DR F.MALEPLATE C.BELLIERE/K.RICHARD

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1 DR F.MALEPLATE C.BELLIERE/K.RICHARD
Réunion Départementale ARS Gestion des Risques du 20/09/2013 PREVENTION DES CHUTES à l’EHPAD SAINT-LOUIS de PONTOISE M.C MAURI DR F.MALEPLATE C.BELLIERE/K.RICHARD M.DEBOISSY

2 EHPAD SAINT-LOUIS 201 résidents 2 bâtiments
Vert 76 résidents et Blanc 125 résidents Moyenne d’âge 84 ans Pathologies principales: Maladie d’Alzheimer et apparentées Poly-pathologies Dénutrition

3 COMITE PREVENTION DES CHUTES
COMPOSITION ACTUELLE Par délégation de la directrice de l’EHPAD Pilote: 1 Cadre de santé kinésithérapie Co-Pilote: 1 Assistante Qualité 2 Médecins Gériatres 3 Cadres de santé 1 Ergothérapeute 1 Psychologue En lien avec la cellule Qualité et Gestion des Risques du Centre Hospitalier René Dubos (CHRD)

4 COMITE PREVENTION DES CHUTES
HISTORIQUE Création du Comité en 2006 MISSIONS Organiser la prévention des chutes selon les recommandations HAS (Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée) Analyser les causes des chutes Mettre en place un plan d’actions METHODOLOGIE Réunion pluridisciplinaire tous les 2 mois Répertorier les fiches de signalement des événements indésirables avec Fiches Chute des résidents Recueillir le nombre de chuteurs selon les critères (au moins 2 chutes /mois ou chute grave )

5 COMITE PREVENTION DES CHUTES
CIRCUIT D’ANALYSE DES CHUTES Chute d’un résident 1 Fiche de signalement des événements indésirables (FEI) remplie par les soignants Recensement des FEI par la cellule Qualité et Gestion des Risques du CHRD et transmission au comité Décision du plan d’actions pour le résident par le comité et transmission aux soignants

6 Fiche de signalement des événements indésirables
La chute est cochée au niveau de la case SECURITE avec : DESCRIPTION DES FAITS FREQUENCE DE CET INCIDENT DANS LE SERVICE CONSEQUENCES POUR LA VICTIME MESURES CORRECTIVES IMMEDIATES PRISES DANS LE SERVICE

7 Décisions environnement Réflexion Bénéfice/Risque
SUIVI DES DECISIONS DES RESIDENTS « CHUTEURS » PAR LE COMITE PREVENTION DES CHUTES:EXEMPLE Nom du résident Mme G. Alphonsine Date de naissance 1918 Service EHPAD Blanc Date Comité Chute Date des chutes Décisions environnement Décisions médicales Réflexion Bénéfice/Risque Critères de risque Action projetée Date de réalisation Date de réalisation Quoi Pourquoi 05/09/08   3/7 et 17/8 Renverse facilement ses verres avec pour conséquence un sol mouillé et risque de glissade faire attention à ne pas bouger les objets pour garantir ses repères visuo spatiaux En cours  Hospitalisation,puis SSR, puis retour EHPAD(fracture de jambe) KINE  EHPAD R   Malvoyante (DMLA) aménagement de la chambre

8 BILAN DU COMITE PREVENTION DES CHUTES à 6 ANS (2012)
Toujours les mêmes résidents « chuteurs » rediscutés lors des réunions du comité avec souvent les mêmes analyses des facteurs de risque de chutes Pas d’analyse de prévention des chutes chez les entrants et les « non-chuteurs » Absence de protocole sur la prévention des chutes Absence d’outil d’évaluation du risque de chutes par des échelles de score

9 PERSPECTIVES A COURT TERME DU COMITE PREVENTION DES CHUTES
PROJET D’EVOLUTION DES OUTILS DU COMITE Depuis fin 2012,intégration des entrants en plus des « chuteurs » lors des réunions du comité Élaboration d’un tableau de synthèse avec descriptif des chutes, analyse des causes et détermination du plan d’actions de prévention afin d’identifier des facteurs de risque communs et d’établir un protocole de prévention des chutes spécifique à l’EHPAD Réflexion sur l’utilisation d’un outil de cotation du risque de chute pour les soignants comme l’échelle de MORSE

10 PERSPECTIVES A MOYEN ET LONG TERME DU COMITE PREVENTION DES CHUTES
Développer une démarche globale de prévention du risque de chute à l’EHPAD, pour les chuteurs avérés comme pour les chuteurs potentiels, dès leur entrée Possibilité d’appliquer cette démarche dans le cadre d’une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) Mettre en place des ateliers« équilibre et prévention des chutes » Diffusion des outils du comité à la filière gériatrique du Centre Hospitalier René Dubos