Ligaments du genou.

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1 Ligaments du genou

2 Rappel anatomique : vues internes
Le plan ligamentaire interne est constitué du LLI profond et du LLI superficiel avec, en arrière, le point d'angle postéro-interne (PAPI), qui est un renforcement capsulaire avec des fibres du tendon du semi membranosus. Le ménisque interne est accolé à toute cette capsule par son mur. (8M demi M, 5 LLI, 4aileron I)

3 Les tendons de la patte d’oie
Stabilisateurs du genou en extension, ils sont rotateurs internes en flexion

4 Rappel anatomique : vue externe
Le plan ligamentaire externe est constitué par le LLE, qui va du condyle externe à la tête du péroné. Le point d'angle postéro-externe (PAPE) est une zone de renforcement capsulaire où arrivent des fibres des tendons du poplité (ligament poplité arqué) et du biceps. La corne postérieure du ménisque externe est attachée par les ligaments de Wriberg et de Humphrey. (4 LLE, 3 LP Arqué, 2 tendon du m poplité,12 LP oblique)

5 Les stabilisateurs externes Fascia lata et bandelette ilio-tibiale
Biceps Fascia lata et bandelette ilio-tibiale La bandelette ilio-tibiale de Maissiat s'insère sur le tubercule de Gerdy et elle renforce la capsule antérieure et externe

6 (la bandelette de Maissiat a été excisée)
Face externe du genou (la bandelette de Maissiat a été excisée) Tendon du quadriceps Tendon du biceps Tendon rotulien Document F Bonnel

7 Le Point d ’Angle Postéro-Externe (PAPE)
Vue postérieure Le Point d ’Angle Postéro-Externe (PAPE) Jumeau externe Ligt péronéo-poplité Ligt poplité arqué Ligt fabello-péronier Poplité L’insertion du ligament externe sur le péroné Le tendon du poplité

8 Plica infrapatellaire
Vue antérieure Trochlée fémorale Plica infrapatellaire Ligament adipeux Rotule retournée Document F Bonnel

9 LCA LCP LCA LCP Vue antérieure des ligaments croisés Vue postérieure des ligaments croisés Le ligament croisé antérieur s'insère sur la face interne du condyle externe et sur la surface pré spinale du tibia. Le ligament croisé postérieur est plus gros, il s'insère sur la face externe du condyle interne, en avant de l'échancrure et il s'insère en arrière sur le tibia, sur la surface rétro spinale.

10 Face externe de la cuisse
Tenseur du fascia lata Bandelette ilio-tibiale Biceps Document F Bonnel

11 Coupe sagittale du genou montrant l’épaisseur considérable des cartilages de la rotule et de la trochlée Document F Bonnel

12 La stabilité du genou Le contrôle de la stabilité antérieure du genou est dû au LCA qui est le premier ligament à se rompre lors des sollicitations brutales postéro-antérieures. Les ménisques sont sollicitées ensuite. Le quadriceps, quand il se contracte, prend appui sur la tubérosité tibiale et sollicite le LCA, il exagère donc le tiroir, quand le LCA est rompu. La contraction des ischio-jambiers, au contraire, stabilise le tibia en arrière. Les mouvements anormaux qui résultent de cette translation mal contrôlée, entraînent des lésions secondaires des ménisques et des cartilages, par cisaillement.

13 La stabilité du genou Le contrôle de la stabilité postérieure du genou est dû au LCP. Il se rompt dans les traumatismes antéro-postérieurs en flexion. Il apparaît alors un tiroir postérieur de 10 mm, au moins. Au voisinage de l'extension, les coques postérieures se tendent (et empêchent l'hyperextension), mais en flexion, elles sont détendues et permettent la rotation. Le contrôle de la stabilité latérale du genou est dû au LLI, pour le valgus et au LLE, pour le varus. Le PAPI et le PAPE sont sollicités dans les mouvements de rotation.

14 Ruptures des ligaments du genou

15 Les traumatismes les plus fréquents sont des torsions ou entorses
Les entorses du genou Les traumatismes les plus fréquents sont des torsions ou entorses Elles surviennent en plein appui du pied au sol, avec une composante de varus ou de valgus qui peut être accentuée par un élément extérieur (le poids d'un adversaire, par exemple). Certains sports sont prédisposants à ce genre de lésions. Football Ski Sports de combat Rugby Basket-ball

16 Les entorses Internes Externes LCA LCP Combinées
Dans la majorité de ces cas, le traumatisme survient sur un genou fléchi aux alentours de 30° Il y a des traumatismes latéraux qui surviennent en extension complète et même en hyperextension. Le shoot dans le vide peut provoquer une rupture isolée du LCA.

17 Les ruptures du LCP peuvent se faire isolément ou en association avec des lésions périphériques (externes, le plus souvent, ou internes, plus rarement). (voir chapitre spécial) Il y a aussi des luxations, qui sont des formes de ruptures multiples, survenant sur des traumatismes à haute énergie, avec perte de contact des surfaces articulaires fémoro-tibiales. Elles s'accompagnent de lésions vasculaires et nerveuses qui en font la gravité.

18 Les entorses bénignes On parle d'entorse bénigne lorsqu'il y a élongation des fibres ligamentaires sans rupture (surtout les ligaments interne ou externe). Il s'agit parfois d'un mouvement simple de latéralité Signes cliniques des entorses bénignes Douleur sur le trajet du ligament étiré, plus souvent à sa partie supérieure, au niveau de l'insertion condylienne, mais elle peut siéger en bas et aussi au milieu. Affirmer le caractère bénin de l'entorse, c’est faire la preuve qu'il n'y a pas de rupture de la continuité des fibres ligamentaires. - Pas de laxité interne, c'est-à-dire pas de bâillement du côté interne lors de la manœuvre de valgus forcé, en extension et en légèreflexion du genou - Pas de laxité externe, lors du varus forcé. - Pas de mouvement anormal en tiroir antérieur ni postérieur.

19 Vérifier l'intégrité du ménisque interne En cas de doute :
Refaire l'examen à distance de la phase douloureuse aiguë L'arthroscopie est possible - l'IRM montre bien les ménisques, les ligaments et les cartilages. Traitement des entorses bénignes On peut prescrire le port d’une attelle amovible à titre antalgique, quelques jours. Les principes du traitement : - Traitement antalgique et anti-inflammatoire. - Mobilisation rapide du genou (rodage articulaire). - Reprise de l'appui dès que les douleurs seront atténuées. - Musculation du quadriceps et des ischio-jambiers, dès que possible L'évolution est favorable en 3 semaines, en général, avec reprise progressive du sport Les entorses internes peuvent laisser persister un flexum douloureux, qui peut être confondu avec un blocage méniscal interne. Il s'agit en réalité d'une attitude antalgique fixée (syndrome secondaire des entorses de Trillat), qui doit céder avec la rééducation (postures en extension).

20 Les entorses graves Soit rupture d'un ligament périphérique (gravité moyenne) Soit rupture des croisés et de plusieurs ligaments (entorse grave) Les ruptures des ligaments croisés sont très souvent méconnues par le premier examinateur du blessé (souvent par ignorance des tests cliniques de rupture) ce qui explique de nombreuses erreurs thérapeutiques. L'interrogatoire retrouve souvent la notion d'une impression de craquement, bien perçu lors de l'accident et d'un déboîtement du genou. Parfois on a une sensation immédiate d'instabilité avec sensation de "patte folle".

21 Les entorses internes Les mécanismes sont le plus souvent
Le Valgus-Flexion-Rotation Externe : VALFE (entorse typique du skieur) Le valgus pur (traumatisme appuyé sur un genou en extension)

22 Lésions du compartiment interne
Arrachement insertion sup Insertion inférieure Rupture au milieu Rupture interne et des 2 croisés La rupture des deux ligaments croisés survient lorsque le bâillement est de grande amplitude. Il y a alors des lésions importantes à la périphérie et aux ménisques (classiques pentades).

23 Les ruptures du ligament interne

24 Varus-flexion-rotation interne
Entorses externes Les traumatismes en varus flexion et rotation interne entraînent une rupture du LCA puis des lésions externes et en cas de bâillement important, les 2 croisés Fréquence des arrachements osseux - Tête du péroné (LLE) +/- lésion du nerf sciatique poplité externe - Insertion sur le condyle externe - Rebord du plateau tibial externe Varus-flexion-rotation interne Rupture externe au milieu Désinsertion inférieure osseuse Possibilité de lésion du SPE

25 Lésions du S.P.E Rupture externe large en bas. Aspect ecchymotique et oedémateux du nerf avec paralysie complète

26 Lésions associées Massif des épines tibiales Tête du péroné Les radiographies simples de face et de profil sont indispensables pour dépister une fracture associée possible d'un plateau tibial ou d'un condyle. On recherche des images d'arrachement des insertions osseuses des ligaments (interne, externe ou des croisés sur le massif spinal)

27 Insertion du LCP

28 Shoot dans le vide : rupture isolée du LCA possible
Hyperextension Shoot dans le vide : rupture isolée du LCA possible L'hyperextension forcée lèse le LCA (puis les ligaments externes et les coques postérieures). Le LCA vient buter sur le rebord antérieur de l'échancrure intercondylienne (surtout si elle est étroite). La contraction simultanée du quadriceps augmente la subluxation et contribue à la rupture. Dessins N. Walch

29 Cas extrême : la luxation du genou
On peut voir des luxations du genou avec perte complète de contact des surfaces articulaires. Les vaisseaux poplités et les nerfs sont menacés lors du déplacement ou par étirement (SPE) Les luxations peuvent être postérieures, antérieures et externes ou internes Luxation antérieure avec risque vasculaire Luxation externe

30 Luxation antérieure

31 Examen des entorses graves
Il peut y avoir une hémarthrose rapidement constituée, qui est un bon signe pour suspecter le diagnostic de rupture, mais ce signe peut manquer car le sang peut diffuser à travers les brèches. On recherche systématiquement les points douloureux qui renseignent sur les insertions ligamentaires et sur les trajets ligamentaires lésés. - On recherche de la laxité ligamentaire en valgus et en varus en extension complète et en légère flexion. Quand il existe nettement une laxité interne ou externe en extension, on peut affirmer qu’il y a des lésions périphériques importantes de ce côté et les ligaments croisés ont de fortes chances d'être rompus.

32 La rupture du LCA est la plus fréquente des lésions ligamentaires il faut la rechercher en priorité

33 Condyle externe LCA normal Rupture du LCA IRM LCA normal
Vue interne du condyle externe après une coupe sagittale du condyle interne LCA normal Le LCA est parallèle à la ligne de Blumensaat en extension complète IRM LCA normal Rupture du LCA

34 Mise en évidence d’une laxité antérieure témoin de la rupture
Le déplacement du tibia est plus important à 20° qu’à 90° Tiroir antérieur en flexion L'examen des genoux est comparatif 10 à 20° "LACHMAN test" introduit par TORG 1976 pratiqué à Lyon par TRILLAT depuis 1963 L'examinateur tient d'une main la partie inférieure de la cuisse et de l'autre le tiers supérieur de la jambe.

35 Rechercher la laxité des autres ligaments, témoin de ruptures
Laxité en Valgus-Flexion Rotation Externe Laxité en Varus-Flexion Rotation Interne Tiroir antérieur VALFE VARFI Tiroir postérieur

36 Ce test, s'il est positif, objective :
- Une rupture du LCA s’il y a un déplacement antérieur du tibia - Une rupture du LCP s’il y a un déplacement postérieur Il est très important de savoir réaliser les tests dynamiques destinés à reproduire le ressaut typique et pathognomonique de la rupture du LCA

37 Test du ressaut antéro-latéral
Diagnostic de la rupture du LCA Test du ressaut antéro-latéral Le ressaut dynamique caractéristique de l'insuffisance du LCA est mis en évidence par plusieurs tests. La caractéristique de toutes ces manœuvres est de reproduire un ressaut, que le patient reconnaît. Il correspond, en effet, à la sensation exacte qu'il éprouve lorsque son genou se dérobe ou "se déboîte" en marchant, en courant ou lors des pivots. “Pivot schift test” de Mac Intosh témoin d’une rupture du LCA

38 Diagnostic de la rupture du LCA Test du ressaut antéro-latéral
Le patient est sur le dos, décontracté. Le membre inférieur étendu et maintenu en rotation interne par une main qui empaume le talon. L'autre main applique sur la face externe du genou une force valgisante, puis on fléchit le genou. Explication On observe une subluxation antérieure du tibia dans le début du test, puis le tibia se replace brutalement avec un ressaut lorsque la flexion atteint 20° à 30° Test de Mac Intosh

39 Test du ressaut antéro-latéral
Explication : La rupture du LCA libère le tibia qui se subluxe en avant si l'on imprime un mouvement de tiroir et de rotation interne. Le plateau tibial externe se subluxe. Dès que la flexion augmente, après 20°, la bandelette iliotibiale de Maissiat tire le tibia en arrière. Au moment où les forces s'équilibrent, il y a un rappel brutal du tibia qui se replace dans sa position initiale. Signification : Ce test est caractéristique de la rupture du LCA. Il est positif dans les ruptures isolées du LCA et dans les ruptures associées. Il peut être quantifié par un observateur expérimenté en +, ++ ou +++. Un test fortement positif signe, en plus, la lésion des formations ligamentaires externes. Test de Loosee, autre façon de déclencher ce ressaut

40 Signes IRM de lésion du LCA
Disparition du LCA  totale partielle Amincissement Anomalies intrinsèques du LCA  - œdème localisé ou diffus - épaississement localisé ou diffus - perte de parallélisme des fibres avec la ligne de Blumensaat - aspect flou du bord antérieur du LCA en T2 Oédème Photos Y. Carillon

41 IRM et rupture du LCA McKenzie Clin Radiol 1996

42 IRM T1 T2

43 A rechercher sur les radiographies simple Face et profil
La fracture de Segond

44 Arrachement de la tête du péroné
A rechercher sur les radiographies simple Face et profil Arrachement de la tête du péroné

45 Massif des épines tibiales
A rechercher sur les radiographies simple Face et profil IRM Massif des épines tibiales

46 Contusions du cartilage et de l’os sous-chondral

47 Radiographies dynamiques
TA TP Varus

48 Les lésions périphériques

49 Les ruptures se font en plein milieu du ligament ou à l’insertion
Lésions des ligaments On a de la peine à imaginer en examinant un genou après une entorse, quelle est l’importance des dégâts qui peuvent exister sous la peau et que l’on découvre en opérant Ligaments internes complètements rompus Les 2 ligaments croisés sont rompus ici au plafond Les ruptures se font en plein milieu du ligament ou à l’insertion

50 Combinaison de lésions du LCA et du PAPE
Documents Y Carillon

51 Laxité externe interne antérieure
Les lésions périphériques sont mises en évidence par l’examen clinique de la laxité et par les radiographies en valgus et en varus forcés Laxité externe interne antérieure

52 Traitement des entorses bénignes
Immobilisation courte (antalgique) Kinésithérapie précoce

53 Traitement des entorses graves
L'immobilisation plâtrée Elle permet d'obtenir la cicatrisation des ligaments rompus avec un espoir d'obtenir un "bout à bout" correct, sans laxité résiduelle gênante. Ceci est valable pour les ligaments périphériques. Le LCA ne cicatrise presque jamais, en raison probablement de la mauvaise vascularisation des fragments du ligament. Le ligament se nécrose, surtout si les extrémités ne sont pas en contact. Le LCP cicatrice mieux Le plâtre doit être maintenu 45 jours Indications: Les ruptures ligamentaires périphériques et surtout chez le sujet âgé et le sujet non sportif (chez qui une laxité résiduelle peut être supportée).

54 Traitement des entorses graves
L'immobilisation partielle avec rééducation On essaye souvent d'éviter une immobilisation stricte et ses inconvénients sur la raideur et l'amyotrophie, - en protégeant avec une attelle amovible et - en rééduquant précocement la flexion. Les ligaments périphériques peuvent cicatriser ainsi et le pivot central pourra être reconstruit secondairement, en cas d'instabilité. La rééducation sera très importante

55 De nombreuses attelles protectrices peuvent rêtre proposées pendant la période de rééducation et pour la reprise du sport

56 Traitement chirurgical des entorses graves
Suture simple des ligaments rompus, Suture associée à des renforcements par des tendons prélevés au voisinage (tendon rotulien, tendon quadricipital ou tendons de la patte d'oie) Lorsque les ligaments sont rompus au voisinage des insertions osseuses, les fils de suture sont appuyés sur l'os lui-même à travers des trous forés dans l’os, ce qui améliore la solidité. - Lorsque les ligaments ont arraché leur insertion osseuse, on les réimplante soit pas des fils trans-osseux, soit par des vis ou des agrafes vissées, en fonction du volume des fragments osseux

57 Sutures des ligaments Rupture du LCA Suture au plafond au plancher LCP au plafond au plancher Les fibres ligamentaires sont cousues avec des fils qui "chargent" les faisceaux rompus et sont noués à travers l’os Les fils ont un appui solide mais l'extrémité du ligament est souvent très fragile et le ligament a subi une distension plastique importante avant la rupture et à cause de cela, la cicatrisation reste aléatoire

58 Réinsertion par des fils trans-osseux du LCA et de la capsule post
Sutures des ligaments Le but du chirurgien est de rapprocher toutes les lésions qui peuvent l’être Réinsertion par des fils trans-osseux du LCA et de la capsule post Sutures bord à bord du LLI et du ménisque Les sutures sont fragiles et nécessitent une protection par un plâtre, ou une attelle

59 Traitement chirurgical des lésions périphériques
Fixation des arrachements osseux Sutures des éléments fibreux

60 Quand il y a des fragments osseux : fixation avec des vis ou des agrafes
Insertion haute du LLI Tête du péroné + LLE Epine tibiale antérieure et LLI Epine tibiale postérieure

61 (tiroir antérieur radiologique)
Arrachement de l’épine tibiale antérieure Ostéosynthèse avec 1 ou 2 fils métalliques après retention ligamentaire Résultat 6 mois (tiroir antérieur radiologique)

62 Les arrachement de l’insertion osseuse tibiale du LCA
Se voient 8 fois sur 10, avant 12 ans Type I Type II Type III Type IV Classification de Meyers et Mc Keever

63 Risque de pseudarthrose
Flexum +

64 On peut utiliser des fils résorbables ou non, des fils métalliques ou des micro ancres sur lesquelles des fils prennent un appui solide, ou des vis résorbables

65 Les ligamentoplasties de renfort pour le LCA
Elles permettent de doubler les ligaments suturés par des transplants provenant soit des tendons de la patte d'oie, soit du tendon rotulien, soit du fascia-lata. Elles sont les mêmes que celles utilisées dans les ruptures anciennes où elles remplacent carrément le ligament déficient (voir plus loin) La solidité de ce renforcement peut permettre de se passer de plâtre, de commencer rapidement une rééducation progressive et d'éviter les raideurs du genou, fréquentes après les interventions suivies d'immobilisations prolongées. - Les ligaments synthétiques ont été implantés en raison de la récupération plus rapide et de la reprise précoce des sports. Ils ont été abandonnés en raison surtout des ruptures après 2 à 3 ans.

66 INDICATIONS DANS LES RUPTURES FRAÎCHES
Le traitement orthopédique est proposé, surtout chez les sujets non sportifs et après 30 ans. Le traitement chirurgical est proposé lorsqu'il y a des ruptures graves des ligaments périphériques et d'un des 2 ligaments croisés, surtout chez un sujet jeune et sportif. Lorsqu'il existe des lésions périphériques mineures, on préférera attendre leur cicatrisation spontanée et l'on reconstruira le LCA dans un deuxième temps (attelle pendant 4 à 6 semaines, tout en mobilisant doucement le genou) Le traitement chirurgical d'une rupture isolée du LCA est logique chez les sujets très sportifs qui peuvent rarement reprendre une activité sportive normale sans LCA, car une instabilité peut apparaître plus ou moins rapidement et, à long terme, l'arthrose est fréquente. L'intervention permet une meilleure fonction, mais le résultat demande une longue rééducation et un long délai, avant la reprise sportive. La réparation chirurgicale se fera le plus souvent "à froid", après quelques semaines, lorsque le genou aura retrouvé une bonne mobilité et une bonne trophicité. C'est dans ces conditions que la récupération se fera le mieux (en diminuant le risque d'algodystrophie et de raideur).

67 L’INSTABILITÉ LIGAMENTAIRE CHRONIQUE
En l'absence de traitement, et même sur des genoux traités correctement, peut persister une certaine laxité ligamentaire et une instabilité. - L'instabilité, liée à une laxité ligamentaire anormale, est décrite par les patients comme la survenue de dérobements caractéristiques, avec l'impression de déboîtements de l'articulation. Il s'agit en fait d'un ressaut antéro-latéral dynamique, bien mis en évidence par les tests d'examen. Le ressaut ne se produit pas forcément souvent ni systématiquement lors de la course, car il peut être contrôlé par le sujet, qui peut parvenir à éviter la situation critique de déclenchement. Lors de ces dérobements, les ménisques peuvent subir des contraintes anormales et il se crée des déchirures surtout à la partie postérieure du ménisque interne. Il peut y avoir une succession d'épanchements, survenant après des efforts ou des épisodes d'instabilité Les cartilages fémoro-tibiaux aussi peuvent se détériorer peu à peu et à long terme apparaît l'arthrose.

68 Examen de l’instabilité ligamentaire chronique
Il comprend l’examen clinique complet, comme il a été vu plus haut L ’évaluation de la laxité Les mesures arthrométriques Les mesures Radiographies

69 L'examen clinique recherche :
- la laxité clinique antérieure ou post +/- une laxité périphérique - les tests de ressaut dynamiques qui sont positifs La laxité ligamentaire peut être classée, d'après l'examen clinique, l'examen arthrométrique et l'examen radiologique, en plusieurs catégories : . laxité antérieure (pure, ou antéro-interne, antéro-externe ou globale) . laxité postérieure pure . laxité postéro-externe ou postéro-interne . laxité bicroisée avec en plus des lésions externes ou internes

70 Mesure de la laxité antérieure avec les arthromètres
Les arthromètres vont des plus simples aux plus sophistiqués (KT-1000, KSS, Genucom etc...). Ils permettent de mesurer le tiroir global antéro-postérieur. - La laxité ligamentaire physiologique étant variable d'un sujet à l'autre, ce qui importe c’est la différence entre le genou blessé et le genou sain. L’arthromètre « KT-1000 » (DANIEL) : On mesure en tirant en avant sur le tibia, l’avancée d’une platine qui est posée sur la tubérosité tibiale, par rapport à une autre platine appliquée manuellemnt sur la rotule

71 Laxité antérieure Radiographies dynamiques
Tiroir antérieur à 70° et à 20° avec traction manuelle Normalement, la tangente au condyle parallèle à la corticale postérieure du tbia, affleure le bord postérieur du plateau tibial. S'il y a un tiroir antérieur, le tibia est en avant de cette ligne. Si le tiroir est postérieur, le tibia est en arrière de cette ligne. La mesure est donc très précise (en mm), à partir d'une position de référence qui constitue le zéro radiologique (La tangente au condyle qui est parallèle au tibia).

72 Mesure du tiroir antérieur radiologique "passif"
Pour éviter l’irradiation des mains et pour améliorer la reproductibilité de la flexion et de la charge Méthode de Lerat et Moyen Patient sur le dos les hanches au bord de la table, la jambe placée sur un support, la cuisse est libre, le genou fléchi à 20°. Une charge de 9 kg est appliquée sur la cuisse, par une sangle au dessus de la rotule et reproduit le tiroir comme dans le test clinique de Trillat-Lachman. Flexion : 20° Poids fixe (9 kg) Subluxation libre Rotation libre

73 Mesure du tiroir antérieur radiologique "passif"
Avec cette méthode on peut mesurer le tiroir respectif des 2 compartiments du genou et montrer qu’il y a une rotation associée Ligne de référence = la corticale postérieure du tibia Parallèles tangentes aux condyles postérieurs Distances entre ces tangentes et les 2 plateaux du tibia TACI : Tiroir Antérieur du Compartiment Interne TACE : Tiroir Antérieur du Compartiment Externe

74 Rebord abrupt du plateau interne et rebord arrondi du plateau externe
Comment repérer les contours osseux du fémur et du tibia ? Le condyle externe a une encoche en avant et un contour anguleux en arrière Rebord abrupt du plateau interne et rebord arrondi du plateau externe

75 Tiroir antérieur TACI

76 Tiroir antérieur TACI TACE

77 Tiroir antérieur radiologique
Résultat d’une étude sur 500 cas (voir chapitre spécial dans les conférences supplémentaires) Genoux normaux Ruptures du LCA TACI = 2,1 ± 2,6 TACE = 10,5 ± 2,.5 TACI = 10,4 ± 4,3 TACE = 18,5 ± 5,1 Ce qui compte, c'est la différence par rapport au genou sain

78 Traitement des laxités chroniques du genou
Le traitement chirurgical des laxités chroniques a beaucoup progressé ces dernières années, grâce aux ligamentoplasties, que l'on sait faire de mieux en mieux Les techniques pour les laxités antérieures sont les mêmes que celles qui sont proposées pour les ruptures fraiches à qui l’on fait des plasties pour renforcer les sutures. (voir chapitre spécial concernant le LCP) La mobilisation rapide et la reprise de l'appui ont transformé la rééducation Le résultat est lentement acquis et la rééducation est longue, car la revascularisation des transplants est lente. Le ligament retrouve très lentement la solidité mécanique indispensable pour la reprise d'une activité normale. La reprise du sport ne doit pas raisonnablement intervenir, avant 6 à 8 mois. Les résultats sont valables, à moyen terme, avec une bonne stabilité dans 80 % des cas. Un certain nombre de cas se détériorent en raison de la distension du collagène et des ruptures itératives peuvent aussi se voir. L'arthrose apparaît sur des genoux opérés ou non opérés, mais elle n'est pas quantifiable avec certitude, pour le moment. -

79 Traitement des laxités chroniques du genou
Indications thérapeutiques  Le sujet jeune, très instable, sans lésion méniscale ni cartilagineuse et qui a des motivations sportives importantes, représente la meilleure indication pour l’opération Le sujet qui présente une instabilité, même pour la vie quotidienne, représente une indication indiscutable, quel que soit l'âge En présence d'une déchirure du ménisque, on peut envisager une suture méniscale, associée à une ligamentoplastie - Chez le sujet âgé, l'abstention sur le plan ligamentaire, avec une simple régularisation de la lésion méniscale, est possible. En effet, une grande majorité de sujets peut mener une vie normale dans ces conditions, mais sans activité sportive intense - Chez le sujet qui présente une grande instabilité et déjà des lésions arthrosiques, on peut envisager l'association d'une ligamentoplastie et d'une ostéotomie tibiale de valgisation, pour équilibrer l'arthrose

80 Séquelles de la rupture du LCA
Instabilité chronique possible (dérobements douloureux) Surtout sujet jeunes et sportifs Ressaut dynamique bien perçu et reconnu Évaluer la laxité et la classer Indications de reconstructions chirurgicales Évolution spontanée vers l’arthrose lésions méniscales

81 L’arthrose se voit après quelques années après la rupture du LCA
1 an ans Ostéophytes internes et remodelage des épines tibiales

82 Remodelage des épines tibiales Tiroir antérieur

83 Exemple de rupture bien supportée et négligée

84 Exemple de rupture du LCA bien supportée mais arthrose

85 Quels sont les signes qui ont des chances d'être positifs à l'examen du genou après un gros traumatisme en varus et rotation interne ?

86 Quels sont les signes qui ont des chances d'être positifs à l'examen du genou après un gros traumatisme en varus et rotation interne ? Douleurs externes Hémarthrose Laxité antérieure (Trillat-lachman, arthromètre, tiroir radiologique) Laxité externe (varus forcé, bâillement) Tests de ressaut (pivot shift test, Slocum-test, jerk-test, etc..)

87 B en hyperflexion brutale C en varus + rotation interne
Indiquez les propositions exactes concernant les ruptures isolées du ligament croisé antérieur. Elles peuvent survenir au cours d'un traumatisme : A en hyperextension B en hyperflexion brutale C en varus + rotation interne D en valgus + rotation externe E type "tableau de bord"

88 B en hyperflexion brutale C en varus + rotation interne
Indiquez les propositions exactes concernant les ruptures isolées du ligament croisé antérieurs. Elles peuvent survenir au cours d'un traumatisme : A en hyperextension B en hyperflexion brutale C en varus + rotation interne D en valgus + rotation externe E type "tableau de bord"

89 B : Douleur à l'insertion ligamentaire C : Impotence fonctionnelle
Quel est l'élément parmi les suivants permettant de définir le degré de gravité d'une entorse du genou ? A : Hémarthrose B : Douleur à l'insertion ligamentaire C : Impotence fonctionnelle D : Laxité retrouvée à l'examen E : Craquement lors du traumatisme

90 B : Douleur à l'insertion ligamentaire C : Impotence fonctionnelle
Quel est l'élément parmi les suivants permettant de définir le degré de gravité d'une entorse du genou ? A : Hémarthrose B : Douleur à l'insertion ligamentaire C : Impotence fonctionnelle D : Laxité retrouvée à l'examen E : Craquement lors du traumatisme

91 Devant une entorse bénigne du genou, quel(s) signe(s) trouverez-vous à l'examen ?
A Tiroir antérieur B Tiroir postérieur C Mouvement de latéralité interne D Mouvement de latéralité externe E Aucune de ces propositions n'est exacte

92 Devant une entorse bénigne du genou, quel(s) signe(s) trouverez-vous à l'examen ?
A Tiroir antérieur B Tiroir postérieur C Mouvement de latéralité interne D Mouvement de latéralité externe E Aucune de ces propositions n'est exacte

93 C Du ligament croisé antérieur D Du ligament croisé postérieur
Au cours d'un match de foot, un sujet jeune subit une torsion brutale en varus et rotation interne. Il perçoit une douleur aiguë et une sensation de rupture. Au bout de quelques minutes, il peut poursuivre son match, mais, après quelques instants, il sent son genou se dérober au cours d'un mouvement de rotation, on doit suspecter en premier lieu laquelle de ces lésions ? A Du ménisque interne B Du ménisque externe C Du ligament croisé antérieur D Du ligament croisé postérieur E Du ligament interne

94 C Du ligament croisé antérieur D Du ligament croisé postérieur
Au cours d'un match de foot, un sujet jeune subit une torsion brutale en varus et rotation interne. Il perçoit une douleur aiguë et une sensation de rupture. Au bout de quelques minutes, il peut poursuivre son match, mais, après quelques instants, il sent son genou se dérober au cours d'un mouvement de rotation, on doit suspecter en premier lieu laquelle de ces lésions ? A Du ménisque interne B Du ménisque externe C Du ligament croisé antérieur D Du ligament croisé postérieur E Du ligament interne

95 Après un traumatisme du genou, on constate une perte de l'extension passive ; Il peut s'agir :
A D'une rupture du ligament croisé postérieur B D'une lésion méniscale C D'une rupture du tendon rotulien D D'une rupture du tendon quadricipital E D'une atrophie du quadriceps

96 Après un traumatisme du genou, on constate une perte de l'extension passive ; Il peut s'agir :
A D'une rupture du ligament croisé postérieur B D'une lésion méniscale C D'une rupture du tendon rotulien D D'une rupture du tendon quadricipital E D'une atrophie du quadriceps

97 Un patient de 45 ans consulte pour des douleurs du genou évoluant depuis 5 ans. Il présente des hydarthroses à répétition après la pratique du sport (foot). On note dans ses antécédents une entorse du genou il y a 20 ans avec rupture du LCA suturée isolément, puis une méniscectomie interne réalisée il y a 10 ans. Le patient a un genu varum avec un écart inter condylien de 10 mm. Le patient n'a pas d'instabilité. L'examen clinique révèle un signe de Lachman important, un ressaut antéro-latéral négatif, un interligne articulaire interne douloureux; 1) Quels examens radiographiques proposez-vous ? 2) Quels conseils lui donnez-vous ? 3) Quels sont les traitements médicaux à proposer ? 4) En cas d'échec de ceux-ci, quelles sont les options thérapeutiques possibles ? leur but

98 C Du ligament croisé antérieur D Du ligament croisé postérieur
Au cours d'un match de foot, un sujet jeune subit une torsion brutale en varus et rotation interne. Il perçoit une douleur aiguë et une sensation de rupture. Au bout de quelques minutes, il peut poursuivre son match, mais, après quelques instants, il sent son genou se dérober au cours d'un mouvement de rotation, on doit suspecter en premier lieu la lésion : A Du ménisque interne B Du ménisque externe C Du ligament croisé antérieur D Du ligament croisé postérieur E Du ligament interne

99 C Du ligament croisé antérieur D Du ligament croisé postérieur
Au cours d'un match de foot, un sujet jeune subit une torsion brutale en varus et rotation interne. Il perçoit une douleur aiguë et une sensation de rupture. Au bout de quelques minutes, il peut poursuivre son match, mais, après quelques instants, il sent son genou se dérober au cours d'un mouvement de rotation, on doit suspecter en premier lieu la lésion : A Du ménisque interne B Du ménisque externe C Du ligament croisé antérieur D Du ligament croisé postérieur E Du ligament interne

100 CAS CLINIQUE Mademoiselle C
CAS CLINIQUE Mademoiselle C., 25 ans, à la suite d'un accident de ski en valgus et rotation externe avec un craquement, présente un gros genou, douloureux, avec impotence totale. L'examen révèle un genou augmenté de volume avec choc rotulien. La palpation retrouve une douleur au niveau du plateau tibial et de l'aileron interne. Question N° 1 : Quels arguments en faveur d'une entorse grave du genou ?

101 CAS CLINIQUE Mademoiselle C
CAS CLINIQUE Mademoiselle C., 25 ans, à la suite d'un accident de ski en valgus et rotation externe avec un craquement, présente un gros genou, douloureux, avec impotence totale. L'examen révèle un genou augmenté de volume avec choc rotulien. La palpation retrouve une douleur au niveau du plateau tibial et de l'aileron interne. Question N° 1 : Quels arguments en faveur d'une entorse grave du genou ? - L'élément de torsion en rotation externe et valgus est en faveur d'une entorse, mais elle n'est pas forcément grave - La sensation de craquement signe une rupture (définition de l'entorse grave) - Il y a un gros genou signant une hémarthrose, mais cela ne signifie pas la gravité - La douleur n'est pas un signe de gravité

102 CAS CLINIQUE Mademoiselle C
CAS CLINIQUE Mademoiselle C., 25 ans, à la suite d'un accident de ski en valgus et rotation externe avec un craquement, présente un gros genou, douloureux, avec impotence totale. L'examen révèle un genou augmenté de volume avec choc rotulien. La palpation retrouve une douleur au niveau du plateau tibial et de l'aileron interne. Question N° 2 : Comment confirmer 1 entorse grave avec rupture du LCA. ?

103 CAS CLINIQUE Mademoiselle C
CAS CLINIQUE Mademoiselle C., 25 ans, à la suite d'un accident de ski en valgus et rotation externe avec un craquement, présente un gros genou, douloureux, avec impotence totale. L'examen révèle un genou augmenté de volume avec choc rotulien. La palpation retrouve une douleur au niveau du plateau tibial et de l'aileron interne. Question N° 2 : Comment confirmer 1 entorse grave avec rupture du LCA. ? Rechercher un tiroir antérieur à 20° de flexion (Trillat-Lachman) Rechercher le ressaut dynamique par l'une au moins des méthodes classiques Éventuellement comparer les deux genoux à l'arthromètre Faire des radiographies comparatives en stress

104 CAS CLINIQUE Mademoiselle C
CAS CLINIQUE Mademoiselle C., 25 ans, à la suite d'un accident de ski en valgus et rotation externe avec un craquement, présente un gros genou, douloureux, avec impotence totale. L'examen révèle un genou augmenté de volume avec choc rotulien. La palpation retrouve une douleur au niveau du plateau tibial et de l'aileron interne. Question N° 3 : Une pathologie associée de la rotule est possible, laquelle ? et comment en faire le diagnostic ?

105 CAS CLINIQUE Mademoiselle C
CAS CLINIQUE Mademoiselle C., 25 ans, à la suite d'un accident de ski en valgus et rotation externe avec un craquement, présente un gros genou, douloureux, avec impotence totale. L'examen révèle un genou augmenté de volume avec choc rotulien. La palpation retrouve une douleur au niveau du plateau tibial et de l'aileron interne. Question N° 3 : Une pathologie associée de la rotule est possible, laquelle ? et comment en faire le diagnostic ? Une luxation de la rotule est toujours possible dans un mouvement de valgus-rotation externe Douleur sur l'aileron interne Subluxation externe possible manuellement mais difficile à rechercher (douleur) Signe de Smillie positif

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