Complémentaire Santé.

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1 Complémentaire Santé

2 Historique 1789 : Naissance des sociétés de secours mutuels, issues des confréries, des corporations et du compagnonnage. Loi de « Charte de la mutualité » : Reconnaissance officielle des « sociétés mutualistes » et définition de leur vocation : favoriser l’accès de tous à des soins et des services de qualité.

3 1945 : Création de la Sécurité Sociale, par le gouvernement du Général de Gaulle (Ordonnance des 4 et 19 octobre).  La Mutualité et la Mutuelle prennent une place prépondérante dans l’organisation et la gestion sociale des prestations médicales des français.  Les mutuelles deviennent complémentaires puis partenaires dynamiques du nouveau système grâce à de nouvelles actions : Prévention, Innovations sociales et médicales, prévoyances. Seconde ordonnance : Séparation de la Sécurité sociale en branches autonomes (maladie, retraite, vieillesse…)

4 Le fonctionnement des mutuelles est régi par le code de la mutualité entièrement refondu par la loi n° du avril 2001. Les principes mutualistes ont une base légale qui permet de différencier les mutuelles des sociétés d’assurances.

5 Fonctionnement Dans le langage courant, on parle de Mutuelle pour désigner sa Complémentaire santé. Or, beaucoup d’organismes se sont diversifiés et proposent désormais de l’assurance complémentaire, tels que les assurances, les banques… Si la finalité pour l’adhérent est la même, à savoir le remboursement complémentaire de ses dépenses de santé, leur mode de fonctionnement diffère :

6 Les Mutuelles Régies par le code de la mutualité.
Personnes morales de droits privés à but non lucratif. Fonctionnent grâce à la solidarité et à l’entraide de tous. Financées par la cotisation des adhérents. Les adhérents élisent leurs représentants (Administrateurs, Délégués), qui définissent les statuts, les garanties… en Assemblée Générale. Chaque adhérent est, non pas un simple consommateur de soins et de prestations, mais un acteur de la vie de la Mutuelle, ayant des droits et des devoirs.

7 Les Assurances Régies par le code des assurances.
Sociétés de capitaux à but commercial. Gérées par des actionnaires qui perçoivent des dividendes.

8 L’adhésion à une Mutuelle se fait sans questionnaire de santé.
Les Mutuelles sont des groupements de personnes, souvent issues d’une corporation : Mutuelle du bâtiment (Pro BTP…) Mutuelle agricole Dans la fonction publique, c’est encore plus marqué : Mutuelle des Impôts, de la Justice, du Trésor Public… Mutuelle de la gendarmerie Mutuelle des hospitaliers…

9 Concrètement La Sécurité Sociale fixe la base de remboursement et le taux de prise en charge pour chaque acte. Le taux de prise en charge maximal sera appliqué dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Pour cela, il faut avoir choisi et déclaré un médecin traitant. Dans la grande majorité des cas, la mutuelle vient compléter le remboursement du régime obligatoire (RO - Sécurité Sociale), en appliquant un taux de prise en charge à la base de remboursement.

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12 Exemples de Remboursement
Consultation du médecin traitant exerçant en secteur 1 : 23 € Rbt SS % : 16,10 € moins 1 € au titre de la participation forfaitaire, soit 15,10 € Rbt Mutuelle % soit 6,90 € Hors parcours de soins coordonnés : Rbt SS % : 6,90 € moins 1 € au titre de la participation forfaitaire, soit 5,90 €

13 Pharmacie Sécurité Sociale : 4 Taux de prise en charge
100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux 65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important 30 % pour les médicaments à service médical rendu modéré, homéopathiques et certaines préparations magistrales 15 % pour les médicaments à service médical faible Le taux s’applique soit sur la base du prix de vente (prix limite de vente fixé réglementairement), soit sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR), calculé à partir du prix des médicaments génériques les moins chers. Par décision du Ministère de la Santé, sur recommandation de la Haute Autorité de Santé (HAS), certains médicaments sont non remboursables

14 Mutuelle Médicaments à 65 % : 35 % Médicaments à 30 % : Variable
Médicaments non remboursables : Ø ou Forfait annuel

15 Praticiens en secteur 2 et Actes à honoraire libre
Coût fixé par le praticien La SS intervient de la même manière, selon une base de Rbt et un taux La mutuelle va - soit appliquer un taux - soit un forfait - ou les 2 - soit Frais réels

16 Consultation d’ophtalmologie – Praticien en secteur 2
Coût : 40 € SS : Base de Rbt 23 € - Taux 70 %, soit 16,10 € - 1 € = 15,10 € Mutuelle : Reste à charge 30 % de la base de Rbt : 6,90 € ,00 € 50 % de la base de Rbt : 11,50 € ,40 € 30 % + Forfait 10 € : 16,90 € ,00 € Frais réels : 23,90 € (40 – 16,10) ,00 €

17 Prothèse dentaire Coût : 500 € - Honoraires libres
SS : Base de Rbt 107,50 € - Taux 70 % soit 75,25 € Mutuelle : Reste à charge 250 % de la base de Rbt : 268,75 € ,00 € 30 % BR + Forfait 300 € : 332,25 € ,50 €

18 Hospitalisation Frais facturés Frais de séjour
Honoraires médicaux / chirurgicaux + Dépassements Tous les actes réalisés pendant le séjour Forfait journalier Chambre particulière TV / Téléphone Frais d’accompagnant Forfait de 18 € pour acte supérieur à 120 €

19 Participation de la Sécurité Sociale
Hospitalisation dans un établissement public ou privé conventionné  Participation SS de 80 % sur : Frais de séjour Honoraires (Base de remboursement SS) Actes Hospitalisation en clinique privé non conventionné  Reste à charge plus important

20 Participation de la Mutuelle
20 % des frais de séjours(Ticket modérateur) Forfait journalier (18 €/j Hôpital/Clinique - 13,50 €/j Psy) Chambre particulière : - Frais réels Limitation dans le temps - Forfait Maternité / Psy Dépassements d’honoraires : - Frais réels - % Base SS Forfait de 18 € Frais d’accompagnant (forfait – limitation selon âge de l’enfant) TV / Téléphone

21 Participation sur les actes non pris en charge par la Sécurité Sociale
Ostéopathie : Participation forfaitaire Vaccins : Frais réels Contraceptifs oraux : Forfait annuel Lentilles de contact : Forfait annuel Pharmacie : Forfait annuel

22 Prévoyance Contrat - Décès - Invalidité - Perte de salaire
- Dépendance

23 Allocations complémentaires
Mariage Naissance Orphelins Frais funéraires

24 Services Aide à domicile Caution gratuite de prêts immobiliers
Action sociales : Micro prêts / Aides exceptionnelles remboursables Allocations exceptionnelles d’entraide