V Bourg Service de Neurologie, CHU de nice

Présentation au sujet: "V Bourg Service de Neurologie, CHU de nice"— Transcription de la présentation:

1 V Bourg Service de Neurologie, CHU de nice
Myasthénie V Bourg Service de Neurologie, CHU de nice

2 Jonction neuro-musculaire
Synapse: Versant pré-synaptique = terminaison axonale Versant post-synaptique = plaque motrice Récepteur à l’Ach: 5 sous-unités dont 2 ss-unité alpha portant chacune un site de liaison pour l’Ach Libération d’Ach => fixation récepteur => ouverture canal ionique => dépolarisation de la plaque motrice Au repos: Ach délivrée en petites qtés = micropotentiels de plaque motrice Arrivée de l’influx nerveux => libération massive (10 fois > à la qté nécessaire)

3 Jonction neuromusculaire

4 Bloc neuro-musculaire
Bloc par dépolarisation excessive: Dépolarisation irréversible: substances insensibles à l’acétylcholinestérase Déficit en acétylcholinestérase (syndromes myasthéniques congénitaux) Blocs par dépolarisation insuffisante: Présynaptique: botulisme, $ de Lambert-Eaton Post-synaptique: blocage (curares), diminution du nombre de récepteurs à l’Ach (myathénie)

5 Myasthénie = Maladie de Erb-Goldflam
Maladie de la jonction neuro-musculaire Déficit moteur accentué par l’effort, amélioré par le repos Prévalence : 5 à 10 pour La gravité tient au risque d’accident respiratoire Plus de femmes (5 femmes pour un homme dans les formes du sujet jeune) à tout âge, début surtout entre 15 et 25 ans

6 Destruction des récepteurs de l’acétylcholine post-synaptiques par des auto-anticorps

7 Jonction neuromusculaire

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9 Clinique: fatigue de fond, améliorée par repos, aggravée par l’effort signes variables d’un moment à l’autre atteinte en premier lieu de la musculature oculaire  extrinsèque: diplopie transitoire, ptosis (déficit limité à l’atteinte oculaire dans 20% des cas). Pas d’atteinte de l’intrinsèque Atteinte musculature pharynx/ larynx: dysphonie, dysphagie muscles de la face : mimique inexpressive, ne peut pas siffler ou souffler, difficulté à mastiquer, mâchoire tombante tête tombante aux membres : prédomine aux muscles proximaux

10 Premier symptôme Au cours évolution Muscles oculaires 50-60 90 Dysphagie, dysarthrie, muscles proximaux mbres sup, psoas 12-20 80-90 Muscles bras et cuisses, extenseurs membre sup, main 8-12 70-80 Fléchisseurs avt-bras, radiaux 4-8 60-70 Muscles distaux membres inf, abdo, intercostaux 1-4

11 Classification d'Osserman modifiée par Genkins [35]
* Stade I : <<myasthénie>> oculaire. * Stade IA : <<myasthénie>> oculaire avec signes électriques extraoculaires. * Stade IIA : <<myasthénie>> généralisée sans signes bulbaires. * Stade IIB : <<myasthénie>> généralisée avec signes bulbaires : dysphagie, dysphonie, gêne respiratoire mais sans fausses-routes. * Stade III : <<myasthénie>> généralisée d'apparition récente avec fausses-routes, atteinte respiratoire nécessitant sonde gastrique, assistance respiratoire. * Stade IV : <<myasthénie>> généralisée grave, ancienne avec troubles bulbaires et respiratoires, et le plus souvent amyotrophie.

12 Diagnostic : Clinique:manœuvre de Mary Walker, test au glaçon Pharmacologique: test à la PROSTIGMINE, test au TENSILON Biologie: AC anti récepteur à l’Acétylcholine EMG: bloc neuromusculaire post-synaptique, décrément

13 Myasthénie oculaire. Le cliché de droite (B) est pris juste après application d'un glaçon (entouré d'une compresse) sur la paupière ptôsée

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15 Exploration électrophysiologique d'une myasthénie
Exploration électrophysiologique d'une myasthénie. Présence d'un bloc neuromusculaire au niveau du couple cubital - court abducteur du 5e doigt ; lors d'un train de 10 stimulations répétitives à 5 Hz : décrément d'amplitude du Ve potentiel par rapport au 1er de 34 %

16 Quel bilan ? Biologie: Imagerie thoracique: TDM ou IRM
AC anti R Ach AC anti muscles striés => thymome AC anti-canaux calciques => $ de Lambert et Eaton AC TPO => patho thyroïdienne associée Imagerie thoracique: TDM ou IRM Scintigraphie à l’octréotide Médiastinoscopie ?

17 Evolution : Elle est irrégulière et imprévisible ! ! ! aux médicaments contre-indiqués accidents respiratoires = le risque majeur

18 Dans les 2 cas: faiblesse musculaire, troubles respiratoires
Surdosage: bloc cholinergique Myosis Hypersalisation Hypersécrétion bronchique, sueurs Fasciculations, crampes Diahrées Sous-dosage: bloc myasthénique Pupilles normales Constipation Faiblesse musculaire Réversible après anti-cholinestérasiques

19 Traitement : symptomatique : les anticholinestérasiques Mestinon (Pyridostigmine): cp à 60 mg, durée d’action 3à 4h Mestinon Retard (180 mg): pharmacie hospitalière, ATU Mytélase (Ambénonium): cp à 10 mg, durée d’action 5 à 6 h Prostigmine (néostigmine): cp à 15 mg, durée d’action 2 à 3 h IV ou SC: Prostigmine, Tensilon Mais aussi: 3-4 diaminopyridine: pharmacie hospitalière, préparation magistrale Chlorhydrate de Guanidine: supprimé

20 la thymectomie : résidu ou thymome (15% des myasthénies)
les immunomodulateurs/suppresseurs : corticoïdes 1 mg/kg l’azathioprine (Imurel*) Cyclophosphamide: ENDOXAN*, bolus mensuel Immunoglobulines polyvalentes IV: en cours d’évaluation, AMM dans la crise myathénique Plasmaphérèses: mêmes indications que les IgIV CELLCEPT*

21 Mme V, 21 ans Est adressé par votre collègue ophtalmo
Elle présente surtout le soir une difficulté à garder les yeux ouverts et souvent, en même temps, elle voit double. Elle a eut récemment son premier enfant et se sent globalement fatiguée. Votre collègue l’a examinée le matin et n’a rien consisté d’anormal y compris au fond d’œil.