Recommandations sur le traitement de l’hypertension – 2e partie

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1 Recommandations sur le traitement de l’hypertension – 2e partie
Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2015

2 Le diaporama complet sur les Recommandations 2015 du PECH est disponible au www.hypertension.ca

3 Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) 2015
La présence d’un drapeau rouge devant certaines recommandations indique leur mise à jour en 2015. Le diaporama conçu à l’intention des professionnels de la santé et celui conçu à l’intention du public (versions française et anglaise) peuvent être téléchargés à partir du < 3

4 Prise en charge de l’hypertension artérielle –Messages clés du PECH
Il faudrait mesurer la pression artérielle (PA) chez tous les adultes, à chaque consultation en clinique où il convient de le faire. Les mesures électroniques (oscillométriques) sont préférables aux mesures manuelles. Il faudrait procéder à la prise de mesures hors clinique pour confirmer le diagnostic initial d’hypertension artérielle (HTA). La prise en charge optimale de l’HTA exige l’évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire ainsi que la communication de ce risque au patient, et ce, à l’aide d’une analogie telle que l’« âge vasculaire ». La mesure de la pression artérielle à domicile est un bon moyen de surveillance et de prise en charge personnelles. La modification des comportements liés à la santé est un moyen efficace de prévenir l’HTA, de traiter l’HTA et de diminuer le risque de maladie cardiovasculaire. L’atteinte des cibles tensionnelles nécessite généralement la modification des comportements liés à la santé et la prise de médicaments. Il faut insister sur l’observance thérapeutique. Il faut traiter l’HTA jusqu’à l’atteinte des valeurs cibles. 4

5 PECH – Recommandations 2015
Qu'il y a-t-il de nouveau? L’évaluation de la pression artérielle (PA) en clinique devrait se faire au moyen de tensiomètres électroniques (oscillométriques). Le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA) devrait reposer sur des mesures prises hors clinique. La prise en charge de l’HTA consiste en la prise en charge du risque global de maladie cardiovasculaire et en la protection vasculaire, y compris en la prestation de conseils et la prescription de traitements en vue de l’abandon tabagique. Le traitement de la sténose athéroscléreuse des artères rénales est avant tout d’ordre médical.

6 PECH – Recommandations 2015
Que reste-t-il d'important? Il faut connaître les seuils de PA et traiter l’HTA jusqu’à l’atteinte des valeurs cibles. L’adoption de saines habitudes de vie fait partie intégrante de la prise en charge de l’HTA. L’étape la plus importante de la prescription du traitement antihypertenseur est l’obtention de l’« assentiment » du patient. 6

7 Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) 2015
Méthodes thérapeutiques Comportements liés à la santé Pharmacothérapie 7

8 Recommandations 2015 Table des matières
Comportements liés à la santé Indications du traitement pharmacologique Choix du traitement Protection vasculaire globale Objectifs de traitement Maladie cardiovasculaire – Cardiopathie ischémique Insuffisance cardiaque congestive Affection vasculaire cérébrale/Accident vasculaire cérébral Hypertrophie ventriculaire gauche Néphropathie chronique Affection rénovasculaire Diabète Stratégies d’observance thérapeutique Hypertension endocrinienne 8

9 I. Comportements liés à la santé
Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2015 Remarque : d'autres diapositives sur les comportements liés à la santé se trouvent dans le diaporama conçu à l’intention du public, dans le site Web d’Hypertension Canada. 9

10 Comportements liés à la santé – Recommandations visant à abaisser la pression artérielle
Apport de sodium : le ramener à environ 2000 mg/jour Alimentation saine : riche en fruits et légumes frais, en produits laitiers à faible teneur en matières grasses, en fibres alimentaires solubles, en produits céréaliers à grains entiers et en protéines de source végétale; et pauvre en graisses saturées, en cholestérol et en sodium, conformément au Guide alimentaire canadien Activité physique régulière : total de 30 à 60 min d’activité physique dynamique, d’intensité moyenne, de 4 à 7 jours par semaine, outre les activités de la vie quotidienne Consommation d'alcool à faible risque : ≤ 2 cons. normales/jour et < 14 cons./sem. chez les hommes et < 9/sem. chez les femmes Atteinte et maintien d’un poids santé : IMC 18,5-24,9 kg/m2 Tour de taille : hommes < 102 cm; femmes < 88 cm Environnement exempt de fumée 10

11 Comportements liés à la santé – Recommandations concernant l’alimentation
Riche en : Fruits frais Légumes frais •Produits laitiers à faible teneur en matières grasses Fibres alimentaires solubles Protéines d’origine végétale Faible en : Graisses saturées et cholestérol Sodium Sodium alimentaire 2000 mg / jour (la plus grande partie du sel alimentaire est « cachée »; source : aliments transformés) Potassium alimentaire Apport quotidien alimentaire > 80 mmol Supplément de calcium Pas d’étude concluante sur l’HTA Supplément de magnésium

12 2. Joffres MR. Cdn J Cardiol 2007:23(6).
Bienfaits possibles d'une réduction générale de l'apport de sodium alimentaire au Canada Diminution de l’apport moyen de sodium alimentaire de 3500 mg, environ, à 1700 mg1,2 1 million de moins de personnes hypertendues 5 millions de moins de consultations médicales par année motivées par l’HTA Économies de coûts en soins de santé de 430 à 540 millions de dollars par année, en raison d'une diminution du nombre de consultations, de médicaments et d’examens de laboratoire liés à l’HTA Amélioration du traitement de l’HTA et du taux de normalisation Réduction de 13 % du nombre de MCV Économies totales en soins de santé de plus de 1,3 milliard de dollars par année 1. Penz ED. Cdn J Cardiol 2008. 2. Joffres MR. Cdn J Cardiol 2007:23(6). 12

13 Apport suffisant de sodium par jour – Recommandations
2000 mg de sodium (Na) = 87 mmol de sodium (Na) = 5 g de sel (NaCl) ~ 1 cuiller à thé de sel 80 % de l’apport moyen de sodium provient des aliments transformés. 10 % seulement est ajouté au moment de la préparation ou de la consommation des aliments. Institute of Medicine, 2003.

14 Sodium (Na) – Méta-analyses
Réduction moyenne de Na (mg/jour) 1800 mg/jour 2300 mg/jour Hypertendus Réduction de la PA 5,1/2,7 mm Hg 7,2/3,8 mm Hg 1700 mg/jour Normotendus Réduction de la PA 2,0/1,0 mm Hg 3,6/1,7 mm Hg The Cochrane Library 2006;3:1-41.

15 Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) 2015
Messages importants, tirés de recommandations antérieures On estime à le nombre de personnes qui satisfont au critères du diagnostic de l’hypertension et qui, si elles n’avaient pas un apport élevé de sodium alimentaire, auraient une pression artérielle « normale ». La principale source de sodium alimentaire au Canada se trouve dans les aliments transformés et dans les mets servis au restaurant. Les pizzas, le pain, les soupes et les sauces ont habituellement une teneur élevée en sodium. Les patients peuvent trouver de l'information sur les différentes façons de réduire l'apport de sodium alimentaire au < Il faudrait réduire l’apport de sodium pour prévenir et maîtriser l'hypertension. 15

16 À prescrire pour abaisser la pression artérielle
Comportements liés à la santé – Recommandations concernant l’activité physique À prescrire pour abaisser la pression artérielle Fréquence à 7 jours par semaine F Intensité - Modérée I Temps à 60 minutes T Type Activité cardiorespiratoire - Marche, jogging - Cyclisme - Natation récréative T Exercices : devraient être prescrits comme appoint au traitement pharmacologique 16

17 Comportements liés à la santé – Recommandations concernant la perte de poids
Il faudrait mesurer la taille, le poids et le tour de taille, et calculer l’indice de masse corporelle (IMC) chez tous les adultes. Patients hypertendus et tous les autres IMC > 25 Incitation à perdre du poids IMC santé : 18,5-24,9 kg/m2 Tour de taille Hommes < 102 cm Femmes < 88 cm En cas de tt pharmacologique : la perte de poids a un effet antihypertenseur additionnel. Les stratégies de perte de poids devraient s’appuyer sur une approche pluridisciplinaire et inclure de l’enseignement sur une alimentation saine, une augmentation de l’activité physique et des modifications du comportement. CMAJ 2007;176: 17

18 Mesure du tour de taille
Mesurer ici Crête iliaque Courtoisie de J.P. Després 2006. 18

19 Comportements liés à la santé – Recommandations concernant l’alcool
Consommation d'alcool à faible risque • 0-2 consommations normales/jour • Hommes : 14 consommations normales/sem. au maximum • Femmes : 9 consommations normales/sem. au maximum 1 consommation normale équivaut à 142 ml (5 oz) de vin (à 12 % d’alcool), à 341 ml (12 oz) de bière (à 5 % d’alcool) ou à 43 ml (1,5 oz) de spiritueux (à 40 % d’alcool). 19

20 Comportements liés à la santé – Recommandations concernant le stress
Savoir faire face au stress Patients hypertendus chez qui le stress semble un problème important Modifications du comportement Les interventions cognitivo-comportementales individualisées ont plus de chances d'être efficaces si elles sont associées à des techniques de relaxation. 20

21 Effets de la modification des comportements liés à la santé sur la PA
Intervention Pression systolique (mm Hg) Pression diastolique Alimentation et maintien du poids -6,0 -4,8  apport de sel/de sodium - 5,4 - 2,8  consommation d’alcool (consommation fréquente et importante) -3,4 Régime DASH -11,4 -5,5 Activité physique -3,1 -1,8 Thérapeutique de relaxation -3,5 Clinical Guideline: Methods, evidence and recommendations National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), mai 2011.

22 Modification des comportements liés à la santé – Résumé
Intervention Cible  aliments avec sodium ajouté  2000 mg /jour Perte de poids IMC < 25 kg/m2 Restriction cons. d’alcool ≤ 2 cons./jour Activité physique 30-60 minutes, 4-7 jours/sem. Régime alimentaire Régime DASH Abandon tabagique Environnement exempt de fumée Tour de taille Hommes < 102 cm; femmes < 88 cm Remarque : il ne faudrait pas comparer l‘importance des effets de chaque intervention sur la pression artérielle en raison de différences importantes entre les participants, les types d'intervention et leur durée ainsi que les plans de base des essais. 22

23 Réduction de la mortalité (%)
Incidence épidémiologique de la réduction de la PA sur la mortalité dans la population Après l’intervention Avant l’intervention Prévalence (%) Réduction de la PA Réduction de la PS (mm Hg) Réduction de la mortalité (%) AVC Coronaro. Total 2 -6 -4 -3 3 -8 -5 5 -14 -9 -7 La diapositive indique l’effet de « petits » changements de pression artérielle dans la population, associés à des modifications du mode de vie dans la population, sur les taux de mortalité attribuable aux maladies cardiovasculaires. D’après Whelton, PK et al. JAMA 2002;288: 23

24 II. Indications de la pharmacothérapie
Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2015 Remarque : d'autres diapositives sur les comportements liés à la santé se trouvent dans le diaporama conçu à l’intention du public, sur le site Web d’Hypertension Canada. 24

25 II. Indications de la pharmacothérapie Seuils habituels de PA – Instauration du traitement pharmacologique Population PS > PD > Diabétiques 130 80 Patients à risque élevé (LOC ou facteurs de risque de MCV) 140 90 Patients à risque faible (pas de LOC ou de facteurs de risque de MCV) 160 100 Personnes très âgées* s.o. LOC : lésion des organes cibles; PD : pression diastolique; PS : pression systolique; pts : patients; s.o. : sans objet. *L’élévation de la valeur cible de traitement chez les personnes très âgées est un reflet des données probantes actuelles et d’une sensibilisation accrue à la survenue d’effets indésirables, tout particulièrement chez les personnes fragiles. Les décisions relatives à l’instauration et à l’intensification du traitement pharmacologique chez les personnes très âgées devraient reposer sur une évaluation individualisée des risques et des avantages.

26 II. Indications de la pharmacothérapie Cibles de traitement recommandées
Traitement : comportements liés à la santé ± médicaments Population PS < PD < Diabétiques 130 80 Tous les autres pts < 80 ans (y compris ceux atteints d’une néphro. chronique) 140 90 Personnes très âgées (≥ 80 ans) 150 s.o. *L’élévation de la valeur cible de traitement chez les personnes très âgées est un reflet des données probantes actuelles et de la crainte de la survenue d’effets indésirables, tout particulièrement chez les personnes fragiles. Les décisions relatives à l’instauration et à l’intensification du traitement pharmacologique chez les personnes très âgées devraient reposer sur une évaluation individualisée des risques et des avantages. PD : pression diastolique; PS : pression systolique; pts : patients; s.o. : sans objet. Prudence chez les patients atteints d’une coronaropathie dans l’abaissement de la PA si la PD est < 60 mm Hg

27 Autres points à prendre en considération après le diagnostic d’hypertension (1)
Chez les patients à très faible risque, atteints d’hypertension de stade 1 ( /90-99 mm Hg) Les modifications du mode de vie peuvent suffire. Bon nombre de jeunes hypertendus au Canada, ayant plusieurs facteurs de risque de maladie cardiovasculaire, ne sont pas soumis actuellement à la pharmacothérapie. Les professionnels de la santé doivent être conscients de cette lacune en matière de soins. 27

28 III. Choix du traitement pharmacologique
Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2015 Remarque : d'autres diapositives sur les comportements liés à la santé se trouvent dans le diaporama conçu à l’intention du public, sur le site Web d’Hypertension Canada. 28

29 III. Choix du traitement pharmacologique – HTA sans complications
Facteurs de risque associés? ou Lésions des organes cibles/complications? Affections/troubles concomitants? Traitement en l’absence d’indication impérative d’interventions particulières NO YES Traitement individualisé (et indication impérative d’interventions particulières) 29

30 III. Choix du traitement pharmacologique
Traitement de l’hypertension systolo-diastolique sans autre indication impérative d’interventions particulières Traitement de l’hypertension systolique isolée sans autre indication impérative d’interventions particulières 30

31 TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE Comportements liés à la santé
III. HTA systolo-diastolique chez les adultes sans autre indication impérative – Traitement CIBLE < 140/90 mm Hg TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE Comportements liés à la santé Diurét. thiazidiques IECA ARA IC à action prolongée Bêta- bloquants* L’association de 2 médicaments de 1re intention peut être envisagée en traitement initial si la PS est ≥ 20 mm Hg ou la PD ≥ 10 mm Hg au-dessus de la valeur cible. *Les BB ne sont pas indiqués en traitement de 1er recours chez les patients de 60 ans et plus. Les IECA, les ARA et les inhibiteurs directs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse et la prudence s’impose dans la prescription de ces médicaments chez les femmes en âge de procréer. 31

32 III. Points à prendre en considération dans le choix du traitement de première intention
La prudence est de mise dans l’instauration du tt à l’aide de 2 méd. chez les personnes susceptibles de connaître des événements indésirables (ex. : personnes âgées fragiles, personnes qui souffrent d’hypotension orthostatique ou qui sont en état de déshydratation). Les inhibiteurs de l'ECA, les ARA et les inhibiteurs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse, et la prudence s’impose dans la prescription de ces médicaments chez les femmes en âge de procréer. Les bêta-bloquants ne sont pas recommandés en traitement de première intention chez les patients âgés de 60 ans et plus sans autre indication impérative. Il faudrait éviter l’hypokaliémie d’origine médicamenteuse par l’emploi de diurétiques d'épargne potassique, si besoin est. L’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA ne devrait être envisagée que dans certains cas d’insuffisance cardiaque avancée ou de néphropathie protéinurique, faisant l’objet d’un suivi étroit. Les inhibiteurs de l’ECA ne sont pas recommandés en monothérapie chez les patients de race noire, sans autre indication impérative. 32

33 SI PA NON NORMALISÉE, ENVISAGER :
III. Hypertension systolo-diastolique sans autre indication impérative – Traitement d'appoint Si réaction partielle à la monothérapie 2. Tri- ou quadrithérapie 1. Traitement d’appoint SI PA NON NORMALISÉE, ENVISAGER : Non-respect du tt HTA secondaire Interactions médicamenteuses ou mode de vie Syndrome du sarrau blanc Si la PA n'est toujours pas normalisée ou s’il y a des effets indésirables, il est possible d’associer d’autres classes d’antihypertenseurs (ex. : alpha-bloquants, médicaments à action centrale). 33

34 Associations médicamenteuses
Il faudrait recourir aux traitements de 1re intention dans les associations médicamenteuses. Il n’a pas été prouvé que les associations de deux méd., composées de bêta-bloquants, d’inhibiteurs de l’ECA ou d’ARA avaient un effet hypotenseur additif. Aussi faudrait-il éviter ces associations médicamenteuses possibles, à moins d’indication impérative (autre que l’abaissement de la PA). Les associations d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA ne produisent pas moins d’événements cardiovasculaires que les inhibiteurs de l’ECA seuls, et elles engendrent plus d’effets indésirables; elles ne sont donc pas recommandées, en général. Il est expressément mentionné, dans les recommandations du PECH, de ne pas utiliser l’association d’inhibiteurs de l’ECA et d’ARA dans les cas suivants d’hypertension artérielle : sans indication impérative de traitement; de coronaropathie non accompagnée d’insuffisance cardiaque; d’antécédents d’accident vasculaire cérébral; de néphropathie chronique non protéinurique et de diabète sucré non accompagné de microalbuminurie. 34

35 Associations médicamenteuses (suite)
La prudence est de mise dans les cas d’association d’un inhibiteur calcique non dihydropyridinique et d’un bêta-bloquant afin de réduire le risque de bradycardie ou de bloc cardiaque. Il faut surveiller les taux de créatinine et de potassium sanguins dans les cas d’association de diurétiques d'épargne potassique (ex. : antagonistes de l’aldostérone), d’inhibiteurs de l’ECA ou d’ARA. Si le traitement de première ou de deuxième intention ne comprend pas de diurétique, il faudrait en prévoir dans la trithérapie, sauf en cas de contre-indication. 35

36 Pharmacothérapie et normalisation de la PA dans l’étude ALLHAT
% La diapositive illustre le pourcentage de participants à l'étude ALLHAT qui ont atteint la PA cible, soit une valeur inférieure à 140/90 mm Hg (Canada : ligne verte; États- Unis : ligne jaune), parmi ceux qui ont fait l’objet de suivi. La proportion de patients devant prendre 1, 2 ou 3 médicaments et plus pour atteindre cette PA cible est également indiquée. Le nombre de patients qui avaient besoin de plus d'un médicament a augmenté chaque année au cours de l’étude. À la fin de celle-ci, 63 % des patients étaient traités par au moins deux antihypertenseurs. Les participants à l’étude étaient âgés de 55 ans et plus, étaient atteints d’hypertension de stade 1 ou 2 et comptaient au moins un autre facteur de risque de maladie coronarienne. Référence Cushman WC, Ford CE, Cutler JA, et al, for the ALLHAT Collaborative Research Group. Success and predictors of blood pressure control in diverse North American settings: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). J Clin Hypertens. 2002;4: < 140/90 mm Hg Cushman et al. J Clin Hypertens 2002;4: 36

37 Rapport de l’effet différentiel de l’abaissement de la PA à des « doses normales » de médicament – Associer ou doubler? Rapport différentiel de la  de la PA Effet observé/prévu (additif) Wald et al. Combination Versus Monotherapy for Blood Pressure Reduction, The American Journal of Medicine, Vol 122, No 3, March 2009. 37

38 Antihypertenseurs – Effets d’abaissement de la PA
Les courbes dose-réponse quant à l’efficacité sont relativement plates. 80 % de l’abaissement de la PA est réalisé à la moitié de la dose normale. Les associations de doses normales ont un effet additif d’abaissement de la PA. Law. BMJ 2003. 38

39 III. HTA systolo-diastolique sans autre indication impérative – Résumé du traitement
CIBLE < 140/90 mm Hg Comportements liés à la santé Association de 2 méd. de 1re intention peut être envisagée en tt initial si PS ≥20 mm Hg ou PD ≥10 mm Hg au-dessus de la valeur cible Tt initial Diurét. thiazidiques IECA ARA IC à action prolongée Bêta- bloquants* ENVISAGER : Non-respect du tt HTA secondaire Interactions méd. ou mode de vie Effet du sarrau blanc Bithérapie *Non indiqué en tt de 1re intention chez les plus de 60 ans Tri- ou quadrithérapie 39

40 III. Hypertension systolique isolée sans autre indication impérative – Algorithme de traitement
CIBLE < 140 mm Hg (< 150 mm Hg si âge  80 ans) TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE Comportements liés à la santé Diurétiques thiazidiques ARA IC DHP à action prolongée La raison pour laquelle les inhibiteurs de l’ECA ne figurent pas dans l’algorithme est le manque d’essais comparatifs à répartition aléatoire, ayant donné lieu à des résultats cliniques probants chez les patients atteints d’hypertension systolique isolée. Certes, il serait logique de supposer que les inhibiteurs de l’ECA agiraient aussi bien que les ARA dans l’hypertension systolique isolée, mais l’insuffisance de données probantes empêche d’en faire la recommandation dans le PECH. L’exigence relative à la qualité des données probantes en ce qui concerne la formulation de recommandations sur les traitements pharmacologiques est l’un des éléments qui distinguent le PECH d’autres processus d’élaboration de lignes directrices. 40

41 III. Hypertension systolique isolée sans autre indication impérative – Traitement d’appoint
Si réaction partielle à la monothérapie Bithérapie Association de médicaments de 1re intention Diurétiques thiazidiques ARA IC DHP à action prolongée ENVISAGER : Non-respect du tt HTA secondaire Interactions méd. ou mode de vie Effet du sarrau blanc Trithérapie La raison pour laquelle les inhibiteurs de l’ECA ne figurent pas dans l’algorithme est le manque d’essais comparatifs à répartition aléatoire, ayant donné lieu à des résultats cliniques probants chez les patients atteints d’hypertension systolique isolée. Certes, il serait logique de supposer que les inhibiteurs de l’ECA agiraient aussi bien que les ARA dans l’hypertension systolique isolée, mais l’insuffisance de données probantes empêche d’en faire la recommandation dans le PECH. L’exigence relative à la qualité des données probantes en ce qui concerne la formulation de recommandations sur les traitements pharmacologiques est l’un des éléments qui distinguent le PECH d’autres processus d’élaboration de lignes directrices. Si la PA n’est toujours pas normalisée ou s’il y a des effets indésirables, il est possible d’associer d’autres classes d’antihypertenseurs (ex . : inhibiteurs de l’ECA, alpha-bloquants, médicaments à action centrale ou inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques). 41

42 III. Hypertension systolique isolée sans autre indication impérative – Résumé du traitement
CIBLE < 140 mm Hg; < 150 mm Hg si âge  80 ans Comportements liés à la santé Diurétiques thiazidiques ARA IC DHP à action prolongée Si la PA n’est toujours pas normalisée ou s’il y a des effets indésirables, il est possible d’associer d’autres classes d’antihypertenseurs (ex . : inhibiteurs de l’ECA, alpha-bloquants, médicaments à action centrale ou inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques). ENVISAGER : Non-respect du tt HTA secondaire Interactions méd. ou mode de vie Effet du sarrau blanc Bithérapie La raison pour laquelle les inhibiteurs de l’ECA ne figurent pas dans l’algorithme est le manque d’essais comparatifs à répartition aléatoire, ayant donné lieu à des résultats cliniques probants chez les patients atteints d’hypertension systolique isolée. Certes, il serait logique de supposer que les inhibiteurs de l’ECA agiraient aussi bien que les ARA dans l’hypertension systolique isolée, mais l’insuffisance de données probantes empêche d’en faire la recommandation dans le PECH. L’exigence relative à la qualité des données probantes en ce qui concerne la formulation de recommandations sur les traitements pharmacologiques est l’un des éléments qui distinguent le PECH d’autres processus d’élaboration de lignes directrices. Trithérapie 42

43 Choix du traitement pharmacologique –Hypertension
Traitement individualisé Indications impératives Cardiopathie ischémique IM récent avec ou sans sus-décalage du segment ST Dysfonctionnement ventriculaire gauche systolique Affection vasculaire cérébrale Hypertrophie ventriculaire gauche Néphropathie chronique non diabétique Affection rénovasculaire Tabagisme Diabète sucré Avec néphropathie Sans néphropathie Protection vasculaire globale chez les patients hypertendus Statines si au moins 3 autres facteurs de risque de maladie cardiovasculaire Acide acétylsalicylique (AAS) une fois PA normalisée 43

44 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2015
IV. Protection vasculaire globale chez les adultes atteints d’hypertension Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2015 Remarque : d'autres diapositives sur les comportements liés à la santé se trouvent dans le diaporama conçu à l’intention du public, sur le site Web d’Hypertension Canada. 44

45 IV. Protection vasculaire chez les patients hypertendus – Statines
En plus des recommandations canadiennes actuelles sur la prise en charge de la dyslipidémie, les statines sont recommandées chez les patients hypertendus fortement prédisposés s’ils souffrent d’une maladie athéroscléreuse avérée ou s’ils ont au moins 3 des facteurs de risque suivants : • Sexe masculin • Âge  55 ans • Tabagisme • Rapport CT/C-HDL  6 mmol/l • Antéc. familiaux de MCV prématurée • Hypertrophie ventriculaire gauche • Anomalies à l’ECG • Microalbuminurie ou protéinurie ASCOT-LLA Lancet 2003;361: 45

46 Protection vasculaire chez les patients hypertendus – AAS
AAS à faible dose chez les patients hypertendus ≥ 50 ans Prudence si PA non stabilisée Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 46

47 Nouvelle recommandation 2015 – Protection vasculaire
Il faudrait vérifier régulièrement l’usage du tabac chez tous les patients, et les fournisseurs de soins de santé devraient fortement conseiller aux personnes concernées de cesser de fumer.

48 Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD000165.
Effet des conseils sur les taux d’abandon tabagique Traitement Témoin Risque relatif Étude ou sous-groupe Événements Total Poids M-H, fixe, IC 95 % Intervention minimale Total partiel Total (évén.) Hétérogénéité : khi2 = ; fd = ; Test de l’effet global : Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD doi: / CD pub4.

49 Nouvelle recommandation 2015 – Protection vasculaire
Il faudrait donner des conseils à tous les fumeurs, en plus de leur offrir un traitement pharmacologique (ex. : varénicline, bupropion, thérapie de remplacement de la nicotine) en vue de l’abandon tabagique.

50 Méta-analyse 2014 du réseau Cochrane – Kate Cahill, et al.
Thérapie de remplacement de la nicotine (TRN); bupropion, un antidépresseur; et varénicline, un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques (Champix) Effet sur l’abstinence à long terme : 6 mois ou plus Synthèse de 12 revues systématiques Cochrane 267 études Plus de participants

51 Risque médian postérieur
Études sur les médicaments utilisés en vue de l’abandon tabagique – Méta-analyse du réseau NRT vs. Placebo 1.84 (1.71, 1.99) Buproprion vs. Placebo 1.82 (1.6, 2.06) 2.88 (2.4, 3.47) Varenicline vs. Placebo 0.99 (0.86, 1.13) Buproprion vs. NRT Comparaison Risque relatif approché (intervalle de crédibilité 95 %) TRN c. placébo Bupropion c. placébo Varénicline c. placébo Bupropion c. TRN Varénicline c. TRN Varénicline c. bupropion Risque médian postérieur c. : contre. 1.57 (1.29, 1.91) Varenicline vs. NRT Varenicline vs. Buproprion 1.59 (1.29, 1.96) Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD doi: / CD pub4

52 V. Objectifs de traitement
Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2015 52

53 Valeurs cibles – Traitement de l’hypertension
V. Objectifs de traitement Valeurs cibles – Traitement de l’hypertension Affection Cible PS et PD (mm Hg) Hypertension systolique isolée Âge  80 ans < 140 < 150 Hypertension systolique/diastolique • Pression systolique (PS) • Pression diastolique (PD) < 90 Diabète • Pression systolique • Pression diastolique < 130 < 80

54 Pression artérielle supérieure aux valeurs cibles – Suivi
Il est recommandé de suivre au moins tous les deux mois les patients chez qui la pression artérielle reste au-dessus de la valeur cible. Les consultations de suivi visent à accroître l’intensité des modifications des comportements liés à la santé et du traitement pharmacologique, à surveiller la réaction au traitement et à évaluer l’observance thérapeutique. 54

55 VI. Traitement de l’hypertension – Cardiopathie ischémique (CI)
Angine de poitrine stable 1. Bêta-bloquants 2. IC à action prolongée Les IECA sont recommandés chez la plupart des patients atteints d’une CP* avérée. Les ARA ne sont pas inférieurs aux IECA dans les CI. La prudence est de mise en cas d'association d'un IC non DHP et d'un bêta-bloquant. En cas de dysfonctionnement ventriculaire gauche systolique, il faudrait éviter les IC non dihydropyridiniques (vérapamil ou diltiazem). La bithérapie à l’aide d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA n’est pas recommandée en l’absence d’insuffisance cardiaque réfractaire. L’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un inhibiteur calcique est à utiliser de préférence. Les résultats de l’étude ONTARGET ont démontré que les ARA n’étaient pas inférieurs aux inhibiteurs de l’ECA. On reconnaît, au PECH, qu’il existe un faisceau important de données probantes sur la protection cardiovasculaire procurée par les inhibiteurs de l’ECA. De leur côté, les résultats de l’étude ACCOMPLISH ont démontré que l’association bénazépril-amlodipine (inhibiteur de l’ECA-inhibiteur calcique dihydropyridinique) donnait de meilleurs résultats chez les patients fortement prédisposés que l’association bénazépril-hydrochlorothiazide (HCTZ) (inhibiteur de l’ECA-diurétique). Nifédipine à action brève *Le traitement par les IECA peut ne pas se révéler avantageux chez les personnes à faible risque, chez qui les facteurs de risque sont bien maîtrisés. 55

56 VI. Traitement de l’hypertension – Infarctus du myocarde (IM) récent, avec ou sans sus-décalage du segment ST Bêta-bloquants et IECA ou ARA Infarctus du myocarde récent Si bêta-bloquants contre-indiqués ou inefficaces IC dihydropyridiniques à action prolongée* Insuff. card.? OUI Les inhibiteurs de l’ECA sont recommandés chez les patients moyennement ou fortement prédisposés, souffrant d’une maladie coronarienne. Les ARA ont été ajoutés aux recommandations du PECH comme autre possibilité de traitement dans ce contexte, d’après les résultats publiés d’essais à répartition aléatoire portant sur le rôle des ARA chez les patients atteints à la fois d’une coronaropathie et d’hypertension. Dans l’ensemble, cette base de données étaye l’emploi des ARA chez les patients atteints à la fois d’hypertension et d’une maladie coronarienne. Toutefois, le poids cumulé des données provenant d’essais comparatifs contre placébo confirme, comme c’était le cas auparavant, la pertinence du traitement par les inhibiteurs de l’ECA dans cette indication. Par ailleurs, et conformément aux lignes directrices antérieures, le recours à la bithérapie composée d’inhibiteurs de l’ECA et d’ARA n’est pas préconisé chez la plupart des patients, à moins d’autres indications impératives (ex. : insuffisance cardiaque systolique). Dans l’étude ACCOMPLISH, on a comparé l’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un IC avec celle d’un inhibiteur de l’ECA et d’un diurétique en vue d’une régulation équivalente de la PA chez des patients fortement prédisposés. Les résultats de l’essai ACCOMPLISH ont démontré les avantages et la tolérabilité de l’association médicamenteuse chez les patients chez qui la PA était difficile à normaliser. La bithérapie devrait être individualisée et, chez certains patients fortement prédisposés à des événements cardiovasculaires comparables à ceux que connaissaient les sujets ayant participé à l’essai ACCOMPLISH, l’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un inhibiteur calcique dihydropyridinique est préférable à celle d’un inhibiteur de l’ECA et d’un diurétique thiazidique. NON IC à action prolongée *Éviter les IC non dihydropyridiniques (diltiazem, vérapamil) 56

57 Dysfonctionnement systolique
VII. Traitement de l’hypertension – Dysfonctionnement ventriculaire gauche systolique • Inhibiteurs de l’ECA et bêta-bloquants • Si intolérance aux inhibiteurs de l’ECA : ARA Administrer les IECA et les ARA à la même posologie que celle utilisée dans les essais cliniques Dysfonctionnement systolique Si traitement d’appoint nécessaire : • Diurétiques (HTA : thiazidiques; régulation du volume :  de l’anse) • Si ICC de classe II-IV ou phase post-IM ou dans certains cas de dysf. VG (voir notes) : antagonistes de l’aldostérone Si IECA ou ARA contre-indiqués : hydralazine et dinitrate d’isosorbide en association Si traitement antihypertenseur d’appoint nécessaire : • Association IECA-ARA • IC DHP à action prolongée (amlodipine) IC non dihydropyridiniques ICC : insuffisance cardiaque congestive. Bêta-bloquants utilisés dans les essais cliniques : bisoprolol, carvédilol et métoprolol. 57

58 VIII. Traitement de l’hypertension en concomitance avec un AVC – Phase aiguë : les 72 premières heures Abaisser PA extrêmement élevée (systolique > 220 mm Hg; diastolique > 120 mm Hg) de % au cours des 24 premières heures, puis diminuer graduellement Si possibilité de tt thrombolytique, abaisser PA très élevée (> 185/110 mm Hg) AVC ischémique aigu VIII. TRAITEMENT DE L’HTA EN CONCOMITANCE AVEC UN ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL Prise en charge de la PA durant la phase aiguë de l’AVC (durant les 72 premières heures) 1. (nouvelle recommandation; remplace la 2e) : Chez les patients ayant subi un AVC ischémique, non candidats au traitement thrombolytique, il ne faudrait pas entreprendre de façon systématique le traitement de l’hypertension artérielle durant la phase aiguë d’un AVC ischémique ou dans le contexte d’un accident ischémique transitoire (AIT) (cote D). On peut traiter des valeurs extrêmement élevées de pression artérielle (ex. : pression systolique > 220 mm Hg ou pression diastolique > 120 mm Hg) de manière à réduire l’hypertension d’environ 15 % (cote D), mais pas plus de 25 %, au cours des 24 premières heures, puis à l’abaisser graduellement (cote D). Il faut éviter de trop abaisser la PA : cela peut aggraver l’ischémie déjà existante ou entraîner de l’ischémie, surtout dans les cas d’oblitération artérielle intracrânienne ou d’oblitération de l’artère vertébrale ou de l’artère carotide extracrânienne (cote D). Les substances médicamenteuses et les voies d’administration devraient être choisies de manière à éviter les chutes brutales de pression artérielle (cote D). 2. (nouvelle recommandation; remplace la 2e) : Chez les patients ayant subi un AVC ischémique, candidats au traitement thrombolytique, on devrait entreprendre le traitement de valeurs très élevées de pression artérielle (> 185/110 mm Hg) en même temps que le traitement thrombolytique de l’AVC ischémique aigu afin de diminuer le risque d’hémorragie intracrânienne secondaire (cote B). Prise en charge de la PA après la phase aiguë de l’AVC 3. (antérieurement la 1re recommandation) : Il faudrait sérieusement envisager l’instauration d’un traitement antihypertenseur après la phase aiguë d’un AVC ou après un AIT (cote A). 4. (nouvelle recommandation; remplace la 3e) : Après la phase aiguë d'un AVC, il est recommandé d’abaisser et de maintenir la pression artérielle à des valeurs inférieures à 140/90 mm Hg (cote C). Éviter de trop abaisser la PA, de crainte d’aggraver l’ischémie. 58

59 Association IECA - diurétique de préférence
VIII. Traitement de l’hypertension en concomitance avec un AVC – Phase aiguë : les 72 premières heures Envisager fortement l’abaissement de la PA chez tous les patients après la phase aiguë d’un AVC ou après un accident ischémique transitoire (AIT) Cible < 140/90 mm Hg Association IECA - diurétique de préférence AVC AIT VIII. TRAITEMENT DE L’HTA EN CONCOMITANCE AVEC UN ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL Prise en charge de la PA durant la phase aiguë de l’AVC (durant les 72 premières heures) 1. (nouvelle recommandation; remplace la 2e) : Chez les patients ayant subi un AVC ischémique, non candidats au traitement thrombolytique, il ne faudrait pas entreprendre de façon systématique le traitement de l’hypertension artérielle durant la phase aiguë d’un AVC ischémique ou dans le contexte d’un accident ischémique transitoire (AIT) (cote D). On peut traiter des valeurs extrêmement élevées de pression artérielle (ex. : pression systolique > 220 mm Hg ou pression diastolique > 120 mm Hg) de manière à réduire l’hypertension d’environ 15 % (cote D), mais pas plus de 25 %, au cours des 24 premières heures, puis à l’abaisser graduellement (cote D). Il faut éviter de trop abaisser la PA : cela peut aggraver l’ischémie déjà existante ou entraîner de l’ischémie, surtout dans les cas d’oblitération artérielle intracrânienne ou d’oblitération de l’artère vertébrale ou de l’artère carotide extracrânienne (cote D). Les substances médicamenteuses et les voies d’administration devraient être choisies de manière à éviter les chutes brutales de pression artérielle (cote D). 2. (nouvelle recommandation; remplace la 2e) : Chez les patients ayant subi un AVC ischémique, candidats au traitement thrombolytique, on devrait entreprendre le traitement de valeurs très élevées de pression artérielle (> 185/110 mm Hg) en même temps que le traitement thrombolytique de l’AVC ischémique aigu afin de diminuer le risque d’hémorragie intracrânienne secondaire (cote B). Prise en charge de la PA après la phase aiguë de l’AVC 1. Il faudrait sérieusement envisager un traitement antihypertenseur après la phase aiguë d’un AVC ou après un AIT (cote A). 2. Après la phase aiguë d'un AVC, il est recommandé d’abaisser et de maintenir la pression artérielle à des valeurs inférieures à 140/90 mm Hg (cote C). 3. L’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un diurétique est à utiliser de préférence (cote B). 4. Chez les patients ayant subi un AVC, l’association d'un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA n’est pas recommandée (cote B). Associations d’un IECA et d’un ARA : non recommandées 59

60 IX. Traitement de l’hypertension – Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)
Les patients hypertendus, atteints d’hypertrophie ventriculaire gauche devraient être soumis à un traitement antihypertenseur afin de diminuer le taux d’accident cardiovasculaire ultérieur Vasodilatateurs (hydralazine, minoxidil) : risque  HVG Hypertrophie ventriculaire gauche IECA ARA IC Diurétiques thiazidiques - BB (si moins de 60 ans) 60

61 Néphro. chronique et protéinurie*
X. Traitement de l’hypertension – Néphropathie chronique (NC) non diabétique Cible < 140/90 mm Hg Néphro. chronique et protéinurie* IECA ou ARA (si intolérance aux IECA) Tt d’appoint : diurétiques thiazidiques Tt de rechange : diurétiques de l’anse si surcharge volumique Association avec d’autres médicaments IECA et ARA : sténose bilatérale des artères rénales *Rapport albumine/créatinine (RAC) > 30 mg/mmol ou protéines urinaires > 500 mg/24 h Surveiller étroitement potassium et créatinine sanguins si IECA ou ARA utilisés en présence d'une NC Associations d’un IECA et d’un ARA : expressément non recommandées en l’absence de protéinurie 61

62 Nouvelle recommandation 2015 – Hypertension rénovasculaire
Le traitement de l’hypertension attribuable à une sténose des artères rénales (SAR), de nature athéroscléreuse, devrait avant tout être d’ordre médical puisque l’angioplastie rénale et la pose d’endoprothèses ne procurent pas plus d’avantages que le seul traitement médical optimal.

63 Étude CORAL : Cooper, et al
Étude CORAL : Cooper, et al., Stenting & Medical Rx for Atherosclerotic RAS 947 patients HTA + PS ≥155: ≥ 2 méd.; OU NC: DFG <60 ml/min/1,73 m2 ET SAR ≥80% ou ≥60% + gradient PS ≥20 mm Hg Intervention (1/1) Endoprothèse Palmaz Genesis (Cordis) Tt médical concomitant Antiplaquettaire Anti-HTA <140/90 (DS: 130/80): candésartan, HCT, amlodipine Hypolipémiant (atorvastatine); glucose Principal critère d’évaluation Composé: mort (CV/rénale), AVC, IM, IChosp., insuff. rénale évol., tt suppl. rénale perm. Anti-HTA : antihypertenseur; DFG : débit de filtration glomérulaire; DS : diabète sucré; HCT : hydrochlorothiazide; IC : insuffisance cardiaque; IM : infarctus du myocarde; NC : néphropathie chronique; tt : traitement. NEJM 2014; 370;

64 Nouvelle recommandation 2015 – Hypertension rénovasculaire
L’angioplastie des artères rénales et la pose d’endoprothèses rénales dans le traitement des sténoses rénales athéroscléreuses ayant un important retentissement hémodynamique devraient être envisagées dans les cas d’hypertension non maîtrisée, résistante au traitement pharmacologique maximal, toléré; de perte progressive du fonctionnement rénal et d’œdème aigu du poumon.

65 Pourquoi les ECRA ne pourraient-ils pas établir les meilleurs soins à donner aux patients atteints d’une SAR? – En raison de faibles seuils de sélection ECRA Critères de sélection Sujets retenus PA Nbre AHT Sténose (%) PS CORAL S ≥ 155 ≥ 2 méd. ≥ 60/80 % 150 2,1 méd. 67 % ASTRAL ≥ 70 % 2,8 méd. 75 % STAR « PA normalisée » ≥ 50 % 2,8-2,9 70-90 % DRASTIC D ≥ 95 ≥2 méd. 2,0 72-76 % SNRASCG EMMA Yes ≥ 60/75 % 1,33 DTQ < 75 % DTQ : dose thérapeutique quotidienne; ECRA : essai clinique à répartition aléatoire; Nbre AHT : nombre d’antihypertenseurs; PS : pression systolique.

66 Affection rénovasculaire athéroscléreuse
XI. Traitement de l’hypertension – Affection rénovasculaire athéroscléreuse Traitement avant tout d’ordre médical Affection rénovasculaire athéroscléreuse Prudence dans l'utilisation d’IECA ou d’ARA en cas de sténose bilatérale des artères rénales ou d’affection unilatérale chez les porteurs d’un seul rein Le traitement de l’hypertension attribuable à une sténose des artères rénales (SAR), de nature athéroscléreuse, devrait avant tout être d’ordre médical puisque l’angioplastie rénale et la pose d’endoprothèses ne procurent pas plus d’avantages que le seul traitement médical optimal (cote B). 66

67 XII. Traitement de l’hypertension – Diabète sucré
Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2015 67

68 XII. Traitement de l’hypertension – Diabète sucré
Seuil égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et cible inférieure à 130/80 mm Hg *Rapport albumine/créatinine urinaire ≥ 2,0 mg/mmol chez les hommes ou ≥ 2,8 mg/mmol chez les femmes** avec néphropathie* Diabète sans néphropathie** Hypertension systolique isolée Hypertension systolo- diastolique Association de 2 médicaments de re intention peut être envisagée en traitement initial si PS ≥ 20 mm Hg ou PD ≥ 10 mm Hg au-dessus de la valeur cible 1. Chez les patients atteints de diabète sucré, le traitement devrait viser une pression systolique inférieure à 130 mm Hg (cote C) et une pression diastolique inférieure à 80 mm Hg (cote A). (Ces valeurs cibles sont les mêmes que les seuils de traitement de la PA.) L’association de deux médicaments de première intention peut également être envisagée en traitement initial (cote B) si la pression systolique dépasse de 20 mm Hg la valeur cible ou si la pression diastolique dépasse de 10 mm Hg la valeur cible. Toutefois, la prudence est de mise chez les personnes susceptibles de connaître ou de mal tolérer une chute importante de la pression artérielle (ex. : personnes âgées ou patients atteints d’une neuropathie autonome). 2. Chez les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire ou d’une maladie rénale, y compris de microalbuminurie, ou encore ayant des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire outre le diabète et l’hypertension, les inhibiteurs de l’ECA ou les ARA sont recommandés en traitement initial (cote A). 3. Chez les patients atteints à la fois de diabète et d’hypertension, mais non visés par la recommandation précédente, les choix appropriés de médicaments comprennent (par ordre alphabétique) les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (cote B), les diurétiques thiazidiques ou de type thiazidique (cote A), les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques (cote A) et les inhibiteurs de l’ECA (cote A). 4. Si la monothérapie à dose normale ne permet pas d’atteindre les valeurs cibles, il faudrait adjoindre d’autres antihypertenseurs. Dans les cas où l’on envisage un traitement d’association composé d’un inhibiteur de l’ECA, les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques sont préférables à l’hydrochlorothiazide (cote A). Associations d’un IECA et d’un ARA : expressément non recommandées en l’absence de protéinurie *D’après au moins 2 mesures sur 3 Rabi DM, et al.CMAJ. 2013;185(11): 68

69 XII. Traitement de l’hypertension – Néphropathie diabétique
Seuil égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et cible inférieure à 130/80 mm Hg DIABÈTE avec néphropathie Adjonction : 1 méd. ou plus IC à action prolongée ou diurétiques thiazidiques Inhibiteurs de l’ECA ou ARA Si IECA ou ARA contre-indiqués ou non tolérés, REMPLACER par : • IC à action prolongée ou • Diurét. thiazidiques Association : 3 ou 4 méd. au besoin 1. Chez les patients atteints de diabète sucré, le traitement devrait viser une pression systolique inférieure à 130 mm Hg (cote C) et une pression diastolique inférieure à 80 mm Hg (cote A). (Ces valeurs cibles sont les mêmes que les seuils de traitement de la PA.) L’association de deux médicaments de première intention peut également être envisagée en traitement initial (cote B) si la pression systolique dépasse de 20 mm Hg la valeur cible ou si la pression diastolique dépasse de 10 mm Hg la valeur cible. Toutefois, la prudence est de mise chez les personnes susceptibles de connaître ou de mal tolérer une chute importante de la pression artérielle (ex. : personnes âgées ou patients atteints d’une neuropathie autonome). 2. Chez les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire ou d’une maladie rénale, y compris de microalbuminurie, ou encore ayant des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire outre le diabète et l’hypertension, les inhibiteurs de l’ECA ou les ARA sont recommandés en traitement initial (cote A). 3. Chez les patients atteints à la fois de diabète et d’hypertension, mais non visés par la recommandation précédente, les choix appropriés de médicaments comprennent (par ordre alphabétique) les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (cote B), les diurétiques thiazidiques ou de type thiazidique (cote A), les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques (cote A) et les inhibiteurs de l’ECA (cote A). 4. Si la monothérapie à dose normale ne permet pas d’atteindre les valeurs cibles, il faudrait adjoindre d’autres antihypertenseurs. Dans les cas où l’on envisage un traitement d’association composé d’un inhibiteur de l’ECA, les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques sont préférables à l’hydrochlorothiazide (cote A). Si créatinine > 150 µmol/l ou clairance de la créatinine < 30 ml/min (0,5 ml/s) : remplacer les diurétiques thiazidiques par des diurétiques de l’anse en cas de régulation de la charge volumique Surveiller étroitement taux de potassium et de créatinine sanguins si IECA ou ARA utilisés en présence d’une néphropathie chronique 69

70 Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) 2014
Messages importants tirés des recommandations antérieures Les diabétiques connaissent un risque élevé de maladie cardiovasculaire. La plupart des diabétiques sont également hypertendus. Le traitement de l’HTA chez les diabétiques diminue les taux de mortalité générale, d’infarctus du myocarde, d’AVC, de rétinopathie et d’insuffisance rénale évolutive. Le traitement de l’HTA chez les diabétiques diminue les taux de mortalité et d’incapacité ainsi que les coûts pour le système de soins de santé. Chez les diabétiques, la PS CIBLE est < 130 mm Hg et la PD CIBLE, < 80 mm Hg. Dans les cas de présence concomitante de diabète et de néphropathie chronique, la PS CIBLE est < 130 mm Hg et la PD CIBLE, < 80 mm Hg. L’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA ne devrait être envisagée que dans certains cas d’insuffisance cardiaque évoluée ou de néphropathie protéinurique, faisant l’objet d’un suivi étroit. 70

71 XII. Traitement de l’hypertension systolo-diastolique – Absence de néphropathie diabétique
Seuil égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et cible inférieure à 130/80 mm Hg 1. IECA ou ARA ou 2. IC dihydropyridiniques ou diurétiques thiazidiques DIABÈTE sans néphropathie Association : médicaments de 1re intention Si IECA, ARA, IC DHP et diurétiques thiazidiques contre-indiqués ou non tolérés, REMPLACER par : • BB cardiosélectifs* ou • IC non DHP, à action prolongée DHP : dihydropyridine Adjonction : 1 méd. ou plus - BB cardiosélectifs ou - IC à action prolongée 1. Chez les patients atteints de diabète sucré, le traitement devrait viser une pression systolique inférieure à 130 mm Hg (cote C) et une pression diastolique inférieure à 80 mm Hg (cote A). (Ces valeurs cibles sont les mêmes que les seuils de traitement de la PA.) L’association de deux médicaments de première intention peut également être envisagée en traitement initial (cote B) si la pression systolique dépasse de 20 mm Hg la valeur cible ou si la pression diastolique dépasse de 10 mm Hg la valeur cible. Toutefois, la prudence est de mise chez les personnes susceptibles de connaître ou de mal tolérer une chute importante de la pression artérielle (ex. : personnes âgées ou patients atteints d’une neuropathie autonome). 2. Chez les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire ou d’une maladie rénale, y compris de microalbuminurie, ou encore ayant des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire outre le diabète et l’hypertension, les inhibiteurs de l’ECA ou les ARA sont recommandés en traitement initial (cote A). 3. Chez les patients atteints à la fois de diabète et d’hypertension, mais non visés par la recommandation précédente, les choix appropriés de médicaments comprennent (par ordre alphabétique) les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (cote B), les diurétiques thiazidiques ou de type thiazidique (cote A), les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques (cote A) et les inhibiteurs de l’ECA (cote A). 4. Si la monothérapie à dose normale ne permet pas d’atteindre les valeurs cibles, il faudrait adjoindre d’autres antihypertenseurs. Dans les cas où l’on envisage un traitement d’association composé d’un inhibiteur de l’ECA, les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques sont préférables à l’hydrochlorothiazide (cote A). Associations d’un IECA et d’un ARA : expressément non recommandées en l’absence de protéinurie *BB cardiosélectifs : acébutolol, aténolol, bisoprolol, métoprolol Associations de plus de 3 méd. : peuvent s’imposer pour l’atteinte des valeurs cibles chez les diabétiques 71

72 Étude ACCORD : résultats et raisons de la faible incidence sur les recommandations relatives à la PA
Dans l’ensemble l’étude BP s’est montrée neutre, sans effet favorable d’une PS cible < 120 mm Hg par rapport à une PS cible < 140 mm Hg sur le principal critère d'évaluation. Toutefois… Il y avait un problème de puissance : le taux annuel du principal critère d’évaluation était de 1,87 % dans le groupe de tt intensif contre 2,09 % dans le groupe de tt usuel par rapport au taux annuel d’événement de 4 %, projeté dans les calculs relatifs à la taille de l’échantillon. L’interaction entre la PA et la régulation de la glycémie était telle que ceux qui se trouvaient dans le groupe de traitement usuel de la glycémie (HbA1c : 7 %+) ont connu une amélioration sensible du principal critère d’évaluation, liée à l’abaissement de la PA cible. Le critère d’évaluation secondaire relatif à la réduction du taux d’AVC a révélé un avantage de l’abaissement de la PA cible (réduction du risque relatif : 41 %). Aucune donnée probante ne justifie donc, jusqu’à maintenant, un changement de la valeur cible chez les diabétiques. L’étude ACCORD sur la pression artérielle visait à déterminer si une pression systolique cible < 120 mm Hg chez les personnes atteintes de diabète de type 2 et fortement prédisposées aux événements cardiovasculaires était supérieure à une pression systolique cible < 140 mm Hg au regard d’un résultat composé d’événements cardiovasculaires graves, mortels et non mortels. NEJM, March 2010. ACCORD study NEJM 2010. 72

73 Associations ≥ 2 médicaments
XII. Traitement de l’hypertension en concomitance avec le diabète sucré – Résumé Seuil égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et cible inférieure à 130/80 mm Hg avec néphropathie* Association de 2 médicaments de 1re intention peut être envisagée en traitement initial si PS ≥ 20 mm Hg ou PD ≥ 10 mm Hg au-dessus de la valeur cible; association d’un IECA et d’un IC DHP recommandée. IECA ou ARA Diabète 1. IECA ou ARA ou 2. IC DHP ou diurét. thiazidiques sans néphropathie* Associations ≥ 2 médicaments 1. Chez les patients atteints de diabète sucré, le traitement devrait viser une pression systolique inférieure à 130 mm Hg (cote C) et une pression diastolique inférieure à 80 mm Hg (cote A). (Ces valeurs cibles sont les mêmes que les seuils de traitement de la PA.) L’association de deux médicaments de première intention peut également être envisagée en traitement initial (cote B) si la pression systolique dépasse de 20 mm Hg la valeur cible ou si la pression diastolique dépasse de 10 mm Hg la valeur cible. Toutefois, la prudence est de mise chez les personnes susceptibles de connaître ou de mal tolérer une chute importante de la pression artérielle (ex. : personnes âgées ou patients atteints d’une neuropathie autonome). 2. Chez les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire ou d’une maladie rénale, y compris de microalbuminurie, ou encore ayant des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire outre le diabète et l’hypertension, les inhibiteurs de l’ECA ou les ARA sont recommandés en traitement initial (cote A). 3. Chez les patients atteints à la fois de diabète et d’hypertension, mais non visés par la recommandation précédente, les choix appropriés de médicaments comprennent (par ordre alphabétique) les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (cote B), les diurétiques thiazidiques et ou de type thiazidique (cote A), les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques (cote A) et les inhibiteurs de l’ECA (cote A). 4. Si la monothérapie à dose normale ne permet pas d’atteindre les valeurs cibles, il faudrait adjoindre d’autres antihypertenseurs. Dans les cas où l’on envisage un traitement d’association composé d’un inhibiteur de l’ECA, les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques sont préférables à l’hydrochlorothiazide (cote A). Surveiller étroitement taux de potassium et de créatinine sanguins si IECA ou ARA utilisés en présence d’une néphropathie chronique Associations d’un IECA et d’un ARA : expressément non recommandées en l’absence de protéinurie Associations de plus de 3 méd. : peuvent s’imposer pour l’atteinte des valeurs cibles chez les diabétiques Si créatinine > 150 µmol/l ou clairance de la créatinine < 30 ml/min (0,5 ml/s) : remplacer les diurétiques thiazidiques par des diurétiques de l’anse en cas de régulation de la charge volumique 73

74 XIII. Observance thérapeutique
Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2015 74

75 XIII. Amélioration du respect du traitement antihypertenseur par une approche diversifiée
Évaluer le respect des traitements pharmacologique et comportemental (saines habitudes de vie) à chaque consultation Enseigner aux patients à prendre régulièrement leurs médicaments en associant leur prise à des activités de la vie quotidienne, par exemple le brossage des dents Simplifier les schémas posologiques par la prescription de médicaments à prise uniquotidienne et à action prolongée Prescrire des associations de médicaments en monocomprimé Utiliser des emballages à prise unitaire comme les plaquettes alvéolaires 75

76 XIII. Amélioration du respect du traitement antihypertenseur par une approche diversifiée
Favoriser la responsabilisation ou l’autonomisation des patients dans la surveillance régulière de la pression artérielle Informer, verbalement et par écrit, les patients et leurs familles sur la maladie et sur ses traitements Adopter une approche thérapeutique interdisciplinaire en coordonnant les interventions des pharmaciens et des professionnels de la santé sur les lieux de travail, le cas échéant Favoriser le respect du traitement par des communications téléphoniques effectuées par des professionnels de la santé, surtout pendant les trois premiers mois de traitement 76

77 Ressources en ligne sur l’hypertension à l’intention des patients
- Ressources actuelles, téléchargeables sur la prévention et le traitement de l’hypertension – Accès aux ressources les plus récentes sur l’hypertension; inviter les patients à s’inscrire - Information sur l’harmonisation des recommandations en ce qui concerne la prévention et le traitement des MCV. - Surveillance de la pression artérielle à domicile et incitation à la prise en charge personnelle du mode de vie - Société québécoise d’hypertension artérielle 77

78 Diaporama sur le sodium
Outil visant à informer le public et les patients sur la consommation de sodium alimentaire Le diaporama sur le sodium a été élaboré en collaboration avec Les diététistes du Canada; les professionnels de la santé peuvent s’en servir pour informer leurs patients sur le sodium alimentaire. Comme dans le cas du diaporama de formation à l’intention du public, il est possible de modifier ce diaporama pour répondre aux besoins particuliers d’un auditoire; le présentateur peut choisir les diapositives qu’il désire utiliser. Le diaporama contient également des notes détaillées à l’intention du présentateur. À télécharger depuis le < 78

79 Outils éducatifs sur l’hypertension artérielle
Outils à utiliser par les professionnels de la santé afin d’informer les patients hypertendus et de les inciter à s’engager activement dans le traitement Jeu de 3 outils d’action 1er outil d’action – Explications sur l’HTA 2e outil d’action – Prise en charge personnelle du mode de vie 3e outil d’action – Bonne manière de mesurer la PA à domicile et renseignements sur les médicaments Les « Outils éducatifs sur l’hypertension artérielle » ont été conçus à l’intention des professionnels de la santé afin de donner de l’information aux patients hypertendus et de les inciter à s’engager activement dans leur prise en charge personnelle. L’outil d’action est divisé en deux grandes parties : 1) une série d’instructions à l’intention du professionnel de la santé; 2) les outils d’action comme tels, au nombre de trois. Le professionnel commence par donner un bref aperçu des trois outils d’action, et le patient choisit alors celui qui l’intéresse le plus en premier. Comme la présentation des trois outils en une seule séance peut prendre beaucoup de temps, il est suggéré de présenter chacun des outils dans des séances distinctes. Le premier outil d’action dure environ 4 minutes; il explique ce qu’est la pression artérielle, les raisons pour lesquelles il faut se préoccuper d’une pression artérielle élevée et quels sont les risques de l’hypertension. Le deuxième outil d’action dure 10 minutes; il sert essentiellement à motiver les patients à changer leurs habitudes de vie. Le troisième outil d’action dure 7 minutes; il porte sur la mesure de la pression artérielle à domicile et l’inscription des valeurs, et donne des renseignements sur les médicaments antihypertenseurs. À télécharger depuis le < 79

80 Affiche – Comment mesurer la pression artérielle
Affiches et fiches en format de poche : peuvent être commandées à partir du site Web Points saillants Préparation à la mesure de la PA Utilisation d’appareils approuvés 80

81 Prise en charge de l’hypertension artérielle –Messages clés du PECH
Il faudrait mesurer la pression artérielle (PA) chez tous les adultes, à chaque consultation en clinique où il convient de le faire. Les mesures électroniques (oscillométriques) sont préférables aux mesures manuelles. Il faudrait procéder à la prise de mesures hors clinique pour confirmer le diagnostic initial d’hypertension artérielle (HTA). La prise en charge optimale de l’HTA exige l’évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire ainsi que la communication de ce risque au patient, et ce, à l’aide d’une analogie telle que l’« âge vasculaire ». La mesure de la pression artérielle à domicile est un bon moyen de surveillance et de prise en charge personnelles. La modification des comportements liés à la santé est un moyen efficace de prévenir l’HTA, de traiter l’HTA et de diminuer le risque de maladie cardiovasculaire. L’atteinte des cibles tensionnelles nécessite généralement la modification des comportements liés à la santé et la prise de médicaments. Il faut insister sur l’observance thérapeutique. Il faut traiter l’HTA jusqu’à l’atteinte des valeurs cibles. 81

82 hypertension.ca Patients Professionnels
Information et ressources les plus récentes sur l’hypertension : accès gratuit Professionnels Programme de formation interdisciplinaire, reconnu, de ,5 heures Bulletin mensuel gratuit : nouvelles diverses, recherche du mois, ressources didactiques Carte de membre : certains avantages et économies Invitez vos patients à consulter la partie publique du site afin qu’ils puissent profiter d’un accès gratuit à l’information et aux ressources les plus récentes sur l’hypertension. On s’efforce de faciliter l’accès aux ressources sur l’hypertension artérielle pour les professionnels de la santé. Vous pouvez vous inscrire au < pour recevoir automatiquement des avis par courriel sur l’arrivée ou la mise à jour de ressources sur l’hypertension, pour vous-mêmes ou pour vos patients. Une série de conférences interactives, fondées sur des cas et traitant d’éléments cliniques importants, liés à l’hypertension, est disponible dans Internet pour offrir d’autres possibilités d’apprentissage et pour vous permettre d’interagir avec des spécialistes en la matière au pays. La série de conférences porte sur des éléments cliniques importants, présentés par des spécialistes canadiens, à l’aide d’exposés de cas; vous avez également la possibilité de poser des questions et de faire des observations. On continuera à élaborer des programmes afin de former des guides sur l’hypertension dans la collectivité. 82