Femme de 77 ans admise en Cardiologie pour des précordialgies typiques

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1 Femme de 77 ans admise en Cardiologie pour des précordialgies typiques
Dans ces ATCD : - Diabète insulino-requérant connu depuis 1996 - Anémie de Biermer diagnostiquée en 2000 - Maladie de Hashimoto sous - Accident ischémique transitoire en 2001 - HTA ( bilan cardiologique en 2001 normal )

2 Anamnèse : Clinique : ECG :
Hospitalisée 10 juillet en Cardiologie pour une douleur constrictive typique Suspicion de nécrose myocardique Clinique : Pas de signe d’insuffisance cardiaque souffle d’insuffisance mitral ECG : Sus décalage de ST en antérieur étendu Onde T inversée en V5 et V6, et D3, aplatie en D1 et D2 Troponine 4,55 mg/l ; CPK MB 24 mg/L Echo cœur : FeVG 30%, akinésie étendue antéro-apicale, pas de décollement péricardique Thorax normal CRP 25 mg/l

3 J5 plus de décalage ST mais T – D1,2,3 AVF et Vé à V6
EVOLUTION : Mouvement enzymatique : régressif en 4 jours Coronarographie : aspect normal des coronaires Écho cardiaque du : FeVG à 57 % hypokinésie apicale locale Syndrome inflammatoire modéré + état subfébrile ECG J4 onde Q en V& Vé, sus-décalage ST V1 à V4, onde T – en V5 et V6 J5 plus de décalage ST mais T – D1,2,3 AVF et Vé à V6 J7 accentuation de la négativation des ondes T J12 ondes T très négatives dans toutes les dérivations Récidive d’infarctus , thrombus ou spasme prolongé ou…..?

4 Bilan de myocardite fébrile:
Bilan infectieux : Germes banaux: hémoc - Coxsackie, echovirus, VIH, CMV, herpes - Fièvre Q, Lyme - Toxoplasmose - Autres germes intracellulaires : legionellose, Bartonella henselae et quitana, brucellose, myvcoplasma pneumoniae - Syphilis -

5 Bilan auto-immun : ANCA négatif , p et c-ANCA négatifs AC anti ADN natif négatif Tests de Waler Rose et FR - Complément avec fractions C3 C4 normal AC anti mitochondries - Ac anti facteur intrinsèque + à 12.8 (Biermer) Ac anti TPO + à 1000 u/ml (Hashimoto) AC antisurrénale négatif (S Schmidt)

6 Gastroscopie (maladie de Whipple ? )
aspect de gastrite atrophique Biopsie de glandes salivaires accessoires : pas de substance amyloïde, pas de syndrome de Sjögren

7 Dans le contexte d ’un syndrome inflammatoire ou fièvre persistante chez la personne âgée :
Biopsie de l’artère temporale droite : le 25/08/02 Épaississement fibreux sous intimal avec quelques cellules inflammatoires Fragmentation focale de la limitante élastique interne Pas de lésion granulomateuse évidente => Lésions en faveur d ’une maladie de Horton => Traitement par 30 mg/j à partir du 26/8/02

8 Évolution sous corticothérapie :
- Disparition de la fièvre - ECG : normalisation progressive de la repolarisation, aspect quasi normal à 2 mois - Amélioration du syndrome inflammatoire - Enzymes cardiaques : normales Scintigraphie myocardique : aspect normal à 2 mois

9 Au total : Probable Myocardite aigue ( coro, écho, scinti ) rattachée à une maladie de Horton (contexte, arguments temporels… mais pas de preuve sur biopsie myocarde) Traitement pas corticothérapie Évolution favorable (liée à la corticothérapie ou simple évolution naturelle ?)