EPILEPSIE CHEZ LA FEMME Anti-épileptiques (AE). femmes en âge de procréer Grossesse et epilepsie: éviter les complications Grossesse et epilepsie: éviter.

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1 EPILEPSIE CHEZ LA FEMME Anti-épileptiques (AE)

2 femmes en âge de procréer Grossesse et epilepsie: éviter les complications Grossesse et epilepsie: éviter les complications  Avant la grossesse  Pendant la grossesse  Allaitement Contraception Contraception Épilepsie cataménial Épilepsie cataménial

3 GROSSESSE Plus de risque de complications: Plus de risque de complications:  Crise épileptique  Prise d’AE.

4 Grossesse: éviter les complications Le syndrome foetal des antiépileptiques Le syndrome foetal des antiépileptiques Les conséquences d’une crise E généralisé sont plus grave que ceux des AE: Les conséquences d’une crise E généralisé sont plus grave que ceux des AE:  haute mortalité et morbidité fétal

5 Risque d’une anomalie congénitale majeure 2% dans la population 2% dans la population 5-6% chez les mères épileptiques sous AE 5-6% chez les mères épileptiques sous AE Risque augmente en fonction de: Risque augmente en fonction de:  Nombre d’AE (3AE>10%, 4AE>24%)  Molécule et dossage  (carbamazepine 2.2%)  (lamotrigine 3% si 200mg 5%);  (acide valproïque: 5% si 1000mg 9%)

6 syndrome foetal des AE Anomalie du tube neurale Bec de lièvre Fentes palatines Anomalies faciales Anomalies cardiaques hypospadiasMicroencéphalie Retards de croissance Retard de développement Hypoplasie des doigts, dysplasie des ongles

7 Syndrome foetal des AE Certain pour: phénytoine, acide valproique, carbamazépine Certain pour: phénytoine, acide valproique, carbamazépine Lamotrigine > bec de lièvre (probablement) Lamotrigine > bec de lièvre (probablement) Acide valproique et carbamazépine: Acide valproique et carbamazépine: -anomalies du tube neural 1-2% versus 0.5-1%

8 Acide valproïque > QI -9 enfants à l’âge de 3ans: comparé avec enfants des mère qui ont eu lamotrigine (CKS: Meador et al 2009, étude prospective): enfants à l’âge de 3ans: comparé avec enfants des mère qui ont eu lamotrigine (CKS: Meador et al 2009, étude prospective):

9 Et les nouveaux AE? Manque d’évidence concernant le risque pour les anomalies Manque d’évidence concernant le risque pour les anomalies

10 Acide folique? Supposé de jouer un rôle dans le développement des anomalies du tube neural (en générale) Supposé de jouer un rôle dans le développement des anomalies du tube neural (en générale) Sans vrai preuve d’utilité pour la femme enceinte épileptique Sans vrai preuve d’utilité pour la femme enceinte épileptique

11 Avant toute grossesse (toute femme et fille qui approche maturité sexuelle) Eviter les grossesses non planifiées Eviter les grossesses non planifiées  Voir risque malformation fétale  Contraception: information des femmes et filles qui approchent la maturité sexuele Supplément d’acide folique (surtout quand T/ d’acide valproïque ou carbamazépine Supplément d’acide folique (surtout quand T/ d’acide valproïque ou carbamazépine Référer au neurologue: adaptation du traitement; pour remplacer acide valproïque par autre anti-épileptique(CKS) Référer au neurologue: adaptation du traitement; pour remplacer acide valproïque par autre anti-épileptique(CKS) En cas d’anamnèse familial pos. pr anomalies du tube neurale on préfère d’éviter l’acide valproïque et le carbamazépine(Domus) En cas d’anamnèse familial pos. pr anomalies du tube neurale on préfère d’éviter l’acide valproïque et le carbamazépine(Domus) Le neurologue choisira le traitement le plus efficace pour éviter des crises(Domus) Le neurologue choisira le traitement le plus efficace pour éviter des crises(Domus)

12 Référer au neurologue: adaptation du traitement pour remplacer acide valproïque par autre anti- épileptique(CKS) pour remplacer acide valproïque par autre anti- épileptique(CKS) En cas d’anamnèse familial pos. pr anomalies du tube neurale on préfère éviter l’acide valproïque et le carbamazépine(Domus) En cas d’anamnèse familial pos. pr anomalies du tube neurale on préfère éviter l’acide valproïque et le carbamazépine(Domus) Le neurologue choisira le traitement le plus efficace pour éviter des crises(Domus) Le neurologue choisira le traitement le plus efficace pour éviter des crises(Domus)

13 Grossesse non planifiée Maintenir le traitement AE Maintenir le traitement AE Organiser une consultation rapide chez un neurologue Organiser une consultation rapide chez un neurologue

14 Pendant la grossesse

15 Fréquence des crises pendant grossesse Inchangée chez 50% des femmes Inchangée chez 50% des femmes Augmentation chez 30% Augmentation chez 30% Diminution chez 20% Diminution chez 20% Attribué: Attribué:  aux effects endocriniens sur le système nerveux central  Changements pharmacocinétique (accélération métabolisme hépatique; effects sur ‘plasma protein binding’)

16 VITAMINE K 50% des bébés: déficience transitoire réversible facteurs de la coagulation lié à la vitamine K 50% des bébés: déficience transitoire réversible facteurs de la coagulation lié à la vitamine K Par induction enzymatique, comme: Phénytoine, phénobarbital, primidone Par induction enzymatique, comme: Phénytoine, phénobarbital, primidone Hémorragie néonatal = rare Hémorragie néonatal = rare

17 Pendant grossesse Diminuer à un seul AE si possible Diminuer à un seul AE si possible Dossage le plus bas possible Dossage le plus bas possible Surtout pendant premier trimestre Surtout pendant premier trimestre Acide folique 1-5mg/jour Acide folique 1-5mg/jour Vit K orale 20mg/j pendant 2 dernières semaines + nouveau né 1mg à la naissance Vit K orale 20mg/j pendant 2 dernières semaines + nouveau né 1mg à la naissance

18 Pendant grossesse Suivi régulier par le neurologue: Suivi régulier par le neurologue:  Valeurs sériques des AE  Valeurs des AE “libre” (non lié aux protéines)

19 Allaitement maternel Concentration des AE dans le lait maternel: Concentration des AE dans le lait maternel: 80% pour ethosuximide 80% pour ethosuximide 40-60% phénobarbital 40-60% phénobarbital 15% phénytoine 15% phénytoine 5% acide valproique 5% acide valproique

20 AE même concentration lait maternelle que plasmatique Ethosuximide (Emiside, Zarontin) Ethosuximide (Emiside, Zarontin) Lamotrigine (Lamictal) Lamotrigine (Lamictal)

21 Avantages versus desavantages Conseiller allaitement maternel Conseiller allaitement maternel À réévaluer si effects secondaires comme léthargie ou hyporexie À réévaluer si effects secondaires comme léthargie ou hyporexie !à considérer comme cure de sevrage

22 Contraception hormonale orale induction enzymatique par les AE Induction des isoenzymes CYP Induction des isoenzymes CYP >diminution efficacité contraceptifs oraux

23 *Groupe 1: phénytoine, carbamazépine, phénobarbital >accélération métabolisme X2 au moins *Groupe 2: oxcarbazepine(Trileptal), topiramate(Topamax) >métabolisme X 1.5 *primidone(Mysoline): également induction(CKS)

24 Contraception hormonale orale induction enzymatique Groupe 1: phénytoine, carbamazépine, phénobarbital Groupe 1: phénytoine, carbamazépine, phénobarbital pilule 50 (mieux choisir pilule avec prostagène plus fort dosé) Groupe 2: oxcarbazepine(Trileptal), topiramate(Topamax) Groupe 2: oxcarbazepine(Trileptal), topiramate(Topamax) éventuellement pilule sub-50

25 les molécules plus récents les IA ne sont pas suffisamment connues (NHG 01/2010) les IA ne sont pas suffisamment connues (NHG 01/2010) Potentiel d’IA le plus bas: Potentiel d’IA le plus bas:  Gabaceptine(Neurotin),  Levitiracetam(Keppra),  Pregabaline(Lyrica) (Acta neurol. Belg. 2008)

26 Contraception horm. orale Mieux: -méthodes alternatives (Harrison, CKS) -combiner avec méthode mécanique(CKS)

27 piqûre contraceptive, implant Manque de données Manque de données

28 Influence hormonale sur lamotrigine Des données suggèrent: Contraceptives horm. et grossesse >diminution taux plasmatiques de lamotrigine

29 Effects indésirables endocriniens >Ovaires polykystiques! Principalement avec valproïque.

30 Épilepsie cataméniale Menses: avant, pendant, après Menses: avant, pendant, après Hypothèse: Hypothèse:  Excitabilité neuronale et hormones  ‘altered protein binding’

31 Épilepsie cataméniale Acétazolamide (250-500mg/jour)(Diamox) Acétazolamide (250-500mg/jour)(Diamox) à partir de 7-10jours avant les règles et continuer jusqu’à la fin des règles Augmenter dosage anti-épileptique Augmenter dosage anti-épileptique Contraceptive oral Contraceptive oral Progestative naturel Progestative naturel