Séminaire Investigation d’accidents et analyse des risques Oran – Juin 2007.

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2 Séminaire Investigation d’accidents et analyse des risques Oran – Juin 2007

3 Incident Évènement et Causes

4 Dangers : Incendie Où Ships in Service Training Material D. D’HANIS 0% 10% 20% 30% 40% 50% Salle des Machines ? Sources extérieures Salle pompes Aménagements Zone Cargo

5 Dangers : Incendie salle des Machines Ships in Service Training Material D. D’HANIS 0% 10% 20% 30% 40% 50% Surface chaude Circuit électrique ? Flamme travail Composant machine

6 Dangers : Ignition Zone Cargo Ships in Service Training Material D. D’HANIS 0% 5% 10% 15% 20% 25% ? Réaction chimique Source externe Surface chaude Étincelle électrique Flamme travail ExplosionHumainÉlectricité statique

7 Ships in Service Training Material D. D’HANIS 0% 5% 10% 15% 20% 30% ? Source Externe HumainÉtincelle électrique CuisineVentilationSurface chaude Appareil chauffage 25% Dangers : Ignition Zone Accommodations

8 Dangers : Embarcation de sauvetage Ships in Service Training Material D. D’HANIS 0% 15% 30% 45% 60% 90% Couvert Largage libre 75% Couvert avec largage à bord Ouvert avec largage à bord Ouvert largage libre

9 Ships in Service Training Material D. D’HANIS 0% 10% 20% 30% 40% 50% ExerciceInspectionMaintenance Dangers : Embarcation de sauvetage

10 Ships in Service Training Material D. D’HANIS 0% 10% 20% 30% 40% 60% 50% DesignDéfaillance équipement MaintenanceCommunicationProcédureFormation Dangers : Embarcation de sauvetage causes

11 Ships in Service Training Material D. D’HANIS 0% 10% 20% 30% 40% BrakeHook Quick release OtherGripe release Boat activated release Fall wire Dangers : Embarcation de sauvetage Défaillances des équipements

12 Ships in Service Training Material D. D’HANIS 0% 10% 20% 30% 40% Boat Activated release Hook Quick release OtherBrakeDavit Dangers : Embarcation de sauvetage Défaillances dues à la maintenance

13 Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Les causes Potentielles

14 Accident - Propulsion : système et contrôle - Navigation : système et équipement - Communication : équipement - Electricité : système - Ballast : système - Substances dangereuses - Manutention Cargo : système - Cargo : arrimage équipement - Sécurité : équipement - Pièces de rechange : inventaire Navire et Equipement Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes - Effets : Navire et Equipements Equipment

15 Accident Environnement Externe Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Conditions Météo - Température - Houle - Éclairage et visibilité - Hydrologique Causes - Effets : Environnement externe

16 Accident Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Dispositifs - Dispositifs généraux - Coque et pont - Dispositions spécifiques - Situations d’urgences Causes - Effets : Environnement interne Environnement Interne

17 Accident Qualification et organisation du travail - Pont : officier et équipage : - Machine : officier et équipage - Cafétéria : Personnel - Pavillon : Connaissance des exigences et des codes - Communication Personnel Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes - Effets : Personnel

18 Accident Organisation de la sécurité - Navire : familiarisation - Sécurité : familiarisation - Préparation aux situations d’urgences - Équipage : coordination - Formation et exercices - Dispositifs d’urgences Personnel Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Personnel

19 Formation spécifiques - Canots et chaloupes,..... - Lutte contre l’incendie - Premiers soins - Traitement médical - Gestion de crise Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Personnel Accident Personnel

20 Accident Management Navire - Historique du navire - Conformité à la réglementation internationale - Validité des Certificats - Inspections statutaires - Équipage du navire - Respect des règles du pavillon Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Management

21 Comité hygiène et sécurité - Politique : Sécurité et protection de l’environnement - Compagnie : responsabilités & autorité - Personne désignée : responsabilités et autorité - Capitaine : responsabilités et autorité - Plan de contingence - Gestion de sécurité : audits internes et revues du système - Plan annuel d’amélioration Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Management Accident Management

22 Accident Sécurité - Passagers : information - Sécurité : organisation - Sécurité Environnement : manuel - Équipage : manuel de formation - Audits internes et externes - Quarts : Vigilance - Plan d’urgences - Rapport et analyses : non conformités, accidents et situations dangereuses Procédures Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Procédures

23 Opération à bord du navire - Plan pour les opérations - Manutention cargo et plan de chargement - Permis de travail - Plan de maintenance : - navire - équipements critiques - équipement de sécurité Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Procédures Accident Procédures

24 Accident Voyage - Planning - Notifications de changement - Evènements de bord Dossiers Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Dossiers

25 Accident Dossiers Personnel - Rôle équipage - Certificats de compétences - Certificats Médicaux - Expérience - Familiarisation et formations Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Dossiers

26 Accident Dossiers Navire et Equipement - Certificats - Inspections : société de classification - Inspections statutaires - Maintenance, modifications, avaries et réparations - Autorisations de travail - Equipements de navigation Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Dossiers

27 Accident Dossiers Sécurité et Protection environnementale - Rapports Internes d’ inspection - Non conformités - Accidents and avaries - Situations dangereuses - Maintenance : modifications - Réparations : autorisations Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Dossier

28 Accident Quarts - Planning - Instructions du capitaine - Rapports pont - Rapports salle machine Dossiers Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Dossiers

29 Accident Navire et Equipment Environnement Personnel Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Ergonomique

30 Accident Environnement Management Personnel Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Psychologique

31 Accident Management ProcéduresPersonnel Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Comportemental

32 Accident Dossiers Management Procédures Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Organisationnel

33 Accident Dossiers Procédures Navire et Equipment Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Normalisation

34 Accident Ship and Equipment RecordsEnvironment Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Technologique

35 Accident Navire et Equipment DossiersEnvironnement Management ProcéduresPersonnel ComportementalOrganisationnel Technologique Ergonomique Psychologique Normalisation Personne « Soft » Matériel « Hard » Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Accident

36 Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Accident Solution Comprendre le problème Définir Obtenir des informations Trouver les causes Identifier Envisager toutes les causes possibles Trouver une solution Choisir Chercher des solutions Réagir S’engager Mettre en œuvre la solution retenue Conclusion et / ou Recommandation Investigation Action

37 Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Accidentpotentiel Solution Comprendre le problème potentiel Définir Obtenir des informations Trouver les causes Identifier Envisager toutes les causes possibles Proposer une solution Choisir Chercher des solutions Réagir S’engager Mettre en œuvre la solution retenue Conclusion et / ou Recommandation Analyse de risque Action

38 Accident Navire et Equipment Navire et EquipmentDossiersDossiersEnvironnementEnvironnement ManagementManagementProcéduresProcéduresPersonnelPersonnel Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Diagramme Causes et Effets

39 La majorité des accident ont pour origine Interprétation d’un signal Décisiontardive Erreur de diagnostique Communicationambigus Non respect d’une procédure ou d’un règlement Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

40 Accidents Cas Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

41 Cas selon les catégories 0% 10% 20% 30% 40% EnlisementCollision (+) AutresChavirementPerte du navire incendie - Collision (+) 125 33.0 % - Échouement 72 19.0 % - Perte du navire 54 14.2 % - Perte de vies 49 12.9 % - Collision 47 12.4 % - Incendie 2 0.6 % - Chavirement 1 0.3 % - Autres 29 7.7 % CollisionPerte de vies 379 cas sur 1446 accidents Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

42 0% 20% 40% 60% 80% EnlisementCollision (+) Collision - Collision (+) 167 89,9 % - Echouement 13 7.0 % - Collision 4 2.2 % - Détresse 1 0.5 % - Obstruction 1 0.5 % ObstructionDétresse Navires étrangers 186 cases ( 198 navires) Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Cas selon les catégories

43 Cas selon les Types de navires 0% 20% 40% 60% 80% PêcheCargoAutres Navires étrangers 186 cas ( 198navires ) - Cargo 178 89.9 % - Pêche 3 1.5 % - Pétrolier 8 4.0 % - Autres 1 0.5 % Pétrolier Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

44 Zone de l’accident Ships in Service Training Material D. D’HANIS 0% 10% 20% 30% 40% ÉtranglementEaux territoriales Trafic dense InternationaleDans le port Navires étrangers 186 cas ( 198 navires ) - Eaux territoriales 48 25.8 % - Étranglement 46 24.7 % - Trafic dense 36 19.4 % - Dans le port 32 17.2 % - Internationale 24 12.9 %

45 Manœuvre du navire 0% 20% 40% 60% 80% - Navigation 156 78.8 % - Entrée port 15 7.6 % - Mouillage 11 5.6 % - Départ port 9 4.5 % - Amarrage 5 2.5 % - Autres 2 1.0 % Entrée port navigationMouillageAutresAmarrageDépart port Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Navires étrangers 186 cas ( 198 navires )

46 Avarie au navire 0% 20% 40% 60% 80% SévèreMineurePerte totale Aucun dommage - Mineure 151 76.3 % - Sévère 26 13.1 % - Perte totale 11 5.6 % - Aucun dommage 10 5.1 % Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Navires étrangers 186 cas ( 198 navires )

47 Causes des accidents 0% 20% 40% 60% 80% Violation règles de manœuvre VigilanceSignalisationAutresVitesse - Vigilance 79 31.6 % - Violation règles de manœuvre 73 29.2 % - Signalisation 43 17.2 % - Vitesse 22 8.8 % - Autres 33 13.2 % Total : 250 cases Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

48 Causes des collisions 0% 10% 20% 30% 40% - Vigilance 79 34.3 % - Violation règles de manœuvre 73 31.7 % - Signalisation 43 18.7 % - Vitesse 20 8.7 % - Ordre incorrecte 7 3.0 % - Autres 8 3.5 % Total : 230 cases Violation règles de manœuvre VigilanceSignalisationAutresOrdre incorrecte Vitesse Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

49 Violation règles de manœuvre 0% 10% 20% 30% 40% Visibilité réduite CroisementPratiques courantes AutresChangement d’équipage Réglementation portuaire - Croisement 31 42.5 % - Visibilité réduite 15 20.5 % - Pratiques courantes 10 13.7 % - Réglementation portuaire 6 8.2 % - Changement d’équipage 6 8.2 % - Autres 2 2.7 % Total : 73 cas Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

50 Signalisation 0% 20% 40% 60% 80% BrouillardPrécautionAttention - Signal de précaution 32 74.4 % - Signal de brouillard 10 23.3 % - Signal d’attention 1 2.3 % Total : 43 cas Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

51 Causes de la part de l’autre navire 0% 10% 20% 30% 40% - Vigilance 93 36.0 % - Signalisation 56 21.7 % - Règle de manœuvre 40 15.5 % - Ordre incorrecte 27 10.5 % - Vitesse 14 5.4 % - Mauvaise information 12 4.7 % - Assoupissement 12 4.7 % - Autres 4 1.6 % Total : 258 cas Signalisation Vigilance Autres Assoupissement Règle de manœuvre Mauvaise information VitesseOrdre incorrecte Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

52 Causes d’échouement 0% 10% 20% 30% 40% VitessePositionnement du navire TrajectoireMouvement du navire Voie de navigation Météo - Positionnement du navire 6 42.9 % - Vitesse 2 14.3 % - Trajectoire 2 14.3 % - Non prise en compte de la météo 2 14.3 % - Voie de navigation 1 7.1 % - Mouvement du navire 1 7.1 % Total : 14 cas Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

53 Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL 1200 H 1000 H 1400 H 1600 H 0800 H 1800 H 0600 H 2000 H 0400 H 0200 H 2200 H 0000 H 12 10 8 12 11 10 6 6 6 9 9 6 7 7 13 11 9 3 5 5 3 2 6 Heure des Accidents

54 Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL 000022002000 0800 0600 04000200 1600 1400 12001000 2 % 1 % 3 % 4 % 5 % 6 % Moyenne mobile de 3 mois 1800 Heure des Accidents

55 000022002000180008000600040002001600140012001000 2000 1000 3000 4000 5000 6000 Nombre d’erreurs de lecture Effets de la Fatigue Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

56 Cargo 40 20 60 80 100 % d’ accidents rapporté Personnel blessé ou malade Collisions Contacts Pollution Divers Accident selon les P&I Clubs Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

57 I Le system Tu dois connaitre II Les situations dangereuses Tu surveilleras III Les procédures Tu suivras IV Des audits périodiques Tu conduiras V Des retours d’expériences Tu t’inspireras Alors, mon fils, tu auras une longue vie avec ta famille VI L’erreur Humaine Tu prendras en compte VII Erreurs et fautes Tu distingueras Tu distinguerasVIII Les boucles de redondance Tu identifieras IX Dans les situations dégradées Tu seras plus attentifs X Avant de prendre la mer Tu entraineras tes hommes