DYSTONIES FOCALES DE LA MAIN

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1 DYSTONIES FOCALES DE LA MAIN
CRAMPE DE L'ÉCRIVAIN DYSTONIE DU MUSICIEN Par Annie-Pier Moreau-Paquin Ergothérapeute au Centre Professionnel D'Ergothérapie Marie-Audrey Castonguay Ergothérapeute au service de chirurgie (plastie) de l'Hôpital Maisonneuve- Rosemont

2 PLAN DE LA PRÉSENTATION
Méthodologie Pathophysiologie Évaluations Interventions - Dystonie du musicien - Crampe de l'écrivain Discussion Conclusion Références Avec le temps, ce trouble du mouvement peut se généraliser au sein de diverses activités et peut même se présenter au repos (Lin & Hallet, 2009 ; Priori & al., 2001). ** Spasmes musculaires - Activités: productivité, loisirs, environnement social 2

3 MÉTHODOLOGIE Entre septembre 2011 et juin 2012: Revue de la littérature (22 articles sélectionnés) Entrevues informelles auprès de 5 ergothérapeutes (bonification du travail): Pour voir efficacité et applicabilité des interventions en milieux clinique Auprès de 5 ergothérapeutes travaillant dans des cliniques privées de la région de Montréal. Afin de connaître : Applicabilité des interventions relevées dans la littérature Efficacité en milieu clinique Revue de la littérature, afin de connaître: Dans plusieurs bases de données et librairies, année de publication après 1990 certaines limites Total de 36 articles. Langue (français, anglais), disponible sur internet/base de données UdM, gratuit. Interventions pour adultes et applicables en ergothérapie Les interventions existantes dans littérature pour traiter la dystonie focale de la min Leur efficacité respective Faire ressortir les interventions ayant démontré leur efficacité auprès de personnes souffrant de la dystonies focales de la main Critique de l’efficacité et de l’applicabilité des interventions par des ergothérapeutes pratiquant dans la région de Montréal 3

4 LA DYSTONIE FOCALE DE LA MAIN
Co-contraction involontaire de muscles agonistes et antagonistes lors de la pratique d’une activité spécifique Entraîne des postures inadéquates, inconfortables Diminution du contrôle moteur Peut entraver plusieurs activités dans le quotidien de la personne Avec le temps, ce trouble du mouvement peut se généraliser au sein de diverses activités et peut même se présenter au repos (Lin & Hallet, 2009 ; Priori & al., 2001). ** Spasmes musculaires - Activités: productivité, loisirs, environnement social (Gardner-Smith, 2009)  4

5 PHYSIOPATHOLOGIE (Lin & Hallet, 2009)
*** Complexe, multifactorielle, hypothèses (causes) Principale source du problème = système nerveux central et non périphérique Neuroplasticité Utilisation répétitive Contraintes musculo-squelettiques: tension musculaire ainsi que l’adoption de mauvaises postures et de mouvements compensatoires pourraient aussi représenter des facteurs de risque Habiletés manuelles très développé demandées Anomalies au niveau de l’inhibition et de l’excitation des circuits neuronaux dans le système nerveux central Facteurs génétiques Anomalies sensorielles: suite à une imagerie par résonance magnétique (IRM), il a été observé que les champs récepteurs au sein du cortex somatosensoriel sont anormalement élargis et désorganisés chez les patients ayant une dystonie focale de la main (Elbert & al., 1998). Ces patients éprouvent également des difficultés au niveau de la discrimination de stimuli sensoriels et de la modulation du traitement de l’information sensorielle en réponse au mouvement. Ces déficits sensoriels pourraient donc être en partie responsables des mouvements anormaux qui caractérisent cette pathologie Plasticité du système nerveux: à force d’utilisation, cartes somesthésiques aggrandissent… Composante psychologique et émotionnelle Anomalies sensorielles: Champs récepteurs élargis au sein du cortex somatosensoriel Plasticité du système nerveux: Changements a/n des cartes corticales suite à une surutilisation Composante psychologique et émotionnelle (ex: + chez musiciens classiques que jazz) (Lin & Hallet, 2009)  5

6 ÉVALUATIONS Échelles ordinales : Dystonia Evaluation Scale (DES), Arm Dystonia Disability Scale (ADDS) et Tubiana and Chamagne Scale (TCS) Évaluations subjectives : Observations, vidéos, échelle visuelle analogue Évaluation objective: métronome, chronomètre Batterie d’évaluations sensorielles, physiques et fonctionnelles Échelles ordinales (le DES et ADDS): Ces échelles mesurent la sévérité de la dystonie à l’aide d’observations visuelles et de procédures de cotation Une cotation de la performance technique peut être effectué à l’aide du Tubiana and Chamagne Scale (TCS). Cet outil est centré sur les habiletés motrices dans un contexte musical. Échelle visuelle analogue: Cote leur perception p/r à leur performance personnelle Métronome: Mesurer vitesse d’exécution Obtention de mesures comparatives Displacement dexterity device (DDD) qui permet une analyse spectrale de la régularité des mouvements des doigts dystoniques. Permet d’enregistrer et d’analyser les déplacements des doigts et la fluidité des mouvements de la main Musical Instrument Digital Interface (MIDI)-Based Scale a été développé et démontré comme un outil efficace, précis et fiable pour quantifier la dystonie focale du pianiste et pour évaluer les effets des traitements Batterie d’évaluations sensorielles, physiques et fonctionnelles : l’évaluation de l’indépendance fonctionnelle, de la dextérité fine, de la force musculaire, des amplitudes articulaires, de la proprioception, de la discrimination sensorielle (évaluation de la sensibilité à différents sites de la main, test de discrimination 2 points statiques), de la performance physique (force de préhension, alignement postural, tension neurale, douleur), etc - Une évaluation du patient réalisant la tâche qui engendre les mouvements dystoniques est primordiale, non seulement pour dénoter les mouvements involontaires anormaux, mais aussi pour identifier les postures inadéquates ainsi que les mouvements compensatoires. - Il est aussi important d’évaluer les facteurs psychologiques, notamment l’anxiété et les tendances perfectionnistes, des conditions psychologiques qui sont souvent présentes chez les personnes ayant une dystonie (Lie-Nemeth, 2006)  6

7 EXEMPLES D’ÉVALUATION
The Arm Dystonia Disability Scale 0 Normal 1 Mild difficulty 2 Moderate difficulty 3 Marked difficulty Dystonia evaluation scale 0 Dystonia as bad as its worst 1 Slightly improved 2 Moderately improved 3 Almost normal 4 Normal Échelles ordinales (le DES et ADDS): Ces échelles mesurent la sévérité de la dystonie à l’aide d’observations visuelles et de procédures de cotation Une cotation de la performance technique peut être effectué à l’aide du Tubiana and Chamagne Scale (TCS). Cet outil est centré sur les habiletés motrices dans un contexte musical. Échelle visuelle analogue: Cote leur perception p/r à leur performance personnelle Métronome: Mesurer vitesse d’exécution Obtention de mesures comparatives Displacement dexterity device (DDD) qui permet une analyse spectrale de la régularité des mouvements des doigts dystoniques. Permet d’enregistrer et d’analyser les déplacements des doigts et la fluidité des mouvements de la main Musical Instrument Digital Interface (MIDI)-Based Scale a été développé et démontré comme un outil efficace, précis et fiable pour quantifier la dystonie focale du pianiste et pour évaluer les effets des traitements Batterie d’évaluations sensorielles, physiques et fonctionnelles : l’évaluation de l’indépendance fonctionnelle, de la dextérité fine, de la force musculaire, des amplitudes articulaires, de la proprioception, de la discrimination sensorielle (évaluation de la sensibilité à différents sites de la main, test de discrimination 2 points statiques), de la performance physique (force de préhension, alignement postural, tension neurale, douleur), etc - Une évaluation du patient réalisant la tâche qui engendre les mouvements dystoniques est primordiale, non seulement pour dénoter les mouvements involontaires anormaux, mais aussi pour identifier les postures inadéquates ainsi que les mouvements compensatoires. - Il est aussi important d’évaluer les facteurs psychologiques, notamment l’anxiété et les tendances perfectionnistes, des conditions psychologiques qui sont souvent présentes chez les personnes ayant une dystonie 7

8 EXEMPLES D’ÉVALUATION
The Tubiana scale 0 Unable to play 1 Plays a several notes but stops because of blockage or lack of facility 2 Plays short sequences without rapidity and with unsteady fingering 3 Plays easy pieces with restriction. Rapid sequences stir up motor problems 4 Nearly normal playing but avoids technically difficult passages for fear of motor problems 5 Normal playing, returns to concert performances Échelles ordinales (le DES et ADDS): Ces échelles mesurent la sévérité de la dystonie à l’aide d’observations visuelles et de procédures de cotation Une cotation de la performance technique peut être effectué à l’aide du Tubiana and Chamagne Scale (TCS). Cet outil est centré sur les habiletés motrices dans un contexte musical. Échelle visuelle analogue: Cote leur perception p/r à leur performance personnelle Métronome: Mesurer vitesse d’exécution Obtention de mesures comparatives Displacement dexterity device (DDD) qui permet une analyse spectrale de la régularité des mouvements des doigts dystoniques. Permet d’enregistrer et d’analyser les déplacements des doigts et la fluidité des mouvements de la main Musical Instrument Digital Interface (MIDI)-Based Scale a été développé et démontré comme un outil efficace, précis et fiable pour quantifier la dystonie focale du pianiste et pour évaluer les effets des traitements Batterie d’évaluations sensorielles, physiques et fonctionnelles : l’évaluation de l’indépendance fonctionnelle, de la dextérité fine, de la force musculaire, des amplitudes articulaires, de la proprioception, de la discrimination sensorielle (évaluation de la sensibilité à différents sites de la main, test de discrimination 2 points statiques), de la performance physique (force de préhension, alignement postural, tension neurale, douleur), etc - Une évaluation du patient réalisant la tâche qui engendre les mouvements dystoniques est primordiale, non seulement pour dénoter les mouvements involontaires anormaux, mais aussi pour identifier les postures inadéquates ainsi que les mouvements compensatoires. - Il est aussi important d’évaluer les facteurs psychologiques, notamment l’anxiété et les tendances perfectionnistes, des conditions psychologiques qui sont souvent présentes chez les personnes ayant une dystonie 8

9 DYSTONIE DU MUSICIEN

10 INTERVENTIONS 1. Intervention « traditionnelle »
Exercices posturaux. Mobilisation neurale Force des muscles intrinsèques de la main Utilisation de la main de façon sécuritaire et ergonomique Conditionnement physique Thérapie miroir Amélioration légère à modérée: contrôle moteur, vitesse d’exécution, discrimination sensorielle, ind. fonctionnelle Intervention complémentaire Applicable en clinique en termes de temps, de coût, de matériel et d’investissement du client (Byl & McKenzie, 2000) 10

11 INTERVENTIONS 2. Entraînement sensorimoteur
Exercices de discrimination sensorielle : identification de stimulus Tâches sensorielles et motrices simples avec rétroaction tactile et visuelle Prise et palpation de l’instrument de musique sans en jouer Pratique mentale Applicable en clinique en termes de temps, de coût, de matériel et d’investissement du client Tâches sensorielles et motrices simples avec rétroaction tactile et visuelle : prendre et manipuler des objets, utiliser un crayon, taper du doigt, … L’entraînement à la discrimination sensorielle était composé de tâches sensorielles afin de restaurer la justesse du processus sensoriel des patients. Le patient devait procéder à l’identification de divers stimulus : texture, température, braille, formes, lettres, chiffres, objets, dominos, pièces de monnaie, boutons, perles, paires d’objets. Par ailleurs, les patients devaient effectuer des tâches sensorielles et motrices simples à l’aide de rétroaction verbale, auditive, tactile ou visuelle, par exemple en utilisant un miroir; prendre des objets, utiliser un crayon, taper du doigt. Ils devaient aussi imaginer mentalement la tâche. Des activités de réentraînement sensorimoteur étaient intégrées à l’entraîement sensoriel, afin de renforcer la restauration normale du contrôle sensoriel et moteur. Le biofeedback a été utilisé afin d’aider les patients à éliminer la co-contraction des fléchisseurs et des extenseurs. Les patients devaient prendre et palper leurs instruments de musique sans jouer de musique. Des programmes de rééducation sensorielle facilitent et influencent positivement le processus de réapprentissage et améliorent la fonction Gains significatifs ont été observés au niveau du contrôle moteur, de la précision et de la vitesse motrice, de la discrimination sensorielle, de la performance physique (amplitude articulaire, force, flexibilité, posture, équilibre) et de l’indépendance fonctionnelle Tiré de Berque & al., 2010 (Byl & McKenzie, 2000; Byl & al., 2003) 11

12 INTERVENTIONS 3. Immobilisation du membre atteint
Orthèse de repos durant 4 à 6 semaines Empêche les mouvements afin de diminuer la taille de l’aire corticale qui représente la main affectée Amélioration légère à modérée des performances motrices (sujets plus atteints) Intervention simple et peu coûteuse Tiré de Priori & al., 2001 Placer les doigts affectés, la main, le poignet, l’avant-bras, dans une orthèse statique Amélioration des performances motrices L’immobilisation du membre atteint à l’aide d’une orthèse de repos s’avère être une intervention simple et peu coûteuse, à l’exception de l’achat du matériel thermoplastique. Elle permet une amélioration des performances motrices et elle est plus efficace pour les personnes souffrant d’une forme sévère de dystonie focale de la main (Priori & al., 2001 ; Presenti & al., 2004 ). Cependant, les ergothérapeutes interviewées ont rapporté que l’immobilisation d’un membre 24h sur 24 demeure une approche qui s’insère difficilement dans le quotidien de plusieurs personnes, puisqu’elle demande un arrêt de travail de plusieurs semaines. Une ergothérapeute utilise ce type d’immobilisation pour les patients qui prennent la décision de s’engager dans cette intervention qui demande un réel investissement du client. Sinon, elles utilisent tout de même l’immobilisation, mais privilégient une immobilisation de moins longue durée (ex : orthèse à porter en soirée et la nuit) afin de diminuer les symptômes dystoniques, de permettre une meilleure protection articulaire et d’améliorer la conscience corporelle. De plus, les ergothérapeutes rapportent utiliser cette intervention tant pour la dystonie du musicien que pour la crampe de l’écrivain. En moyenne, les sujets ont amélioré leurs performances motrices suite à l’expérimentation et les ont conservées à long terme - Après immobilisation : L’immobilisation a été jumelée à une reprise graduelle de leurs activités quotidiennes et à une pratique des instruments de musique (Priori & al., 2001; Pesenti & al., 2004) 12

13 INTERVENTIONS 4. L’ajustement sensorimoteur
Orthèse adaptée au patron dystonique de la personne et à l’instrument de musique jumelée à un répertoire de pratique sans l’orthèse Conçu afin d’éviter les mouvements dystoniques lors de la pratique de l’instrument Améliorations significatives des habiletés motrices et du contrôle moteur pour pianistes et guitaristes Tiré de Berque & al., 2010 Amélioration des habiletés motrices, de la coordination des doigts et du contrôle moteur. Les pianistes et les guitaristes se sont améliorés significativement + Retour plus normal de la représentation somesthésique des doigts de la main affectée. Les changements physiologiques sont corrélés avec les changements comportementaux, car une amélioration du contrôle moteur et de la performance a été observée. Une orthèse placée sur la main immobilise un ou plusieurs doigts, permettant différentes permutations des mouvements des doigts sur l’instrument de musique, pour une courte période de temps. C’est une orthèse conçue pour soutenir les doigts d’une telle manière que les mouvements dystoniques soient évités en pratiquant d’un instrument. Un répertoire de pratique sans l’orthèse est également ajouté afin d’effectuer le transfert de l’amélioration induite par les exercices dans l’environnement habituel de la personne. Des traitements supervisés sont administrés durant 8 jours consécutifs d’une durée de 1h30 à 2h30 par session, tout dépendant des habiletés du patient. Par la suite, les patients continuent de pratiquer les exercices avec l’orthèse 1 heure par jour à la maison combiné à un répertoire de pratique sans l’orthèse de plus en plus long. L’ajustement sensorimoteur est une intervention prometteuse qui a démontré des améliorations significatives à long terme autant au niveau des habiletés motrices qu’au sein du cortex (Candia & al., 2005). Toutefois, il s’agit d’une intervention complexe demandant une supervision étroite de la part du thérapeute et le respect d'un protocole existant. De plus, un coût est lié À la fabrication des orthèses et des habiletés de la part de l’ergothérapeute sont requises afin de développer une orthèse adaptée au patron dystonique de la personne ainsi qu’à l’instrument de musique. De leur côté, la plupart des ergothérapeutes ne sont pas d’avis que cette intervention est réellement applicable en clinique privée, que ce soit en termes de temps, de coût,, de matériel et d’investissement de la part du client. Une seule des ergothérapeutes a utilisé cette approche et elle a permis une diminution des symptômes dystoniques. Cette professionnelle est d’avis que cette approche est applicable en clinique. (Candia & al., 2002; Candia & al., 1999) 13

14 INTERVENTIONS 5. Entraînement moteur : Exercices au ralenti
Mouvements de base à une vitesse réduite sans l’apparition de mouvements dystoniques Permet de contrôler consciemment chaque doigt et chaque mouvement de la main Amélioration significative chez plusieurs sujets : contrôle moteur, vitesse d’exécution, mouvements anormaux Intervention peu coûteuse Protocole simple Tiré de Muller, 2003 Applicable en clinique en termes de temps, de coût, de matériel et d’investissement du client Intro (commentaires): À travers ces études et ces expériences, il a été dénoté que le mouvement dystonique disparaissait souvent lors d’une performance contrôlée et ralentie + Miroir : rétroaction visuelle du mouvement normal Améliorations significatives chez les sujets. Les symptômes se sont améliorés légèrement pour 8 sujets et jusqu’à un niveau normal pour 12 sujets Un programme d’exercice a été développé au sein duquel les patients exécutaient un entraînement avec des mouvements de base où ceux-ci étaient effectués à une vitesse réduite. En effectuant une pratique au ralenti, cela permettrait au musicien de contrôler consciemment chaque doigt individuellement et chaque mouvement de la main. Les patients sont aussi invités à utiliser un miroir qui leur fournit une rétroaction visuelle du mouvement normal. Le programme d’exercices au ralenti est une intervention peu coûteuse pouvant être réalisé à l’aide d’un protocole simple et compréhensible qui a permis de produire des améliorations considérables chez plusieurs sujets (Sakai, 2006). Les ergothérapeutes interviewés soutiennent l’applicabilité clinique de cette intervention ainsi que les améliorations qu’elle produit au niveau du contrôle moteur et de la vitesse d’exécution. - Un minimum de 12 mois de réentraînement spécifique est recommandé par les auteurs, car c’est à ce moment que des améliorations significatives ont été notées. (Sakai, 2006) 14

15 INTERVENTIONS 6. Réadaptation neuromusculaire
Prise de conscience et correction de la posture et des mouvements compensatoires Respect de la biomécanique du corps humain Liberté de mouvements et minimum d’énergie dépensé Exercices musculaires (proximal à distal) Amélioration variante: aucune à modérée Applicable en clinique en termes de temps, de coût, de matériel et d’investissement du client Proximal à distal Niveau fonctionnel plus élevé chez le sujet au début des traitements seraient corrélés avec de meilleurs résultats suite à la réadaptation 35% des patients qui ont recommencé à performer - Les cliniciennes ont rapporté utiliser cette intervention en partie, en privilégiant des exercices pour augmenter la force des avant- bras et de la ceinture scapulaire, de l’enseignement sur les postures à privilégier Des 110 musiciens qui ont terminé le programme de réadaptation, 25 n’ont pas démontré d’améliorations et 85 ont démontré une amélioration variante; 35% des patients ont recommencé à performer. Un niveau fonctionnel plus élevé chez le sujet au début des traitements serait corrélé avec de meilleurs résultats suite à la réadaptation À travers le programme thérapeutique progressif comprenant 4 phases, le musicien apprend à prendre conscience de son schème postural, à reconnaître puis à corriger les postures inadéquates et les mouvements compensatoires tout en réalisant des exercices musculaires. La réadaptation prolongée tend à rétablir une posture physiologique qui supporte la liberté de mouvements chez le musicien tout en dépensant un minimum d’énergie. Un support émotionnel était fourni aux patients et ils avaient la possibilité d’être suivie auprès d’un psychologue. Le retour à la pratique de l’instrument était réalisé progressivement. La réadaptation neuromusculaire demande toutefois une connaissance approfondie de la biomécanique du corps humain et des postures ergonomiques à privilégier. De plus, elle demande un investissement à long terme de la part du clinicien et du patient, mais de bons résultats sont observables suite à l’utilisation de cette approche (Tubiana & Chamagne, 2000). Les cliniciennes ont rapporté utiliser cette intervention en partie, en privilégiant des exercices pour augmenter la force des avant-bras et de la ceinture scapulaire, de l’enseignement sur les postures à privilégier, etc. Elles ont également référé des patients à un kinésiologue ou un physiothérapeute afin qu’ils bénéficient d’une réadaptation spécialisée des plus complètes. La personne apprend à adopter une posture et des mouvements qui respectent la fonction physiologique et la biomécanique normale du corps humain (Tubiana & Chamagne, 2000) 15

16 INTERVENTIONS 7. Conditions psychologiques
La perte de performance musicale associée à la dystonie menace non seulement le mode de vie des musiciens, mais aussi leur estime de soi, leurs relations interpersonnelles et professionnelles, ainsi que leurs projets de vie But: Diminuer les symptômes dystoniques Soutien en lien avec les conséquences qu’engendre la dystonie dans son quotidien Thérapeute: détresse émotionnelle chez le musicien La pathophysiologie de la dystonie focale de la main chez le musicien suggère que certaines conditions psychologiques pourraient contribuer à l’apparition de ce trouble du mouvement ou bien pourraient en aggraver les symptômes. Les différentes conditions psychologiques qui ressortent chez les musiciens atteints de dystonie sont l’anxiété et le perfectionnisme. Il convient de souligner que les aspects émotionnels de la performance dans le domaine de la musique, en particulier l’énorme pression professionnelle, pourraient contribuer à l’augmentation du stress, pouvant favoriser la consolidation des mouvements dystoniques. Le cadre rigide du domaine de la musique classique sur la scène offre un terrain fertile pour ce stress et ces contraintes chez les musiciens. Cela pourrait expliquer pourquoi, par exemple, des musiciens qui improvisent du jazz sont beaucoup moins susceptibles de développer une dystonie du musicien Ainsi, il apparaît important de prendre en considération ces conditions psychologiques dans le traitement de la dystonie du musicien. La prise en compte des conditions psychologiques et émotionnelles présentes, telles que le stress, l’anxiété et le perfectionnisme, semble nécessaire et primordiale au sein des traitements en ergothérapie, que ce soit pour diminuer les symptômes dystoniques ou pour accompagner la personne en lien avec les conséquences qu’engendre la dystonie dans son quotidien. Les thérapeutes étaient d’avis qu’une détesse émotionnelle est souvent présente et qu’elle doit être prise en compte. (Altenmüller & Jabusch, 2009) 16

17 INTERVENTIONS 8. Pratique musicale saine
Horaire de pratique raisonnable Variation des patrons de mouvements, de la vitesse de pratique, des positions Éviter les répétitions mécaniques Exercices de réchauffement Pratique mentale Éviter la frustration, gestion du stress et de l’anxiété Saines habitudes de vie Les pierres angulaires d’une pratique musicale saine : Horaire de pratique raisonnable Techniques d’économie d’énergie, prise de pauses Prévention de l’utilisation excessive (mouvements répétitifs) Prévention de la douleur Pratique mentale Variation des patrons de mouvements, de la vitesse de pratique, des positions Entrecouper les pratiques avec des activités qui diffèrent Éviter les répétitions mécaniques Éviter la frustration Techniques de gestion du stress et de l’anxiété Exécuter des exercices de réchauffement et de récupération Favoriser des habitudes de vie saines (dormir suffisamment, exercice physique, …) L’enseignement visant à favoriser une pratique musicale saine est facile à réaliser et est important à considérer et à utiliser au sein des traitements. Pour ce qui est d’une pratique musicale saine, elles utilisent cet enseignement en complémentarité à d’autres interventions, d’autant plus qu’il est facile à réaliser et facilement applicable en clinique. Elles ont pu observer une gestion plus adéquate de l’horaire de pratique de leurs patients, une diminution de stress et de l’anxiété ainsi que l’utilisation de techniques de protection articulaire. (Altenmüller & Jabusch, 2009) 17

18 INTERVENTIONS 9. Interventions en thérapie de la main et autres
Massage Imagerie visuelle Biofeedback, aides sensorielles Modifications ergonomiques/de la posture Modification de l’instrument de musique Exercices de respiration, de relaxation Thérapie aquatique Modifications ergonomiques/de la posture Modification de l’instrument de musique (modification de certains éléments de l’instrument ou utilisation des systèmes de support) Massage Exercices de respiration Imagerie visuelle Biofeedback Thérapie aquatique Exercices de relaxation (Butler, 2011) 18

19 OBSTACLES AUX INTERVENTIONS
Bénéfices VS Sacrifices Impact financier Impact au niveau de la qualité de la performance Difficilement mesurable Résultats à long terme Environnement axé sur la performance Modifications ergonomiques/de la posture Modification de l’instrument de musique (modification de certains éléments de l’instrument ou utilisation des systèmes de support) Massage Exercices de respiration Imagerie visuelle Biofeedback Thérapie aquatique Exercices de relaxation 19

20 CRAMPE DE L'ÉCRIVAIN

21 INTERVENTIONS 1. Entrainement moteur
Peut être spécifique ou non spécifique à la tâche Spécifique: Entrainement à l’écriture de tous les doigts à l’aide d’une orthèse adaptée au patron de dystonie (Zeuner & al, 2005; Zeuner & al, 2008) Non spécifique: Exercices de mobilisation des doigts à l’aide de théraplaste (flexion, rotation, adduction/abduction) (Zeuner & al, 2008) Tiré de Zeuner & al., 2005 21

22 INTERVENTIONS 1. Entrainement moteur (suite) Résultats:
Amélioration objective et subjective pour 50% des participants (Zeuner & al., 2005) Les deux types d’entraînement à l’étude sont tout aussi efficaces l’un que l’autre, bien que les améliorations sont apparues plus rapidement avec l’entraînement non spécifique (théraplaste). (Zeuner & al., 2008) comme mentionné par les ergothérapeutes interviewées, l’entraînement spécifique à l’écriture tel que réalisé dans l’étude peut s’avérer être une intervention plus coûteuse, puisqu’elle demande l’achat ou la fabrication d’orthèses en thermoplastique.

23 INTERVENTIONS 2. Entrainement comportemental (Shenck & al, 2004)
L’entraînement avait pour but de diminuer les stratégies d’écriture inappropriées comme l’application d’une pression élevée sur le crayon L’entrainement comportemental débute par une analyse des facteurs causant les symptômes dystoniques lors de l’écriture. Par la suite, les comportements inadaptés sont modifiés à l’aide d’exercices moteurs spécifiques aux problèmes identifiés. Les nouveaux comportements sont finalement appliqués à la tâche d’écriture et sont pratiqués afin d’assurer leur ancrage dans le quotidien de la personne. Analyse comportementale des facteurs causants les symptômes dystoniques Désapprentissage de la réponse inadaptée Exercices moteurs spécifiques au problème d’écriture Apprentissage d’une réponse adaptée Apprentissage et ancrage de nouvelles techniques d’écriture (Shenck & al, 2004)

24 INTERVENTIONS 2. Entrainement comportemental (suite) Résultats:
Amélioration significative de la fluidité des mouvements ainsi que de la vitesse d’écriture variant entre 30 et 70% (Shenck & al, 2004) Diminution des symptômes dystoniques, de la douleur et des difficultés dans la vie quotidienne (Baur1 & al, 2009) Facilement applicable et efficace selon les ergo

25 INTERVENTIONS 3. Biofeedback
Réalisation d’exercices d’écriture à l’aide d’un crayon équipé d’un capteur afin de mesurer la force de préhension et de fournir un feedback auditif Résultats: Diminution significative de la pression à l’écriture la pression à l’écriture a diminué de façon significative le biofeedback demande beaucoup d’équipements selon les cliniciennes, entrainant ainsi des coûts exagérés pour le milieu clinique (achat de l’appareil) ainsi que pour le client (traitements plus fréquents compte tenu de l’impossibilité d’effectuer l’intervention à domicile). (Baur2 & al., 2009)

26 INTERVENTIONS 4. Modification de la prise de crayon
Utilisation d’une prise modifiée lors de l’écriture. Résultats: Réduit la pression à l’écriture Effet immédiat Ne requiert pas de pratique Sans impact sur les caratéristiques individuelles ni la lisibilité Utilisation d’une prise tripode impliquant le pouce, l’index et le majeur avec un point de stabilisation entre les phalanges proximales de l’index et du majeur lors de l’écriture. réduit la pression à l’écriture pour les patients souffrant de la crampe de l’écrivain. Les auteurs ont également découvert que cette intervention a un effet immédiat, ne requiert pas de pratique et n’affecte pas les caractéristiques individuelles ou la lisibilité de l’écriture des patients. Les ergothérapeutes interviewées ont d’ailleurs rapporté des améliorations modérées à grande grâce à cette intervention, mais elle s’avère être moins efficace pour les personnes souffrant d’une forme sévère de dystonie focale de la main selon elles. De surcroît, elles ont rapporté que la modification de la prise du crayon est facilement applicable en milieu clinique, puisqu’elle n’engendre aucun coût et qu’elle ne demande que très peu de temps Les ergothérapeutes ont d’ailleurs mentionné qu’elles utilisent la modification de la prise de crayon ou le biofeedback en complémentarité à d’autres interventions puisque ces interventions n’agissent que sur la pression Tiré de Baur & al., 2006 (Baur & al, 2006)

27 INTERVENTIONS 5. Entrainement sensoriel
Lecture du Braille avec 3 doigts, soit le doigt le plus atteint ainsi que les doigts de chaque côté de celui-ci, de manière individuelle. Résultats: Amélioration de l’acuité spatiale Amélioration objective significative des symptômes dystoniques pour 50% des participants Aucune amélioration subjective Entraînement du doigt le plus atteint par la dystonie ainsi que les doigts de chaque côté de celui-ci. Les doigts devaient toujours être entrainés individuellement Amélioration de l’acuité spatiale et une amélioration objective significative des symptômes dystonique chez 50% des participants, mais aucune amélioration subjective notée par les participants. Le ergo n’ont pu se prononcer sur l’efficacité de cette intervention, mais l’ont trouvée facilement applicable en milieux clinique. (Zeuner & al., 2002)

28 INTERVENTIONS 6. Stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS)
Positionnement des électrodes au niveau de l'avant- bras sur les fléchisseurs du carpe pour une durée de 20 minutes Résultats: Amélioration de la vitesse d'écriture Amélioration subjective de la condition Impact durant 3 semaines Cette étude a démontré qu’un traitement de deux semaines avec le TENS peut avoir des effets thérapeutiques sur la crampe de l’écrivain d’une durée d’environ trois semaines. Une amélioration des symptômes dystoniques a été relevée dans toutes les mesures de résultats (vitesse d’écriture, amélioration subjective) à l’exception du sous-test concernant l’écriture du Dystonia Movement Scale (DMS). Les ergo n’ont jamais essayé cette modalité auprès des personnes souffrant de la crampe de l’écrivain, mais l’ont trouvé intéressante et facilement applicable (Tinazzi & al, 2005)

29 INTERVENTIONS 7. Refroidissement
Diminution de la température de la main et de l'avant- bras par immersion dans l'eau froide (15˚C) Résultats: Amélioration de la vitesse d'écriture Amélioration subjective des habiletés à l’écriture Amélioration de la lisibilité Les résultats ont démontré que le refroidissement de la main et de l’avant-bras par immersion dans l’eau à une température de 15°C améliore significativement la vitesse d’écriture comparativement au réchauffement. De plus, le refroidissement a augmenté de façon subjective les habiletés à l’écriture pour sept des dix participants atteints de la crampe de l’écrivain. Une amélioration de la lisibilité a également été notée chez les deux patients présentant des tremblements du poignet à l’écriture les ergothérapeutes ont mentionné qu’elle est difficilement applicable pour les patients, puisque le refroidissement dans l’eau froide du membre atteint avant chaque tâche d’écriture, par exemple au travail, peut s’avérer difficile. Certaines ont donc utilisé la glace en remplacement des bains d’eau froide et ont tout de même observé une amélioration modérée des symptômes dystoniques. (Pohl & al, 2002)

30 INTERVENTIONS 8. Aides à l’écriture
Orthèse immobilisant les différents segments de la main qui interfèrent lors de tâches d’écriture afin de permettre aux muscles proximaux de contrôler la coordination des mouvements lors de l’écriture (Tas & al, 2001) orthèse a été conçue spécialement pour chaque patient et celle-ci immobilisait les différents segments de la main qui interféraient lors de tâches d’écriture (pouce, doigts et/ou poignet) afin de permettre aux muscles proximaux de contrôler la coordination des mouvements lors de l’écriture Tiré de Tas & al., 2001

31 INTERVENTIONS 8. Aides à l’écriture (suite) Résultats:
Disparition de l’inconfort à l’écriture Absence d’interruption Bonne lisibilité Lors du port de l’orthèse, les participants sont parvenus à écrire sans inconfort, sans interruption et en maintenant une bonne lisibilité durant au moins une heure alors qu’ils devaient interrompre la tâche après seulement quelque mots sans l’orthèse. elles ont pu observer une amélioration légère à grande de la condition de leur patient grâce à cette intervention. Elles ont toutefois mentionné que le processus peut être long avant de trouver l’aide à l’écriture adéquate pour les besoins du patient, son type de dystonie et ses préférences. Cette nouvelle façon d’écrire peut également être stigmatisante pour les clients et les amène à faire le deuil de leurs anciennes habiletés. (Tas & al, 2001)

32 DISCUSSION CONCLUSION

33 DISCUSSION L’ergothérapeute, de par sa formation, détient de nombreuses connaissances à propos de l’anatomie, du système neurologique et sur les principes biomécaniques qui sous-tendent le fonctionnement du corps humain. Ainsi, l’expertise de ces professionnels de la santé est bénéfique dans les domaines de la réadaptation physique, surtout lorsqu’il s’agit de problématiques complexes et multifactorielles comme la dystonie focale de la main. En effet, grâce à leur approche axée sur les occupations, les ergothérapeutes peuvent aider les patients à atteindre leur plein potentiel dans la réalisation de leurs activités quotidiennes. De plus, la perte de ces occupations significatives amène bien souvent une détresse psychologique chez les patients. L’ergothérapeute, puisqu’elle utilise une approche holistique, peut donc également soutenir la personne sur le plan affectif. De surcroît, en ce qui concerne la dimension physique, l’ergothérapeute a comme rôle de prévenir les situations de handicap en aidant la personne à récupérer ses capacités ou en adaptant son environnement ou l’activité en fonction de ses pertes fonctionnelles lorsque la récupération n’est pas possible. Son travail consiste donc à ramener la personne à un niveau de performance maximal afin que la personne soit en mesure d’assumer ses rôles comme elle le désire. 33

34 CONCLUSION ** Approche globale
** Tenir compte des impacts psychologiques S’ajuster au client: S’ajuster à son patron dystonique, aux symptômes, aux conséquences sur son quotidien, aux traitement/interventions déjà essayés et leurs résultats. Privilégier interventions à long terme: ?? De semaines?? Connaissances des interventions: Permet d’utiliser les interventions les plus appropriées en fonction des besoins du client. Changer d’intervention si elles ne permettent pas d’améliorations chez la personne. Étant donné qu’aucune intervention n’a été reconnue comme étant efficace et applicable chez tous les patients, l’ergothérapeute doit pouvoir s’ajuster en tout temps afin de maximiser les chances de diminuer les symptômes liés la dystonie du musicien… et ainsi améliorer la qualité de vie et l’autonomie des individus Une combinaison d’interventions adaptée à la condition du client et réalisées sur une longue période de temps semble donc être la solution idéale pour obtenir les résultats optimaux auprès de cette clientèle. Une approche globale, impliquant des interventions touchant à toutes les sphères, soit la personne, ses occupations et son environnement, est également essentielle. Adapté le choix d’interventions au client, à ses objectifs, à ses occupations, à ses traitements antérieurs Puisqu’aucune intervention n’est efficace pour tous les patients souffrant de la crampe de l’écrivain, il est également essentiel que l’ergo s’ajuste en fonction des résultats obtenus afin de trouver la recette gagnante pour son client 34

35 RÉFÉRENCES Altenmüller, E., Jabusch, H.-C (2010). Focal dystonia in musicians: phenomenology, pathophysiology and triggering factors. Eur. J. Neurol; 17: Altenmüller E. and Jabusch H. C. (2009). Focal hand dystonia in musicians: Phenomenology, etiology and psychological trigger factors. Journal of Hand Therapy; 22 : Baur1, B., Furholzer, W., Jasper, I., Marquardt, C., & Hermsdorfer, J. (2009). Effects of modified pen grip and handwriting training on writer's cramp. Journal of Physical Medecine and Rehabilitation, 90, Baur2, B., Furholzer, W., Marquardt, C., & Hermsdorfer, J. (2009). Auditory grip force feedback in the treatment of writer's cramp. Journal of Hand Therapy, 22, Baur, B., Schenk, T., Furholzer, W., Scheuerecker, J., Marquardt, C., Kerkhoff, G., et al. (2006). Modified pen grip in the treatment of writer's cramp. Human Movement Science, 25, Baur, B., Steidle, B., Scheuerecker, J., Marquardt, C., & Hermsdorfer, J. (2005). Training-induced changes of handwrititing kinematics and writing pressure in patients with writer's cramp. Advances in graphonomics, Berg, D., Naumann, M., Elferich, B., & Reiners, K. (1999). Botulinum toxin and occupational therapy in the treatment of writer's cramp. NeuroRehabilitation, 12, Berque P, Gray H, Harkness C, McFadyen A (2010). A combination of constraint- induced therapy and motor control retraining in the treatment of focal hand dystonia in musicians. Med Probl Perform Art; Dec;25(4):149-6

36 RÉFÉRENCES Bleton, J.-P. (2000). La rééducation de la crampe des écrivains La préhension (pp ). Paris: Springer. Blood AJ, Flaherty AW, Choi JK, et al. (2004) Basal ganglia activity remains elevated after movement in focal hand dystonia. Ann Neurol;55(5):744-8. Boullet L (2003). Treating focal dystonia􏱊a new retraining therapy for pianists. Abstracts of the 5th Triennial Conference of the European Society for the Cognitive Sciences of Music (ESCOM). Hanover: Hanover University of Music and Drama. Brandfonbrener, AG, Robson C (2004). Review of 113 musicians with focal dystonia seen between and 2002 at a clinic for performing artists. Adv Neurol; 94:255-6. Butler, K. (2011). Preventing injuries in guitarists- Focal hand dystonia. Acoustic Magazine. Oct: Byl NN, Nagarajan S, McKenzie AM (2000). Treatment effectiveness of patients with a history of repetitive strain injury and focal hand dystonia (a planned, prospective follow-up study). J Hand Ther.;13: Byl, N. N., Archer, E. S., & McKenzie, A. (2009). Focal hand dystonia: Effectiveness of a home program of fitness and learning-based sensorimotor and memory training. Journal of Hand therapy, 22, Byl, N.N., S. Nagajaran & McKenzie, L. (2003). Effect of sensory discrimination training on structure and function in patients with focal hand dystonia: a case series. Arch. Phys. Med. Rehabil. 84:

37 RÉFÉRENCES Candia V, Elbert T, Altenmueller E, Rau H, Schafer T, Taub E. (1999). Constraint- Induced Movement Therapy for focal hand dystonia in musicians. Lancet;353:42. Candia V, Wienbruch C, Elbert T, et al (2003). Effective behavioral treatment of focal hand dystonia in musicians alters somatosensory cortical organization. Proc Natl Acad Sci USA; 100: Candia V, Schafer T, Taub E, et al (2002). Sensory motor retuning: a behavioral treatment for focal hand dystonia of pianists and guitarists. Arch Phys Med Rehabil; 83: Candia V, Rosset-Llobet J, Elbert T, Pascual-Leone A. (2005). Changing the brain through therapy for musicians hand dystonia. Ann N Y Acad Sci; 1060: Chamagne P. (2003). Functional dystonia in musicians: rehabilitation. Hand Clin;19: Cogiamanian F, Barbieri S, Priori A: (2009). Novel nonpharmacologic perspectives for the treatment of task- specific focal hand dystonia. J Hand Ther.;22 : Cohen LG, Hallett M. (1988). Hand cramps: Clinical features and electromyographic patterns in a focal dystonia. Neurology;38: Diego Torres-Russotto, & Joel S. Perlmutter. (2008). Focal dystonia of the hand and upper extremity. Journal of Hand Surgery, 33A. Elbert T, Candia B, Altenmueller E, et al. (1998). Alteration of digital representations in somatosensory cortex in focal hand dystonia. Neuroreport;9: Filippo Cogiamanian, Sergio Barbieri, & Alberto Priori. (2009). Novel non pharmacologic perspectives for the treatment of task-specific focal hand dystonia. Journal of hand Therapy, 22(Special Issue),

38 RÉFÉRENCES Gardner-Smith, P. (2009). The Role of the Occupational Therapist on the Interdisciplinary Team for the Evaluation and Treatment of Dystonia. In M. S. Okun (Ed.), The dystonia patient: A guide to practical Management: Demos Medical Publishing. Grunewald, R., Yoneda, Y., Shipman, J., & Sagar, H. (1997). Idiopathic focal dystonia: a disorder of muscle spindle afferent processing? Brain, 120, Hallett, M. (1995). Is dystonia a sensory disorder? Annals of neurology, 32(2), Jabusch H. C., Vauth H., Altenmüller E. (2004). Quantification of focal dystonia in pianists using Scale Analysis. Mov. Disord., 19 : Jabusch HC, Zschucke D, Schmidt A, et al (2005). Focal dystonia in musicians: treatment strategies and long- term outcome in 144 patients. Mov Disord; 20: Jankovic J, Ashoori A (2008). Movement disorders in musicians. Mov Disord.; 14 : Leijnse JN, Hallett M. (2007). Etiological musculo-skeletal factor in focal dystonia in a musician's hand: A case study of the right hand of a guitarist. Mov Disord;22: Liepert J, Tegenthoff M, Malin JP. (1995). Changes of cortical motor area size during immobilization. Electroenceph Clin Neurophysiol;97: Lie-Nemeth, T. (2006). Focal dystonia in musicians. Phys Med Rehabil Clin N Am; 17 : Lim VK, Altenmuller E, Bradshaw JL. (2001) Focal dystonia: current theories. Hum Mov Sci; 20: Lin P. T. and Hallett M. (2009). The pathophysiology of focal hand dystonia. Journal of Hand Therapy, 22, pp

39 RÉFÉRENCES Meunier S, Hallett M. (2007). Endophenotyping: A window to the pathophysiology of dystonia. Neurology ;65:792􏱉793. Murase, N., Kaji, R., Shimazu, H., & al. (2000). Abnormal premovement gatings of somatosensory input in writer's cramp. Brain, 123, O'Neill, M., Gwinn, K., & Adler, C. (1997). Biofeedback for writer's cramp. The American Journal of Occupational Therapy, 51(7), Pesenti A, Barbieri S, Priori A. (2004). Limb immobilization for occupational dystonia: a possible alternative treatment for selected patients. Adv Neurol; 94:247􏱉254. Pohl, C., Happe, J., & Klockgether, T. (2002). Cooling improves the writing performance of patients with writer's cramp. Movement Disorders, 17(6), Priori A, Pesenti A, Cappellari A, Scarlato G, Barbieri S. (2001) Limb immobilization for the treatment of focal occupational dystonia. Neurology; 57: 405–409. Quartarone A, Rizzo V, Bagnato S, et al. (2005). Homeostatic-like plasticity of the primary motor hand area is impaired in focal hand dystonia. Brain;128:1943– 1950. Ranawaya, R., & Lang, A. (1991). Usefulness of a writing device in writer's cramp. Neurology, 41, Rosenkranz K, Butler K, Williamon A, et al. (2008). Sensorimotor reorganization by proprioceptive training in musician’s dystonia and writer’s cramp. Neurology;70:304–315. Rosset-Llobet, J. et al.(2005). Collateral disturbances in 101 cases of musician’s dystonia. Sakai N. (2006). Slow-down exercise for the treatment of focal hand dystonia in pianists. Med Probl Perform Artists; 21: 25–28. Schenk, T., Bauer, B., Steidle, B., & Marquardt, C. (2004). Does training improve writer's cramp? An evaluation of a behavioral treatment approach using kinematic analysis. Journal of Hand therapy, 17,

40 RÉFÉRENCES Schuele S., Lederman R. J. (2003) Focal dystonia in woodwind instrumentalists: long- term outcome. Med. Probl. Perform. Art., 18, Sheehy, M., & Marsden, C. (1982). Writer's cramp: a focal dystonia. Brain, 105, tinear CM, Byblow WD. (2004). Impaired modulation of intracortical inhibition in focal hand dystonia. Cerebral Cortex;14:555–561. Tas, N., Karatas, G., & Sepici, V. (2001). Hand orthosis as a writing aid in writer's cramp. Movement Disorders, 16(6), Taub E, Miller NE, Novack TA, et al. (1993). Technique to improve motor deficit after stroke. Arch Phys Med Rehabil; 74: 347–54. Tinazzi, M., Farina, S., Bhatia, K., Fiaschi, A., Moretto, G., Bertolasi, L., et al. (2005). TENS for the treatment of writer's cramp dystonia: A randomized, placebo-controlled study. Neurology, 64, Tinazzi, M., Priori, A., Bertolasi, L., Frasson, E., Mauguiere, F., & Fiaschi, A. (2000). Abnormal central integration of a dual somatosensory input in dystonia. Evidence for sensory overflow. Brain 2000, 123, Tinazzi, M., Rosso, T., & Fiaschi, A. (2003). Role of the somatosensory system in primary dystonia. Movement Disorders, 18, Tinazzi, M., S, Z., Valeriani, M., Romito, S., Farina, S., Moretto, G., et al. (2004). Long-lasting modulation of human motor cortex following prolonged transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) of forearm muscles: evidence of reciprocal inhibition and facilitation. Exp Brain Res, 161, Torres-Russotto, D., & Perlmutter, J. S. (2008). Focal Dystonias of the Hand and Upper Extremity. Journal of Hand Surgery, 33A. Toro C, Deuschl G, Hallett M. (2001). Movement-related electroencephalographic desynchronization in patients with hand cramps: Evidence for motor cortical involvement in focal dystonia. Ann Neurol;47:456–461.

41 RÉFÉRENCES Tubiana, R. (2003). Prolonged neuromuscular rehabilitation for musician’s focal dystonia. Medical Problems of Performing Artists, 18(4), Tubiana R, Chamagne P (2000). Prolonged rehabilitation treatment of musicians’ focal dystonia, In: Tubiana R, Amadio PC, eds. Medical Problems of the Instrumentalist Musician. London: Martin Dunitz Ltd: pp244– 269. Waissman, F. Q. B., Pereira, J. S., & Nascimento, O. J. M. (2010). A new therapeutic proposal for writer's cramp: a case report. Sao Paulo Medecine Journal, 128(2), Weise D, Schramm A, Stefan K, et al. (2006). The two sides of associative plasticity in writer's cramp. Brain;129:2709–21. Zeuner, K. E., Bara-Jimenez, W., Noguchi, P. S., Goldstrein, S. R., Dambrosia, J. M., & Hallett, M. (2002). Sensory Training for Patients with Focal Hand Dystonia. Neurological Disorders and Stroke, 51, Zeuner, K. E., Peller, M., Knutzen, A., Hallett, M., Deuschl, G., & Siebner, H. R. (2008). Motor-re-training does not need to be task specific to improve writer's cramp. Movement Disorders, 23(16), Zeuner, K. E., Shill, H. A., Sohn, Y. H., Molloy, F. M., Thornton, B. C., Dambrosia, J. M., et al. (2005). Motor training as treatment in focal hand dystonia. Movement Disorders, 20(3), Zhang, C., McCarthy, C., & Craik, J. (2008). Les étudiants à titre d'interprètes du Modèle canadien du rendement occupationnel et de participation. Actualités ergothérapiques, 10(3), 5.