LES FRACTURES MALLEOLAIRES

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1 LES FRACTURES MALLEOLAIRES

2 DÉFINITION - GÉNÉRALITÉS
FRACTURES de la partie distale de la fibula et du tibia appelés MALLÉOLES EXTERNE ET INTERNE ARTICULAIRES et donc génératrices d'arthrose TRÈS FRÉQUENTES : 3ème rang Compromettent la STABILITÉ TRANSVERSALE DE LA CHEVILLE déstabilisation peut être simplement osseuse peut être aussi ligamentaire URGENCE THÉRAPEUTIQUE: restitution de l’anatomie la plus parfaite possible PRONOSTIC le plus souvent lié aux dégâts cartilagineux engendrés par le traumatisme

3 RAPPELS ANATOMIQUES

4 C'est l'articulation qui réunit les deux os de la jambe, au talus
C'est l'articulation qui réunit les deux os de la jambe, au talus qui est un os court du pied et qui forme le sommet de la voûte tarsienne. C'est l'articulation distale du MI. C'est une « trochléenne » = ses surfaces articulaires sont en forme de poulie et les os adjacents ne pourront pivoter que dans un seul plan : elle ne possède qu'un seul degré de liberté. Elle va donc permettre d'effectuer des mouvements de "flexion extension" du pied par rapport à la jambe.

5 LES LIGAMENTS 2 systèmes principaux : LLE et LLI, 2 systèmes accessoires :Lgts ANT.et POST.
VUE POSTERIEURE VUE ANTERIEURE

6 2 systèmes principaux : LLE et LLI, 2 systèmes accessoires :Lgts ANT
2 systèmes principaux : LLE et LLI, 2 systèmes accessoires :Lgts ANT.et POST. VUE INTERNE VUE EXTERNE

7 LES LIGAMENTS LATÉRAUX :
Ils constituent l'essentiel de l'appareil ligamentaire de la cheville. On les considère même comme les prolongements et les compléments des malléoles, d'autant plus que leurs fibres se poursuivent dans le périoste, expliquant la formation de poches de décollement dans certaines entorses. Le LLE : 03 faisceaux distincts qui divergent au départ de la MI : FAISCEAUX ANTÉRIEUR, MOYEN ET POSTÉRIEUR. Deux vont vers le talus, et un vers le calcanéum. Le LLI : deux plans ; UN PROFOND ET UN SUPERFICIEL. Le plan profond est constitué par deux faisceaux tibio- taliens :le faisceau antérieur et le faisceau postérieur. Le plan superficiel, très étalé et triangulaire, forme le ligament deltoïdien. LES LIGAMENTS ANTÉRIEUR ET POSTÉRIEUR : Ces ligaments ne sont en fait que des renforcements capsulaires. A ce niveau, en effet, ce sont les tendons qui jouent le rôle des ligaments.

8 On peut comparer la tibio tarsienne à un modèle mécanique où la pièce inférieure est représentée par le TALUS supportant une surface cylindrique à grand axe transversal, et où la pièce supérieure est L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU TIBIA ET DE LA FIBULA formant un bloc dont la face inférieure est creusée d'un segment de cylindre identique au précédent.

9 RAPPEL BIOMÉCANIQUE La cheville est une articulation fortement emboîtée n'autorisant qu'un seul mouvement de liberté dans le plan sagittal ; elle est couplée fonctionnellement au complexe articulaire de l'arrière pied. L'articulation fibulo-tibio-talienne est à même de supporter des forces considérables pouvant atteindre physiologiquement 200 kg. En DD par la MI mais aussi le faisceau antérieur du plan profond du LLI (frein de la RE talienne) En AV par la berge antérieure du pilon surtout en AV et en DH dans le plan du tubercule tibial antérieur où le contact est particulièrement serré En ARR par la marge postérieure qui est proéminente et descend plus bas que l'antérieure (malléole postérieure de DESTOT) et qui est doublée sur sa moitié externe par les fibres inférieures du ligament fibulo tibial postérieur (ligament transverse) En DH par la syndesmose où les ligaments fibulo tibiaux inférieurs assurent la stabilité antéropostérieure du fibula dans la cavité sigmoïde du tibia alors que la MIO s'oppose au diastasis fibulo tibial dans le plan frontal. la continence de la mortaise est assurée

10 la continence de la mortaise
MARGE POST DU PILON MI FX PROFOND LLI SYNDESMOSE LIGTS FTI MIO BERGE ANT DU PILON SURTOUT EN AV ET EN DH

11 MOBILITÉ

12 FLEXION EXTENSION

13 L’INVERSION associe: flexion plantaire, supination
rotation interne du pied L’ÉVERSION associe: flexion dorsale, pronation rotation externe du pied SUPINATION PRONATION ADDUCTION ABDUCTION

14 LE MÉCANISME le plus souvent INDIRECT par un MOUVEMENT PASSIF FORCÉ associant diversement ADDUCTION OU ABDUCTION ET ROTATION AXIALE. Le pied étant fixé au sol, le mouvement forcé du segment jambier détermine la fracture. Cependant pour la compréhension des lésions, il est préférable de considérer que le talus, entraînée par un mouvement forcé du pied, soit responsable des fractures malléolaires par sa bascule dans la mortaise tibio fibulaire. Les fractures bimalléolaires sont les plus fréquentes. Les fractures unimalléolaires sont habituellement associées à une rupture du ligament controlatéral de la cheville réalisant un équivalent de fracture bimalléolaire.

15 ETUDE ANATOMO PATHOLOGIQUE

16 MALLEOLE EXTERNE LES TRAITS SONT SITUATION À DÉFINIR spiroïdes
transversaux, spiroïdes ou comminutifs SITUATION À DÉFINIR par rapport aux ligaments fibulo tibiaux (DANIS) ou aux tubercules malléolaires (DUPARC)

17 MALLÉOLE INTERNE LES TRAITS SONT transversaux
ou obliques (parfois, presque verticaux). BASI souvent au niveau de l'interligne. TRANS POINTE correspondent à des arrachements du LLI.

18 Fracture de la malléole postérieure (DESTOT)
Rupture du ligament fibulo tibial ou arrachement osseux sont des lésions équivalentes Fracture de la malléole postérieure (DESTOT)

19 CLASSIFICATIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES
Depuis les descriptions initiales (fin du XVIII siècle et début du XIXe) de POTT et DUPUYTREN les fractures bimalléolaires ont fait l'objet de nombreuses classifications. Celles-ci se fondent SOIT SUR LE MÉCANISME LÉSIONNEL SOIT SUR LA HAUTEUR DU TRAIT FIBULAIRE PAR RAPPORT À LA SYNDESMOSE.

20 CLASSIFICATIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES
LAUGE - HANSEN (1942) DANIS - WEBER DUPARC - ALNOT (1969)

21 Classification de LAUGE-HANSEN
Quatre types de gravité croissante définis par deux termes position du pied lors du traumatisme sens de la rotation pathologique du talus SUPINATION R.E. où la lésion 1ère est la rupture du ligament fibulo tibial antérieur PRONATION R.E. où la fracture de la MI survient en premier PRONATION ABD. désorganisation grave de la syndesmose SUPINATION ADD. où la syndesmose est respectée.

22 Classification de DANIS - WEBER
Hauteur du trait par rapport aux ligaments de la syndesmose A B A : sous ligamentaire: RI + ADD ME transverse + MI oblique B : inter ligamentaire: RE ME oblique + rupture du LTFIA + MI ou rupture LLI C: sus ligamentaire : ABD C1 : ABD: ME oblique basse Rupture des LTFI C2 : ABD+RE: ME haute C1 C2

23 Classification DUPARC et ALNOT
Elle relie le MÉCANISME et la HAUTEUR DU TRAIT SUR LA FIBULA par rapport aux tubercules fibulaires les fractures par adduction les fractures par rotation les fractures par abduction

24 1/ FRACTURES en ADDUCTION
Pied bloqué en INVERSION ME sous tuberculaire Syndesmose intacte enfoncement ostéo-chondral sur la berge interne du trait trait MI vertical

25 1/ FRACTURES en ADDUCTION
Intégrité de la syndesmose et un trait malléolaire interne vertical s'accompagnant fréquemment d'un enfoncement ostéo-chondral sur la berge interne du trait

26 2/ FRACTURE en ABDUCTION
Stade 1 Fracture horizontale de la MI ( CRUCIAL ANGLE) Stade 2 - Rupture des ligaments fibulo tibiaux : DIASTASIS - Rupture de la MIO Stade 3 Fracture de la fibula (horizontale si abduction pure) PIED BLOQUE EN EVERSION

27 2/ FRACTURE en ABDUCTION

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29 FRACTURE DE MAISONNEUVE.
Parfois le trait fibulaire est très haut situé, au niveau du col de la fibula, c'est la classique fracture de Maisonneuve. Pour ne pas la méconnaître devant une fracture apparemment isolée de la malléole interne, il faut palper la fibula sur toute sa hauteur et demander une radiographie de la jambe et du genou de face et de profil lésion malléolaire interne et un trait de fracture sur le col de la fibula volontiers spiroïde s'accompagnant de lésions très étendues de la membrane interosseuse

30 3/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE SUS TUBERCULAIRE (EN ABDUCTION)
Stade 1 : Fracture de la malléole interne (ou LLI) Stade 2 : Rupture du ligament fibulo tibial ant, diastasis + Stade 3 : Fracture de la fibula, oblique en bas et arrière (haute ou basse) Stade 4 : Rupture du ligament fibulo tibial post, membrane interosseuse, diastasis +++ Fr de DUPUYTREN

31 FRACTURE DE DUPUYTREN

32 4/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE INTER TUBERCULAIRES (EN ADDUCTION)
Stade 3 Fracture de la MI (trait transversal) ou LLI Stade 2 Fracture spiroïde de la ME Rupture du ligament FTP Diastasis ++ Stade 1 Rupture du ligament FTA ou arrachement de l’insertion

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34 PANKOVICH A précisé ce cadre lésionnel en fonction de la terminaison de la spire par rapport au tubercule fibulaire antérieur en individualisant LES FRACTURES PROXIMALES (se terminant en amont du tubercule fibulaire antérieur avec une rupture constante du ligament FTA) LES FRACTURES DISTALES (se terminant en aval de ce tubercule où le ligament FTA peut être intact). Les études les plus récentes font état d'une rupture fréquente du ligament FTA (HEIM BEZES) mais il s'agit souvent de lésions partielles.

35 ON PEUT DONC DÉFINIR les fractures :
SOUS-TUBERCULAIRES PAR ADD (6à12%) INTERTUBERCULAIRES ( 60%) à trait spiroïde intra spongieux assez souvent simple SUS-TUBERCULAIRES BASSES (10 à 15%) trait spiroïde long de texture corticale s'accompagnant d'une lésion constante de la syndesmose. SUS-TUBERCULAIRES HAUTES PAR ABD(15à 20%) RE forcée + /- FRAGMENT MARGINAL POST Avec toujours une lésion de la syndesmose et une rupture de la MIO qui s'étend jusqu'au niveau du foyer fibulaire dont le trait est transversal volontiers comminutif siégeant entre 5 à 7 cm de l'interligne.

36 SUS TUBERCULAIRE PAR ABD.
TRANSVERSAL COMMINUTIF SUSTUBERCULAIRE BASSE SPIROIDE LONG INTERTUBERCULAIRE SPIROIDE INTRA SPONGIEUX SOUS TUBERCULAIRE PAR ADDUCTION

37 POINTS PARTICULIERS Les ÉQUIVALENTS DE FRACTURE combinent une rupture du LLI et une lésion ostéo ligamentaire externe Soit par ABD : Diastasis tibio talien et inter tibio fibulaire très important Souvent RE forcée : Lésion du faisceau antérieur du plan profond du LLI FRAGMENT MARGINAL POSTÉRIEUR Extra articulaire Très volumineux avec atteinte de la marge

38 DIAGNOSTIC CLINIQUE INTERROGATOIRE DOULEURS
IMPOTENCE FONCTIONNELLE DU COU DE PIED INTERROGATOIRE Heure du traumatisme et du dernier repas Mécanisme direct ou indirect et son importance Siège de la douleur Autre douleur qui oriente vers des lésions associées Antécédents du blessé

39 INSPECTION

40 PALPATION Zone hyperalgique sur les reliefs malléolaires en regard des foyers Ne pas trop manipuler cette cheville car risque de déplacement d’une fracture peu ou pas déplacée Rechercher des lésions vasculo nerveuses

41 ETAT CUTANÉ : valeur pronostique extrêmement importante
F.O. (5 à 6 %) siège presque toujours en DD dans la région supra malléolaire interne à la suite du mouvement d'éversion forcée du pied qui attire le revêtement cutané vers le bas. Il existe donc un décalage vers le haut de l'ouverture cutanée par rapport au foyer malléolaire interne après réduction du déplacement. Rarement l'ouverture siège en DH et fait suite à un traumatisme direct. L'ouverture cutanée associe sur le plan infectieux les inconvénients d'une fracture ouverte et ceux d'une ouverture articulaire. CONTUSION DERMIQUE :mécanisme d'écrasement et comporte un risque majeur de nécrose cutanée

42 DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
CHEVILLE FACE ET PROFIL ET DEUX ¾ JAMBE FACE ET PROFIL EXAMEN TOMODENSITOMETRIQUE CHEVILLE FACE ET PROFIL EN TRACTION SOUS AG AXE DU TIBIA = AXE DU TALUS SUPERPOSITION TF 8 mm INTERLIGNE D’EPAISSEUR CONSTANTE

43 DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE 2 clichés FACE et PROFIL
Le débordement de l’ombre fibulaire sur le tibia est le double de l’espace clair entre le bord de la fibula et le tubercule antérieur de la malléole tibiale

44 DIASTASIS TIBIO FIBULAIRE
mesure du chevauchement du tubercule tibial antérieur sur la ME. Mais cette image est trop dépendante de l'incidence ( en RI du tibia en RE ) . En revanche l'espace clair entre le bord interne de la fibula et le bord externe du tubercule postérieur peu influencé par la rotation permet une appréciation fiable et reproductible de la largeur de la syndesmose [. Sa valeur est normalement de 3 à 4 mm. On saura ainsi différencier LE DIASTASIS INTRA OSSEUX (qui correspond à l'écart inter fragmentaire d'une fracture inter tuberculaire) L'HÉMI DIASTASIS ANTÉRIEUR (lésion isolée du ligament FTA) LE MINI DIASTASIS (lésion des deux ligaments FTI) et LE MAXI DIASTASIS (rupture des deux ligaments et de la MIO) . Rappelons les conséquences biomécaniques sur la stabilité de la fracture du tubercule tibial antérieur (TILLAUX-CHAPUT) qu'il faut savoir dépister par une lecture attentive du liséré sous-chondral de la marge antérieure dans son secteur externe et la rarissime fracture de ASHHURST ET BROMER (fracture bituberculaires) ;

45 LÉSIONS ASSOCIÉES RX 3/4 Fractures des tubérosités tibiales
fracture du tubercule postérieur dans les fractures inter ligamentaires ; fracture du tubercule antérieur qui associé à une fracture spiroïde de la ME réalise la lésion D’ASTLEY-COOPER . Fractures parcellaires du pilon tibial fractures marginales postérieures (ou malléolaires postérieures), ne dépassant pas le tiers du pilon tibial, volontiers associés aux fractures inter ligamentaires par RE et FP (fracture tri malléolaire) ; fracture tassement discret du pilon tibial, interne ou externe selon le sens du déplacement initial de l’astragale, de sombre pronostic arthrogène quand il est méconnu. Éventuelles lésions tendineuses, au niveau du JP notamment.

46 Radiographie de face en légère RE
Radiographie de face en légère RE. Il existe une fracture de la malléole interne. Cliché en 3/4 interne. Il met en évidence une fracture déplacée du tubercule de TILLAUX.

47 Fracture marginale postérieure associée à une fracture de la malléole postérieure
Radiographie de profil. Noter la Subluxation postérieure du talus.

48 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Les fractures du pilon tibial Les entorses du LLE

49 TRAITEMENT

50 BUTS URGENCE THERAPEUTIQUE REDUCTION EN URGENCE IMMOBILISATION
Souffrance cutanée Risque d’ouverture secondaire REDUCTION EN URGENCE IMMOBILISATION

51 METHODES ORTHOPEDIQUES
SANS REDUCTION : Plâtre en position de fonction sans appui botte ou cruro pédieux. AVEC REDUCTION :ALR ou AG contrôle radio Réduction parfaite Plâtre cruro pédieux 6 semaines GENOU et 3 mois MAIS : Surveillance soigneuse et longue immobilisation et coopération du patient Surveillance radiographique régulière à la recherche de tout déplacement secondaire (J+2, J+8, J+15, puis toutes les 2 à 4 semaines).

52 CRITERES RADIOLOGIQUES
Longueur de fibula respectée Bonne réduction de la malléole médiale Chevauchement normal de la fibula et du tubercule tibial antérieur . Interligne joue du talus MI non élargi Parfaite congruence de l’interligne de face et de profil

53 METHODES CHIRURGICALES VOIES D’ABORD
Du côté interne, comme du côté externe, on peut faire des incisions en avant ou en arrière des malléoles

54 METHODES CHIRURGICALES
REDUCTION ANATOMIQUE SYNTHESE

55 METHODES CHIRURGICALES

56 INDICATIONS TRT ORTHOPEDIQUE
Fractures à revêtement cutané sain sans altération majeure de la continence du pilon tibial ou dont l'instabilité est maîtrisable par des moyens non chirurgicaux. Ainsi un fragment marginal postérieur lésant le ¼ voire le 1/3 postérieur de la surface articulaire sur le profil reste accessible au traitement orthopédique une lésion grave de la syndesmose ? fractures par adduction ?sans enfoncement

57 En définitive le risque à long terme d'un traitement orthopédique bien conduit est la constitution d'une pince un peu large à l'origine d'une arthrose postéro externe qui est très lentement évolutive et reste habituellement bien tolérée pendant plusieurs décennies.

58 INDICATIONS LE TRT CHIRURGICAL
est discuté dans deux circonstances : - l'une facultative EN CAS DE FRACTURE À TRAIT SIMPLE garant de l'exactitude de la réduction d'une mobilisation rapide et des meilleurs résultats anatomiques et fonctionnels à distance ; - l'autre obligatoire EN CAS D'INSTABILITÉ MAJEURE. Celle-ci peut être évidente : volumineux fragment marginal postérieur (dépassant la ligne médiane sur l'incidence de face) fracture du tubercule antérieur. Elle peut être également cachée : enfoncement ostéo-chondral notamment externe association lésionnelle (fracture marginale postérieure de petite taille enfoncement postéro externe et rupture du ligament latéral interne).

59 ORIENTATION PRONOSTIQUE
Les facteurs ostéo ligamentaires et extra osseux permettent de déterminer , dès le premier examen en sachant que: L'ÂGE ÉLEVÉ (vulnérabilité du cartilage) LE TYPE ANATOMIQUE (les fractures sus-tuberculaires donnent deux fois plus d'arthrose caractérisée que les fractures intertuberculaires) et les PROBLÈMES CUTANÉS qu'il s'agisse de l'ouverture (responsable de plus de 50 % d'arthrose caractérisée) ou de contusions dermiques générant près de 30 % de complications septiques) sont les facteurs pronostiques extra thérapeutiques les plus importants car ils traduisent (à l'exclusion de l'âge) la violence du traumatisme initial

60 COMPLICATIONS INITIALES PRÉCOCES
Ouverture cutanée rare mais Souffrance cutanée Lésions vasculo nerveuses: rares Déplacement très important Certaines affections générales peuvent aggraver le pronostic

61 COMPLICATIONS SECONDAIRES Cutanées secondaires : Désunion cutanée
Infection Déplacement secondaire Thrombophlébite et thrombose pulmonaire

62 COMPLICATIONS TARDIVES Raideur articulaire Oedème persistant
Déminéralisation diffuse Syndrome neuroalgodystrophique Pseudarthrose ( MI ) Cal vicieux arthrose

63 CONCLUSION la condition sine qua non de la réussite du traitement orthopédique est le CENTRAGE TALIEN qui doit demeurer stable sous plâtre jusqu'à consolidation la qualité des résultats du traitement chirurgical est directement liée à L'EXACTITUDE DE LA RÉDUCTION qui ne tolère aucun défaut et que quand cette condition est satisfaite l'ostéosynthèse est en droit de faire espérer les meilleurs résultats anatomiques et fonctionnels à distance.

64 CONCLUSION C'est pourquoi trois paramètres décisionnels doivent être pris en compte
: 1) L'ÉTAT CUTANÉ en ayant la certitude dans la perspective d'une réduction orthopédique de ne pas aggraver d'éventuelles lésions des parties molles ou de compromettre une reprise chirurgicale ultérieure 2) LA STABILITÉ POTENTIELLE DES FOYERS APRÈS RÉDUCTION étant entendu qu'une fracture qui lèse gravement la stabilité de la mortaise doit faire opter d'emblée pour le traitement chirurgical 3) L'ACCESSIBILITÉ DES FOYERS à une ostéosynthèse sans défaut en étant certain dans la perspective d'un traitement chirurgical de mieux faire sur le plan anatomique que par les seuls moyens orthopédiques.

65 MERCI