L’insuffisance cardiaque

Présentation au sujet: "L’insuffisance cardiaque"— Transcription de la présentation:

1 L’insuffisance cardiaque

2 Définition Anomalie de la structure ou de la fonction cardiaque responsible d’une incapacité du coeur à assurer l’apport en 0² des tissus malgré des prssions de remplissages normales ou seulement grâce à un augmentation des pressions de remplissages Syndrome avec symptômes et signes cliniques Diagnostic parfois difficile Importance de définir la cardiopathie sous-jacente (dysfonction systolique, diastolique, valvulaire….)

3 Terminologie en rapport avec la FEVG
FEVG: VTD-VTS/VTD IC à FEVG altérée (<50%) IC à FEVG conservée (>50%) Zone grise 35-50% dysfonction systolique modérée

4 2 types d’insuffisance cardiaque
Insuffisance cardiaque systolique: FEVG altérée (< 50%) Insuffisance cardiaque diastolique ou à fonction systolique préservée (>50%)

5 Fonction systolique altérée

6 Fonction systolique préservée

7 Epidemiologie 1-2% de la population générale
>10% chez les plus de 70 ans 50% FEVG altérée 2/3 étiologie coronarienne (HTA, Diabète) Virale, alcool, chimiothérapie idiopathique 50% FEVG préservée Pts plus agés, plus de femmes, moins de coronaropathie, plus de FA et HTA

8 Diagnostic Symptômes (parfois typiques) Symptômes (parfois atypiques)
Dyspnée Fatigue Tolérance à l’effort diminuée Oedèmes de membres inférieurs Symptômes (parfois atypiques) Toux nocturne Prise de poids Perte de poids Anoréxie Confusion Dépression…

9 Classification de la New York Heart Association
Une maladie longtemps latente Classification de la New York Heart Association  Classe I : Pas de limitation : l’activité physique ordinaire n’entraîne pas de fatigue anormale, de dyspnée ou de palpitation  Classe II : Limitation modeste de l’activité physique : à l’aise au repos, mais l’activité peu importante entraîne une dyspnée  Classe III : Réduction marquée de l’activité physique : à l’aise au repos, mais une activité moindre qu’à l’accoutumée provoque des symptômes (gêne dans la vie de tous les jours)  Classe IV : Impossibilité de poursuivre une activité physique sans gêne : les symptômes de l’IC sont présents, même au repos, et la gêne est accrue par toute activité physique

10 Diagnostic Signes cliniques (parfois non spécifiques) Bruits de galop
Tachycardie tachypnée Crépitants Oedèmes périphériques Turgescence jugulaire Hépatomégalie Ascite

11 Quels tests réaliser? ECG: probabilité d’IC faible si normal
Rythme Conduction HVG Séquelle d’IDM.. Radiographie Pulmonaire Cardiomégalie (pas constante!!) IVG Autres causes de dyspnée

12 Radiographie pulmonaire
1- « redistribution » vers les sommets 2- Lignes de Kerley 3-Oedème peri-hilaire Cardiomégalie ICT: > 0.5

13 Quels tests réaliser? Echocardiographie +++ FEVG Fonction diatolique
Volumes VG IDM HVG VD OG Pressions de remplissage Valvulopathies

14 Quels tests réaliser? IRM Coronarographie FEVG Volumes VG
Ischémie, viabilité Pathologies inflammatoires Pathologies infiltratives Coronarographie Coronaropathie suspectée

15 Quels tests réaliser? Test d’effort Cathétérisme droit / gauche
Ischémie myocardique réversible Évaluation avant transplantation cardiaque ou assistance cardiaque Réentrainement à l’effort Cathétérisme droit / gauche

16 Quels tests réaliser? Imagerie de perfusion /ischémie myocardique
Echo, Scintigraphie, IRM; TEP Patients coronariens et discussion de revacsularisation coronarienne Coronarographie Coronaropathie suspectée et discussion de revacsularisation coronarienne

17 Quels tests réaliser? Biologie
NA/K/CA/créatininémie, clairance de la créatininémie, enzymes hépatiques, bilirubine, Fe, ferritine, hormones thyroidiennes NFS BNP ou NTproBNP Diagnostic pronostic

18 Le BNP ou NT pro BNP BNP - Cardiomyocytes ventriculaires :  étirement
NH2 COOH BNP - Cardiomyocytes ventriculaires :  étirement - Pre-proBNP proBNP BNP (77-108) - active (1/2 vie = 22 min) Quantité équimolaires/ stabilité ++ NT- proBNP (1-76) - inactive (1/2 vie = 1-2H)

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20 Les étiologies Cardiomyopathies Ischémique Hypertensive Valvulaire
Métaboliques Toxiques Infectieuses Post partum …. Idiopathiques

21 Traitement optimal de l’insuffisance cardiaque chronique
4 buts : 1 - Améliorer la symptomatologie 2 - Améliorer la qualité de vie 3 - Diminuer la mortalité et la morbidité 4 - Ralentir la progression de la maladie

22 Le traitement de l’IC à FEVG altérée
Les règles hygiéno-diététiques Le traitement pharmacologique Le traitement non pharmacologique La réadaptation cardiaque L’éducation thérapeutique

23 Les règles hygiéno-diététiques
Régime hypo-sodé stable, 4-6 gr Na Cl/j réduire au minimum la dose des diurétiques Restriction hydrique formes sévères et hyponatrémie Alcool, tabac, surcharge pondérale Exercices réguliers (en dehors des poussées) prévient le déconditionnement musculaire réadaptation segmentaire Vaccinations (grippe (s), pneumoccoque) Education +++ pouls, poids

24 Les diurétiques Si signes de congestion
La dose la plus faible possible

25 Modifications neurohormonales et IC
Dysfonction VG Systèmes vasoconstricteurs Systèmes vasodilatateurs Système sympathique Système RAA Endothéline Système AVP Peptides natriurétiques Monoxyde d’azote (NO) Prostaglandine

26 Chez tous les patients avec IC systolique (FEVG < 40%)
IEC +Béta-bloquants Si IEC non tolérés : ARAII

27 Les IEC Débuter à faible dose puis augmenter progressiment
Attention à la fonction rénale et à l’hyeperkaliémie Surveillance clinique (TA)

28 Les Béta-bloquants Débuter à faible dose puis augmenter progressiment
Surveillance clinique (TA et FC) Asthme: Non , BPCO: oui CI: BAV ht degré, BSA Amélioration fonctionnelle 1 2 3 4 5 6

29 Chez tous les patients NYHA II-IV et FEVG < 35%
Les antagonistes des récepteurs des minérallocorticoides/aldostérone En plus des iEC et BB Attention à la fonction rénale et au K

30 L’ivabradine Inhibiteur des canaux if
Patients avec FEVG < 35%, NYHA II-IV, traités par IEC, BB et MRA et Fc > 70 bpm Patients avec FEVG < 35%, NYHA II-IV, traités par IEC et MRA intolérants au BB et Fc > 70 bpm (moins d’évidence)

31 Les ARAII Si intolérance aux IEC
En association avec IEC et BB si intolérants aux MRA (attention au rein +++) Angiotensine I Angiotensinogène (Foie) AT1 AT2 IEC Inhibiteurs récept. AT1 Inhibiteur de la Rénine Bradykinine Peptides Chymase Angiotensine II

32 La digoxine Si FA pour controler la fréquence
Peut être considerée en plus des IEC, BB MRA chez les patients en RS

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34 Les traitements non pharmacologiques le DAI

35 Le défibrillateur automatique

36 Les traitements non pharmacologiques le DAI

37 Les traitements non pharmacologiques La resynchronisation cardiaque

38 Les traitements non pharmacologiques La resynchronisation cardiaque
RS, NYHA II-IV, FEVG 35%, tt médical optimal, QRS > 120 ms et BBG QRS >150 ms et non BBG FA, NYHA III-IV, QRS > 120 msFEVG < 35% et PM dépendant car ablation du noeud AV Indication de PM NYHA III-IV FEVG < 35%

39 Les traitements non pharmacologiques
La revascularisation coronaire La chirurgie valvulaire L’assistance VG La transplantation cardiaque

40 Les assistances ventriculaires gauches

41 La transplantation cardiaque
Sélection des patients (âge, comorbidités, observance, profil psychologique..) Un longs parcours De moins en moins de transplantations (630 en 1991, ….300 en 2011…) Une survie améliorée (70% à 10 ans)

42 EDUCATION THERAPEUTIQUE : BUT
Rendre le patient compétent : intelligibilité de soi, de sa maladie et de son traitement capacité d’auto-surveillance capacité d’auto-soins capacité d’adaptation capacité de réajustement de la thérapeutique à son mode de vie capacité d’intégration des nouveaux acquis de la technologie Amener le patient à concilier au mieux projets de vie et exigences du traitement

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47 L’insuffisance cardiaque diastolique
Difficile, peu de validation scientifique du tt médical Etiologies multiples Traiter l’ischémie myocardique Equilibrer la TA Maintenir le rythme sinusal Diurétiques si poussées d’IC IEC, BB, Verapamil, ARA....