DESC REANIMATION MEDICALE MONTPELLIER Février 2009

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1 DESC REANIMATION MEDICALE MONTPELLIER Février 2009
Arginine vasopressine et choc hémorragique au cours du traumatisme crânien DESC REANIMATION MEDICALE MONTPELLIER Février 2009 Sébastien Moschietto DES cardiologie

2 Lésions cérébrales primitives
Physiopathologie Lésions cérébrales primitives Œdème cérébral Ischémie cérébrale ACSOS Hypotension hémorragie

3 Optimisation de l’hémodynamique
Optimisation de la perfusion cérébrale Réduction des ACSOS

4 Remplissage vasculaire & vasopresseurs

5 Arginine vasopressine
Peptide Action anti-diurétique Action vasopressive Fonction de l’expression des différents récepteurs V1, V2 & V3

6 Propriétés vasopressives
Choc vasoplégique : Argenziano & al circulation 1997 Choc hémorragique: Morales & al circulation 1999 Arrêt cardiaque : Wenzel &al NEJM 2004

7 Objectifs de l’étude Restauration d’une hémodynamique efficace plus rapide avec l’AVP Amélioration de la perfusion cérébrale avec l’AVP Comparaison de 2 stratégies , remplissage et AVP continue versus AVP précoce

8 Etude animale Randomisée Aveugle Modèles porcins Sédatés ventilés
Traumatisme crânien Hémorragie Ischémie cérébrale EEG

9 2 modèles expérimentaux animaux
Sédatés avec kétamine et fentanyl Kt arteriel PIC Traumatisme cranien Suivi d’un choc hémoragique prélevement de 35ml kg de sang avec ischémie cérébrale attesté par EEG

10 Paramètres recueillis
Pression artérielle moyenne sanglante Pression intra-crânienne avec mise en place transducteur intracrânien Mesure de la PO2 tissulaire cérébrale Evaluation de la vaso-réactivité cérébrale avec mesure de la PIC après inhalation de CO2

11 Série 1 19 porcs TC & choc hémoragique 16 SURVIVANTS

12 Série 1 16 survivants 10ml/kg NACL 8 NACL + placebo NACL+ AVP PAM 60

13 Pression artérielle moyenne

14 Diminution des besoins en remplissage
Remplissage avec pour but atteindre PAM de 60 mmHg Groupe placebo: 243 +/-12 ml/kg Groupe AVP: 113 +/- 7 ml/kg P<0,001

15 Pression intra crânienne
Inhalation de CO2

16 Amélioration de la vasoréactivité cérébrale
Appréciée par la mesure de la PIC après inhalation de CO2. Pic sous AVP : 7 +/- 2 mmHg Pic sous placebo: 26 +/- 3 mmHg P<0,001

17 TC & choc hémorragiques
Série 2 15 porcs TC & choc hémorragiques 10 survivants

18 Série 2 1O survivants 10 ml/kg NACL placebo 5 3 décès 2 survivants
AVP BOLUS Pas de décès

19 Evolution de la pression de perfusion cérébrale

20 Conclusion Réduction des besoins en remplissage avec utilisation de l’AVP Diminution de la PIC Amélioration de la vaso-réactivité cérébrale Administrée précocement semble réduire la mortalité

21 Pression intra-crânienne
Mécanismes Pression systémique Pression intra-crânienne Réduction remplissage

22 Réduction des cytokines inflammatoires par agonistes V1
Zaho j neurosci 2004

23 Limites Modèles animaux Sédation Ventilation
Pas de comparaison avec les autres vaso-presseurs

24 Dans la pratique? Utilisation de vasopresseurs plus précoce?
Remplissage massif seul associé à une surmortalité Fowler Emerg Med Clin N Am 2002 Bivkel NEJM 1994 Pas de supériorité de l’AVP versus noradadrénaline. Feinstein J Am Coll Surg 2005