FICHE INSCRIPTION Saison 2011 NOM / FAMILLE : _________________________________________________ Nationalité :_____________________________ Sexe Type d’adhésion.

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1 FICHE INSCRIPTION Saison 2011 NOM / FAMILLE : _________________________________________________ Nationalité :_____________________________ Sexe Type d’adhésion Prénom :_________________________________Né le :___________ M / F Loisirs / Cours Adresse : _____________________________________________________________________________________ Tél / Mobile: _____________________________________Mail : _________________________________________ Saison 2009/2010 ; étiez vous inscrit dans un autre club ? Si oui lequel ? ___________________________________ Classement FFT actuel : Meilleur classement obtenu : Badge n° : _____________Carte d’accès n° (6 derniers chiffres) : _________________ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Je soussigné(s) …………………………………..…………………………………….agissant en qualité de représentant légal de………………………………………………………………………. : -Reconnaît que l’adhésion au Tennis Club de Courdimanche entraîne l’acceptation de son règlement intérieur et des règlements de la Fédération française de Tennis (FFT), -Atteste être en possession d’un certificat médical (datant de moins de 1 an) de non contre-indication à la pratique du tennis, y compris en compétition, et m’engage à remettre une copie au club au premier cours. -M’engage, en cas d’inscription à des compétitions de la/des personnes, objet(s) de la présente fiche, à me rendre disponible pour les déplacements en dehors de Courdimanche et selon les besoins du club, -Autorise le TC Courdimanche, pour sa communication interne et/ou externe, à utiliser, pour la saison 2010/2011, l’image de la/des personnes, objet(s) de la présente fiche, et cela pour tout type de support (notamment le site internet du club), L’adhésion au club entraîne de facto l’adhésion du membre à la FFT dont ses organes déconcentrés ligues et comités départementaux. Le club et la FFT pourront être amenés à utiliser vos données personnelles (notamment l’adresse électronique) à des finalités fédérales (notamment l’envoi de l’attestation de licence). A cette fin, les informations collectées seront susceptibles de donner lieu à un traitement informatique par le club et la FFT. Par ailleurs, acceptez-vous de recevoir des propositions commerciales de la part de la FFT (billetteries pour Roland- Garros…) et de ses partenaires : ( ) oui( ) non En tout état de cause, conformément à l’article 39 de la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant. Pour l’exercice de ces droits, vous êtes invité à vous adresser : -Au club : Alexandra Bibard, tc.courdimanche@gmail.com -Et à la FFT : service « organisation et systèmes d’information », fft@fft.fr / 2, avenue Gordon-Bennett, 75016 Paris.fft@fft.fr Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement de vos données. Pour toutes informations sur la protection des données individuelles, veuillez consulter le site de la Cnil (www.cnil.fr). Date : ……………………….. Signature du membre (ou de son représentant légale pour un mineur):

2 ADHESION TENNIS LOISIRS ( ADHESION TENNIS LOISIRS (dont licence) Obligatoire pour les cours Adulte Courdimanche…………………….90 € ______ Enfant - 18 ans Courdimanche...............50 € ______ Etudiant Courdimanche……………………70 €______ Adulte extérieur à Courdimanche……….105 €______ Enfant extérieur - 18 ans…………………60 €______ Etudiant extérieur………………………….80 €______ _________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1- COURS (1 h) 1- COURS (1 h) Tarif cours village : ……..€/trim……………..…….. € ______ Tarif cours gymnase : …….€/trim…………..……. € ______ 2- MINI-TENNIS (1 h) 2- MINI-TENNIS (1 h)Tarif …….€/trim……………………………….…….. €______ 3- ENTRAINEMENT (1,5h) 3- ENTRAINEMENT (1,5h) Tarif village……... €/trim ……………………………… €______ Tarif gymnase ……€/trim…………………….……… € ______ 4- CLUB JUNIOR (2h) 4- CLUB JUNIOR (2h)Tarif village : ……...€/trim …………………………… € ______ SOUS TOTAL ………………………………………………… Remise : 3 adhérents - 10%; à partir de 4 adhérents -15%………………………. - ______ Caution badge de réservation ( 10 € ) ……………………………………………………….+ _______ Caution carte d’accès ( 15 € ) …………………………………………………………………+ _______ TOTAL A PAYER…………………………………………………………. TALON de PAIEMENT – Attestation CE : oui / non Nom - Prénom : _______________________________________ NB : Pour les familles, préciser le prénom de la personne prenant des cours et le créneau choisi.