection d’un volet de la décision (Hospi, ambul. ) La durée de validité Date de début Date de fin : si AMU, max. 92 jours (3 mois) Les prises en charge de l’Etat et du CPAS De geldigheidsduur Begindatum Kan retroactief zijn (dekking dringende medische prestaties) Einddatum Mag 92 jours na start niet overschrijden voor illegalen De tenlasteneming van het CPAS Gedeelte ZIV Deel ten laste van verzekeringsinstelling Gedeelte patient Remgeld: blijft ten laste van patient Supplementen Worden nooit ten laste genomen door Staat Mediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas La prise en charge de l’Etat Part AMI Part patient Statut du séjour personne Indication nécessité attestation AMU Assurabilité personne Calcul pourcentages d’intervention Intervention Hospitalisation Soins ambulatoires Autres soins Part AMI 100% ou 0% 100% ou 50% ou 0% Part patient De geldigheidsduur Begindatum Kan retroactief zijn (dekking dringende medische prestaties) Einddatum Mag 92 jours na start niet overschrijden voor illegalen De tenlasteneming van het CPAS Gedeelte ZIV Deel ten laste van verzekeringsinstelling Gedeelte patient Remgeld: blijft ten laste van patient Supplementen Worden nooit ten laste genomen door Staat Mediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas La prise en charge du CPAS Part AMI
Part patient Suppléments Nature des frais couverts Prise en charge Part AMI Tout - Partiel - Rien Part patient Suppléments De geldigheidsduur Begindatum Kan retroactief zijn (dekking dringende medische prestaties) Einddatum Mag 92 jours na start niet overschrijden voor illegalen De tenlasteneming van het CPAS Gedeelte ZIV Deel ten laste van verzekeringsinstelling Gedeelte patient Remgeld: blijft ten laste van patient Supplementen Worden nooit ten laste genomen door Staat Mediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Si CPAS introduit une prise en charge de type « partiel », il remplit les champs de texte: Les conditions particulières: commentaires, pas structurés, pas pris en compte par la CAAMI mais bien pour la part à charge du CPAS Le(s) éventuel(s) dispensateur(s) désigné(s) par leur numéro INAMI Seules les factures émises par ces numéros seront remboursées. Mediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Qui couvre/paie quoi : Trois débiteurs possibles : SPP IS, CPAS , patient Le SPP IS couvre la part de l’Etat selon la législation en vigueur ; son intervention est conditionnée par la décision du CPAS Le CPAS : peut prendre en charge ce qui n’est pas couvert par l’Etat selon ses propres conditions décrites dans les champs « Commentaires » Le reste est à charge du patient. MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Exemple : Prise en charge de la partie AMI par l’Etat (SPP IS) - payé par la CAAMI. Prise en charge de la partie patient par l’Etat (SPP IS) - payé par la CAAMI. Pas de prise en charge des suppléments MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Prise en charge de la partie AMI par l’Etat (SPP IS) - payé par la CAAMI. Prise en charge de la partie patient par le CPAS. Pas de prise en charge des suppléments MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Prise en charge de la partie AMI par l’Etat (SPP IS) - payé par la CAAMI. Prise en charge de la partie patient par l’Etat (SPP IS) - payé par la CAAMI. Prise en charge partielle des suppléments par le CPAS : Prise en charge des suppléments: à concurrence de X EUR/mois MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Quelles prestations sont couvertes : Application de la réglementation AMI pour la partie à charge de l’Etat Toutes les prestations dans le cadre de l’hôpital : prothèses, séances de kiné… Autres prestations non remboursables par l’AMI : Libre décision du CPAS – sur ses fonds propres comprendre et interpréter les champs commentaires MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Les codes erreurs Accès à MediPrima via : La WebAPP du SPP IS : sur le site de Health L’application de l’établissement de soins : développement assuré par le fournisseur de logiciel de l’hôpital. Lorsque la recherche n’ « aboutit » pas, des messages d’erreur apparaissent. MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Typologie messages d’erreur : Pas de résultat Pas de décision ou plus valide ; Si ancienne décision, affichage CPAS compétent Erreur technique Message d’erreur, expliquant type d’erreur. Prestataire pas éligible Message d’erreur, expliquant type d’erreur. MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Fautes : NISS incorrect, période de recherche pas correcte Patient inconnu : pas de décision de prise en charge Décision périmée : date de la dernière décision et CPAS (nom + numéro BCE) qui était compétent alors Demandeur pas éligible : le CPAS a restreint sa décision à des prestataire(s) de soins déterminé(s) Liste des codes erreur (pour la facturation) : voir MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Les prestations soumises à l’avis d’un médecin conseil: Certaines prestations dans l’AMI sont soumises à l’avis d’un médecin-conseil de la mutuelle. Pour les patients des CPAS non assurés, cette obligation n’existait pas : ils ne sont pas assurés auprès d’ une mutuelle La même règle reste d’application dans MediPrima. L’information doit être présente dans le dossier du patient. Le SPP IS prendra ces frais en charge dans les limites habituelles sans prescription d’un médecin conseil. MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Assurance de la personne avec effet rétroactif Lorsqu’une personne est assurée: L’hôpital demande le remboursement de la part AMI à l’OA La part patient peut être prise en charge par le CPAS : il existe une procédure pour obtenir le remboursement de cette prestation MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas L’engagement de paiement Numéro d’engagement: Clé cryptée Créé automatiquement lors d’une consultation décision de prise en charge Numéro que le dispensateur reprend dans la facture électronique comme garantie de paiement. Mediprima MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Conditions d’obtention : Décision de prise en charge valide et soins médicaux dans la période de validité Couverture valide pour la catégorie de soins : hospitalisation, soins ambulatoires. Eligibilité de l’hôpital : si restriction à des établissements de soins Moment : pour des prestations qui débutent le jour-même Pas d’engagement pour des prestations complètement dans le futur MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Remarques : Les conditions particulières mises par les CPAS dans les champs commentaires ne sont pas prises en compte pour l’attribution du numéro d’engagement Engagement de paiement en tant que tel: Une fois attribué, l’engagement de paiement reste valable pendant deux ans comme la prescription dans la réglementation AMI. Délai du remboursement de la prestation par l’État: voir ci-dessus. MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Durée de l’engagement : L’engagement de paiement dans MediPrima est limité à 30 jours, jour de la consultation de la DB MediPrima compris. Il doit donc être renouvelé tous les 30 jours. MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Pour que l’engagement soit pris en compte à la facturation, il faut : Le numéro d’engagement complet mais aussi les informations complémentaires suivantes : Numéro de décision du CPAS, numéro de version de cette décision, Date début de prise en charge Date de fin de prise en charge Date de consultation de la DB MediPrima MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas En cas de refacturation suite à un rejet, erreur ou oubli : Ne pas réutiliser l’ancien numéro d’engagement Il faut consulter à nouveau MediPrima Ne pas oublier les informations complémentaires de facturation MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Cas particulier : les hôpitaux psychiatriques Dans le cadre de l’AMI, les hôpitaux psychiatriques travaillent avec des avances (notes d’échéance). Il n’y a pas de versement d’acompte dans le cadre de MediPrima : - La prise en charge est limitée dans le temps. - Il n’y a pas de procédure de récupération prévue . MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Attestation d’aide médicale urgente (AMU) Indispensable pour le remboursement des frais médicaux par l’Etat (art. 9ter Loi 65) Un formulaire par hospitalisation ou par traitement ambulatoire Démontrer le caractère médical des soins Aussi en cas de frais pharmaceutiques MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Utilisation d’un formulaire standardisé depuis le 1er avril 2015 cf. la circulaire du SPP IS du 23 mars 2015 Formulaire signé par : un docteur en médecine – médecin ou dentiste agréés avec un numéro INAMI – mais aussi possibilité par un médecin chef. Signature électronique / format électronique possible: par ex. scan du document original signé. MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Conservée par le prestataire de soins par ex. dans le dossier médical ! sauf si la prestation a été réalisée par un prestataire de soins hors cadre hospitalier (consultation privée, etc…) Ne doit être transmise à la CAAMI que sur demande Pistes futures : la dématérialisation complète par formulaire électronique MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Contrôle des attestations d’aide médicale urgente par un médecin conseil de la CAAMI: Par échantillonnage : 5% des factures pour un contrôle administratif 1% des factures pour un contrôle médical par un médecin-conseil Informations à transmettre Attestation AMU (papier ou électronique) Données cliniques minimales Contrôle du lien entre les soins prodigués et l’attestation Résultat des premiers contrôles Formulaire AMU et données cliniques minimales non fournies systématiquement Formulaire AMU non conforme au modèle officiel. MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Tarification des frais dans MediPrima Règle de base : Application aux bénéficiaires de l’aide médicale des CPAS des mêmes règles que celles de l’INAMI : cf. art.11 de la Loi 65 “Instructions spécifiques pour la facturation des soins de santé dans le cadre de MediPrima” de la CAAMI: Suivent les règles INAMI Concertées avec le secteur Décidées par le SPP Intégration Sociale sur avis de l’INAMI MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. MediPrima pas à pas Les documents papier : rappel Aucun document papier n’est traité par la CAAMI : inutile donc de les envoyer systématiquement … MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

3. Gestion des Mutations de NISS
Recommandations de bonne gestion des données historiques liées au données du registre national MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

Webservice – Registre National IdentifyPerson récupère sur base de l’ancien BISS le nouveau NISS; IdentifyPerson et ManageInscription inscrivent une personne pendant une période donnée pour recevoir les données des mutations de cette personne; PersonHistory récupère l’historique du nom, de la date de naissance, sexe, date de décès, état civil, nationalité, adresse d’une personne. Les mutations de NISS :BISS ne sont pas récupérées par ce service ; MutationSender récupère les mutations (ex : changement de Niss, adresses,…) des individus inscrits. MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

Dossier ouvert avec l’ancien numéro (NISS ou BISS) et Individu présent avec son nouveau numéro (NISS/BISS). Comment faire le lien ? Inscription préalable à IdentifyPerson ou ManageInscription; Soit demander à l’individu son ancien NISS; MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

Recommandations Appel systématique à IdentifyPerson ; Enregistrement systématique à la mise à jour des mutations IdentifyPerson ou à ManageInscription ; Appel quotidien à MutationSender pour la mise à jour des dossiers Pour la bonne gestion des différents dossiers Adapter directement chaque dossier en fonction des mutations, Conserver une trace des changements de NISS/BISS au sein des dossiers respectifs, Communiquer uniquement sur base du numéro d’identification le plus à jour. Tout ceci en respect des délibérations du comité sectoriel. MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

4. Perspectives Adaptations Gestion autom. des mutations :
Mutation = changement important des informations concernant la personne: Changement de NISS Changement de date de naissance et de sexe Changement de statut : illégal -> légal Impact sur le remboursement du SPP IS et/ou du CPAS Annulation couverture dans le futur Permettre à l'utilisateur de modifier une décision après date du décès

4. Perspectives Évaluation
Étude du Centre Fédéral d'expertise des soins de santé au sujet de l'aide médicale urgente : prévue pour fin 2015 Un volet concernant l'évaluation de Mediprima (pilotes) est prévu

4. Perspectives Codification des commentaires des décisions:
Projet (en cours) pour codifier les conditions mises par les CPAS à leur intervention. Act. : textes libres non contrôlables ; la CAAMI n’en tient pas compte. Analyse des champs commentaires tels qu’actuellement remplis par les CPAS Beaucoup de commentaires redondants ou contraires à l’esprit de MediPrima; Harmonisation et codification exploitable informatiquement

4. Perspectives Élargissement MEDIPRIMA (Phase 2)
: Extension vers de nouvelles catégories de prestataires : Les pharmaciens Les médecins généralistes : Extension vers de nouvelles catégories de patients : les personnes assurées prises en charge par un CPAS. : Les autres catégories de prestataires de soins L'accord de gouvernement prévoit que le projet soit entièrement déployé sous cette législature

4. Perspectives Phase 1 Mediprima IIa: non assurés – médecins traitants + pharmaciens Mediprima IIb: assurés Mediprima IIc: autres prestataires de soins

5. Questions? Merci de votre attention Questions ? MediPrima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

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