MALADIE VEINEUSE THROMBOEMBOLIQUE DU SUJET AGE

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1 MALADIE VEINEUSE THROMBOEMBOLIQUE DU SUJET AGE

2 DEFINITION FORMATION D’UN THROMBUS DANS UNE VEINE DISTALE (MOLLET) OU PROXIMALE (FEMORO-POPLITEE OU PELVIENNE) DONT LE RISQUE IMMEDIAT EST L’EMBOLIE PULMONAIRE ET LE RISQUE DIFFERE :LA MALADIE POST-PHLEBITIQUE

3 LA MVTE DU SUJET AGE: EPIDEMIOLOGIE
La MVTE est fréquente tous âges confondus en France: TVP par an 30 à EP par an 10 à décès par an L’incidence de la MVTE augmente avec l’âge X1O entre 50 et 70 ans Responsable d’une morbi-mortalité importante Série autopsique*:33%= MVTE 23%=1 TVP 24%=1 EP La TVP est souvent méconnue et se révèle par 1 EP 1 fois sur 3¤ elle se complique d’une EP 1 fois sur 2 après 80 ans° *Puxti et coll:Lancet 1983 ¤Blanchon Rev Ger 1998 °Chaix et coll.Ann.cardiol. Angeiol1994 L’age représente un risque en soi mais aussi reflète le cumul des risques lié à la superposition des pathologies tous ces chiffres pour savoir évoquer ce diagnostic

4 FACTEURS FAVORISANTS: LE VIEILLISSSEMENT PHYSIOLOGIQUE
Altération fonctionnelle du retour veineux: ¤ phlébosclérose :vieillissement des 3 tuniques ¤ déficience de la pompe veino-musculaire:déficit musculaire et articulaire Modification de l’hémorrhéologie et de l’hémostase dues à l’âge ¤↑ agrégabilité plaquettaire ¤↑ viscosité plasmatique ¤↑ fibrinogène ¤ modification des facteurs de coag Jeandel et coll: ann med et lorraine1998

5 AGE: CUMUL DE FACTEURS DE RISQUE (1)
Par ralentissement de la circulation sanguine: ¤Insuffisance cardiaque décompensée ¤Insuffisance respiratoire aigue ¤IDM récent: de 17 à 38% ¤AVC avec paralysie: 45% ¤Obésité: surpds de 20% x1,6 ¤ATCD de MVTE: x 2,5

6 AGE: CUMUL DE FACTEURS DE RISQUE (2)
Par hypercoagulabilité: ¤Cancer et Sd myéloprolifératif: x 2à3 ¤Infections :prévalence de 13% ¤Déshydratation ¤Sd inflammatoire

7 DIAGNOSTIC Facteur de risque ECHO-DOPPLER + signe évocateur VEINEUX
Signes cliniques: douleur, œdème, signe de Homans, fièvre, collatéralité veineuse…:valeur diagnostique médiocre Score clinique de Wells D-DIMERES (Elisa) à 750ng/ml° Facteur de risque + signe évocateur ECHO-DOPPLER VEINEUX °Lablanche,Siguret et coll.: Angeiology, 1999

8 SCORE CLINIQUE DE T.V.P. DE WELLS
Cancer évolutif connu (traitement en cours ou dans les 6 mois ou palliatif) Paralysie,parésie ou immobilisation plâtrée récente des membres inf 1 Alitement récent >3 j, ou chirurgie<4 semaines Sensibilité le long du trajet veineux profond Œdème généralisé du membre inf Œdème du mollet > 3 cm/coté opposé (10 cm sous la tubérosité tibiale ant.) Œdème prenant le godet Circulation collatérale (non variqueuse) Diagnostic différentiel de T.V.P. au moins aussi probable que celui de T.V probabilité clinique: faible: 0 (prévalence:5%) modérée : 1 ou 2 (33%) élevée: 3 ou + (85%) Wells Lancet 1997;350:

9 Complications de la TVP
Immédiate : l’embolie pulmonaire Retardée :la maladie veineuse postphlébitique LE TRAITEMENT EST UNE URGENCE MEDICALE

10 (AVK : première cause de pathologie iatrogène en Gériatrie)
UTILISATION ET SURVEILLANCE D ’UN TRAITEMENT ANTICOAGULANT EN GERIATRIE (AVK : première cause de pathologie iatrogène en Gériatrie) • Particularités du sujet âgé  Altération de la fonction rénale Hypo albuminémie Sujet poly médicamenté Fragilité vasculaire Fréquence des chutes

11 LES HEPARINES LES HBPM MODE D’ACTION - Excellente biodisponibilité
*efficacité au moins = HNF * moindre risque hémorragique - Mode d ’élimination essentiellement rénal *risque d ’accumulation si insuffisance rénale INDICATIONS - Prévention de la M.V.T.E. en médecine * Lovenox seulement - Traitement d ’une T.V.P., d’une embolie pulmonaire (Innohep seulement)

12 LES HBPM POSOLOGIE - Traitement préventif de la MVTE
* si fonction rénale normale (Lovenox 40 mg soit 4000 UI 1 injection sous cutanée/jour) * si clearance < 60 ml/mn (Lovenox 20 mg soit 2000 UI en 1 inj sous cut /jr). - Traitement curatif de la MVTE (Innohep 175UI/kg/jr)

13 LES HBPM SURVEILLANCE - Clearance de la créatinine
- Numération de plaquettes avant traitement puis 2 fois/semaine - Anti Xa systématique chez le sujet agé si traitement curatif pour détecter une accumulation - risque hémorragique si - insuffisance rénale - poids < 40 kg - traitement prolongé > 10 jours - association médicamenteuse (Aspirine, AINS, Clopidogrel, Dextran)

14 LES HBPM Dosage de l ’anti Xa :
- 4 H après la deuxième administration Si 2 inj ss cut/jr - 5 H après la 2ème inj si 1 inj ss cut/jr - fréquence au cas par cas EFFETS SECONDAIRES - Manifestations hémorragiques *facteurs de risque associés ? *non respect des modalités thérapeutiques (dose/poids)

15 LES HBPM - Thrombopénie induites
*à suspecter si pl < ou chute de 30 à 50 % *entre 5ème et 21ème jr (pic de fqce au 10è jr) - Rares nécroses aux points d’injection - Ostéoporose - Hyperkaliémie surtout si traitement hyperkaliémant associé

16 LES HBPM Surdosage - injection IV lente de sulfate de Protamine
dose en fonction de la dose d ’héparine injectée et du temps écoulé.

17 HEPARINE NORMO FRACTIONNEE
- Biodisponibilité de 20 à 30 % par voie sous-cutanée - Captée par les cellules endothéliales vasculaires - Posologie de 300 à 400 UI/kg/24 H IV continue (dose abaissée/sujet jeune) - Surveillance par activité anti Xa (0,3 à 0,6 UI/ml) et TCA 1,5 à 3 fois le témoin

18 LES AVK . L ’âge avancé n ’est pas une contre-indication en soi
. Si le relais par AVK est possible : le débuter le plus tôt possible mais après recherche d’éventuels risques . Privilégier les AVK de 1/2 vie longue : PREVISCAN COUMADINE (1 prise /jr le soir = hypocoagulabilité + stable ) . Posologie initiale diminuée d’1/3 à la moitié . 2 < INR < 2,5 chez le sujet âgé . À J3 puis tous les deux jours . Arrêt HBPM quand 2 INR consécutifs satisfaisants.

19 LES AVK - Surveillance de l’INR plus fréquente : toutes les 2 sem
- Traitement prolongé : augmentation du risque hémorragique sous AVK. - ATTENTION aux interactions médicamenteuses (amiodarone, antibiotiques ) - Si hémorragie - mineure ou IRN très élevé 5 à 10 mg de Vit K1 - majeure : Kaskadil* (PPSB) 10 à 20 U/kg

20 LA CONTENTION VEINEUSE
Sous forme de bandes de contention dans les premiers jours Puis bas et collants secondairement Prescription essentielle: Effet antalgique Évite l’extension de la thrombose Évite l’apparition de séquelles