Sous Anticoagulants Espace “le roseau“ 15 place carnoy 1200 Bruxelles.

Sous Anticoagulants Espace “le roseau“ 15 place carnoy Bruxelles

Qui sommes-nous? Naissance de l’association le 22 janvier 2005
Association de patients dont l’état de santé nécessite un traitement anticoagulant Exemples: Prothèse valvulaire mécanique Fibrillation auriculaire Malformation congénitale Cardiomyopathies Thromboses récurrentes … Nos Valeurs: La solidarité L’humanisme La simplicité

6000 nouveaux patients sous anticoagulants par an en Belgique
patients sous anticoagulants en Belgique bientôt patients sous anticoagulants dû au vieillissement de la population L’AVC est la première cause d’handicap physique chez l’adulte Suite au vieillissement de la population, 1 personne sur 4 sera atteinte d’un problème de coagulation sanguine La coagulation sanguine est un équilibre des facteurs et des inhibiteurs

Nouveau site GIRTAC „Les patients ont besoin d‘avoir une information claire et simple“ Informations sur le site du Girtac:

1-info importante Temps dans la zone Therapeutique:TTR
Cox proportional hazards model for survival to post atrial-fibrillation stroke for patients at moderate or high risk of stroke Li et al. Thrombosis Research Volume 124, Issue

Therapeutic range according to country
Wallentin et al Lancet. 2010; Lancet. 2010;376: 975– 83.

TTR by frequency of testing
Study % in TTR Frequency of INR Testing Gottlieb 1994 50 % 25 days Cannegeiter 1995 61% 18.9 days Palaretti 1996 68% 16 days Ansell 1995 89% 13.8 days Horstkotte 1998 92% 4 days

PSM Achieves > 70 % Time in Therapeutic Range (TTR)
Measurements in the therapeutic range (%) Days between two INR measurements 20 40 60 80 100 7 14 21 28 35 42 Patient-Selfmanagement Anticoagulation Clinic Routine Medical Care Results of 18 published clinical trials

2-Adherence au traitement
Au pilulier classique il est important de trouver et d’améliorer tous les outils d’adhérence au traitement Le patient a besoin d’un soutien continu et la motivation pour se conformer à la thérapie, y compris rappel du moment de la prise Ce contact permanent avec le patient permet d’ assurer une meilleure adhérence aux médicaments application smartphone service SMS élément de rappel de la prise

Eat your pills! Do never forget them, or you will get a stroke!
2-Rappel continuel Eat your pills! Do never forget them, or you will get a stroke! Take your pills

2-Adherence au traitement
50% des patients ayant un traitement à long terme, ne prennent pas ou oublient de prendre leurs medicaments La plupart des medicaments utilisés dans les maladies chroniques sont suivis par monitoring régulier comme le glucose pour le diabétique, la pression sanguine pour les hypertendus . Malgré ce monitoring, après 2ans , 50% des patients ont oublié pendant au moins 5 jours consécutifs la prise des médicaments Pour l’aspirine et le clopidogrel qui ne sont pas monitorés, on passe à 75% Qu’en sera-t-il avec les nouveaux anticoagulants?

3-Carte patient Le laboratoire a des difficultés de donner aux urgentistes , une indication précise sur l’état d’anticoagulation du patient s’il ne connaît pas le médicament prescrit ( avk, anti IIa, anti Xa) achat imprimante carte plastique carte d’identité avec photo et indications diverses : -nom du médicament -heure de prise du médicament -pathologie et sa zone thérapeutique Tel :médecin généraliste, cardiologue, proches et photo si possible …..

Nos objectifs Apporter un support continu aux patients tout au long de leur thérapie Echanger des points de vue, des expériences, des doutes mais aussi des victoires Apprendre aux patients à bien respecter leur traitement Tenir informé des nouvelles possibilités de surveillance et de thérapie Mutualiser les échanges entre médecins, patients, infirmiers,… Etre actif pour le remboursement des nouvelles molécules et de l’automesure Informer le secteur médical et paramédical des interférences aux traitements

Nos réalisations Un site internet Participation à des Salons
Organisation de conférences de Presse Des rencontres pour les patients, Médecins et infirmiers Réalisation d’exposés donnés aux personnels médicaux Participations à des congrès nationaux et internationaux Développement d’outils pour améliorer la compliance des patients Des campagnes de communication sur des thématiques spécifiques Des dépliants adaptés aux patients et aux professionnels

Des rencontres pour les patients sous anticoagulants
Nos projets pour l’année 2014 Des rencontres pour les patients sous anticoagulants Déjà Réalisé Réalisations 15 mai Région de Charleroi Bruxelles ULB – Erasme UCL – Saint-Luc Wallonie Namur réalisé Liège :réalisé Mons : réalisé CHWAPI – Tournai réalisé Eupen-malmedy Liège réalisé Flandre Zwarte zuster – Kortrijk Onze Lieve vrouw - Aalst

Espace »la chaine de l ’espoir»
Place Carnoy 15 1200 Bruxelles

-Il est important - de se rappeler qu’un anticoagulant quel qu’il soit reste un anticoagulant avec les risques que cela comporte - de se rappeler régulièrement qu’il ne faut jamais oublier de prendre quotidiennement ses médicaments - d’avoir un maximum de patients possédant une carte patient avec tous les renseignements utiles si un patient seul se porte bien grace à nous, nous avons réussi notre mission

L’école d’anticoagulation
GIRTAC L’école d’anticoagulation L’hémostase La gestion du traitement anticoagulant oral Les processus pathologiques thrombotiques Le site GIRTAC est dédié aux personnes (plus de 1% de la population belge) sous traitement par Anticoagulant oral (ou AntiVitamine K). Il a pour vocation d’aider les patients en publiant des informations sur ce traitement et sur les différents organismes impliqués dans son suivi. Il entend aussi informer de l’existence d’appareils portables d’autocontrôle ou automesure de l’INR, et voudrait favoriser son introduction, en Belgique, dans les meilleures conditions d’efficacité et de sécurité. GIRTAC représente aussi une association de personnes soutenue par différentes associations : Ce cours est destiné à encourager, et non à remplacer, les relations existantes entre patient et médecin. La prise en charge de l’éducation du patient et du traitement anticoagulant réduisent de 50% les accidents hémorragiques des AVK.

Composition du caillot
Veines Artères Endothélium Endothélium Débit sanguin lent Débit sanguin rapide Afin de prévenir le développement et de traiter les thromboses, il est important de comprendre les mécanismes qui en sont responsables. Thrombose : La formation du thrombus repose sur deux systèmes : la mise en route du système de la coagulation d'une part, l'activation plaquettaire d'autre part. L'activation de l'un ou l'autre des systèmes se fait selon des conditions environnementales différentes. Les flux sanguins lents favorisent la coagulation plasmatique, alors que les flux rapides favorisent la participation des plaquettes et leur activation. Par exemple, la lésion de l'endothélium d'une veine, où le courant circulatoire est ralenti ou arrêté, entraîne la formation d'un thrombus rouge, riche en fibrine et globules rouges car hypercoagulation... Au contraire, dans une artère où le débit est rapide, le thrombus blanc est souvent mural, plus rarement occlusif et principalement formé d'un agrégat de plaquettes enserrées dans quelques mailles de fibrine. Thrombus riche en fibrine et globules rouges Thrombus riche en plaquettes

Composition du caillot
Veines Artères Endothélium Endothélium Nous avons vu que la thrombose veineuse fait intervenir principalement la coagulation : les thrombi veineux sont faits essentiellement de globules rouges emprisonnés dans les filaments de fibrine Ceci permet de comprendre que la thrombose veineuse, où l'activation du système de la coagulation prédomine, est sensible à un traitement anticoagulant qui inhibe la génération de thrombine ou la thrombine formée. Au contraire, la thrombose artérielle, où l'activation des plaquettes prédomine, est moins sensible aux traitements anticoagulants et répond plus favorablement à l'administration d'inhibiteurs des fonctions plaquettaires Anticoagulants (héparine, sintrom,..) Anti-plaquettaires (aspirine, plavix, ..)

Rôle de 2 facteurs importants: Stase et hypercoagulabilité
Veine Les thromboses veineuses prennent souvent naissance au niveau des membres inférieurs, dans les veines du mollet mais elles peuvent aussi se développer en tous point du système veineux. Facteurs favorisants : stase veineuse activation locale de la coagulation par relargage du facteur tissulaire (pro-coagulant) au niveau de tissus lésés ou nécrosés rôle moins important de la lésion vasculaire (possiblement induite notamment au cours d'une intervention chirurgicale Les thromboses veineuses surviennent dans les conditions hémodynamiques de stase et de faibles doses de cisaillement à la paroi, le courant circulatoire est ralenti ou arrêté. Ces facteurs explique la prépondérance de l’accumulation locale de la thrombine et de l’importance des mécanismes générateurs de la fibrine sur les interactions des plaquettes avec la paroi vasculaire. => 2 facteurs jouent un rôle important dans la physiopathologie des thromboses veineuses : la stase et l’hypercoagulabilité lorsque la stase sanguine est complète, le filet de fibrine qui s’y forme, emprisonne dans ses mailles tous les éléments figurés du sang. La masse du thrombus rouge est ainsi constituée à 90% de globules rouges qui ont été pris au piège passivement et qui crée le risque d’une embolie pulmonaire massive Ce qui permet de comprendre que la thrombose veineuse , où l’activation du système de la coagulation domine, est sensible à un traitement anticoagulant qui inhibe la formation de thrombine Traitement pour prévenir l’embolie Les anticoagulants comportent principalement l'héparine et les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) d'une part et les antivitamine K en prophylaxie secondaire Traitement à vie avec AVK si thromboses veineuses récidivantes ou associées à un facteur de risque persistant: acc de type lupus, déficit AT3 PC ouPS Traitement exceptionnel: (Thrombolytiques pour certaines thromboses veineuses très récentes ( moins de 3 jours) Biologie Le dosage des D-Dimères, La mesure du TCK et du TP-INR sont des tests de la coagulabilité sanguine. Ils sont faits de manière systématique afin de vérifier l'absence de maladie de la coagulation, avant de débuter le traitement anticoagulant. Suivant le tableau, on peut rechercher d'emblée une anomalie constitutionnelle de la coagulation. Traitement Le traitement anticoagulant en est la clé. Il doit être institué dès la suspicion du diagnostic. Il a pour but : d'empêcher la progression et la migration du caillot de permettre à la fibrinolyse (processus de dissolution du caillot) naturelle d’agir. Pour des raisons de rapidité d'action, il doit être débuté de manière parentérale (en sous-cutanée ou en perfusion intraveineuse) et être relayé par un traitement AVK Le traitement préventif En cas d’alitement, et particulièrement après certaines chirurgies (petit bassin notamment), une anticoagulation par HBPM à petites doses en une injection journalière est faite de manière systématique (dans ce cas, une surveillance du nombre des plaquettes doit être mise en place afin d'éloigner le risque de thrombopénie héparino-induite). Par ailleurs, des bas de contention doivent être systématiquement appliqués chez les patients alités afin de permettre un bon retour veineux et d'éviter la stase. Le traitement de la thrombose veineuse profonde En règle générale, on emploie un traitement anticoagulant sous cutané (Héparine de bas poids moléculaire ou HBPM) en une injection avec un relais par antivitamine K (AVK), débuté dès le premier jour. Les HBPM ne seront arrêtés que lorsque ces derniers sont efficaces et après 3 jours de chevauchement une fois l'INR cible atteint (entre 4 et 8 jours après le début du traitement) Les AVK seront continués plusieurs mois. Dans certains cas ils seront prescrits à vie (présence d’une anomalie constitutionnelle de la coagulation ou phlébite récidivante). Plaquettes+ facteurs de coagulation+++ Rôle de 2 facteurs importants: Stase et hypercoagulabilité

Embolie pulmonaire Segment affecté
Un embole est une particule qui se déplace dans les vaisseaux sanguins, soit dans les veines, soit dans les artères. La plupart des emboles sont des caillots de cellules sanguines. Un caillot de sang s'appelle un thrombus et un caillot de sang qui se déplace est un thromboembolus. Quand un embole se déplace dans les vaisseaux sanguins, il finit par arriver dans un passage qu'il ne peut pas traverser. Il se loge là et retient tout le sang qui arrive derrière lui. Les cellules qui normalement reçoivent leur approvisionnement de sang par ce passage sont privées de leur oxygène (ischémie) et meurent. Cette affection est appelée une embolie. Ischémie Arrêt ou insuffisance de la circulation sanguine dans une partie du corps ou un organe, qui prive les cellules d'apport d'oxygène et entraîne leur nécrose. Les ischémies peuvent être dues à l'obstruction d'un vaisseau (thrombose) ou à la compression d'une artère (sténose). Les infarctus sont consécutifs à des ischémies. La cause première ( 90%) de la plupart des embolies pulmonaires est la thrombose veineuse profonde (TVP) dans laquelle des caillots se développent dans les veines des jambes. Le plus souvent ,des agents naturels du sang dissolvent les petits caillots. Cependant certains caillots sont trop gros pour être dissous et suffisamment gros pour boucher des vaisseaux sanguins majeurs dans les poumons ou dans le cerveau. L’EMBOLIE PULMONAIRE est l'obstruction brutale de l'une des branches de l'artère pulmonaire. L'embolie pulmonaire est une affection fréquente et une cause importante de mortalité. ). Traitement exceptionnel Trombolytiques pour une embolie pulmonaire massive et critique Biologie Elle est identique à celle de la thrombose veineuse profonde (D-dimères, hémostase (bilan de la coagulation), recherche d'une anomalie constitutionnelle si besoin). En particulier, un taux normal de D-Dimère permet d'exclure le diagnostic la plupart du temps , sauf si le diagnostic d'embolie pulmonaire est considéré d'emblée comme hautement probable . La gazométrie artérielle montre une diminution du contenu en oxygène du sang (hypoxie) et une diminution du contenu en gaz carbonique du sang (hypocapnie). Si ces paramètres sont très perturbés, cela est en faveur d’une embolie pulmonaire importante. Une anticoagulation en intraveineuse ou en sous-cutanée par héparine ou HBPM est débutée avec un relais dans les 7 jours (pour éviter une thrombopénie induite par l'héparine) par AVK qui seront continués au moins pendant 3 mois suivant le contexte. Le choix entre héparine non fractionnée (en seringue électrique) et HBPM repose essentiellement sur les habitudes du prescripteurs, les deux options ayant une efficacité équivalente . Si l'embolie pulmonaire est grave (mauvaise tolérance clinique et/ou importance de l’embolie sur les imageries) avec un risque vital, on peut proposer un traitement fibrinolytique (ou thrombolyse). Cette dernière a pour but de dissoudre rapidement le caillot (quelques heures au lieu de quelques jours). Elle est injectée en une cure de perfusion de courte durée (en général bolus initial suivie d'une perfusion sur 2 heures). Le risque hémorragique peut être important : il est capital de respecter les contre-indications (chirurgie récente, maladie de l'hémostase, ponction artérielle, HTA non maîtrisée, AVC récent...) Segment affecté

Facteurs de risque de maladie thrombo-embolique veineuse
. L'immobilisation est le principal facteur de risque de la thrombose veineuse car tout facteur de ralentissement du flux sanguin dans les jambes peut contribuer à la formation de caillots. Outre le fameux syndrome de la classe économique qui a beaucoup fait parler de lui, toute immobilisation complète entraîne une stagnation du sang dans les veines, et donc un risque de formation de thrombus si la situation se prolonge. Une TVP ou un embole pulmonaire peuvent se développer à la suite de l'immobilisation d'une jambe par un plâtre, ou d'un alitement post opératoire prolongé sans bouger les jambes. Etat post-opératoire La chirurgie est un facteur de risque de thrombose veineuse bien connu. Les chances de survenue d'une thrombose veineuse pendant la première semaine post-opératoire sont évaluées entre 20 et 60 % selon le type de chirurgie. La chirurgie la plus thrombogène est la chirurgie orthopédique et en particulier celles de la hanche et du genou. Cette fréquence élevée est expliquée par l'association de l'acte chirurgical qui déclenche un état d'hypercoagulabilité, de lésions directes des veines en per-opératoire et de l'immobilisation post-opératoire, source de stase sanguine. Plus des deux tiers de thromboses veineuses post-opératoires surviennent moins de trois jours après l'opération et elles sont souvent localisées au niveau des plexus veineux du mollet; elles peuvent alors disparaître spontanément par fibrinolyse naturelle, sans laisser de séquelles et sans emboliser, ou au contraire s'étendre vers les veines proximales. Aussi, ne vous étonnez pas si en cas d'alitement prolongé ou d'immobilisation par un plâtre, votre médecin vous prescrit des injections quotidiennes d'héparine de bas poids moléculaire Ces médicaments anticoagulants permettent de fluidifier le sang et ainsi d'éviter les risques de thrombose. Alitement prolongé Toutes les circonstances pathologiques qui obligent un alitement prolongé accroissent le risque de survenue de thrombose veineuse : insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral. En l'absence de prophylaxie, 60 % des malades hospitalisés pour une hémiplégie présentent des signes de thrombose veineuse La thrombose veineuse siège le plus souvent au niveau du membre paralysé. Ceci explique que, pendant longtemps, avant l'ère de la prophylaxie systématique par les faibles doses d'héparine, il était admis que le risque vital immédiat d'un accident vasculaire cérébral dépendant plus des complications pulmonaires (infection et embolie) que des lésions neurologiques. Grossesse et post-partum Pendant la grossesse, le risque de TVP est 6 fois plus élevé . L'incidence est cependant faible, environ de 0,1% des grossesses. Surtout en fin de grossesse et en post-partum car, dans les suites de couche, le risque est augmenté de 20 fois. L’extraordinaire développement des plexus veineux péri utérins , le traumatisme de l’accouchement et l’allaitement du post-partum conjuguent leurs effets pour expliquer ce risque élevé La contraception orale diminue de 10 à 20% le taux d’ATIII. Quel que soit son âge, la femme soumise à une contraception orale et devant être opérée doit être considérée comme un sujet à haut risque de développement de thrombose et doit bénéficier de mesures préventives efficaces. traitement hormonal de substitution de la ménopause: le risque de thrombose veineuse est également lié au type de progestatif utilisé L'âge, l'obésité, une maladie veineuse importante (varices anciennes et nombreuses), ou des antécédents de thrombose doivent également inciter à la prudence. Les personnes présentant un de ces facteurs de risques doivent être vigilantes. N'hésitez pas à porter des bas de contention et à faire quelques pas toutes les 2 heures Les personnes ayant un déficit en antithrombine III, en protéine C ou en protéine S. (facteurs anticoagulants), nécessitent aussi un traitement et une surveillance particuliers : Plus rarement il peut y avoir une résistance à la protéine C activée Et devant votre ordinateur ? Pour les fans d’internet, attention à l’e-thrombose L'e-thrombose existe bien ! Alors si vous êtes captivé(e) par votre petit écran le soir ou si vous travaillez toute la journée sur un PC, n'oubliez pas de vous dégourdir les jambes régulièrement… L'immobilisation est l'ennemi absolu des veines, donc un seul mot d'ordre : bougez si vous en avez la possibilité ! Plâtre, obésité, vol long courrier, grossesse, allaitement, âge, chirurgie, varices,.. certains médicaments (pilule), et certains troubles de la circulation sanguine ( déficit en inhibiteurs: ATIII, protéine C, protéine S) et bien d’autres comme… l’ e-thrombose

Fibrillation auriculaire
trouble du rythme cardiaque caractérisé par une activité électrique irrégulière des oreillettes Nœud sinusal La fibrillation auriculaire (FA) est l'arythmie cardiaque la plus commune. La présence de cette arythmie augmente le risque d'événement thromboembolique de deux à sept fois" La fibrillation auriculaire (FA) est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par une activité électrique irrégulière des oreillettes. Anatomie: Le cœur est un organe musclé constitué de 4 chambres. Les deux chambres supérieures du cœur sont appelées les oreillettes, tandis que les deux chambres (pompes) inférieures sont appelées les ventricules. Le cœur est aussi séparé en deux parties: la droite (cœur droit) et la gauche (cœur gauche). Chacune comprend donc une oreillette et un ventricule. Le mur qui sépare les oreillettes et les ventricules en cœur droit et cœur gauche est appelé le septum. L'oreillette droite collecte le sang qui a parcouru tout le corps (le sang "bleu"), et l'envoie vers le ventricule droit afin qu'il soit éjecté dans les poumons pour y être ré-oxygéné. De la même façon, l'oreillette gauche collecte passivement le sang qui a traversé les poumons et l'achemine au ventricule gauche qui éjecte le sang fraîchement oxygéné (le sang "rouge") dans l'ensemble du corps. Les valves empêchent les reflux de sang . Le cœur comprend un système de conduction électrique automatique qui assure chacun de ses battements.. Ce système de "pacemaker" interne( situé près de l'arrivée de la veine cave supérieure ) est appelé le nœud sinusal, et se trouve dans la paroi de l'oreillette droite. Cette région produit une impulsion électrique qui gagne une région centrale du cœur appelée nœud auriculo-ventriculaire, d'où elle est transmise à l'ensemble du tissus musculaire ventriculaire. Cette onde électrique produit la contraction du muscle cardiaque responsable de l'éjection du sang vers les poumons et l'aorte. En cas de FA, la fonction "électrique" du coeur est dégradée. Le noeud auriculo-ventriculaire reçoit plus d’impulsions électriques qu’il ne peut en conduire; la plupart de celles-ci étant bloquées, cela provoque un rythme ventriculaire irrégulier les contractions irrégulières dans les cavités supérieures du cœur entraînent des battements irréguliers dans les cavités inférieures Il en résulte une stagnation du sang dans les cavités supérieures, et les cavités inférieures n'ont alors pas le temps de se remplir complètement entre les battements.( la réduction de la vitesse du flux sanguin => augmentation de la viscosité sanguine , un état d’hypercoagulabilité qui conduirait à une activation des facteurs de la coagulation et à la formation de fibrine.) Il peut alors se former un caillot sanguin qui risque de se détacher et de se déplacer jusqu'au cerveau où il pourrait obstruer les artères qui irriguent le cerveau, ce qui causera un AVC. La FA , principale cause des embolies cérébrales ( 30 %), intervient par plusieurs mécanismes ( stase, thrombus, cardiopathie associée mais aussi des embolies variées dans la circulation générale et des embolies pulmonaires Un traitement anticoagulant devra souvent être institué pour éviter la formation de caillots. Le plus souvent, la FA est causée par l'hypertension. Chez le sujet âgé, c'est l'athérosclérose qui est en général la cause de cette arythmie. Traitement - Restaurer un rythme normal La réduction de la fibrillation auriculaire pourra s’effectuer de deux manières : par l’administration de médicaments ou par un choc électrique externe. la prévention de la formation du caillot dans l’oreillette traitement anticoagulant: une fibrillation auriculaire paroxystique sur coeur sain peu fréquente n'est pas une indication de traitement anticoagulant, contrairement aux autres cas Paroxystique (se terminant spontanément), d’une durée inférieure à 7 jours et récurrentes( répétitives, intermittentes ) Persistantes, d’une durée de plus de 7 jours, ne cédant pas spontanément, Permanente, si cette arythmie à plus d’un an et n’a pas été réduite. Chez les patients présentant peu de symptômes ou en l’absence de symptômes, un ralentissement médicamenteux de la fréquence ventriculaire peut être proposé comme traitement de premier choix. Chez les patients symptomatiques, il n’est pas clairement établi si le rétablissement du rythme sinusal reste le premier choix. 􀂂 Pour la prévention secondaire des complications thrombo-emboliques, les antagonistes de la vitamine K constituent le premier choix. 􀂂 Pour la prévention primaire des complications thrombo-emboliques, les antagonistes de la vitamine K ou l’acide acétylsalicylique constituent le premier choix selon le profil de risque du patient. Prévention de la formation d'un thrombus dans l'oreillette Au début, un traitement anticoagulant par héparine (héparine standard en intraveineux ou en sous-cutané ou héparines de bas poids moléculaire en sous-cutané) est instauré. Ce traitement est relayé par une anticoagulation par voie orale utilisant les antivitamines K (AVK). En règle générale, le traitement anticoagulant est poursuivi au moins 1 mois après la réduction puis arrêté si l'arythmie est considérée comme stabilisée (pas de récidive). Si l'arythmie persiste, le maintien de l'anticoagulation doit être discutée d'autant que le patient est âgé, qu'elle s'est compliquée d'un accident embolique et qu'il existe une maladie cardiaque. Le risque d'accidents emboliques est diminué de près de 60% dans ce cas . Cinq grandes études ont montré que ces anticoagulants permettent de réduire le risque d’accident vasculaire cérébral jusqu’à 68% par rapport à un placebo. Avec l’aspirine, qui inhibe l’agrégation des plaquettes, une réduction du risque de 22% été observée. Par conséquent, une stratification exacte du risque de chaque patient s’impose dans le cadre de l’indication d’un anticoagulant oral Fibrillation auriculaire : de grands progrès thérapeutiques Les patients ont un risque accru de mortalité en l'absence de traitement. Ce risque peut être corrigé par une prise en charge adéquate. Le traitement vise à éviter ou diminuer le nombre de crises et à prévenir la survenue d'un AVC. La stratégie est le plus souvent complexe. Lorsqu'il s'agit d'un premier épisode, le médecin peut prendre le temps de la réflexion. Toutefois, un traitement est prescrit dès que la FA est moins bien supportée. On dispose actuellement de traitements efficaces, issus de deux familles thérapeutiques : les anti-arythmiques pour maintenir le rythme sinusal et les anticoagulants pour s'opposer à la formation de caillots. Le traitement de la Fibrillation Auriculaire a également beaucoup progressé ces dernières années grâce à l'utilisation de techniques d'ablation. Cette approche thérapeutique -qui consiste à supprimer le foyer à l'origine de la constitution de l'arythmie en montant une sonde au niveau du coeur par les vaisseaux - a pour objectif d'éviter la survenue du trouble du rythme. Les techniques d'ablation ont fait l'objet d'une succession de perfectionnement pour devenir une technique très spectaculaire Fibrillation auriculaire : les médicaments de demain A ce jour, on attend d'importants progrès dans l'approche médicamenteuse. Un médicament anti-arythmique est en attente. Alors qu'aucun médicament n'avait été mis au point dans cette indication depuis 20 ans, une nouvelle molécule est annoncée et doit être commercialisée en 2009 : la dronédarone. Ce médicament qui préserve les patients des crises et améliore les symptômes présente l'intérêt de ne pas contenir d'iode, ce qui permet d'éviter les problèmes d'allergie et les problèmes de modification de la physiologie thyroïdienne. Cinq molécules anticoagulantes sont en développement. Ces médicaments ne sont pas des antivitamines K, dont le maniement se révèle toujours difficile pour les patients. Ils sont conçus pour avoir la même efficacité anticoagulante, sans imposer les mêmes difficultés de surveillance. Le premier d'entre eux devrait arriver fin 2009. La fibrillation ventriculaire (FV) est un trouble du rythme cardiaque correspondant à la contraction rapide, désorganisée et inefficace des ventricules cardiaques. Lors d'une FV, la perte de conscience est généralement immédiate. C'est une cause, sinon la principale cause d'arrêt cardiaque et de mort subite. Sans intervention médicale spécialisée, la mort survient en quelques minutes. Traitement Un choc électrique externe doit être réalisé dans les meilleurs délais. En l'absence de défibrillateur, les manœuvres de réanimation conventionnelles, associant massage cardiaque externe et ventilation assistée, devront être rapidement débutées jusqu'à ce que la défibrillation puisse être entreprise. En effet, d'une grande efficacité thérapeutique, les AVK ont transformé l'évolution et le pronostic de certaines maladies cardiovasculaires. - Dans la prévention de la TVP (Thrombose Veineuse Profonde), la mise sous anticoagulant pendant 6 semaines divise par 2 l'incidence d'une TVP. Son utilisation dans le traitement de la TVP avérée ne se discute pas, seule est encore évaluée la durée du traitement nécessaire. - Dans la FA (Fibrillation Auriculaire), les nombreuses études prospectives sont concordantes; les AVK diminuent de 66% l'incidence des AVC (Accident Vasculaire Cérébral). Cette efficacité doit encore être soulignée car seuls 50% des patients en FA qui devraient être traités, le sont. En France, une bonne utilisation des AVK dans cette indication éviterait AVC soit décès et handicaps sévères. Système de conduction électrique automatique

THROMBOSES DES SURFACES ARTIFICIELLES
Trois valvules cardiaques peuvent être remplacées : la tricuspide, la mitrale et l'aortique. L'introduction d'une surface artificielle au contact du sang entraîne invariablement l'adhésion des plaquettes, qui s'accompagne souvent de l'activation du système intrinsèque de la coagulation et de la formation d'une thrombose. Le risque de thrombose dépend du type de valvule (bioprothèse par rapport à une prothèse mécanique), le nombre et la position (risque de thrombose : tricuspide > mitrale > aortique). D'autres facteurs significatifs comprennent une FA associée et une dilatation de l'oreillette gauche. Cardiopathie congénitale Malformation cardiaque de naissance. Si vous souhaitez regarder les schémas des principales cardiopathies, cliquez sur le lien suivant : Choisissez ensuite dans la liste (en bas du 1er graphique).

Les thromboses artérielles
La thrombose artérielle . les thromboses artérielles surviennent rarement dans un vaisseau sain mais le plus souvent au niveau de lésions créées par l'athérosclérose . En général, le thrombus artériel est mural et rarement obstructif, . Sous l’effet du courant sanguin, au débit rapide, le thrombus mural se fragmente, embolise dans la microcirculation des agrégats fibrino-plaquettaires et se reconstitue Il est responsable de complications organiques cérébrales, cardiaques, rénales de la maladie artérielle et contribue au développement des lésions d'athérosclérose, en s'incorporant dans la paroi. L'effet, sur la thrombose artérielle, des anticoagulants (héparines, antivitamines K) inhibant la formation de thrombine, est moins important que dans la thrombose veineuse. Thrombus dans une artère coronaire. Le caillot, en rouge, obstrue à quelque 30 p.100 le calibre de l'artère

Athérome + Thrombus Infarctus
RIEN ne se passe . L'interruption grave de l'apport de sang du tissu myocardique peut avoir comme conséquence la nécrose du muscle cardiaque (infarctus myocarde). L'infarctus est une lésion irréversible du cœur due à une athérosclérose des artères coronaires (rétrécissement du calibre de l'artère et obstruction). Arrêt TOTAL de l’apport sanguin ( et donc de l’apport en oxygène ) l’ischémie devient NECROSE = INFARCTUS

Infarctus du myocarde Infarctus du myocarde Plaque d’athérome
Infarctus:Un infarctus est défini par la mort brutale et massive de cellules (nécrose irréversible d'une partie d'un organe), en rapport avec un manque d'oxygène (lié à un thrombus, coronaire le plus souvent). L'infarctus le plus connu est l'infarctus du myocarde (IDM), c'est-à-dire du muscle cardiaque (cœur). L'infarctus cérébral est appelé accident vasculaire cérébral (AVC). Les organes à risque d'infarctus sont ceux dont la vascularisation est terminale, c'est-à-dire ceux dont les différents territoires sont nourris par une seule artère L'infarctus du myocarde (IDM) est une des complications majeures de l'athérosclérose des artères coronaires Les artères coronaires sont des artères permettant de vasculariser, et par conséquent de nourrir, le muscle cardiaque (myocarde ) . Lorsque celles-ci se bouchent (caillot, thrombose ou spasme), le myocarde ne reçoit plus de sang et manque d'oxygène. Il souffre d'ischémie ( baisse du flux sanguin ) Les cellules musculaires cardiaques de ce territoire ne parviennent plus à se contracter par manque d’apport en oxygène et meurent en quelques heures L'infarctus du myocarde est la mort (nécrose) d’une zone plus ou moins étendue du muscle cardiaque (myocarde). Variétés d'infarctus Infarctus blancs (ou pâles), ischémiques purs Infarctus rouges (ou hémorragiques) avec infiltration sanguine secondaire Plaque d’athérome Caillot sanguin Artères coronaires Cardiopathies Ischémiques (CI), Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC), Anévrysmes Aortiques, Artériopathies Oblitérantes des Membres Inférieurs …

thrombose artérielle : Classification des facteurs de risque
Les facteurs de risque majeur -Hypertension artérielle, -Excès de cholestérol, de triglycérides, -Le tabac, -Le diabète Les facteurs de risque mineur - la sédentarité - le stress - l’embonpoint ( surpoids supérieur à 10 %) Les facteurs de risque immuables - le sexe - l’âge -les facteurs génétiques: anomalie de l’hémostase (déficit ATIII, PC et PS) En règle générale, 1 facteur de risque double 2 facteurs quadruplent 3 facteurs multiplient par 9 la probabilité de maladies vasculaires . L'Artériosclérose représente la formation chronique de plaques lipidiques (de graisse) qui se créent sur la paroi interne des vaisseaux artériels en raison d'une tension artérielle trop élevée, le diabète ou encore un régime riche en graisses et le tabagisme (d'où l'importance de la prévention de ces risques "cardio-vasculaires"). Les facteurs de risque majeur Les facteurs de risque majeur, même isolés et plus encore quand ils sont associés, participent au développement de maladies vasculaires telles que l'infarctus du myocarde et l'accident vasculaire cérébral. En règle générale, un facteur de risque majeur double la probabilité de maladies vasculaires, deux facteurs la quadruplent et trois la multiplient par neuf. Les facteurs de risque peuvent être divisés en facteurs d'origine génétique et facteurs environnementaux ou comportementaux ou acquis. -Chaque territoire artériel paraît être sensible à un facteur de risque spécifique : Hypertension artérielle pour les carotides, cholestérol pour les coronaires, âge et tabac pour les fémorales. -Les facteurs de risque peuvent être d'origine psychologique (stress), socioculturelle (sédentarité). -Ils peuvent être exogènes, c'est-à-dire d'origine extérieure (sel, tabac, suralimentation...) et/ou endogènes, c'est-à-dire propres à l'individu (âge, sexe, hérédité...). En résumé Les facteurs de risque peuvent s'associer, les risques sont alors multipliés et non additionnés. Certains, l'âge et le sexe sont indépendants de nous mais les plus importants, l'excès de cholestérol, l'hypertension, le tabac, le mode d'alimentation et la sédentarité dépendent de nous et de notre mode de vie. Il est possible par un effort quotidien d'intervenir sur ces facteurs de risque environnementaux.

Traitement anticoagulant : empêcher la formation de caillot Héparines
Antivitamines K Fibrinolyse Hémostase Primaire Coagulation . Il existe deux grand types d'anticoagulants : - les anticoagulants injectables, dérivés de l'héparine, dont l'efficacité peut être contrôlée par le dosage sanguin de l'activité antiXa, le TCA . Un dosage régulier des plaquettes sanguines est nécessaire pendant toute la durée d'utilisation d'un dérivé de l'héparine, pour détecter une baisse importante et brutale de leur nombre pouvant traduire un effet indésirable rare mais grave : la thrombose provoquée paradoxalement par l'héparine elle-même. -les anticoagulants oraux, qui bloquent l'action de la vitamine K (antivitamine K - AVK) et dont l'efficacité est contrôlée par un dosage sanguin : l'INR (anciennement TP), L'héparine ne traverse pas la barrière placentaire et ne passe pas dans le lait maternel.

Traitement anticoagulant : empêcher la formation de caillot
Héparines Antivitamines K Fibrinolyse Hémostase Primaire Coagulation Définition [VIDAL de la famille] : Médicament qui empêche le sang de coaguler et donc la formation de caillots dans les vaisseaux sanguins. Les anticoagulants sont donc utilisés pour traiter ou prévenir les phlébites, les embolies pulmonaires, certains infarctus. Ils permettent aussi d'empêcher la formation de caillots dans le coeur lors de troubles du rythme comme la fibrillation auriculaire ou en cas de valve cardiaque artificielle. En l’absence de vit. K, la vitesse de coagulation est ralentie.

Les médicaments Antivitamine K
Les médicaments antivitamine K diminuent la synthèse des facteurs de coagulation, et permettent en conséquence d’éviter la formation de caillot au niveau des veines, des artères ou du cœur. L’apparition de cet effet est progressif et devient maximal au bout de quelques jours (2 à 4) Après l’arrêt du traitement, l’effet diminue progressivement, le temps de retour à la normale de la coagulation, varie suivant l’AVK utilisé (à demi-vie courte ou demi-vie longue) . L’AVK agit en s'opposant à l'action de la vitamine K ce qui ralentit la coagulation sanguine Un anti-vitamine K est donc un médicament anticoagulant qui abaisse le taux des facteurs coagulants et diminue de ce fait le risque de fabriquer des caillots. Il s'administre par voie orale, généralement pour une durée prolongée (plusieurs semaines, mois, voire toute la vie pour certaines indications). Son effet s'installe progressivement en 2 à 4 jours et disparaît également progressivement en quelques jours après l'arrêt du traitement. Depuis 1941, les antivitamines K (AVK) ont trouvé leur place dans le traitement au long cours de la maladie thrombo-embolique. Ces molécules sont des dérivés de la coumarine et de l'indanedione. Administrés par voie orale, ils ont une action indirecte sur la coagulation : ils modifient la synthèse hépatique des facteurs de la coagulation vitamine K dépendants. Les AVK constitue le principe actif des raticides La vitamine K1 joue un rôle indispensable dans la coagulation sanguine, elle intervient dans la maturation des facteurs :

AVK: action RETARDEE car la vitesse de DECROISSANCE
AVK: T1/2 des FACTEURS Vit.K dépendants AVK: action RETARDEE car la vitesse de DECROISSANCE des facteurs II,VII, IX et X est fonction de leur Tps de ½ vie VII IX X II 6 heures 24 heures 36 heures 60 heures VII IX X II Equilibration du traitement L’équilibre d’un traitement par antivitamine K demande plusieurs jours car la demi-vie des facteurs de la coagulation dépendant de la vitamine K varie de 6hrs à 60hrs Après administration d’antivitamine K, les premiers facteurs dont les activités diminuent sont ceux dont la demi-vie est la plus courte, tandis que les derniers seront ceux dont la demi-vie est la plus longue . Comme il est admis que l’équilibre est atteint au bout de 4 ½ vies, il faut donc attendre au moins 8 jours avant que l’effet anticoagulant ne soit stable et efficace. Mécanisme d’action La plupart des substances ont une élimination dite d'ordre 1: la vitesse d'élimination dépend de la concentration de la substance. Cela forme une courbe exponentielle, car moins il y a de substance dans le sang, moins vite elle s'élimine. Une propriété de cette courbe est que, si on calcule le temps pour réduire la concentration de moitié, il faudra le même temps pour réduire cette nouvelle concentration de moitié (1/4 du départ), puis le même temps pour le réduire encore de moitié. A chaque période donnée, que l'on appelle la demi vie, la concentration initiale tombe à 1/2, 1/4, 1/8, 1/16, 1/32, etc On considère généralement qu'après quatre demi vies, la concentration est négligeable dans l'organisme. Effets des AVK sur la concentration plasmatique des facteurs de la coagulation Le taux plasmatique des facteurs de la coagulation est fonction de la vitesse de synthèse et de la vitesse de dégradation. A l'état normal, synthèse et dégradation sont en équilibre. Après administration d'AVK, l'équilibre est perturbé et une nouvelle stabilisation sera atteinte au bout d'une période fonction de la demi-vie des facteurs de la coagulation. En principe, il faut attendre 4 à 5 temps de demi-vie. Ainsi, pour le facteur VII ou proconvertine, la demi-vie est de 6 heures : la stabilisation sera obtenue au bout d'un jour. Par contre, pour le facteur II ou prothrombine, l'équilibre ne sera atteint qu'après une semaine en raison de sa demi-vie longue Les AVK diminuent donc successivement le taux de proconvertine (VIl), du facteur antihémophilique B (IX), du facteur Stuart (X) et de la prothrombine (II). En ce qui concerne la protéine C, inhibiteur physiologiques, lors d'un traitement au long cours, son taux peut descendre jusqu'à 0,25 U/ml (taux normal : 0,65-1,45 U/ml) : ce paramètre devra être pris en compte lors de la surveillance du traitement afin d'éviter des thromboses par déficit quantitatif en protéine C.

Retour à la normale après arrêt
PRINCIPALES CARACTERISTIQUES DES AVK DISPONIBLES EN BELGIQUE Dénomination Nom Demi-vie (heures) Dose par comprimé (mg) Posologie Moyenne Retour à la normale après arrêt (jours) Acénocoumarol Sintrom 8 - 9 1 – 4 mg 4 – 8 mg 2 – 3 Phenprocoumone Marcoumar 3 mg 3 – 4 mg 7 - 10 Warfarine Marevan 5 mg 4 – 10 mg 2 - 5 Les AVK sont classés par types, selon la durée de demi-vie La demi-vie, cela correspond à quoi exactement ? Les AVK que vous prenez sont éliminés peu à peu de votre organisme. La demi-vie plasmatique d'un médicament (T½) est le temps nécessaire pour que sa concentration plasmatique la plus élevée diminue de moitié, par exemple de 100 à 50 mg/L. La connaissance de la demi-vie permet de prévoir la fréquence d'administration du médicament (nombre de prises journalières) pour obtenir la concentration plasmatique souhaitée Choix d'une molécule Le choix de l'antivitamine K est fonction de son délai et de sa durée d'action. Afin d'assurer l'hypocoagulabilité la plus stable, les antivitamines K de demi-vie longue ou intermédiaire paraissent préférables, mais leur supériorité clinique n'est pas démontrée. Les antivitamines K à demi-vie courte, s'ils sont choisis, doivent être administrés en deux prises quotidiennes. AVK à demi-vie courte : SINTROM (8-9h) La concentration plasmatique est variable (inconvénient en cas d'oubli de prise, mais avantage en cas de risque hémorragique.) AVK à demi-vie longue Ils ont une bonne stabilité biologique mais le délai d'élimination est plus long en cas de surdosage Demi-vie Un paramètre synthétique est largement utilisé pour exprimer l'élimination d'un médicament de l'organisme : la demi-vie. La t1/2 correspond au temps nécessaire pour passer d'une concentration plasmatique à sa moitié, quel que soit le niveau de cette concentration. Le facteur de proportionnalité, entre la dose administrée et la concentration plasmatique, est le volume de distribution. Une autre manière d'exprimer la même notion est de considérer la t1/2 comme le temps mis pour diminuer de moitié la quantité totale de molécule contenue dans l'organisme quelle que soit la dose. Lorsque la dose administrée est totalement éliminée avant la dose suivante, le profil de concentrations sera une succession de pics identiques à une prise unique. Si au contraire, une prise médicamenteuse intervient alors que la dose précédente n'est pas éliminée, cette nouvelle dose vient s'ajouter au reste présent dans l'organisme : il y a accumulation jusqu'à l'obtention du plateau d'équilibre, en 4 à 5 t1/2 instant où la quantité apportée par chaque prise compense la quantité éliminée entre deux prises. Plus l'intervalle entre deux administrations est petit en comparaison de la t1/2, plus le reliquat auquel vient s'ajouter la nouvelle dose est grand et plus la molécule s'accumule dans l'organisme. 1 t1/2 = 50 % dose éliminée 2 t1/2 = 75 % dose éliminée 3 t1/2 = 87.5 % dose éliminée 3.5 t1/2 = 90 % dose éliminée 5 t1/2 = 97 % dose éliminée 7 t1/2 = 99 % dose éliminée Cedric Hermans - UCL

VK: mécanisme d’action
Vit.K réduite Vitamines K (liposoluble) K1: -Alimentation +++ K2: - synthèse par la flore intestinale + FOIE = cofacteur de la carboxylase hépatique Profacteurs II, VII,IX, X et PC,PS Inactifs = PIVKA . La vitamine K intervient au stade terminal de la synthèse de 4 facteurs de la coagulation (facteurs II, VII, IX, X = facteurs vitamine K dépendants) en leur faisant acquérir la capacité de se complexer avec le calcium et les phospholipides. En l'absence de vitamine K, le foie libère des facteurs de la coagulation anormaux non fonctionnels appelés PIVKA (Protein Induced by Vitamin K Absence C'est la vitamine de la coagulation sanguine. La vitamine K est une vitamine liposoluble apportée pour 30% par l'alimentation, en particulier les légumes verts (K1) ou synthétisée à 70% par les bactéries de la flore intestinale (K2). Etant liposoluble, son absorption est étroitement liée à la fonction biliaire. , La vitamine K contenue dans la nourriture est absorbée par l'intestin grêle au moyen de la bile, puis stockée dans le foie. Vitamine K C'est un cofacteur d'une carboxylase hépatique qui permet la transformation de précurseurs inactifs de facteurs de la coagulation en facteurs biologiquement actifs . Cette carboxylation les rendant capables de se fixer, en présence de Ca++, sur les phospholipides servant de support aux réactions de coagulation. Elle permet la fixation du calcium ionisé. Rappelons que le calcium est nécessaire à la fixation de ces facteurs sur les surfaces catalytiques phospholipidiques. En l’absence de vit.K , ces facteurs ne peuvent pas se fixer sur les phospholipides et ne peuvent pas (ou mal) jouer leur rôle physiologique.. Les AVK agissent par cette voie. Leur délai d’action est de 24 à 72 h et leur rémanence de 24 à 72 h selon les molécules. Les facteurs concernés sont des facteurs procoagulants (II, VII, IX, X), mais aussi des inhibiteurs de la coagulation (protéines C et S). La carboxylation des acides glutamiques (Glu) se fait dans l'hépatocyte. La carboxylase hépatocytaire utilise la vitamine K réduite comme cofacteur, la réduction se fait grâce à des réductases sensibles au traitement par les antagonistes de la vitamine K (AVK). la vitamine K naturelle joue un rôle crucial dans la prévention des maladies cardiaques. L'étude a découvert que la consommation de vitamine K2 naturel (environ 45 microgrammes par jour) était associé à une diminution de 20% de la calcification coronaire par rapport à une beaucoup plus faible consommation de K2 (environ 18 microgrammes par jour). Prévenir la calcification artérielle est important pour une bonne santé vasculaire. 'Cette étude confirme une fois de plus que la vitamine K2 naturel, on les appelle aussi les menaquinones, sont clairement liées à la prévention des maladies cardiovasculaires,' Chaque année, plus de personnes meurent de maladies du coeur et du système circulatoire (CVD) à Belgique. La vitamine K2 diminue l'artériosclérose ( ) . Une nouvelle étude publiée dans la revue scientifique « Atherosclerosis » confirme. Une plus grande consommation de vitamine K2 a été associé à 20% de réduction de la calcification coronaire. La vitamine KDéfinitionLe terme de vitamine K ou vitamine anti-hémorragique caractérise un groupe de substances de la famille des quinones : - La phylloquinone, qui possède une chaîne latérale à 20 atomes de carbone avec une seule double liaison, est aussi appelée "vitamine K1". On la trouve seulement dans les plantes. Elle est soluble dans les graisses (et insoluble dans l'eau) et se présente sous la forme d'une huile de couleur jaune. - Les ménaquinones possèdent une chaîne latérale de 20 à 60 atomes de carbone, dont plusieurs des liaisons sont insaturées. On les appelle "vitamines K2". Elles sont synthétisées par des micro-organismes, y compris des bactéries de l'intestin de l'homme et d'autres espèces animales. Elles sont, comme la vitamine K1, solubles dans les graisses. - La ménadione, ou "vitamine K3", est une forme synthétique de la vitamine K qui ne posséde pas de chaîne latérale. Elle est donc soluble dans l'eau, à l'inverse des précédentes. Elle est convertie en vitamine K2 dans le corps et possède une activité biologique 2 à 3 fois supérieure aux vitamines K1 et K2. Il ressort sur les trois formes de vitamine K que la vitamine K1 est apportée par l'alimentation, la vitamine K2 synthétisée par les bactéries intestinales et la vitamine K3 prise sous la forme de médicaments. Une alimentation équilibrée et la flore intestinale suffisent normalement aux besoins en vitamines K. Toutes perturbations de ces origines déséquilibrent le traitement anticoagulant. Une consommation importante de certains aliments (choux, haricots verts...) augmente l'apport en vitamine K1 et diminue l'effet des AVK. En revanche, des précautions seront à prendre lors d'une alimentation uniquement parentérale sans apport en vitamines K. La destruction de la flore intestinale par les antibiotiques à large spectre administrés par voie orale (tétracyclines, chloramphénicol, néomycine) perturbe la synthèse de la vitamine K2 et potentialise l'effet des AVK. La vitamine K est une vitamine liposoluble absorbée grâce aux sels biliaires. La cholestyramine, résine qui fixe les sels biliaires, diminue l'absorption de la vitamine K. Les huiles minérales (huile de paraffine), non résorbées par le tractus intestinal, et les laxatifs, par augmentation du transit, diminuent aussi la résorption et potentialisent l'effet anticoagulant. Carboxylation Facteurs II,VII,IX,X et Protéines C et S ACTIFS C-à-d capables de se fixer au Ca++ pour se lier aux plaquettes activées

AVK: Mécanisme d’action
Blocage par AVK Vitamines K (liposoluble) Vit K Foie = cofacteur de la carboxylase hépatique Profacteurs II, VII,IX, X et PC, PS Inactifs = PIVKA LE TRAITEMENT ANTI-VIT K bloque l’utilisation de la vitamine K Mécanisme d’action Les antivitamines K interviennent au niveau de l’hépatocyte dans le mécanisme de réduction de la vitamine K. La vitamine K réduite est le co-facteur d’une carboxylase qui convertit l’acide glutamique en acide g-carboxyglutamique. Quatre facteurs de la coagulation (facteurs II, VII, IX, X) et deux inhibiteurs (protéines C et S) possèdent des résidus g-carboxyglutamiques nécessaires à leur fixation sur des surfaces phospholipidiques qui catalysent leurs interactions. En l'absence de vitamine K, la carboxylation ne se fait pas et les protéines vitamine K dépendantes ne se lient pas aux phospholipides membranaires. En empêchant la carboxylation, les traitements par les AVK ralentissent la coagulation : les facteurs vitamine K dépendants ne se fixent plus aux phospholipides membranaires et donc ne sont plus fonctionnels Ainsi, les antivitamines K ont un effet anticoagulant indirect en empêchant la synthèse des formes actives de plusieurs facteurs de la coagulation. Administrés per os, les antivitamines K induisent une hypoprothrombinémie dans les 36 à 72 heures. -Les AVK inhibent la synthèse de protéines de vitamine K dont dépendent les facteurs II, VII, IX et X dans la coagulation. Pour ces facteurs : - Variabilité inter-patient des niveaux sanguins. - Variabilité inter-patient de la durée de demi-vie. - Variabilité inter-patient de la liaison des protéines. - Variabilité inter-patient de l'absorption, de la distribution et de l'élimination. Ceci explique, en partie, la variabilité significative des dosages des AVK Les AVK ont une analogie structurale avec la vitamine K, et ont ainsi une activité antagoniste; on obtient alors des facteurs hypo carboxylés inactifs (PIVKA : protéines induites par l'absence de vitamine K), ne pouvant se lier aux phospholipides anioniques membranaires et donc avoir leur activité biologique habituelle. Les Antivitamines K ont une action compétitive avec la vitamine K dans le cellule hépatique qui synthétise les facteurs plasmatiques de la coagulation II, VII, IX et X. La vitamine K agit probablement comme groupement prosthétique d’une enzyme nécessaire à cette synthèse. Son blocage entraîne un déficit progressif des différents facteurs et abaisse en particulier le taux de la prothrombine. Le foie synthétise alors des protéines incomplètes appelées PIVKA (protéines induites par l’absence de Vit.K ). Ces protéines sont caractérisées par la diminution du nombre des résidus acides carboxy-glutamiques nécessaires à la fixation du calcium Ainsi, en diminuant ou en ralentissant la quantité de thrombine formée au cours de la coagulation et en favorisant l’action des antithrombines physiologiques, les antivitamines K ont-elles une action préventive sur la thrombose. Carboxylation Facteurs II,VII,IX,X et Protéines C et S ACTIFS C-à-d capables de se fixer au Ca++ pour se lier aux plaquettes activées

Traitement anticoagulant: Contre-indications
saignement en cours… ulcère gastro-duodénal non cicatrisé anomalies de la coagulation à risque hémorragique (hémophilie, etc.) insuffisance hépatique et rénale sévères post-chirurgie à risque (ex: neurochirurgie) patient incapable de gérer correctement le traitement (démence, troubles psychiatriques) risque de chute (personnes âgées +++) hypertension artérielle sévère non contrôlée Avant d'entreprendre un traitement par les antivitamines K, il faut : rechercher l'existence d'une contre-indication : 1. le médecin devra apprécier les risques et les avantages en fonction de l'état physiologique et « intellectuel » de son patient. L'insuffisance de la surveillance, le grand âge, l'indiscipline des patients Une insuffisance rénale peut augmenter l’action des AVK ( en particulier le sintrom) La capacité à recevoir des AVK Avant de décider l’instauration d’un traitement par AVK, une attention particulière sera portée aux fonctions cognitives du patient ainsi qu’au contexte psychologique et social, en raison des contraintes liées au traitement Le malade âgé Chez le sujet âgé et très âgé, la décision d’un traitement et son suivi doivent prendre en compte les risques particuliers liés au terrain : - fréquence des pathologies associées et des associations thérapeutiques, - fréquence et gravité des accidents hémorragiques, liés en particulier au risque de chute, - risque d’altération des fonctions cognitives entraînant un risque d’erreur de prise. Le risque de surdosage, en particulier en début de traitement, doit être particulièrement surveillé

GROSSESSE et AVK En cas de désir de grossesse
Si vous découvrez que vous êtes enceinte PARLEZ-EN A VOTRE MEDECIN Le cas particulier des femmes en âge de procréation sous AVK EX: des patientes enceintes porteuses d’une prothèse valvulaire mécanique - la nécessité d’une contraception chez la femme. - la nécessité d’informer son médecin quand une grossesse est programmée Que faire en cas de grossesse ou de souhait de grossesse? En général, l’utilisation des anti-vitamines K est déconseillé pendant la grossesse parce que ces médicaments peuvent avoir une influence néfaste sur le bon déroulement de celle-ci. Il est important que vous préveniez votre médecin si vous souhaitez entreprendre une grossesse ou si vous découvrez être enceinte Les antivitamines K sont tératogènes => pouvant provoquer un développement anormal de l'embryon et conduisant par là même à des malformations. Les substances tératogènes sont donc néfastes pour les femmes enceintes, mais également potentiellement dangereuses pour les autres puisque leurs effets peuvent s'étendre dans le temps. Ainsi une femme tombant enceinte après avoir été en contact avec de telles substances risque elle aussi de voir son enfant frappé de malformations => FEMME ENCEINTE : LES AVK PEUVENT PASSER LA BARRIÈRE PLACENTAIRE Les AVK exposent au risque de certaines malformations (donc contre-indication durant le premier trimestre) et aux complications hémorragiques fœtales (donc contre-indications pendant le dernier trimestre Grossesse non planifiée sous AVK Lorsque l'on constate une grossesse durant un traitement par AVK, il faut immédiatement arrêter les AVK et les remplacer par de l'héparine à bas poids moléculaire (Clexane, Lovenox, Fraxiparine). Ne perdez pas une seule minute, foncez chez votre gynécologue. Si les AVK ont été arrêtés avant la 6ème semaine de grossesse, il sera nécessaire de prendre des gouttes de vitamine K pendant une semaine, l'expérience montrant que celles-ci peuvent encore empêcher que le foetus ne soit touché. Si par contre la grossesse a été remarquée tard et que des AVK ont été pris durant la période critique (entre la 6ème et la 9ème semaine), il faudra faire des examens poussés pour constater si le foetus a souffert des conséquences Vous voulez faire un bébé et vous prenez des AVK Parlez en avec votre gynécologue, il vous fera arrêter les comprimés 2 à 3 mois avant l'arrêt de la contraception et vous mettra sous héparine à bas poids moléculaire (elle à moins d'effets secondaires et une meilleure efficacité que l'héparine fractionnée). Les piqures devront se poursuivre durant toute la grossesse et au moins 6 semaines après avoir accouché. Une prophylaxie par aspirine n'est pas suffisante et de ce fait déconseillée. Il y a une exception, les femmes qui ont un syndrome anti phospholipidique prendront de l'aspirine en plus de l'héparine jusqu'à la 36ème semaine de grossesse. Pour vous rassurer : l'héparine ne passe pas le placenta et ne présente donc pas de risque pour votre bébé. =>interruption du traitement pendant le 1er trimestre, relais par calciparine(250 U/Kg SC 2 fois/j avec TCA 6 heures après l’injection)ou HBPM selon l’indication (les HBPM n’ont pas d’AMM pour les valves mécaniques) –reprise du traitement AVK pendant le 2èmetrimestre –interruption du traitement AVK le dernier mois de la grossesse (36èmeSA) en raison du risque hémorragique –interruption de l’héparine au début du travail et reprise 6 à 12 heures après l’accouchement Comme l'héparine ne traverse pas la barrière placentaire, il n'y a pas lieu de s'attendre a un effet tératogène direct sur le foetus humain. Il existe toutefois des indices qui suggèrent un risque accru d'accouchement prématuré et de mortinatalité sous traitement avec des anticoagulants pendant la grossesse. L'héparine représente, en cas de besoin absolu, l'anticoagulant de premier choix lors de la grossesse. Néanmoins, il convient d'être très prudent chez la femme enceinte présentant une insuffisance hépatique et une sensibilité élevée à l'héparine. Afin d'éliminer le risque de saignement, il est conseillé d'interrompre l'administration d'héparine suffisamment tôt avant l'accouchement. Comme l'héparine ne passe pas dans le lait, il n'existe pas d'indice pouvant suggérer un risque accru durant l'allaitement. La naissance L'héparine ne provoque pas autant de saignements que les AVK, dans la majorité des cas il n'y a donc pas de soucis à se faire. La dernière injection se fera au début des contractions, ensuite on fera une pause jusqu'à l'accouchement. Une césarienne peut être faite si cela est absolument nécessaire, mais elle n'est pas obligatoire. Elle présente toujours un risque plus élevé de faire des thromboses et des embolies qu'une naissance par la voie normale. Si vous avez prévu une anesthésie péridurale, il faudra laisser un certain laps de temps entre la pose du cathéter et la dernière injection d'héparine. Ce temps se calcule selon la dose d'héparine administrée. Anticoagulants •L’héparine ne traverse pas le placenta, et n’a aucun effet tératogène et n’est pas excrétée dans le lait maternel Les antivitamines K traversent le placenta : il existe un passage dans le lait maternel (sauf COUMADINER)  Allaitement: possible avec warfarine Les antivitamines K peuvent être administrées en post-partum car (au moins dans le cas de la warfarine), le métabolite excrété dans le lait maternel n'est pas anticoagulant AVK – post-partum / allaitement. Le traitement par AVK peut être repris après délivrance complète. En cas de césarienne, un délai minimum de 4 à 5 jours de cicatrisation est à respecter avant la reprise d’un traitement anticoagulant par AVK. En cas d’allaitement, un traitement par warfarine peut être proposé. Il convient de s’assurer que le nouveau-né a bien reçu le complément habituel de vitamine K, et en cas de doute de prescrire une supplémentation. La période du post-partum correspond au risque le plus élevé de rechute de MTEV. Ce risque persistant plusieurs semaines, la durée d’une prévention démarrée pendant la grossesse sera toujours au moins de 6 semaines après l’accouchement. S’il s’agit d’un traitement curatif mis en route pour une MTEV pendant la grossesse, la durée sera habituellement d’au moins 3 mois après l’accouchement. L'allaitement si thrombophlébite: Le recours au traitement anticoagulant peut être imposé pendant la grossesse dans diverses circonstances : prévention et traitement des thromboses veineuses et embolies pulmonaires ; prévention du risque thrombo-embolique lié à l'existence d'une cardiopathie avec fibrillation auriculaire ou d'une prothèse valvulaire mécanique, cette dernière situation étant de loin la plus fréquente et la plus difficile à « gérer ». Les 2/3 des thrombo-embolies apparaissent dans les semaines suivant la naissance contre 1/3 pendant la grossesse. L'héparine sera donc injectée durant toute la durée de l'allaitement. S'il est décidé de vous repasser sous AVK alors que vous continuez à allaiter, il faudra impérativement prendre la warfarine (Coumadine) car celle-ci – contrairement aux autres AVK – ne passe pas dans le lait maternel sous forme active. Marevan/Waran= warfarine ne doit pas être utilisé pendant la grossesse. Ce médicament peut toutefois être utilisé chez les femmes qui allaitent car il ne se retrouve pas dans le lait maternel. Parlez-en quand même à votre médecin. PREVISCAN : l’allaitement est contre-indiqué durant le traitement COUMADINE 2mg et 5mg, SINTROM et MINISINTROM : L’allaitement est possible. D'UNE FAÇON GÉNÉRALE, IL CONVIENT AU COURS DE LA GROSSESSE OU DE L'ALLAITEMENT, DE TOUJOURS DEMANDER L'AVIS DE VOTRE MÉDECIN OU DE VOTRE PHARMACIEN AVANT D'UTILISER UN MÉDICAMENT .La thrombophilie est cause de complications lors de la grossesse Toutes les formes de thrombophilies sont suspectées de causer des complications lors de la grossesse et la plupart sont documentées dans la littérature médicale. On trouve ainsi plus fréquemment parmi les femmes souffrant d'hypercoagulabilité: une hausse du nombre de fausse-couches un retard de développement du à une mauvaise circulation sanguine dans le placenta des naissances prématurées des prééclampsies et éclampsies le syndrome HELLP (association syndromique d'une anémie hémolytique, d'un cytolyse hépatique et d'une thrombopénie) une stérilité primaire, malgré les essais de fécondation in vitro, d'inséminations... C'est souvent à la suite d'un de ces problèmes que l'on découvre la thrombophilie. L'héparine peut diminuer de façon significative le risque de complications. Lors de la stimulation ovarienne hormonale pour une fécondation médicalement assistée, il faudra prévoir de donner dès le début de l'héparine pour diminuer le risque de thrombose. Grossesse et Equilibre hémostatique •Hypercoagulabilité •↑fibrinogène, F VII, VIII et X, FW, PAI-1 •↓AT III, Protéines C et S •1/3 des accidents thrombotiques surviennent pendant la grossesse, 2/3 pendant le post-part Vous êtes allergique à l'héparine ou y faites des réactions négatives (diminution plaquettaire) ? Il existe deux médicaments de remplacement qui doivent être injectés comme l'héparine. Les héparines ne traversent pas la barrière placentaire et ne passent pas dans le lait AVK INTERDITS aux 1er ET 3ème trimestres

AVK : Pharmacocinétique
Sang Liées à l’albumine Seule, la fraction libre est active Tube digestif Absorption rapide Reins Elimination urinaire La charge cellulaire en AVK dépend de l’absorption du médicament, du catabolisme cellulaire et de la proportion de la forme libre, non liée à l’albumine, dans le plasma. En effet, plus de 90 % des AVK absorbées circulent dans le plasma liées à l’albumine. Cette forme liée est pharmacologiquement inactive. La relation dose-effet des AVK varie ainsi largement d’un individu à l’autre. Lorsque la concentration de la forme libre diminue du fait de son utilisation par l’hépatocyte, une partie de la forme liée à l’albumine s’en dissocie et devient pharmacologiquement active. Cela explique en partie l’effet prolongé des AVK après l’arrêt du traitement. De même tout médicament qui se lie à l’albumine peut déplacer l’AVK et provoquer un surdosage Les AVK sont rapidement absorbées par voie digestive ( en moins de 24 hrs en l’absence de troubles digestifs ). Elles sont transportées par l’albumine plasmatique et vont se fixer essentiellement dans le foie . Elles sont éliminées par la bile sous forme de métabolites inactifs , réabsorbées suivant le cycle entéro-hépatique et excrétées par le rein. Le sintrom est excrété sous forme inchangée dans les urines. Ce métabolisme des AVK peut être influencé par de nombreux facteurs/ alimentation + ou- riche en vit.k, par l’alcool, par des troubles de l’absorption et de la flore intestinale, par les médicaments La rapidité et la durée d’action des AVK sont fonction de la rapidité de leur absorption (tube digestif) , de leur affinité pour le récepteur hépatique, et de leur métabolisation dans le foie Pharmacocinétique Les antivitamines K ont une absorption intestinale complète et se fixent à 98 % aux protéines plasmatiques. Seule la fraction libre est active. Leur métabolisme est essentiellement hépatique, les métabolites étant éliminés dans les urines et les selles. Dans le plasma, 90 à 97% des AVK sont fixés aux protéines plasmatiques. Certains autres médicaments peuvent déplacer les AVK de leur site de fixation, ce sont l'aspirine à dose élevée, les anti-inflammatoires non stéroïdiens qui ont aussi des effets directs sur la coagulation, Dans d'autres circonstances, le " déplacement " du médicament lié à l'albumine aura de graves conséquences. Par exemple: les anticoagulants antivitamines K (Coumadine®) "chassés" de l'albumine par les anti-inflammatoires peuvent provoquer des hémorragies par hypocoagulation brutale. Sur le plan pharmacologique, ce type d’interférence se traduit par l’augmentation de la fraction libre plasmatique de l’un ou des deux médicaments présents. Il en résulte une augmentation des intensités des effets observés par rapport à ceux escomptés. L’interaction la plus classique est celle de la warfarine associée à la phénylbutazone Chez un sujet traité par l’antivitamine K à dose efficace, l’administration de phénylbutazone provoque sa défixation partielle, majorant l’effet anticoagulant. Aux concentrations thérapeutiques de ces deux substances, le pourcentage de forme libre plasmatique de warfarine passe de 10 à 30 p. cent … Il en résulte une augmentation importante des concentrations tissulaires de warfarine, celles-ci étant sensiblement trois fois plus élevées. Au niveau du foie où se trouvent les récepteurs de la warfarine, l’effet anticoagulant est multiplié par trois, ce qui, compte tenu du mauvais coefficient chimiothérapeurique de cette substance, se traduit par un surdosage générateur d’hémorragies. » Etape obligée du sintrom L'acénocoumarol est absorbé rapidement par le tube digestif. Dans le plasma, il est fortement lié à l'albumine (à 97%). Seule la fraction libre est active et métabolisée. Le pourcentage de la forme libre peut être accru et le métabolisme hépatique peut être accéléré par induction enzymatique La demi-vie de l'acénocoumarol est de l'ordre de 8 heures. L'élimination est urinaire sous forme de produit pur ou d'un métabolite dégradé. L'absorption est digestive : L’antivitamine K est absorbé rapidement par le tube digestif. (2 à 6 heures) 1. Résorption . Leur résorption se fait de façon presque intégrale par le tractus intestinal au niveau de l'estomac et de l’intestin grèle en 3 à 6 heures. 2. Liaison aux protéines plasmatiques La concentration maximale dans le plasma est atteinte 2 à 6 heures après l'absorption selon les composés. Les AVK se lient de façon réversible et très importante à l'albumine (à 97 %). Seule la fraction libre est active et métabolisée. Au niveau de la liaison à l’albumine Les AVK sont très liés à l'albumine (90 à 97% ) : les médicaments fortement fixés à l'albumine et possédant un site de fixation identique ou proche déplaceront les AVK et potentialiseront l'effet anticoagulant. Ce sont principalement la phénylbutazone, les salicylates, les sulfamides hypoglycémiants, les sulfamides antibactériens, le clofibrate, l'acide tiénilique, l'acide étacrynique, l'acide nalidixique, l'acide oxalinique, la phénytoine, lesulindac. 3. Fixation hépatique .Outre ses capacité métaboliques, le foie participe à l'excrétion des médicaments hors de l'organisme par le biais du système biliaire. Après excrétion dans la bile, le médicament se retrouve dans la lumière intestinale où il peut être réabsorbé : c'est le cycle entéro-hépatique. Sécrétion biliaire des métabolites et réabsorption digestive (cycle entéro-hépatique) 4. Excrétion L'excrétion se fait soit par la bile sous forme de dérivés inactifs, soit par la circulation sous forme liée à l'albumine qui sera filtrée au niveau glomérulaire. Au niveau de l'intestin, ces substances peuvent être réabsorbées par un cycle entéro-hépatique, puis excrétées par les urines. Le sintrom n'est peu ou pas dégradé et est excrété sous forme inchangée dans les urines. 3. L'élimination urinaire Elle se fait sous forme de produit pur ou d'un métabolite dégradé. LA LIAISON AUX PROTEINES Les médicaments qui circulent dans le torrent sanguins sont essentiellement présents dans le plasma (la quantité présente dans les globules rouges est néanmoins non négligeable) Nous verrons plus loin que c’est la partie libre du médicament présente dans le plasma, dite « fraction plasmatique libre » qui peut aller se nicher dans les récepteurs des tissus pour y faire son travail, c’est – à – dire être efficace pharmacologiquement. Cette portion libre est cependant très faible, car la majorité des médicaments se fixe sur les protéines du plasma (= véhicule idéal pour les molécules médicamenteuses). Par exemple : 90 % des somnifères sont liés à l’albumine. Ainsi la fraction qui peut agir au niveau des tissus n’est que de 10% (fraction libre). Evidemment, une fois captés par les tissus, ces 10% disparaissent dans le plasma et vont être remplacés par 10 autres % (la quantité restante), qui à leur tour vont aller agir sur les récepteurs tissulaires et ainsi de suite jusqu’à disparition du médicament. Parfois, l’élément (la protéine) est débordé (saturé) (l’albumine), alors le médicament devra y mettre du sien dans l’organisme. Au lieu de se fixer à 90%, il va augmenter sa fraction libre de 10 à 20 ou à 30 % ou plus. Car seulement 80, 70, 60 % du médicament pourront se fixer (se lier) à la protéine. On parle de compétition pour les protéines plasmatiques. Conséquences : une réelle catastrophe, car la posologie du médicament a été calculée comme si ce médicament devait être utilisé seul. Parfois certaines personnes âgées « bénéficient » de 15 médicaments par 24/ heures….Imaginez la compétition que ces médicament se font pour se fixer sur une protéine….., pensez alors à l’élévation des fractions libres qui peuvent en résulter ….Il est inutile de vous faire comprendre que le taux thérapeutique de chaque médicament est largement dépassé et que l’on frôle des taux toxiques pour la plupart d’entre –eux…. UN CONSEIL : une bonne règle consiste à prescrire lorsque c’est possible, un maximum de 3 à 5 médicaments différents, la poly – médication importante étant elle – même une cause de mortalité importante des patients âgés….. Le foie joue un rôle fondamental dans le métabolisme de la plupart des médicaments. Les médicaments, le plus souvent liposolubles, sont transformés dans les hépatocytes, souvent par le système enzymatique des cytochromes P450, en métabolites intermédiaires instables, puis en métabolites hydrosolubles, éliminés dans la bile ou dans les urines. Certains métabolites hépatiques des médicaments sont eux-mêmes actifs. . Qu'est ce que l'effet de premier passage (first pass) hépatique ? On appelle effet de premier passage l'extraction par le foie d'une substance présente dans le sang portal. Lorsque cette extraction est totale ou presque totale, cette substance n'apparaît pas ou presque pas dans la circulation générale quand elle est administrée par voie orale. Lorsqu'il existe des anastomoses portosytémiques, l'effet de premier passage est diminué. C'est ce que l'on appelle l'effet shunt. Foie (hépatocyte) cycle entéro-hépatique Blocage du cycle métabolique de la vitamine K

Sont spécialement contre-indiqués et dangereux à associer :
INTERFERENCES avec les MEDICAMENTS Sont spécialement contre-indiqués et dangereux à associer : -Acide acétylsalicylique (aspirine à certaines doses) -Anti-inflammatoires non stéroïdiens (inhibition de la cyclo-oxygènase) -Miconazole :DAKTARIN traitant les mycoses -Millepertuis (En cas d’association fortuite, ne pas interrompre brutalement la prise millepertuis, consulter impérativement votre médecin traitant) -Phenylbutazone :( Butazolidine ) (toutes formes, y compris locales) règle très simple : ne jamais utiliser de médicament qui n’ait été prescrit par un médecin. Il ne faut jamais prendre un autre médicament de sa propre initiative, même ceux obtenus sans ordonnance L'automédication est dangereuse, en particulier par aspirine ou anti-inflammatoire Il est dangereux de prendre d'autres médicaments que ceux prescrits par votre médecin. Nombreux sont ceux qui modifient l'action des anti-vitamine K : • Soit en augmentant leur effet (sur-dosage), avec risque d'hémorragie • Soit en diminuant leur effet (sous-dosage), avec risque de thrombose Certaines associations médicamenteuses contre-indiquent les AVK Contre-indiquées : Acide acétylsalicylique (aspirine à forte dose) par voie générale : augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique (inhibition de l'agrégation plaquettaire et, à forte dose, déplacement de l'anticoagulant oral de ses liaisons aux protéines plasmatiques). AINS pyrazolés : augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens). Miconazole (voie générale et gel buccal) : hémorragies imprévisibles qui peuvent éventuellement être graves. Mécanisme invoqué : augmentation de la forme circulante libre et inhibition du métabolisme des AVK. Millepertuis (inducteur enzymatique) par voie orale : diminution des concentrations plasmatiques de l'anticoagulant oral, avec risque de baisse d'efficacité, voire annulation, dont les conséquences peuvent être éventuellement graves (événement thrombotique). En cas d'association fortuite, ne pas interrompre brutalement la prise de millepertuis, mais contrôler l'INR avant, puis après l'arrêt du millepertuis. Attention aux interactions médicamenteuses Les médicaments susceptibles d'interagir avec les AVK et donc de modifier l'INR sont très nombreux. L'INR doit donc souvent être contrôlé 3-4 jours après toute modification, mise en route ou arrêt d'un médicament associé, pour réajuster la dose d'AVK, le cas échéant. Vérifiez avec le patient la transmission de l'information entre les différents prescripteurs. → L'automédication est dangereuse, par exemple avec l'aspirine ou un anti-inflammatoire. Le patient doit demander un avis au médecin avant de prendre un médicament, y compris dans des situations très banales, telles que la survenue d'une douleur, d'un rhumatisme, d'une lésion de la peau ou d'une infection (fièvre, grippe, angine…) Interactions médicamenteuses Elles sont trop nombreuses pour être toutes citées. Nous ne citerons que les contre indications absolues: miconazole, aspirine à forte dose, AINS, notamment la phénylbutazone (BUTAZOLIDINE) w l’acide acétylsalicylique à forte dose, w le miconazole ( Daktarin ) utilisé par voie générale ou en gel buccal, w la phénylbutazone ( Butazolidine) par voie générale, w le millepertuis, Les médicaments contre – indiqués Miconazole ( Daktarin) ( voie générale et gel buccal) : => Hémorragies imprévisibles qui peuvent éventuellement être graves. Mécanisme invoqué : augmentation de la forme circulante libre et inhibition du métabolisme des antivitamine K. Phénylbutazone (voie générale) : => Augmentation de l’effet de l’anticoagulant oral et du risque hémorragique (déplacement de ses liaisons aux protéines plasmatiques et action sur l’agrégation plaquettaire conjuguée à l’agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires pyrazolés). AVK: interactions  Médicaments qui augmentent l’effet des anticoagulants: majoration du risque hémorragique Exemple: tramadol, antidepresseurs IRS, phénylbutazone, amiodarone, antifongiques azolés…  Médicaments qui diminuent l’effet des anticoagulants: risque thrombotique Exemple: inducteurs enzymatiques (millepertuis, rifampicine, carbamézépine…..), colestyramine, vitamine K  Médicaments qui modifient l’effet anticoagulant des AVK Exemple: oestroprogestatifs, corticoïdes….  Médicaments qui augmentent le risque de saignement sans action sur la coagulation Exemple: Aspirine, AINS Interactions Les médicaments susceptibles d'interagir avec les antivitamines K sont multiples. Certaines associations sont contre-indiquées formellement : miconazole (Daktarin*, même en gel buccal) salicylés à dose forte | Potentialisation de l'anti vitamine K phénylbutazone (Butazolidine) | Les associations avec les anti-agrégants plaquettaires sont à déconseiller sauf indications particulières. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) incluent l’aspirine et de nombreux composés. Ils sont anti inflammatoires, antalgiques, antipyrétiques. Les produits envisagés ici inhibent tous la cyclooxygénase (Cox) des tissus enflammés et ... normaux. Ils exercent d’autres propriétés intéressantes vis à vis de la biochimie de l’inflammation. Leur action thérapeutique est très puissante, hélas au prix d’une pharmacovigilance très riche, PG (prostaglandine) ou non-dépendante. Ces produits sont largement prescrits surtout chez le sujet rhumatisant ; des indications multiples découlent de la physiologie ubiquitaire des PG. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, souvent abrégés en AINS, sont des médicaments aux propriétés analgésiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires. Ils réduisent la douleur, la fièvre et l'inflammation. Le terme « non stéroïdien » est utilisé pour les distinguer des glucocorticoïdes, qui (parmi un large éventail d'effets) ont une semblable action anti-inflammatoire (dépression des eicosanoïdes). Les deux plus connus sont l'aspirine et l'ibuprofène. acide acétylsalicylique ("aspirine") en Belgique : Acenterine®, Asaflow®, ), Aspro®, Aspégic®, Cardioaspirine®, Dispril®, Sedergine®, Diclofénac et ses sels (Na, K) en Belgique : oral : Cataflam®, Diclofemed®, Diclofenac Bexal®, Diclofenac EG®, Diclofenac Sandoz®, Diclofenac Teva®, Diclofenac-Ratiopharm® et Diclofenac-k-Ratiopharm®, Diclotop®, Docdiclofe®, Motifene®, Polyflam®, Voltaren® topique : Flector® Tissugel®, Ocubrax®, Voltamicin®, Voltapatch® Tissugel®, Voltaren® Ibuprofène oral : Adulfen® lysine, Advil®-mono, Brufen®, Buprophar®, Dolofin®, Epsilon®, Ibumed®, Ibuprofen Sandoz®, Ibuprofen Teva®, Ibuprofene EG®, Ibu-slow®, Junifen®, Malafene®, Nurofen®, Perviam®, Solufen®, Spidifen® local : Dolofin®, Extrapan®, Ibuprofen Teva®, Ibutop®, Nurofen® Naproxène et naproxène sodique en Belgique : Aleve, Apranax, Naproflam, Naprosyne, Naproxen Teva, Naproxene EG Indométacine (ou indométhacine) Belgique : Dolcidium, Indocid, Indocid i.v. Il est impossible de citer tous les médicaments interférant avec les AVK Nous mentionnerons seulement cinq associations contre-indiquées Cette règle s’applique en toutes circonstances, y compris dans des situations très banales, telles la survenue d’une douleur, d’un rhumatisme, d’une lésion de la peau, d’une infection (fièvre, grippe, angine...) qui doivent vous amener à consulter votre médecin traitant. Efficacité modifiée par de nombreuses interactions médicamenteuses ou alimentaires, qui augmentent l’effet anticoagulant (aspirine,ticlopidine,AINS) ou diminuent l’effet anticoagulant (phenobarbital, meprobamate, rifampicine, phenytoïne, carbamazépine, metronidazole, miconazole, oestroprogestatifs, alimentation riche en vitK crudités, choux) b. Influence des anti-agrégants plaquettaires Tout médicament antiagrégant (salicylates, phénylbutazone, sulfinpyrazone, indométacine, ticlopidine, dipyridamole...) augmente la tendance hémorragique. 4. Interactions liées aux AVK Les substances sous forme injectable par voie intramusculaire sont à proscrire en raison du risque d'hématomes. La prise de médicaments tels les corticoïdes, la réserpine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens altérant la muqueuse gastrique et augmentant le risque hémorragique doit être autant que possible évitée lors d'un traitement anticoagulant par voie orale. Des médicaments utilisés couramment modifient l’action de l’anticoagulant Ex: aspirine anti-inflammatoires anti-douleurs antibiotiques barbituriques Dans le plasma, 90 à 97% des AVK sont fixés aux protéines plasmatiques. Certains autres médicaments peuvent déplacer les AVK de leur site de fixation, ce sont l'aspirine à dose élevée, les anti-inflammatoires non stéroïdiens qui ont aussi des effets directs sur la coagulation, le clofibrate et certains diurétiques Butazolidine = anti-inflammatoire non stéroïdiens ( ne contenant pas de cortisone) diminue la concentration des prostaglandines dans les tissus atteints Vous ne devez jamais prendre, d’autres médicaments, même délivrés sans ordonnance (aspirine, anti-inflammatoire…) ou plantes (millepertuis,…) sans avis médical. ( Ils peuvent en effet augmenter l'activité de l'anticoagulant, en conséquence le risque d'hémorragie ou au contraire le diminuer, et faciliter les accidents de thrombose. Les AVK subissent un catabolisme hépatique important par oxydation, hydroxylation notamment. L'administration des médicaments inducteurs enzymatiques comme le phénobarbital, le méprobamate, la rifampicine, la phénytoïne, la carbamazépine accélèrent le catabolisme des AVK et diminue leurs effets. D'autres médicaments comme le métronidazole (FLAGYL*), le miconazole (DAKTARIN*) inhibent le catabolisme des AVK. Contrairement à l'héparine, les AVK traversent la barrière placentaire. Toute modification de l'apport de vitamine K peut modifier l'importance de l'effet des AVK. L'apport peut être diminué par manque de sels biliaires (ictère par rétention) ou par un traitement antibiotique supprimant la synthèse de vitamines K par les micro-organismes intestinaux. Il peut être augmenté par certains aliments particulièrement riches en vitamines K : choux, crudités... Les interactions principales sont dues à l'effet des médicaments qui agissent eux-mêmes sur la coagulation : aspirine, ticlopidine, anti-inflammatoires non stéroïdiens, qui augmentent les effets des AVK, et estroprogestatifs qui les diminuent. 2. Interactions pharmacocinétiques a. Au niveau de la résorption Les AVK sont des acides faibles et les anti-acides ou les substances alcalinisantes diminuent la biodisponibilité des AVK. La cholestyramine diminue l'absorption des coumarines et augmente leur élimination en interrompant le cycle entéro-hépatique. b. Au niveau de la liaison à l’albumine Les AVK sont très liés à l'albumine (90 à 97% ) : les médicaments fortement fixés à l'albumine et possédant un site de fixation identique ou proche déplaceront les AVK et potentialiseront l'effet anticoagulant. Ce sont principalement la phénylbutazone, les salicylates, les sulfamides hypoglycémiants, les sulfamides antibactériens, le clofibrate, l'acide tiénilique, l'acide étacrynique, l'acide nalidixique, l'acide oxalinique, la phénytoine, le sulindac. Prendre de votre initiative, sans prescription médicale des médicaments qui vont modifier l‘efficacité de votre traitement : ▪ de l’aspirine, ▪ des anti-inflammatoires, ▪ des laxatifs (huile de paraffine), ▪ des somnifères, ▪ des antibiotiques. NE PAS... Si vous êtes fiévreux, si vous avez des douleurs extracardiaques ou maux de tête, vous pouvez prendre un médicament contenant du PARACETAMOL(dans la limite de 6 jours de traitement) Peut-on prendre des médicaments en même temps qu'un Anti-Vitamine K? ll est dangereux de prendre d’autres médicaments que ceux prescrits par un médecin, car nombreux sont ceux qui modifient l’action des anti-vitamine K : soit en augmentant leur effet (surdosage), avec risque d’hémorragie, soit en diminuant leur effet (sous-dosage), avec risque de thrombose La règle, très simple, consiste à ne jamais utiliser de médicament qui n’ait été prescrit par un médecin. Il ne faut jamais prendre un autre médicament de sa propre initiative, même ceux obtenus sans ordonnance (par exemple, l’aspirine) Cette règle s’applique en toutes circonstances, y compris dans des situations très banales, telles la survenue d’une douleur, d’un rhumatisme ou d’une infection, qui doivent amener à consulter votre médecin traitant Associations nécessitant des précautions d'emploi : allopurinol ; aminoglutéthimide ; amiodarone ; androgènes (voie orale) ; antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (citalopram, fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline) ; benzbromarone ; bosentan ; carbamazépine (inducteur enzymatique) ; céphalosporines (céfamandole, céfopérazone, céfotétan, ceftriaxone) ; cimétidine > = 800 mg/j ; cisapride ; colestyramine ; glucocorticoïdes (voie générale) (sauf hydrocortisone utilisée comme traitement substitutif dans la maladie d'Addison) ; cyclines (voie générale) ; cytotoxiques ; éconazole ; fibrates ; fluconazole, itraconazole, voriconazole ; fluoroquinolones (ofloxacine, péfloxacine, énoxacine, loméfloxacine, moxifloxacine, ciprofloxacine, lévofloxacine, norfloxacine) ; héparines à doses curatives ou chez le sujet âgé ; hormones thyroïdiennes ; inducteurs enzymatiques (phénobarbital, primidone, rifampicine, rifabutine, griséofulvine) ; inhibiteurs de l'HMG CoA-réductase (atorvastatine, fluvastatine, pravastatine, simvastatine) ; lopinavir ; macrolides (azithromycine, clarithromycine, dirithromycine, érythromycine, josamycine, midécamycine, roxithromycine, télithromycine) ; névirapine, éfavirenz ; nitro-5-imidazolés (métronidazole, ornidazole, secnidazole, tinidazole) (voie générale) ; orlistat ; pentoxifylline ; phénytoïne (inducteur enzymatique) ; propafénone ; ritonavir ; sulfaméthoxazole, sulfafurazole, sulfaméthizol ; sucralfate ; tamoxifène, torémifène ; tibolone ; viloxazine ; vitamine E = > 500 mg/j. 2) Interférences médicamenteuses a- Médicaments potentialisateurs (qui augmentent l’effet du Sintrom) Différents mécanismes peuvent intervenir : Effet inhibiteur sur l’agrégation plaquettaire Réduction de la synthèse endogène de la vitamine K Agression de la muqueuse gastro-duodénale Réduction du métabolisme hépatique de l'antivitamine K Augmentation de la fraction libre plasmatique du médicament Inducteur enzymatique Sont spécialement contre-indiqués et dangereux à associer : * acide acétylsalicylique à doses supérieures à 1 g/jour (diverses spécialités) * Miconazole (Daktarin) * phénylbutazone (Butazolidine) * Ticlopidine (Ticlid) Autres médicaments augmentant l'effet du Sintrom : *Allopurinol (goutte) *Cimétidine (Tagamed) *Nitro-5-imidazolés (Flagyl …) *Fibrates (excès cholesterol) *Fluoconazole (antimycotique) *Cipraside (Prepulsid) *Hormones thyroïdiennes *Amiodarone (arythmie cardiaque) *Glucocorticoïdes *Anabolisants stéroïdiens alkyles en C17 *Tamoxifène (anti-oestrogène) *Erythromycine, …(Antibiotiques classe des macrolides) *Cyclines (Antibiotiques) *Fluoroquinolones (antibiotiques) *Cotrimoxazole (Bactrim) *Céphalosporines (Antibiotiques) b- Médicaments inhibiteurs (qui contrecarrent l’effet du Sintrom) Différents mécanismes interviennent également : Augmentation du métabolisme hépatique (inducteurs enzymatiques) Augmentation de synthèse des facteurs vitamine K dépendants Diminution de l’absorption digestive de l’anticoagulant * Barbituriques (diverses spécialités) * Colestyramine (Questran) * Griséofulvine (antifongique) * Primidone (Mysoline) * Rifabutine, rifampicine(antituberculeux) * Carbamazépine (Tégrétol) * Phénytoïne (Di-Hydan) * Pansements digestifs * Millepertuis (dépression) Le millepertuis (Hypericum perforatum ou herbe de Saint Jean ou St John's wort) est une plante médicinale utilisée en phytothérapie et disponible en pharmacie. De nombreux produits à base de millepertuis sont disponibles en pharmacie, mais aussi et surtout en magasin de diététique, supermarchés, en vente par correspondance ou sur Internet. Depuis plusieurs mois, les vertus thérapeutiques du millepertuis sont largement médiatisées, avec revendication d'"indications" telles que l'anxiété et la dépression, sans efficacité démontrée d'ailleurs. (Aucune spécialité pharmaceutique à base de millepertuis n'a obtenu l'autorisation de mise sur le marché en France). Des interactions ont récemment été décrites entre millepertuis et plusieurs médicaments à marge thérapeutique étroite : digoxine, théophylline, anti-vitamines K, ciclosporine, mais aussi contraceptifs oraux. En pratique, il y a un risque d'inefficacité en cas d'utilisation de millepertuis (et un risque de surdosage à l'arrêt du millepertuis), probablement par induction enzymatique du cytochrome P450. Une étude menée aux Etats Unis vient de mettre en évidence une interaction avec l'indinavir (Crixivan°), avec un risque de diminution de l'efficacité (et de développement de résistance). Par ailleurs, des cas de syndrome sérotoninergique, décrits chez des malades âgés traités par inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) et prenant du millepertuis pourraient également être dus à une interaction, pharmacodynamique cette fois. L'Agence des produits de santé a diffusé le 1er mars 2000 un communiqué de presse pour mettre en garde contre les risques liés au millepertuis. Il y est recommandé d'interroger les malades sur la consommation éventuelle de millepertuis (l'utilisation de plantes devrait, d'ailleurs, faire partie de l'interrogatoire systématique, au même titre que la prise de drogues), de les mettre en garde sur le risque d'interaction, de signaler les cas éventuels d'interaction. » Sélection d'articles INR après 4 jours de tout changement dans les médicaments (en plus ou en moins)

Quels sont les médicaments qui renforcent l'action des AVK
Une augmentation de l'action signifie : • une augmentation du risque d'hémorragie • une augmentation de l'INR Action par substitution et/ou inhibition des AVK • Analgésiques (acide acétylsalicylique, par exemple) • Antirhumatismaux (phénylbutazone, par exemple) • Antibiotiques (pénicillines, ampicillines, tétracyclines, par ex.) • Anticholestérolémiants (statines, fibrates) • Antiarythmiques (amiodarone, quinidine, par exemple) • Antidépresseurs (antidépresseurs tricycliques) • Agents réduisant l'excrétion d'acide urique (allopurinol, par ex.) • Médicaments hypoglycémiants (sulfonylurées, par exemple) • Hormones thyroïdiennes cette liste n'est pas exhaustive ! Seuls les médicaments les plus courants de chaque groupe sont indiqués. Ex.je me suis traitée une micose buccal avec un anti fongique mon ptt est tombé à 10/100!!!

Quels sont les médicaments qui réduisent l'action des AVK
Une réduction de l'action signifie : • une augmentation du risque de thrombose • une diminution de l'INR • une augmentation du temps de Quick • Antiépileptiques (carbamazépine, barbituriques, par exemple) • Antimycosiques (griséofulvine, par exemple) • Antituberculeux (rifampicine, par exemple) • Vitamines (vitamine K) ↓: millepertuis La prudence est conseillée lors de la prise de laxatifs car leur action sur l'inhibition de la coagulation est imprévisible. Cette liste n'est bien entendu pas exhaustive (vous aurez souvent l'occasion d'entendre cette phrase en médecine, à placer quand vous n'avez plus rien à dire...).

EN CAS DE FIEVRE OU DE DOULEUR:
SITUATIONS PARTICULIERES EN CAS DE FIEVRE OU DE DOULEUR: Dafalgan , efferalgan, ... MAIS Pas d’aspirine Pas d’anti-inflammatoires Attention : de nombreux médicaments contenant de l'aspirine sont vendus sans ordonnance sous des noms divers. Utiliser le paracétamol comme analgésique au lieu de l'aspirine. Si vous êtes fiévreux, si vous avez des douleurs extracardiaques ou maux de tête, vous pouvez prendre un médicament contenant du PARACETAMOL(dans la limite de 6 jours de traitement) Que faire en cas d’infection ? En cas d’infection (fièvre, grippe, angine, …), il faut consulter un médecin et lui signaler la prise d’anti-vitamine K, afin de ne pas déséquilibrer le traitement. Ne pas prendre de votre initiative, sans prescription médicale des médicaments qui vont modifier l‘efficacité de votre traitement : ▪ de l’aspirine, ▪ des anti-inflammatoires, ▪ des laxatifs (huile de paraffine), ▪ des somnifères, ▪ des antibiotiques.

TRAITEMENT à EQUILIBRER
Dose : qui vous convient (personnelle), fonction de l ’INR cible A déterminer par prise de sang régulière / 2 à 4 jours Effet du traitement : retardé de 2 à 4 jours Surveillance régulière : indispensable programmée par le médecin Toute modification de dose doit être décidée par votre médecin et jamais par vous-même spontanément . changer sans son accord = courir un risque ! En raison d’une importante variabilité interindividuelle, la posologie des AVK est strictement individuelle. 1. La dose initiale La dose initiale, toujours probatoire, doit être aussi proche que possible de la dose d’équilibre. Elle figure dans le tableau ci dessous, et doit être adaptée en fonction des résultats biologiques. Deux remarques : ne pas utiliser de dose de charge. la dose initiale est habituellement plus faible chez les sujets à risque hémorragique particulier - poids < 50 kg, - sujet âgé : le traitement doit être débuté par une dose plus faible, habituellement ½ à ¾ de la dose.. - insuffisant hépatique 2. La dose d’équilibre La dose d’équilibre sera déterminée en adaptant la dose initiale en fonction de l’INR . L'ajustement de posologie s'effectue par palier UN BILAN D'HÉMOSTASE PRÉ THÉRAPEUTIQUE EST NÉCESSAIRE, UN TROUBLE DE LA COAGULATION POURRAIT CONTRE INDIQUER CE TRAITEMENT Il ne faut pas utiliser de dose de charge au début du traitement car la sensibilité du malade aux AVK est imprévisible. On débute par un comprimé par jour, de préférence le soir pour que la dose puisse être modifiée sans délai lors d'un contrôle dans la journée. Le premier INR doit être demandé après la troisième prise puis tous les jours jusqu'à l'équilibre du traitement, puis à 48 h d'intervalle, puis tous les 7 et 15 jours. Enfin, en routine, tous les mois Toute modification doit être progressive, par modification de ¼ de comprimé. En cas de surdosage, facteur risquant de modifier l'équilibre ou signe hémorragique, il faut demander un contrôle biologique Il existe des rares cas de résistance aux AVK : il faut, bien sûr, surveiller l'observance du traitement et augmenter progressive les doses, sans dépasser 3 fois les doses normales. Au delà, une prise en charge hospitalière est conseillée.

Questions pratiques concernant … la prise du médicament en cas de voyage
• Consultez votre médecin pour prendre connaissance des précautions particulières nécessaires et veillez à prendre assez de médicaments avec vous. Prenez toujours votre livret avec vous. • Lors d’un séjour de courte durée, il est conseillé de faire un contrôle sanguin avant le départ et à votre retour. En cas de voyage avec décalage horaire, demandez conseil à votre médecin. • Lors d’un séjour de longue durée, et certainement dans des pays où l’alimentation est très différente, il est parfois nécessaire d’effectuer un contrôle sanguin sur place. Noter qu’en cas de diarrhée, le sang risque d’être trop anticoagulé. • Informez-vous avant votre départ des possibilités locales pour le contrôle de votre INR. Je pars au Japon, puis à Tahiti et je vais avoir d’importants décalages horaires. Comment dois je faire pour décaler mon Préviscan ? Merci beaucoup. Pr L Drouet (CAC Ile de France) 27 Juillet 2007 : Une façon facile de faire est de prendre le Préviscan® tous les jours à la même heure GMT. Si cela tombe en pleine nuit et vous gêne dans votre vie quotidienne, il faut décaler vos prises d’une heure par jour jusqu’à temps que la prise se fasse à un horaire qui vous convienne.

CARNET DE SURVEILLANCE
Indispensable au suivi Noter les INR Noter les médicaments Livret d’anticoagulation Livret consultable sur le site web de la BSTH ( Belgian Sociéty on Thrombosis and Haemostasis) Société Belge de Thrombose et Hémostase) Date INR Dose AVK avant INR Dose AVK après INR Date prochain

Le soir à heure fixe LA PRISE DU MEDICAMENT
( de préférence lors du souper ) Que faire en cas d ’oubli ? Endéans les 3 ou 4 h suivant la prise habituelle: prendre la dose prévue Beaucoup plus tard: attendre le lendemain , prendre la dose normale sans tenir compte de l’oubli et contacter votre médecin Que faire si on oublie de prendre son Anti-Vitamine K ? ll ne faut jamais prendre deux prises d’anti-vitamine K dans la même journée (risque d’hémorragie). La prise médicamenteuse " oubliée " peut être " rattrapée " dans un délai de 8 heures après l’heure habituelle d’administration. Passé ce délai, il est préférable de " sauter " cette prise et de prendre la suivante à l’heure habituelle, le lendemain. Exemples : Si vous avez l’habitude de prendre votre traitement le soir vers 20 heures, en cas d’oubli, vous pouvez prendre votre traitement jusqu’au coucher. Passé l’heure du coucher, il est préférable d’attendre le lendemain soir vers 20 heures pour prendre votre traitement. Si vous avez l’habitude de prendre votre traitement à 16 heures, en cas d’oubli vous pouvez prendre votre traitement jusqu’au coucher, sans dépasser minuit (16 h + 8 h = 24 h). Passé ce délai, il est préférable d’attendre le lendemain 16 heures pour prendre votre traitement. Afin d’éviter tout oubli, il est recommandé d’utiliser un pilulier-semainier. Il faut prévenir votre médecin traitant en cas d’oubli. Notez cet oubli dans votre carnet de suivi car il faut en informer votremédecin traitant. Les AVK se prennent tous les jours à la même heure, de préférence le soir pour pouvoir adapter les quantités après un test. Attention : les AVK à demi-vie courte comme le Sintrom se prennent 2 fois par jour Si l'on vous prescrit ce type d'AVK, faites vérifier par le médecin le nombre de prises journalières nécessaires. En cas d'oubli, vous avez exceptionnellement 8 heures pour vous rattraper (n'en faites pas une habitude), passé ce délai, ne prenez plus la prise oubliée, attendez la suivante (si vous aviez deux quantités différentes, par exemple 2 mg oubliés et 1 mg le jour suivant, reprenez par les 2 mg et continuez votre schéma). Surtout ne doublez jamais la prise! Prévenez le médecin. Pas de double dose

Que faire en cas de vomissement?
Si cela survient : Endéans les 15 minutes suivant la prise : reprendre la dose prévue car la précédente a été éliminée Beaucoup plus tard: attendre le lendemain et prendre la dose normale à l’heure habituelle et contacter votre médecin Que faire en cas de vomissements ? Si les vomissements surviennent endéans les 15 minutes qui suivent la prise du Sintrom, vous devez : reprendre la même dose car la précédente a été éliminée; continuer le traitement régulièrement les jours suivants. Si les vomissements sont plus tardifs, il faut : attendre le lendemain pour prendre le médicament à l'heure habituelle; contacter votre médecin traitant.

« Je prends des anticoagulants »
SIGNALEZ QUE VOUS ÊTES SOUS AVK à tout médecin que vous consultez à votre dentiste à votre infirmière à votre pédicure à votre kinésithérapeute Déposez une carte bien en vue sur le tableau de bord de votre voiture avec pour indication: « Je prends des anticoagulants » NE PAS... • Faire sans l’accord du médecin (risque de saignement ou d'hématome) : ▪ des extractions dentaires, ▪ des soins de pédicure Lorsque vous êtes sous AVK quels documents devez vous transporter dans votre portefeuille? • carte de groupe sanguin • carte d'identité • carnet de surveillance de l'anticoagulant • carte de sécurité sociale

Traitement AVK et extraction dentaire
pas d’arrêt des AVK si le traitement est équilibré et l’INR inférieur à 4 (société francophone de médecine buccale et Chirurgie buccale 2006) Avant une extraction, demander l’accord de votre médecin et vérifier l’INR le jour de l’intervention Une extraction sans difficulté particulière peut être réalisée sans danger au cabinet d’un praticien rompu aux techniques appropriées d’hémostase locale Une extraction plus complexe ( dent incluse par exemple) requièrent des procédures d’hémostase plus élaborées d’où une intervention en milieu hospitalier • Extraction dentaire: pas d’arrêt des AVK si le traitement est équilibré et l’INR inférieur à 4 Traitement anticoagulant oral par antivitamine K et extraction dentaire Peu de risques à doses thérapeutiques avec un INR (International Normalized Ratio) compris entre 2 et 4. Peu de risques avec un INR inférieur à 4 L'arrêt d'un traitement anticoagulant oral par antivitamine K à visée préventive expose à un risque d'accident thromboembolique, même en cas d'arrêt temporaire pour une extraction dentaire. Les accidents graves semblent rares mais quelques-uns ont été décrits en détail. Si une extraction dentaire s'avère souhaitable, l'arrêt de l'antivitamine K ne paraît pas justifié, dès lors que le traitement est équilibré et que l'INR (International Normalized Ratio) est inférieur à 4. Avant l'extraction, il est nécessaire de vérifier l'INR le jour de l'intervention. On connaît mal l'importance du risque hémorragique et l'efficacité des mesures locales d'hémostase quand l'INR est supérieur à 4 ; il paraît préférable d'attendre que l'INR soit stable et inférieur à 4 avant d'effectuer une extraction. Des interactions médicamenteuses susceptibles d'augmenter l'effet anticoagulant doivent être prises en compte, en particulier après l'extraction. Concernant l'acte opératoire, lorsque l'évaluation préopératoire ne présage pas de difficulté particulière, l'extraction dentaire peut sans danger particulier être réalisée en ville, au cabinet d'un praticien rompu aux techniques appropriées d'hémostase locale. En revanche, certaines extractions plus complexes (dent de sagesse incluse par exemple) requièrent des procédures d'hémostase plus élaborées et par conséquent une intervention en milieu hospitalier. poursuite du traitement anticoagulant oral avec maintien de l'INR dans la zone thérapeutique habituelle (2 à 3) et gestes d'hémostase locale. Exemple : extraction dentaire, biopsies cutanées ou de lésions superficielles, gestes peu invasifs ;

AVK et gestes invasifs -Biopsie cutanée ou de lésions superficielle
Pas d’arrêt des AVK  -Biopsie cutanée ou de lésions superficielle -pour les procédures à faible risque (coloscopie, biopsies, stent…….) -Injections IM contre-indiquées Arrêt des AVK en cas de risque hémorragique élevé ou non contrôlable (polypectomie, sphinctérotomie…) l’acénocoumarol peut être arrêté 2 à 3 jours avant le geste invasif programmé. L’intérêt de cet important travail est de montrer que les recommandations concernant l’interruption temporaire des AVK dépendent de la demi-vie du produit utilisé Le patient doit connaître tous les gestes interdits : IM, infiltrations, gestes invasifs. Au cours d’un traitement anticoagulant, éviter les injections intra-musculaires qui peuvent provoquer des hématomes. Actes invasifs et AVK Elle s’envisage dans 2 circonstances, programmée et d’urgence 1. La chirurgie programmée En cas de chirurgie ou d’actes médicaux invasifs dont les extractions dentaires, plusieurs attitudes sont possibles et doivent être discutées en fonction du risque thrombotique propre au patient et du risque hémorragique, lié en particulier au type de chirurgie : poursuite du traitement anticoagulant oral avec maintien de l’INR dans la zone thérapeutique habituelle (2 à 3) et gestes d’hémostase locale. Exemple : extraction dentaire, biopsies cutanées ou de lésions superficielles, gestes peu invasifs ; interruption du traitement par AVK 3 à 4 jours avant l’intervention sous surveillance de l’INR, intervention lorsque l’INR est inférieur à 1,5 puis reprise du traitement AVK en post opératoire sous couvert, éventuellement, d’une héparinothérapie tant que l’INR est inférieur à 2. 2. En cas d’urgence En semi urgence en chirurgie abdominale, voire orthopédique , ou si l’INR souhaité reste supérieur à 2 la veille de l’intervention, la prise de petite dose de vitamine K1 (1 mg PO, SC ou IV) permet d’obtenir dès le lendemain un INR inférieur à 1,8. En situation d’urgence nécessitant un geste opératoire très rapide, on utilisera un concentré de facteur vitamino-K dépendant = PPSB ( ; Dans certains cas à risque thrombotique élevé, par exemple en cas d’accident thrombotique datant de moins d’un mois : -arrêt de l’AVK en surveillant l’INR et héparinothérapie IV ou S/C dès que l’INR est inférieur à 2. - L’intervention pourra être réalisée après interruption de l’héparine. -L’héparine intra-veineuse est reprise très rapidement après le geste chirurgical et poursuivie jusqu’à l’obtention sous AVK d’un INR supérieur à 2. .

Effets secondaires Saignement
Complication la plus fréquente Saignement majeur ou mineur ≈ 10% Hémorragie intracrânienne (la plus crainte) ≈ 1% Mortalité ≈ 0.6% Facteurs de risque : Intensité d'anticoagulation Caractéristiques du patient Interactions avec d'autres médicaments ACCIDENTS HEMORRAGIQUES Ils peuvent résulter d’un surdosage (mauvaise posologie ou erreur du malade) ou interaction médicamenteuse -> augmentation de l’effet anticoagulant. Parfois, il faut recourir à l’injection de vitamine K, ou de PPSB () prothrombine, proconvertine, facteur Stuart, anti hémophilique B) = antidotes. Le risque d'accident hémorragique est maximal durant les premiers mois du traitement. La surveillance doit donc être particulièrement rigoureuse durant cette période, en particulier lors du retour à domicile d'un patient hospitalisé. - En cas de saignement lors d'un traitement par anticoagulant, il faut rechercher un surdosage par la pratique d'un INR. - - En cas d'hémorragie, l'attitude dépend du tableau clinique et de l'INR : Si tableau hémorragique non majeur, quel que soit l'INR, il faut compenser par du plasma, PPSB et transfuser si nécessaire. Si tableau hémorragique non majeur (ou pas d'hémorragie) : Si l'INR est en dessous de 5, supprimer une ou deux prises et re-contrôler Si l'INR est entre 5 et 9 administrer de la vitamine K (5 à 10mg en IV) et selon l'importance du tableau hémorragique, du plasma frais ou du PPSB pour normaliser le bilan de coagulation. Si l'INR>9, même en absence de signe hémorragique, il faut donner des AVK, s'il existe un risque hémorragique par ailleurs, il faut corriger par plasma frais ou PPSB. Landefeld, C.S. et al. (1993)

votre sang est trop anticoagulé :
LES SIGNES D ’ALERTE Saignements de nez Saignements des gencives Coloration rosée des urines Sang dans les selles « bleus » ou hématomes spontanés Dans quels cas devez-vous suspecter une hémorragie ? Il faut suspecter une hémorragie dans les circonstances suivantes : Apparition d'un saignement, même s'il semble mineur : ■ Si l'INR s'élève au dessus de 6 peuvent apparaître • Saignement des gencives • Saignement du nez • Hémorragie conjonctivale au niveau de l'œil (œil rouge) • Présence de sang dans les urines • Apparition d'hématomes («bleus») • Présence de sang rouge dans les selles ou selles noires pouvant traduire la présence de sang «digéré» dans les selles • Vomissements ou crachats sanglants. Des taches de sang dans l’oeil. Au cours d'un traitement anticoagulant, éviter les injections intramusculaires qui peuvent provoquer des hématomes. - Faire une prise de sang : INR > 4 ?

CAT si saignement de nez
FAIRE : Se moucher doucement pour évacuer les caillots sanguins Comprimer le nez entre 2 doigts pendant 10’ minimum. L’utilisation d’un glaçon à la racine du nez peut également favoriser l’arrêt du saignement NE PAS FAIRE: S’affoler Relever la tête pendant la durée du saignement Ne pas se moucher dans les 4 hrs qui suivent l’arrêt du saignement Ne pas prendre d’aspirine Si malgré ces premiers gestes, le saignement continue, appelez le médecin. CONDUITE A TENIR SI SAIGNEMENT DU NEZ

Signes pouvant évoquer un saignement interne, non visible
Fatigue inhabituelle, Essoufflement anormal, Pâleur inhabituelle, Mal de tête ne cédant pas au traitement, Malaise inexpliqué. Contacter rapidement son médecin qui prendra les mesures nécessaires Le médecin prendra les mesures nécessaires dont une prise de sang pour détermination de l'INR. il vaut mieux se renseigner pour rien que de prendre des risques.

Suivi du traitement anticoagulant
Médecin traitant Mode de suivi le plus fréquent Prise de sang au cabinet, au domicile, dans un laboratoire local Communication du résultat Auto-contrôle Appareil d’auto-contrôle Autogestion

2 3 1 VOTRE INR CIBLE ok Risque de caillots Risque de saignement
1 Risque de caillots Risque de saignement ok Prévention primaires des thromboses veineuses (chirurgie à haut risque thrombotique) Traitement des thromboses veineuses et embolies pulmonaires Prévention des embolies systémiques en cas de : - Prothèses valvulaires tissulaires -Fibrillation auriculaire - Infarctus aigu du myocarde - Cardiopathie valvulaire Normal Votre médecin vous précisera les limites de l’INR adapté à votre cas particulier : dans la plupart des cas, l’INR doit se situer entre 2 et 3 ; • un INR inférieur à 2 reflète un traitement insuffisant, • un INR supérieur à 3 traduit un excès d’anticoagulation. Dans certains cas, votre médecin souhaitera obtenir un INR plus élevé. Dans tous les cas, un INR supérieur à 5 est associé à un risque hémorragique Des laboratoires d’analyses médicales ont montré que pendant plus de 50 % du temps, l’ INR n’était pas dans sa zone thérapeutique et qu’à un instant donné, 28,2% des patients avaient un INR en dehors de toute zone thérapeutique (inférieur à 2 ou supérieur à 4.5) Il existe un certain nombre de preuve de l’efficacité des AVK en post infarctus. A doses modérées ( INR compris entre 2 et 3 ) le traitement prévient les AVC et l’embolie pulmonaire. A doses fortes,( INR compris entre 3 et 4,5 ), il diminue les récidives d’infarctus et la mortalité mais au prix d’une augmentation du risque hémorragique Compte tenu de l’ensemble des données disponibles, il semble légitime de proposer un traitement anticoagulant par antivitamines K à doses modérées ( INR 2 à 3)pendant au moins 3 mois en cas d’infarctus antérieur avec anévrisme et / ou de thrombose intracardiaque et / ou d’arythmie complète par fibrillation auriculaire chez des patients tritronculaires relevant du seul traitement médical. Cette recommandation semble toutefois plus difficile à suivre à l’ère de la revascularisation précoce par thrombolyse et surtout par angioplastie avec stent, où les traitements Antithrombotiques adjuvants par antiplaquettaires sont incontournables et déterminants dans la persistance de la perméabilité de l’artère ouverte Quelles sont les valeurs d'INR à rechercher : INR "cible"? Chez un patient nécessitant un traitement par anti-vitamine K, l’INR est adapté à chaque casparticulier. L’INR " cible " dépend de la maladie pour laquelle le traitement est prescrit. Dans la plupart des cas, l’INR doit se situer entre 2 et 3 (ce qui correspond à un sang qui mettra 2 à 3 fois plus de temps à coaguler que celui d’un sujet non traité par anti-vitamine K) : un INR inférieur à 2 reflète une dose insuffisante, un INR supérieur à 3 peut correspondre à une dose trop forte, avec un risque potentiel d’hémorragie. Dans ces situations il faut contacter son médecin traitant. Dans certains cas pour être traité efficacement, il est souhaitable d’obtenir un INR plus élevé compris entre 3 et 4,5. accru. Un traitement équilibré correspond à un INR stable retrouvé lors de plusieurs contrôles consécutifs pour une même dose.

2,5 3,5 VOTRE INR CIBLE 1 ok Risque de caillots Risque de saignement
2, ,5 1 Risque de caillots Risque de saignement ok Normal Dans la plupart des cas, la zone thérapeutique se situe pour l'INR entre 2 et 3 [8-10], sauf dans certaines situations à risque thrombo-embolique élevé, où une fourchette de 3 à 4,5 peut être requise. La périodicité des contrôles est fonction de l'intensité de l'anticoagulation recherchée, de la stabilité de l'effet observé chez un patient donné, et du risque hémorragique. Il faut souligner la nécessité de contrôles particulièrement vigilants chez les porteurs de prothèses valvulaires mécaniques. Prothèses valvulaire mécaniques Embolies systémiques récidivantes

Contrôles d’INR supplémentaires si :
maladie intercurrente troubles digestifs (vomissements, diarrhées) introduction ou retrait de tout médicament associé à chaque modification de posologie Dans ces situations, contrôle de l’INR tous les 3-4 jours pour dépister un éventuel déséquilibre du traitement. maladie intercurrente = Maladie qui se déclenche au cours d'une autre ex: fièvre diarrhée Pourquoi faut-il surveiller son traitement ? En début de traitement, il faut identifier la dose appropriée qui convient à chaque patient. En effet, la même dose d'anti-vitamine K ne provoque pas le même ralentissement de la coagulation chez tous les patients. Une surveillance régulière tout au long du traitement est par la suite nécessaire pour éviter un sur-dosage avec risque d'hémorragie, ou un sous-dosage avec risque de thrombose. Cette surveillance se fait par la mesure au niveau du sang d'un paramètre appelé INR. Qu'est-ce qu'un INR ? L'INR (International Normalized Ratio) est un test de laboratoire réalisé à partir d'un prélèvement de sang. Il mesure le temps de coagulation d'un patient et le compare à celui d'un sujet qui ne reçoit pas de traitement à base d'un anti-vitamine K. L'INR permet d'évaluer l'efficacité du traitement par un anti-vitamine K. Chez un sujet non traité, l'INR est égal à 1. Chez un patient traité par un anti-vitamine K, l'INR augmente en fonction de l'anticoagulation. Il est d'autant plus élevé que le sang est anticoagulé. Quelles sont les valeurs d'INR à obtenir ? Dans la plupart des situations, l'INR doit se situer entre 2 et 3 (ce qui correspond à un sang qui mettra 2 à 3 fois plus de temps à coaguler que celui d'un sujet non traité par anti-vitamine K). Lorsque l'INR inférieur à 2, la dose est insuffisante. Lorsque l'INR est supérieur à 3, l'anticoagulation devient excessive. Dans certaines circonstances, il est souhaitable d'obtenir un INR plus élevé compris entre 3 et 4,5 Dans tous les cas, un INR supérieur à 4 est associé à un risque accru d'hémorragie. Votre médecin vous informera de l'INR souhaité au cours de votre traitement. Quand l'INR doit-il être contrôlé ? Au début de traitement, l'INR doit être mesuré fréquemment afin d'identifier la dose d'anti-vitamine K qui convient jusqu'à ce que l'INR «cible» soit obtenu à plusieurs reprises. Une fois que la dose appropriée est déterminée, la fréquence du contrôle de l'INR peut diminuer progressivement. Il devra être effectué au minimum une fois par mois. Certaines circonstances particulières peuvent provoquer un déséquilibre du traitement, en augmentant ou au contraire en diminuant son effet anticoagulant. Ces circonstances, principalement représentées par la prise simultanée de certains médicaments, nécessiteront des contrôles supplémentaires de l'INR afin d'adapter la dose. Lors de chaque contrôle, en fonction du résultat de l'INR, la dose d'anticoagulant sera éventuellement adaptée et vous serez informé(e) de la date du prochain contrôle. Les Cliniques universitaires Saint-Luc disposent d'un programme informatique qui permet de déterminer mathématiquement la dose appropriée et la date du prochain contrôle

Auto-contrôle CoaguChek® XS Firme ROCHE
Excellente correlation avec les automates de laboratoire Petite goutte de sang capillaire : seulement 10µl Confort amélioré (il ne faut pas d'échantillon de sang veineux) Résultats en 1 minute Décision thérapeutique immédiate Economies de temps et d'argent Résultats fiables Confiance dans l'action thérapeutique Faible taux d'erreur Niveau de satisfaction élevé parmi les utilisateurs Petit, facile à utiliser et à transporter Trois fabricants mettent les appareils sur le marché: Roche Diagnostics (Coaguchek), ITCmed (Protime microcoagulation) et Hemosense (INRatio Dans certains pays, les personnes sous traitement AVK disposent d’un appareil portable leur permettant d’effectuer eux-mêmes cette analyse, à partir d’une seule goutte de sang prélevée au bout d’un doigt et déposée sur une bandelette réactive, introduite auparavant dans l’appareil. Ainsi, en l’espace de quelques secondes, à domicile ou en tous lieux, le patient peut rapidement connaître son temps de coagulation. Malgré l’avantage de l’autocontrôle, ces dispositifs sont pratiquement inconnus en Belgique, très peu d’informations sont divulguées à leurs sujets. Les professionnels du corps médical et les patients ignorent souvent leurs existences. Des personnes privilégiées utilisent le système CoaguChek® sans avoir reçu d’accompagnement ou d’éducation dans l’autocontrôle de leur traitement. Les patients qui souhaitent l’acquérir sont obligés de se débrouiller seuls pour trouver un distributeur à l’étranger.* Désormais, 2 dispositifs d’automesure de l’INR (le Coaguchek® XS et l’INRatio®) peuvent être commercialisés et être pris en charge, par la Sécurité Sociale, pour les moins de 18 ans traités par AVK au long cours. L’achat d’un dispositif portatif d’automesure de l’INR représente une solution qui attire de plus en plus de personnes. Cependant, l’autocontrôle nécessite une formation sérieuse sur la manière d’utiliser l’appareil, et d’interpréter les résultats. En effet, il renseigne le patient sur son taux de coagulation, et lui permet d’ajuster, si besoin, son médicament AVK. Une connaissance pour gérer au mieux sa dose médicamenteuse est nécessaire, l’utilisateur doit ainsi apprendre à doser les Antivitamine K en fonction des résultats obtenus avec l’appareil. Une formation sérieuse sur l’autocontrôle est indispensable pour une utilisation sûre. Malheureusement, à ce jour, nous ne disposons d’aucune structure officielle prenant en charge cette éducation. En décembre 2006, une analyse intermédiaire a été présentée à la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardio Vasculaire.Elle portait sur 125 patients : 62 dans le groupe laboratoire, 63 dans les groupes appareils.Les premières "conclusions intermédiaires" sont : Une très rare difficulté des patients à s’adapter à l’appareil. Une bonne corrélation des résultats d’INR entre les examens au laboratoire et les examens par les appareils (coefficient de corrélation 0.79) Un temps passé dans les zones cibles ou thérapeutiques INR non significativement différentes entre les groupes. Une certaine amélioration du suivi « laboratoire » est peut être à mettre sur le compte d’une information et d’un encadrement accrus. Pour les groupes en autotests : Une plus grande stabilité de l’INR autour de la cible. Or on sait que la variabilité de l’INR est un facteur très important de complications thromboemboliques ou hémorragiques. Une réduction très significative des accidents hémorragiques dits graves (nécessitant une prise en charge spécifique : transfusion, hospitalisation…) Ces résultats intermédiaires sont encourageants. Ils démontrent dores et déjà, que l’automesure de l’INR est réalisable pour la majorité des patients. L’utilisation des autotests pourrait améliorer la stabilité de l’INR (les variations étant moins importantes avec ces appareils) et surtout permettrait d’éviter des accidents hémorragiques. Les patients français, comme c’est le cas dans de nombreux pays voisins, devraient pouvoir bénéficier des avantages apportés par les dispositifs d’autocontrôle de l’INR. Autocontrôle Ceci implique que le patient sous antivitamine K doit contrôler régulièrement son niveau de coagulation (INR, Quick ou PTT). La seule manière efficace d’être rassuré est de réaliser soimême un contrôle en cas de doute (mesure de l’INR) et d’adapter le traitement sur la base du résultat. Il existe des appareils permettant au patient de mesurer luimême son taux de coagulation en INR. Cette possibilité est un bon complément, à côté de la méthode traditionnelle de détermination de l’INR par une prise de sang, une analyse de laboratoire et l’envoi des résultats au médecin de famille. Ces études montrent que l’autocontrôle diminue le risque de saignements et de thromboses et par conséquent la morbidité et la mortalité Les nombreux avantages du Contrôle de la Coagulation Le système CoaguChek est un appareil pratique, sûr et facile d'utilisation qui vous aide à contrôler votre niveau de coagulation chez vous. Son utilisation réduit le temps que vous devez passer à l'hôpital, chez votre médecin traitant ou dans des cliniques spécialisées dans les traitements de la coagulation. Parmi les nombreux avantages de l'autocontrôle, en voici quelques-uns: En quelques étapes et moins d'une minute, vous obtenez un résultat INR Il vous permet une plus grande autonomie dans votre vie professionnelle et privée: plus besoin de courir de rendez-vous en rendez-vous ou d'interrompre un programme chargé Vous vous impliquez activement dans votre santé et dans votre traitement qui devient plus adapté Cependant, le plus grand avantage de l'autocontrôle est qu'il permet de vérifier régulièrement et fréquemment l'état de votre coagulation et ainsi d'adapter votre traitement anticoagulant si nécessaire. Il est essentiel d'effectuer des contrôles réguliers car de nombreux facteurs comme les médicaments, la maladie, l'alimentation, l'alcool, les déplacements ou encore le stress peuvent influer sur la coagulation.L'autocontrôle avec les systèmes CoaguChek XS permet aussi d'optimiser constamment votre traitement, réduisant ainsi les risques de complications comme les caillots ou les hémorragies. Autocontrôle (comme à la clinique d’anticoagulation des cliniques universitaire de Saint-Luc ) Il existe des appareils permettant au patient de mesurer lui même son taux de coagulation en INR. Cette possibilité est un bon complément, à côté de la méthode traditionnelle de détermination de l’INR par une prise de sang, une analyse de laboratoire et l’envoi des résultats au médecin de famille. Ceci implique que le patient sous antivitamine K doit contrôler régulièrement son niveau de coagulation (INR, Quick ou PTT). La seule manière efficace d’être rassuré est de réaliser soi même un contrôle en cas de doute (mesure de l’INR) et d’adapter le traitement sur la base du résultat. Ces études montrent que l’autocontrôle diminue le risque de saignements et de thromboses et par conséquent la morbidité et la mortalité. Avantages de l’autogestion Contrôle fréquent surtout si événement récurent Résultat immédiat Autonomie du patient( flexibilité, vacances,etc. Epargne du système veineux Diminution des coûts( test, absentéisme ..) Cést dans le cadre du suivi des patients ayant bénéficié dún remplacement valvulaire que sést menée, à Clermont-Ferrand, une étude comparant límpact dún suivi INR conventionnel par rapport à une automesure à domicile. Les patients des deux groupes ont reçu une éducation au traitement par AVK identique, plus poussée que celle délivrée habituellement. Deux appareils de mesure ont été utilisés afin de valider le principe de láutomesure et non lútilisation dún appareil particulier. On constate sur une année : une très bonne corrélation entre les mesures faites au laboratoire et les mesures faites avec les deux appareils, un temps passé dans la zone thérapeutique augmenté dans le groupe appareil, une plus grande stabilité des résultats autour de la cible INR dans le groupe appareil, aucun accident hémorragique grave dans le groupe appareil versus 4,9 % dans le groupe conventionnel, aucun effet indésirable du fait de lútilisation des appareils, une amélioration du confort des patients du groupe appareil, qui ont tous souhaité prolonger léxpérience. Il apparaît ainsi quáprès une éducation thérapeutique spécifique, lútilisation dáppareils dáutomesure de coagulation permet de réaliser des contrôles fiables améliorant la qualité de du traitement et tout en diminuant les redoutables complications inhérentes à un mauvais contrôle. Lien site : Commentaires de l'article daniele orenstein Le 25 janvier 2009 cet outil est très interessant mais ,pour des raisons que j’ignore,il n’est pas commercialisé en france ;par contre il est en vente dans les pharmacies allemandes,et comme Stasbourg est à la frontiere,j’encourage mes patients à l’acheter Atuellement son prix est encore prohibitif (environ 1000 euro) mais une mes patientes,biologiste à la retraite,l’a acheté:la pharmacie qui vend l’appareil assure la formation ;la patiente fait son auto-controle chaque semaine,et modifie elle-meme sa posologie en fonction du "guide" donné avec l’appareil ; Agnès Pelladeau Le 28 janvier 2009 Cher Monsieur, Présidente de l’association AVK control ( je souhaiterai vous apporter une précision. Vous indiquez que les appareils d’automesure sont largement diffusés dans plusieurs pays dÉurope et Outre-Atlantique mais pas en France. Depuis le mois de juillet 2008, deux dispositifs (le CoaguChek XS et l’INRatio) sont distribués en France et les patients français peuvent les commander en pharmacie. Cette commercialisation fait suite à la prise en charge obtenue pour les moins de 18 ans sous AVK au long cours. Bien cordialement, Agnès Pelladeau La gestion autonome du traitement d’anticoagulation orale ne remet pas en cause le partenariat entre le patient et son médecin traitant. Celui-ci reste donc le référent du patient pour ce qui concerne toutes les décisions médicales, y compris celle concernant la gestion de l’anticoagulation. La famille d’instruments CoaguChek vous permet, à vous et à votre patient, de bénéficier de l’autosurveillance de la coagulation. Avantages cliniques Des études montrent que l’autosurveillance de l’INR/temps de Quick rend l’anticoagulation orale plus efficace, avec des résultats positifs tels que : Moins de complications : réduction des événements thromboemboliques et des hémorragies majeures (1-3) Réduction du nombre et de la durée des hospitalisations (4) Aucune dépendance par rapport aux différents réactifs selon le pays ou le fabricant Sécurité accrue en cas de changement des conditions de vie (5) Augmentation significative du nombre de résultats de la mesure de l’INR dans la plage thérapeutique et donc meilleur ajustement du traitement et diminution des fluctuations de l’INR (3) Efficacité coût/bénéfice prouvée à long terme pour le système de soins de santé (6, 7) Il existe un lien direct entre le temps durant lequel l’INR se situe dans la plage thérapeutique et l’absence de complications, qui constitue le résultat visé : une augmentation de 30% du temps dans la plage thérapeutique permet une réduction de 76% des événements majeurs (8). Le taux de complications telles que les hémorragies et les thromboembolies est réduit de manière substantielle. Chiquette E, Amato MG, Bussey HI. Comparison of an anticoagulation clinic with usual medical care: anticoagulation control, patient outcomes, and health care costs. Arch Intern Med 1998; 158: Avantages pour le professionnel de la santé L’INR est mesuré avec une simple goutte de sang capillaire, les résultats peuvent être discutés et les mesures nécessaires appliquées Le tout en une seule consultation : pas de temps perdu à envoyer des échantillons ni à attendre les résultats. Moins de consultations sont nécessaires et le retard administratif est réduit. Le patient a la sensation d’être bien suivi, ce qui favorise un meilleur respect du traitement et une relation médecin-patient basée sur la confiance L’autosurveillance a toujours lieu avec le même coagulomètre. Les résultats ne peuvent pas être faussés par l’emploi de divers réactifs et méthodes. De plus, le résultat peut être comparé directement avec des résultats antérieurs, les changements se remarquent immédiatement et le traitement peut être ajusté avec un effet immédiat. Avantages pour le patient Les avantages de l’autosurveillance et de l’autogestion par le patient sont multiples, comme le montrent les commentaires de nombreux patients et un grand nombre d’études cliniques : Amélioration significative de la qualité de vie. Les patients gagnent en indépendance : ils ne doivent pas prendre de jours de congé et peuvent voyager beaucoup plus facilement, par exemple (9, 10). Le patient se sent plus impliqué dans la prise en charge de sa maladie, ce qui l’incite à mieux respecter son traitement (11). Besoin de moins de sang par rapport au prélèvement de sang veineux. Une seule goutte suffit ! Approches de l’autosurveillance En ce qui concerne les patients et l’autosurveillance de la coagulation, nous pouvons distinguer deux approches : *Autosurveillance par le patient : ici, le patient se charge simplement de mesurer son INR, mais c’est le médecin traitant qui décide du dosage *Autogestion par le patient : après une formation adaptée, le patient surveille son anticoagulation et ajuste la dose d’anticoagulant sur la base du résultat (INR de préférence) La plupart des patients ou leurs proches peuvent apprendre à surveiller leur anticoagulation et à ajuster leur médication en conséquence lorsqu’ils s’écartent de la plage thérapeutique (5). Important : les patients doivent en permanence rester en contact étroit avec leur professionnel de la santé. Fréquence des tests En cas d’autosurveillance, la fréquence recommandée pour les tests est d’une fois par semaine mais une fréquence plus basse peut être justifiée par certaines conditions liées à l’établissement ou au patient (5). Davantage de sécurité pour les patients sous traitement anticoagulant grâce à des tests plus fréquents 17 MARS 2008 Proposition de résolution visant à instaurer un système de remboursement de coagulomètres permettant au médecin ou au patient de déterminer eux-mêmes la valeur de l'INR (Déposée par Mme Lieve Van Ermen Document législatif Trois options sont envisageables. Nous pouvons inciter les médecins généralistes à utiliser les coagulomètres. Cette option impose de modifier la nomenclature des traitements médicaux. En effet, il faudra dans ce cas reconnaître une nouvelle prestation que le médecin généraliste peut effectuer. L'avantage de cette situation est que le généraliste garde le contrôle, mais qu'en quittant son cabinet, le patient connaît le résultat et l'adaptation du traitement. Une deuxième option consiste à appliquer le modèle PST. Par le biais d'une convention, le patient peut pratiquer l'autosurveillance, avec toutefois des moments de contrôle prévus régulièrement dans l'année. Le patient note précisément les mesures effectuées dans un « livret d'anticoagulation ». Les moments de contrôle, le livret d'anticoagulation et le dossier médical global sont des conditions d'accès au système. La dernière option consiste à appliquer le modèle « full PSM ». Après une formation, le patient reçoit un appareil et des bandelettes. Il peut ainsi mesurer son INR lui-même et adapter sa médication si nécessaire. Cette option est la plus avantageuse pour le patient et la société. Grâce à cette méthode, le patient peut mesurer son INR d'une manière sûre. De surcroît, le stress associé aux visites chez le médecin disparaît, ainsi que les temps d'attente. En outre, cette méthode permet de disposer immédiatement de résultats corrects. En effet, combien de fois n'arrive-t-il pas que le patient oublie de téléphoner à son médecin pour lui demander les résultats de son test INR ? Par ailleurs, l'analyse coûts-bénéfices montre que ce procédé représente une grande économie pour la société, le coût de remboursement pour l'assurance maladie publique allant diminuer considérablement. Rien n'exclut de combiner les trois modèles, ce qui permet d'ailleurs à un patient déterminé d'utiliser la méthode qui lui convient le mieux en fonction de ses capacités. En effet, plus le quadrillage est fin, plus les avantages du système global sont maximalisés. Nous constatons qu'un test INR a un coût unitaire de 3,73 euros pour le patient. Toutefois, ce montant ne représente pas le prix réel, car il faut également tenir compte du coût de remboursement de 37,17 euros. Cela signifie qu'un test INR coûte au total 40,90 euros. En 2006, les laboratoires cliniques belges ont effectué tests de ce type. Cela représente un budget total de remboursement de 37,17 × 3 186 819 = 118 454 062,23 euros, un montant entièrement répercuté sur la collectivité, c'est-à-dire sur le contribuable. => PROPOSITION DE RÉSOLUTION demande au gouvernement fédéral: 1. de prévoir une meilleure structure de formation et d'entraînement pour le médecin et le patient en matière de traitements anticoagulants; 2. de prévoir un système de remboursement pour les appareils, les accessoires et les bandelettes réactives employés pour mesurer l'INR au moyen de sang capillaire; 3. de prévoir la mise en œuvre de tests INR point-of-care dans le cabinet des médecins généralistes, et ce en concertation avec ces derniers, les hôpitaux, l'industrie du diagnostic in vitro, les unions nationales des mutualités et l'organisation de patients GIRTACASBL; 4. de prévoir la mise en œuvre de tests INR point-of-care dans le cadre d'une autosurveillance par le patient, de déterminer quels patients ont accès à ce système et ce en concertation avec les médecins généralistes, les hôpitaux, l'industrie du diagnostic in vitro, les unions nationales des mutualités et l'organisation de patients GIRTACASBL; 5. de prévoir la mise en œuvre de tests INR point of care dans le cadre d'une autogestion par le patient, de déterminer quels patients ont accès à ce système et ce en concertation avec les médecins généralistes, les hôpitaux, l'industrie du diagnostic in vitro, les unions nationales des mutualités et l'organisation de patients GIRTACASBL; 6. de ramener à 6 % le taux de TVA de 21 % appliqué actuellement sur les appareils INR point-of-care, les accessoires et les bandes réactives. 18 janvier 2008. Lieve VAN ERMEN. Wouter BEKE. Patrik VANKRUNKELSVEN

Conseils pour obtenir une bonne "dose"
Placer le doigt sous un angle de 45º Etre détendu Le moniteur doit être perpendiculaire au doigt L'utilisateur doit contrôler son doigt La goutte doit être placée sur la bandelette moins de 15 secondes après la ponction On ne peut pas rajouter du sang Il est important que la main soit plus basse que le coeur pour assurer une meilleure circulation. Toujours maintenir la main sous un angle de 45° pour faciliter le transfert de la goutte sur la bandelette test. S'approcher du CXS sous un angle plutôt qu'en ligne droite. Pour tester la position de la main, placer le CXS en face de la main avant de piquer (démontrer ce raisonnement en montrant la difficulté de contorsionner la main si on s'approche sous un mauvais angle). Coupler les ongles longs – cela peut empêcher une bonne application du sang sur la bandelette. Toujours transférer le sang en moins de 15 secondes, car le processus de coagulation démarre dès que la peau est transpercée.

Face latérale de la dernière phalange
Avec l'auto-piqueur, piquez sur le côté de la dernière phalange des trois derniers doigts de la main gauche ou de la main droite (c'est à cet endroit qu'il y a le plus de sang et que cela fait le moins mal) Le pouce et l'index sont les doigts les plus souvent utilisés pour sentir, toucher ou saisir les objets ; il vaut donc mieux ne pas les piquer. Une bonne préparation est primordiale 1 -veiller à ce que les mains soient propres et sèches 2 -activer la circulation sanguine des mains chaudes favorisent la circulation sanguine 3 -masser légèrement le doigt à ponctionner 4 -au début, régler la profondeur de piqure au plus bas si le volume de sang obtenu est suffisant, garder cette profondeur, sinon augmenter progressivement 5 -appuyer fermement l’auto-piqueur sur le site de ponction 6 –alterner le site de ponction à chaque prélèvement pour donner le temps à la peau de se régénerer Si la goutte de sang est petite, appuyez sur la pulpe du doigt, ou faites venir le sang vers l'extrémité du doigt, en frottant plusieurs fois le bord du doigt, de sa racine vers son extrémité, avec un doigt de l'autre main (les artères des doigts sont situées de chaque côté du doigt, et en frottant le bord du doigt de sa racine vers son extrémité, on pousse le sang vers la zone qui a été piquée avec la lancette). • Lorsque la goutte de sang est suffisamment grosse, tournez votre doigt de manière à ce que l'endroit de la micropiqûre et la goutte de sang soient vers le bas (si la goutte est au-dessus du doigt, elle aura tendance à couler autour du doigt pour aller en dessous). • Approchez le doigt de la bandelette de façon à ce que l'extrémité inférieure de la goutte de sang vienne au contact de la zone de dépôt de la bandelette. La goutte de sang glisse alors toute seule dans la bandelette. En théorie, on peut utiliser n'importe quel doigt pour obtenir un échantillon de sang capillaire. Cependant, on notera quelques limitations pratiques. Auriculaire = faible circulation, car il s'agit du premier doigt qui ressent le froid ; temps de massage plus court en raison de sa longueur. Pouce = plus douloureux à cause de la présence de plus de terminaisons nerveuses (enfoncer l'ongle d'un index dans le pouce et vice versa pour le prouver). Annulaire = la présence, courante, d'une bague peut limiter le massage. Meilleurs choix = index ou majeur Face latérale de la dernière phalange

Comment le régime alimentaire affecte-t-il le traitement avec les anticoagulants oraux ?
Besoins en vitamines K: =/- 1mg/jour Le régime alimentaire affecte les taux de vitamine K Recommandations : -éviter les régimes à la mode -consommation modérée d'alcool -conserver des habitudes alimentaires saines -éviter les quantités importantes de jus de canneberge (airelle) -il n'est pas nécessaire d'éviter les aliments à haute teneur en vitamine K -La prise devrait être stable L'INR est sensible aux fluctuations de l'absorption de vitamine K l'interaction entre la warfarine et le jus de canneberges La Canneberge peut augmenter le risque hémorragique des anticoagulants oraux. Dans le cas d’un décès, l’INR auparavant stable du patient a augmenté à > 50 après six semaines de consommation de jus de canneberges . Le patient est décédé d'une hémorragie gastro-intestinale et péricardique. Dans un autre cas, le patient qui prenait de la warfarine avait une prothèse valvulaire mitrale. On a relevé un INR constamment élevé chez le patient deux semaines après qu'il eut commencé à boire du jus de canneberges (presque 2 litres par jour). Une intervention chirurgicale subséquente a entraîné des complications postopératoires de saignement Alimentation équilibréeD’après les recommandations de divers organismes ou structures (Afssaps, CAC, GEHT, SFC…) il n’est pas indispensable de suivre un régime strict lorsqu’on est sous traitement par anticoagulant oral. L’alimentation doit être équilibrée, variée, et ne pas subir de changement brutal afin de ne pas perturber l'équilibre de votre INR. En effet, les excès alimentaires (alcool inclus), peuvent influer sur votre temps de coagulation et être ainsi responsables du déséquilibre de votre traitement. L’alcool doit être consommé avec modération. L’action de votre médicament anticoagulant est augmentée en cas d’intoxication aiguë, ou au contraire diminuée en cas d’intoxication chronique. D’autre part, en privilégiant une alimentation saine et équilibrée, vous apporterez, les éléments nutritifs indispensables (fibres, vitamines, minéraux, oligo-éléments) à votre organisme et éviterez des répercussions, à plus ou moins long terme sur votre santé. Certains suppléments multi vitaminés ou produits de médecine douce peuvent modifier l’action des AVK. Par exemple, de fortes doses de Vitamine A et E augmentent l’effet du médicament anticoagulant, et de ce fait, accroît le risque hémorragique. L’huile de paraffine ou les laxatifs sont interdits sans avis médical. La diète, le jeûne augmente l’action de votre médicament antivitamine K. Nous vous rappelons que vous ne devez jamais prendre un médicament (ou plante) de votre propre initiative (Voir : Interactions médicamenteuses)Il ne faut pas augmenter, de vous-même, votre dose de médicament anticoagulant sous prétexte, que vous allez manger des aliments riches en vitamine K. Cette démarche est très dangereuse et peut avoir de graves conséquences sur votre santé -des diarrhées associées persistantes qui ne cessent qu’en changeant de molécule. Ces diarrhées sont d’autant plus gênantes qu’elles perturbent la flore intestinales qui synthétise une grande partie de la vitamine K, et donc perturbent l’effet anti-coagulant de l’AVK…

AVK et alimentation Très haut (presque 1mg de vit.K pour 100g) Tous les chous (aussi chou-fleur, brocolis, choucroute) Navet épinard, laitue, cresson, persil Le thé vert contient également beaucoup de vit.K Haut Tomates vertes Foie de porc L’huile de soja est particulièrement riche en vit.K suivie par l’huile d’olive Petits pois, haricots verts Avocat Moyen Foie de bœuf, foie de veau Viande (bœuf, porc, agneau) Asperges Huile de tournesol, huile de maïs Tomates mûres Céréales de petit-déjeuner : avoine et blé, toutes en général sauf le seigle Beurre et fromage Les légumes « vert foncé » sont parmi les plus riches en vitamine K. traitement AVK n’a pas d’interdit mais des conseils de modération. Les légumes verts riches en vitamine K ne sont pas interdits mais pour contrebalancer l’apport médicamenteux régulier d’antivitamine K, on peut en consommer régulièrement en quantité modérée. Une portion raisonnable de légumes à chaque repas de manière régulière permet un équilibre avec le traitement. Mais prendre un jour une grosse quantité de légumes verts et rien les jours suivants va déséquilibrer le traitement AVK. Le traitement anticoagulant est un traitement antivitamine K c’est a dire qui s’oppose à la vitamine K. 50% de votre vitamine K sont produits par votre flore digestive et 50% sont apportés par l’alimentation (essentiellement par les légumes verts). Si vous n’absorbez pas de légumes verts, votre traitement risque d’être trop fort (votre INR va monter). Il faut donc que vous preniez l’habitude de consommer tous les jours une portion de légumes verts à chacun des 2 repas principaux moyennant quoi votre traitement devrait être et rester équilibrer. C’est pour cela que quand les résultats des INR sont stables et ne nécessitent pas de changement de dose, les contrôles d’INR peuvent être espacés jusqu’à un toutes les 3 à 4 semaines. Alimentation Aucun aliment n'est interdit. Cependant l'apport du régime alimentaire en vitamine K doit être régulier et sans excès, afin de ne pas perturber l'équilibre de l'INR. Les aliments les plus riches en vitamine K sont : brocolis, choux, choux-fleurs, choux de Bruxelles, épinards, laitue, tomate. Besoin quotidien : 1 mg/kg Hommes ans120 µg Femmes ans90 µg Hommes 50 ans et +120 µg Femmes 50 ans et +90 µg 4. Le régime alimentaire Le traitement par AVK ne justifie pas de suivre un régime particulier. Un régime alimentaire équilibré doit être respecté. Ce n’est qu’en cas d’anticoagulation chroniquement mal équilibrée qu’il convient de faire une enquête alimentaire détaillée pour préciser les écarts à éviter, notamment la consommation excessive d’aliments ayant une teneur particulièrement élevée en vitamine K : les tomates, les brocolis, la laitue, les épinards, les choux, les choux-fleurs, les choux de Bruxelles Faut-il changer son alimentation lorsque l’on est traité par Anti-Vitamine K ? En théorie, ces aliments peuvent diminuer l’effet de l’anti-vitamine K. Cependant, en pratique, ils ne sont pas interdits, à condition de les répartir régulièrement dans l’alimentation et de les consommer sans excès. Le jeûne augmente l’effet anticoagulant. En cas d’intoxication aiguë par l’alcool, l’effet anticoagulant est augmenté ; en cas d’intoxication chronique, l’effet est diminué. LES ALIMENTS ▪ Eviter de cumuler dans la journée plusieurs aliments riches en vitamine K (foie de veau et choux de Bruxelles, consommer au dîner les restes du chou fleur servi le midi.) ▪ Congeler vos restes de légumes riches en vitamine K (choux et épinards), ne pas les consommer au repas suivant. ▪ Eviter l’utilisation d’huile de paraffine (à visée laxative) qui entraîne un déficit en vitamine K. ▪ ▪ Ne pas prendre plus d’une fois par jour un aliment riche en vitamine K. Aucun aliment interdit, aucun régime préconisé Vous pouvez continuer à manger des tomates. Contrairement à une légende médicale elles ne contiennent que très peu de Vitamine K (5 à 8 µg pour 100g). Même le site de l'AFSSAPS entretient cette légende : Pourquoi les tomates trainent-elles cette facheuse réputation ? Mystère alors que les avocats eux sont à 8 µg pour 100g, les carottes contiennent 22 µg pour 100g, les petits pois 39 µg pour 100g, les haricots verts 20 µg pour 100g Quant au foie, il est effectivement riche en vitamine K. Le foie de poulet en contient à 590 µg pour 100g, le foie de boeuf 300 µg pour 100g, celui de veau 150 µg pour 100g. On peut supposer que celui de genisse est entre les deux. Mais il faut savoir aussi que la viande de boeuf contient 210 µg pour 100g. Le foie de porc est moins riche avec 180 µg pour 100g. Bref vous pouvez aussi continuer à consommer votre foie de genisse. Le remplacer par de la viande ne changera pas grand chose sur le plan de l'apport en Vitamine K. LE MODE DE VIE ET LE REGIME ALIMENTAIRE L’effet de l’AVK varie avec la quantité de vitamine K absorbée dans les aliments : plus le régime est riche en vitamine K, plus il faut d’anticoagulant pour exercer l’effet souhaité. Normalement le traitement par AVK ne justifie pas de suivre un régime alimentaire particulier. Si vous respectez une alimentation équilibrée, vous absorbez une quantité plus ou moins constante de vitamine K. Aliments très riches en vitamine K : (excès à éviter) − Choucroute, chou (vert, rouge et frisé), choux de Bruxelles, chou-fleur, brocoli − Epinard, fenouil, salade, cresson, soja, germes de blé, − Huile de tournesol et de foie de morue − Poulet, mouton, agneau, boeuf, foie (de poulet, veau et boeuf) Aliments moyennement riches en vitamine K : − Avoine, maïs, son, huile de grain, blé − Miel, fromage blanc, oeuf, beurre − Haricots verts, mange-tout, petits pois, cresson, céleri, asperge, carotte, champignon − Fraise − Porc et foie de porc Aliments pauvres en vitamine K : − Concombre, pommes de terre, tomates (mûres), avocat, maïs sucré − Pomme, orange, banane Le traitement est prévu en fonction d’une alimentation habituelle=> ne pas faire de grands écarts par rapport à ces habitudes, pour ne pas déstabiliser l’INR Ou PTT=> manger de tout modérément. La vitamine K est présente, en quantités infiniment variables, dans la plupart des aliments (céréales, foie, fruits, huiles végétales, légumes, margarines, pain, pâtes, poissons, produits laitiers, riz, viande, …)L’analyse de ces différentes banques de données montre que sa concentration varie suivant le mode de préparation, de cuisson ou de conservation . Cependant, la principale source alimentaire en vitamine K, appelée vitamine K1 , se trouve principalement dans les feuilles des légumes verts. D’une manière générale, plus les feuilles sont vertes, plus elles sont riches en vitamine K1.Les proportions entre les feuilles des légumes et le légume, proprement dit, peuvent être très différentes. Les feuilles des navets, par exemple, possèdent une quantité importante en vitamine K1, par contre l’aliment en lui même en contient très peu. Les tomates, contrairement aux idées reçues, ne sont pas des éléments particulièrement riches en vitamine K1. (Le fruit vert a une teneur un peu plus élevée). Il semblerait ainsi, que ce fruit souvent cité, le soit plus pour sa fréquence dans notre alimentation, et non pas pour sa teneur en vit.K1. En effet, de nombreux aliments contiennent de la tomate (sauces, plats préparés, snacks aromatisés,…) Les aliments riches en vitamine K Notre sélection s’est effectuée sur les aliments les plus courants et les plus riches (supérieure à 100 mcg ou µg) pour une quantité identique (100g). Notre classement s’est fait par catégorie et par ordre alphabétique. Les légumes, les salades Les brocolis Les bettes à carde appelées aussi blettes ou cardons La chicorée Le chou Les choux de Bruxelles Le chou vert Le cresson Les épinards La laitue Les oignons de printemps Le pissenlit Le pourpier (qui entre dans la composition de salade de type mesclun) La roquette La scarole Les huiles végétales L’huile de colza L’huile de soja Certaines margarines Les fines herbes, les épices.« Nous avons mesuré la teneur en vitamine K d’une trentaine de fines herbes et constaté que certaines, comme l’origan, l’estragon, le céleri en flocons, la sarriette, le romarin et la sauge, en contenaient beaucoup. Qu’elles soient consommées séchées ou fraîches ne changent généralement rien à leur qualité.» Souligne le Professeur Guylaine Ferland au Département de Nutrition de l’Université de Montréal (Canada) dont les activités de recherche portent principalement sur la vitamine K. (Source journal forum du 23 septembre 2002, vol 37 no 5, auteur Mathieu-Robert Sauvé. Université de Montréal)Nous indiquerons aussi : le basilic, la ciboulette, le clou de girofle, la coriandre, la marjolaine, le persil, le piment rouge, le poivre noir et le thym. Nous précisons toutefois, que la concentration en vitamine K est mesurée pour une quantité de 100 g d’aliment. Quelques graines, tiges ou feuilles suffisent (habituellement) pour aromatiser nos mets. Le thé vert. Le thé vert ne figure pas sur les bases de données étudiées (non exhaustives). Cependant de nombreux documents conseillent d’éviter d’en prendre en grande quantité. certains aliments sont riches en phylloquinone et de ce fait peuvent diminuer l’action de votre médicament.Ces aliments ne sont pas interdits, il faut les consommer sans excès et les répartir régulièrement dans l’alimentation. Ainsi, il est conseillé de ne pas consommer dans la même journée les aliments les plus riches en vitamine K : Brocolis, choux, choux fleurs, choux de Bruxelles, épinards, laitue, tomate (Aliments cités sur le site a. Apport et absorption des vitamines K Une alimentation équilibrée et la flore intestinale suffisent normalement aux besoins en vitamines K. Toutes perturbations de ces origines déséquilibrent le traitement anticoagulant. Une consommation importante de certains aliments (choux, haricots verts...) augmente l'apport en vitamine K1 et diminue l'effet des AVK. En revanche, des précautions seront à prendre lors d'une alimentation uniquement parentérale sans apport en vitamines K. La destruction de la flore intestinale par les antibiotiques à large spectre administrés par voie orale (tétracyclines, chloramphénicol, néomycine) perturbe la synthèse de la vitamine K2 et potentialise l'effet des AVK. La vitamine K est une vitamine liposoluble absorbée grâce aux sels biliaires. La cholestyramine, résine qui fixe les sels biliaires, diminue l'absorption de la vitamine K. Les huiles minérales (huile de paraffine), non résorbées par le tractus intestinal, et les laxatifs, par augmentation du transit, diminuent aussi la résorption et potentialisent l'effetanticoagulant.

Interactions avec des médicaments Remèdes phytothérapeutiques (exemples)
PROBABLE DE L'INR Angelica Anis Arnica Camomille Marron d'Inde Réglisse Saule fragile Trèfle des prés (Trifolium pratense) Oméga 3 PROBABLE DE L’INR Millepertuis Vit. C en dose élevée Soya et dérivés Lait de soja Ginseng Verveine Thé vert (gdes quantités) Phytothérapie, Médecines alternatives, Produits de santé naturels. La prise ou l’utilisation de certains produits dits de "médecine douce" (phytothérapie, plantes médicinales, ...) peut renforcer l’effet de votre médicament anticoagulant et de ce fait augmenter le risque hémorragique ou à l’inverse le diminuer, voire annuler son activité. Aussi : Ne prenez jamais ces produits sans avis médical. Si vous avez déjà recours à ces thérapies, prévenez votre médecin. N’interrompez pas de vous-même un traitement, consultez impérativement votre médecin. Angélique: ( règles douloureuses) contient de la coumarine qui est une substance aux propriétés anticoagulantes=> peut renforcer l’effet des AVK Anis: propriétés antispasmodique et antitussives contient de la coumarine Arnica: soulage contusions, hématome contient de la coumarine Camomille peut renforcer l’effet des AVK et augmenter le tps de coagulation Réglisse pour soulager les maux d’estomac et les problèmes respiratoires peut renforcer l’effet des AVK Saule propriétés anagésiques( calme la douleur) et antipyrétiques( combat la fièvre )contient de l’acide acétylsalicylique => augmente effet AVK Trèfle: soulage la toux, la bronchite, l’eczéma contient de la coumarine Oméga 3 Les acides gras omega-3 peuvent théoriquement renforcer l’effet des AVK. Le varech posséderait des composants anticoagulants, il pourrait ainsi renforcer l'effet des antivitamine K. Utilisé pour la perte de poids millepertuis ( aussi appelée herbe de st Jean ) utilisé pour traiter la dépression et l’anxiété. Contre indiqué avec las AVK, il peut diminuer voire annuler l’effet des AVK L’Afssaps mentionne : En cas d'association fortuite, ne pas interrompre brutalement la prise de millepertuis mais contrôler l'INR avant puis après l'arrêt du millepertuis. Source : Thesaurus des interactions médicamenteuses. Avril ( Consulter impérativement votre médecin traitant. A.Pelladeau, le Vitamine C Des doses élevées de vitamine C pourraient réduire l’effet des antivitamine K. Le soja et ses dérivés peuvent réduire l’effet des antivitamine K. (Cas rapportés avec la warfarine et la fluindione) Le lait de soja peut réduire l’effet des AVK. Ginseng asiatique Il pourrait réduire l'effet des AVK. (Cas rapportés avec la warfarine) La verveine officinale contient de la Vitamine K. Elle pourrait réduire l’effet des anticoagulants oraux. Le thé vert contient de la Vitamine K. Il peut réduire l’effet des anticoagulants oraux. Le Dr J.P Cambus (Réseau CAC Paris-Toulouse) indique que le thé vert est un inhibiteur des AVK mais uniquement en cas de consommation de grandes quantités. Avertissements Les informations, non exhaustives, mentionnées dans notre liste sont issues de nos observations, obtenues d’après l’étude que nous avons effectuée sur différents documents et sites Internet. (Voir Références). Bien que ces données proviennent de sources réputées fiables, elles sont mises à votre disposition à titre purement informatif et non comme étant un outil d'autodiagnostic ou d'automédication. Aussi, elles ne doivent, en aucun cas, remplacer ou être associées de quelque manière que ce soit à un quelconque diagnostic, avis ou traitement médical personnel, mais nécessitent impérativement les conseils d’un professionnel de la santé. Il vous appartient de les utiliser à vos risques et de procéder à toutes les vérifications nécessaires sous votre entière responsabilité. AVK Control' ne saurait être tenu responsable de tout préjudice, direct ou indirect, de quelque nature que ce soit, résultant de l'utilisation, même partielle, des ces informations. A. Pelladeau, le 08 mai 2007.

Autres facteurs affectant les AVK Consommation d'alcool
Consommation modérée d'alcool ou, encore mieux : éviter l'alcool Précautions lorsque les AVK et l'alcool sont pris ensemble, quelle que soit la quantité Suivi minutieux de l'INR Hommes : 2 verres/jour Femmes : 1 verre/jour Définition d'un verre : 1 bière ordinaire (12 oz/33 cl) 1 verre de vin (5 oz/15 cl) 1 petit verre de liqueur (1.5 oz/4 cl) Mon docteur m'a dit : "Seulement 1 verre d'alcool par jour“. Je peux vivre avec ça. Sachez que la consommation importante d’alcool peut avoir des répercutions sur la coagulation sanguine. .Alcool Les patients peuvent en toute sécurité boire un verre par jour (par verre, on entend une bière, un verre de vin ou 1-2 onces de spiritueux). Une quantité d'alcool supérieure peut entraîner une élévation trop marquée et dangereuse de l'INR. Une consommation régulière est recommandée. Il peut être dangereux de ne rien boire de la semaine et de «garder» tous les verres de la semaine pour le samedi soir! Vous NE DEVEZ pas boire d'alcool en quantité excessive. Pour l’alcool ce sont les mêmes règles, on part du principe que vous n’avez aucun problème hépatique : si vous en avez , c’est alcool = 0 Si vous n’en avez pas et si vous buvez jusqu’à un verre de vin à chaque repas, ça ne va pas dérégler votre traitement. Mais si vous vous alcoolisez avec une forte prise d’alcool en une occasion, outre la toxicité hépatique et les risques comportementaux de cette prise d’alcool, vous allez en avoir deux conséquences : une baisse des synthèses hépatiques (votre foie va brutalement après la prise devenir beaucoup plus sensible à votre traitement = risque de surdosage, et en plus l’alcool à forte dose fait diminuer le nombre et la fonctionnalité des plaquettes ce qui va multiplier gravement votre risque hémorragique (sur un paramètre qui n’est pas vu par l’INR !). A combien se situe cette forte prise d’alcool : elle varie individuellement, dépend de votre état hépatique, de votre sexe, de votre age, de votre ethnie mais 6 verres d’une boisson alcoolisée ce qui correspond à 60g d’alcool est une forte dose. L’alcool ne vous est pas totalement interdit mais vos excès sont interdits. Si vous ne pouvez pas vous restreindre à la modération, il est peut être plus simple pour vous de vous interdire l’alcool totalement. Si vous persistez à avoir des alcoolisations graves, il faut que vous en parliez avec le médecin qui vous a prescrit le traitement anticoagulant car le risque hémorragique conféré par l’alcoolisation aigue peut vous faire perdre le bénéfice antithrombotique du traitement par rapport au risque hémorragique qui existe chez tout le monde mais que vous multipliez à l’occasion de vos alcoolisations aigues.

AVK et soins d’hygiène Lors de blessures accidentelles, comprimez immédiatement sans relâcher avec un linge propre durant le temps nécessaire( 15 à 20’ ) Lors de blessures plus profondes, comprimez fortement et rendez vous immédiatement chez votre médecin Prenez l’habitude de traiter votre organisme avec douceur!!! -Utilisez une brosse à dent douce -Utilisez un rasoir électrique plutôt qu’’un rasoir à lames -Utilisez une pince à ongle plutôt que des ciseaux -Evitez l’usage d’outils coupants: cutter -Soyez à l’écoute de votre organisme et vigilant

SITUATIONS PARTICULIERES
Pas de SPORTS VIOLENTS : Rugby, sports de combat... Les sports de contact & à taux de blessure élevé devraient être évités Risque de saignements internes Pas de TRAVAUX à risque de coupures ou chutes sans précautions : Scies, tronçonneuses, échelles... Pas de GESTES TRAUMATISANTS : Injections intra musculaires infiltrations NE PAS... Pratiquer des sports violents ou des travaux pouvant provoquer des coupures ou des chutes importantes (rugby & sport de combat) Attention à la manipulation des scies et tronçonneuses et à respecter le port du casque. Pour éviter une hémorragie, il faut : signaler la prise d’anti-vitamine K au personnel médical et paramédical, éviter les sports ou les comportements violents susceptibles d’entraîner des traumatismes qui pourraient déclencher un saignement, éviter les injections par voie intra-musculaire susceptibles d’entraîner un hématome, manipuler avec beaucoup de précaution les objets tranchants

Anticoagulants et activité physique
L'exercice est bénéfique pour les patients cardiaques Favorise le flux sanguin Diminue la tension Améliore le débit cardiaque L'activité physique devrait être discutée avec les professionnels des soins de santé : en particulier chez les enfants... expliquer les risques aux patients/parents puis leur laisser la décision… l'objectif est de transmettre l'information. Activité physique : en particulier chez les enfants... expliquer les risques aux patients/parents puis leur laisser la décision… l'objectif est de transmettre l'information. Le risque lié au manque d'exercice physique est bien démontré, et pas seulement pour les maladies cardio-vasculaires. Le bénéfice d'un exercice physique régulier dépasse celui qu'on peut attendre de son action sur les autres paramètres (poids, lipidémie, tension artérielle) Le régime alimentaire a une influence directe sur un bon nombre de facteurs de risque. Le cholestérol, les graisses saturées, les sucres simples, un excès d'apport calorique constituent des risques, tandis que les fruits et légumes, fibres alimentaires et certaines vitamines le diminuent. Chez le sportif Lors de sports d’endurance, on connaît les microhémorragies survenant lors du ballottement des viscères par le choc en retour lors de la pratique du jogging. Le moindre déficit en vitamine K va provoquer une accentuation de ces saignements pouvant au minima induire une anémie et au maxima des rectoragies très invalidantes. EN RESUME • Un anti-vitamine k est un médicament • Suivez scrupuleusement les prescriptions médicales • Evitez l'automédication • En cas de problèmes consulter votre médecin • Carnet d’anticoagulation Wannamethee SG, et al. (2002); Warfarin package insert; picture:

Inconvénients des AVK Etroitesse de la fenêtre thérapeutique
Prises de sang fréquentes (suivi INR) Intéractions alimentaires et médicamenteuses Hémorragies (gastro-intestinales et cérébrales)

Gestion de l’anticoagulation dans la fibrillation auriculaire

AF is a common disorder Estimated prevalence: Europe: 4.5 million1
USA: 5.1 million2 Affects approximately 2.5% of the US population2 Nearly one in four people at age 55 years will go on to develop AF (24% of men and 22% of women)3 Responsible for a third of all hospitalizations for cardiac rhythm disturbances1 1. ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257–354 & Eur Heart J 2006;27:1979–2030; 2. Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119–25; 3. Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:949–53

Prevalence of AF increases with age
20 Women (n=4053) Men (n=2590) 15 Prevalence (%) 10 5 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 >85 Age (yrs) Prevalence at baseline assessed in 6808 participants in a European population-based study Data from Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:949–53

Management of AF has two broad objectives
Prevention of complications, including thromboembolism (particularly ischaemic stroke) and heart failure Relief of symptoms Choice of antithrombotic therapy should be tailored to the patient based on: Risk of thromboembolism Risk of bleeding Management of AF patients is aimed at reducing symptoms and at preventing severe complications associated with AF Prevention of AF-related complications relies on antithrombotic therapy, control of ventricular rate, and adequate therapy of concomitant cardiac diseases Reference ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429 ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429; ACCF/AHA/HRS Focused Update Guidelines: Fuster V et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:e101–98

Overview of traditional antithrombotic treatments
Presentation category: Overview of traditional antithrombotic treatments The following slides note the main objectives in managing AF and list the key clinical trials that have evaluated traditional antithrombotic treatments in AF. Key words ASA Aspirin ESC guidelines Guidelines ESC Primary stroke prevention VKA

Warfarin reduces the risk of stroke in patients with AF
Favours warfarin Favours placebo AFASAK SPAF BAATAF CAFA SPINAF EAFT RRR 64%* (95% CI: 4974%) All trials 100 50 –50 –100 RRR (%)† When only ischaemic stroke was considered, dose-adjusted warfarin was associated with a 67% RRR (95% CI: 54–77%) Random effects model; Error bars = 95% CI; *P>0.2 for homogeneity; †Relative risk reduction (RRR) for all strokes (ischaemic and haemorrhagic), for ischaemic stroke only, the RRR was 67% (95% CI: 54–77%) VKA = vitamin K antagonist Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67

Limited efficacy of ASA in reducing the risk of stroke in patients with AF
RRR (%)† 100 –100 50 –50 AFASAK SPAF EAFT ESPS II ASA better Placebo better LASAF 125 mg/d 125 mg QOD UK-TIA 300 mg/d 1200 mg/d JAST All trials Only the SPAF trial showed a benefit of ASA over placebo for reducing stroke risk RRR: 19%* (95% CI: –1 to 35%) *Random effects model; error bars = 95% CI; *P>0.2 for homogeneity; †Relative risk reduction (RRR) for all strokes (ischaemic and haemorrhagic); for ischaemic stroke only, RRR was 21% (95% CI: −1 to 38%) ASA = acetylsalicylic acid; QOD = every other day Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67

ASA inferior to warfarin for stroke prevention in AF
RRR (%)† 100 –100 50 –50 AFASAK I AFASAK II EAFT PATAF Warfarin better ASA better Chinese ATAFS SPAF II Age 75 yrs Age >75 yrs All trials RRR: 38%* (95% CI: 18–52%) Random effects model; error bars = 95% CI; *P>0.2 for homogeneity; †Relative risk reduction (RRR) for all strokes (ischaemic and haemorrhagic); ASA = acetylsalicylic acid Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67

Novel agents for stroke prevention in patients with atrial fibrillation
Disclaimer: Dabigatran etexilate, rivaroxaban, and apixaban are now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries. Please check local prescribing information for further details

Novel agents target specific molecules in the coagulation cascade
Tissue factor/VIIa X IX Vitamin K antagonists VIIIa IXa Direct Factor Xa inhibitors Apixaban Rivaroxaban Edoxaban Va Xa AT Direct thrombin inhibitors Dabigatran II Thrombin Vitamin K antagonists inhibit coagulation by depleting available clotting factors. Novel agents inhibit specific molecules within the coagulation cascade. Direct Factor Xa inhibitors exert their anticoagulant effect by preventing Factor Xa from binding to its substrates, thereby blocking the conversion of prothrombin to thrombin. Direct thrombin inhibitors exert their anticoagulant effect by preventing thrombin from catalysing the conversion of fibrinogen to fibrin. Weitz J, Bates S. J Thromb Haemost 2005;3:1843–53 Monroe D, Hoffman M. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006;26:41–8 Crawley J et al. J Thromb Haemost 2007;5 (Suppl 1):95–101 Fibrinogen Fibrin Weitz J, Bates S. J Thromb Haemost 2005;3:1843–53; Monroe D, Hoffman M. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006;26:41–8; Crawley J et al. J Thromb Haemost 2007;5 (Suppl 1):95–101

Properties of novel agents for stroke prevention
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Target Thrombin Factor Xa Dosing Fixed, twice daily Fixed, once daily Half-life in hours 12–14 7–13 8–13 Routine monitoring No Renal clearance 80% 66% 25% Involvement of CYP Yes (CYP3A4) The novel agents have numerous advantages over vitamin K antagonists, including a rapid onset of action, no significant food interactions, low potential for drug interactions, and a predictable anticoagulant effect that removes the requirement for routine coagulation monitoring. Eriksson B et al. Annu Rev Med 2011;62:41–57 CYP = cytochrome P450 Adapted from Eriksson B et al. Annu Rev Med 2011;62:41–57

Dabigatran etexilate for stroke prevention in patients with atrial fibrillation
RE-LY®

Dabigatran 150 mg BID vs warfarin
Dabigatran 150 mg BID was superior to warfarin for the prevention of stroke and systemic embolism Dabigatran 150 mg BID vs warfarin Rate (%/yr) Dabigatran Warfarin Stroke or systemic embolism 1.11 1.71 Stroke 1.01 1.58 Haemorrhagic stroke 0.10 0.38 Ischaemic 0.92 1.21 Non-disabling stroke 0.37 0.58 Disabling or fatal stroke 0.66 RR (95% CI); P value 0.65 (0.52, 0.81); P<0.001 0.64 (0.51, 0.81); P<0.001 0.26 (0.14, 0.49); P<0.001 0.76 (0.59, 0.97); P=0.03 0.62 (0.43, 0.91); P=0.01 0.66 (0.50, 0.87); P=0.004 Dabigatran 150 mg BID was found to be superior to warfarin for the primary efficacy endpoint of stroke and systemic embolism:1 35% relative risk reduction versus warfarin. Dabigatran 150 mg BID was also superior to warfarin for the secondary endpoints of stroke, haemorrhagic stroke, non-disabling stroke, disabling or fatal stroke and ischaemic stroke:1 74% relative risk reduction versus warfarin for haemorrhagic stroke 24% relative risk reduction versus warfarin for ischaemic stroke. The majority of strokes associated with AF are ischaemic.2 Additional information The mean time in therapeutic range for the warfarin arm of the trial was 64%, demonstrating that dabigatran 150 mg BID achieved superiority over well-controlled warfarin for the primary endpoint.1 In routine clinical practice time in therapeutic range tends to be much lower than that achieved in the RE-LY® trial (~50%).3 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–5 Andersen KK et al. Stroke 2009;40:2068–72 Samsa GP et al. Arch Intern Med 2000;160:967–73 0.5 1.0 1.5 2.0 Favours dabigatran Favours warfarin Error bars = 95% CI; BID = twice daily; Intention-to-treat population Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6; Pradaxa® EU SmPC, June 2012

Dabigatran 110 mg BID vs warfarin
Dabigatran 110 mg BID was non-inferior to warfarin for the prevention of stroke and systemic embolism Rate (%/yr) Dabigatran Warfarin Stroke or systemic embolism 1.54 1.71 Stroke 1.44 1.58 Haemorrhagic stroke 0.12 0.38 Ischaemic 1.34 1.21 Non-disabling stroke 0.50 0.58 Disabling or fatal stroke 0.94 1.01 Dabigatran 110 mg BID vs warfarin RR (95% CI); P value 0.90 (0.74, 1.10); P<0.001* 0.91 (0.74, 1.12); P=0.38 0.31 (0.17, 0.56); P<0.001 1.11 (0.88, 1.39); P=0.35 0.86 (0.61, 1.22); P=0.40 0.93 (0.72, 1.21); P=0.61 Dabigatran 110 mg BID was found to be non-inferior to warfarin for the primary endpoint of stroke and systemic embolism. Dabigatran 110 mg BID was found to significantly reduce the risk of haemorrhagic stroke compared with warfarin: 69% relative risk reduction. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–5 0.5 1.0 1.5 2.0 Favours dabigatran Favours warfarin *P value for non-inferiority; Error bars = 95% CI; BID = twice daily; Intention-to-treat population Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6; Pradaxa® EU SmPC, June 2012

RE-LY®: bleeding outcomes
Characteristic Dabigatran 110 mg BID (n=6015) Dabigatran 150 mg BID (n=6076) Warfarin (n=6022) P value D 110 mg vs W P value D 150 mg vs W Major bleeding 2.87 3.32 3.57 0.003 0.31 – Life-threatening 1.24 1.49 1.85 <0.001 0.03 – Non-life threatening 1.83 2.06 1.92 0.65 0.39 – Gastrointestinal 1.15 1.56 1.07 0.52 0.001 Intracranial bleeding 0.23 0.32 0.76 Dabigatran 150 mg BID was found to result in a similar rate of major bleeding compared with warfarin. There was a significant increase in the risk of gastrointestinal bleeding with dabigatran 150 mg BID compared with warfarin. Dabigatran 110 mg BID was found to significantly reduce the rate of major bleeding compared with warfarin. Both doses of dabigatran significantly reduced the rate of intracranial bleeding (the most feared complication of antithrombotic therapy) compared with warfarin. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–5 Data represent %/year D = dabigatran; W = warfarin; Intention-to-treat population Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6

Rivaroxaban for stroke prevention in patients with atrial fibrillation
ROCKET AF

Rivaroxaban vs warfarin
ROCKET AF: rivaroxaban was non-inferior to warfarin for the primary outcome of stroke and systemic embolism Rate (%/yr) Rivaroxaban Warfarin Stroke or systemic embolism 2.1 2.4 Vascular death, stroke, embolism 3.11 3.63 Haemorrhagic stroke 0.26 0.44 Ischaemic stroke 1.34 1.42 Unspecified stroke 0.06 0.10 Non-CNS embolism 0.04 0.19 Rivaroxaban vs warfarin HR (95% CI); P value 0.88 (0.74, 1.03); P<0.001* 0.86 (0.74, 0.99); P=0.034 0.59 (0.37, 0.93); P=0.024 0.94 (0.75, 1.17); P=0.581 0.65 (0.25, 1.67); P=0.366 0.23 (0.09, 0.61); P=0.003 Rivaroxaban was found to be non-inferior to warfarin for the primary endpoint of stroke and systemic embolism. Superiority was tested in the intention-to-treat population but was not achieved (hazard ratio [HR] 0.88; 95% CI 0.75–1.03; P=0.12). Non-central nervous system embolism was significantly reduced with rivaroxaban compared with warfarin (HR 0.23; 95% CI 0.09–0.61; P=0.003). Rivaroxaban also significantly reduced the risk of haemorrhagic stroke compared with warfarin (HR 0.59; 95% CI 0.37–0.93; P=0.024). Rivaroxaban did not reduce the rate of ischaemic stroke compared with warfarin (HR 0.94; 95% CI 0.75–1.17; P=0.581). Additional information The mean time in therapeutic range for warfarin treated patients was 55%. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–91 0.5 1.0 1.5 2.0 Favours rivaroxaban Favours warfarin *P value for non-inferiority, intention-to-treat population, all other results based on safety on-treatment population Error bars = 95% confidence intervals; CNS = central nervous system; HR = hazard ratio Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–91

ROCKET AF: bleeding outcomes
Event rate/100 patient-yrs HR (95% CI) P value Rivaroxaban Warfarin Major and non-major clinically relevant bleeding 14.9 14.5 1.03 (0.96–1.11) 0.44 Major bleeding 3.6 3.4 1.04 (0.90–1.20) 0.58 ≥2 g/dL Hb drop 2.8 2.3 1.22 (1.03–1..44 0.02 Transfusion 1.6 1.3 1.25 (1.01–1.55) 0.04 Critical bleeding 0.8 1.2 0.69 (0.53–0.91) 0.007 Fatal bleeding 0.2 0.5 0.50 (0.31–0.79) 0.003 Intracranial haemorrhage 0.7 0.67 (0.47–0.93) Gastrointestinal bleeding (upper, lower, and rectal) 3.15 2.16 Data not provided <0.001 Non-major clinically relevant bleeding 11.8 11.4 1.04 (0.96–1.13) 0.35 Rivaroxaban resulted in similar levels of the composite of major and clinically relevant non-major bleeding when compared with warfarin. Rivaroxaban provided a relative risk reduction of 33% (hazard ratio 0.67; 95% CI 0.47–0.93; P=0.02) in the rate of intracranial haemorrhage when compared with warfarin. Rivaroxaban was associated with less fatal bleeding than warfarin. However, decreases in haemoglobin levels of ≥2g/dL and transfusions were significantly more common among patients treated with rivaroxaban compared with warfarin. The incidence of gastrointestinal bleeding was significantly higher in the rivaroxaban group than in the warfarin group (P<0.001). Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–91. Based on safety on-treatment population Hb = haemoglobin; HR = hazard ratio Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–91

Apixaban for stroke prevention in patients with atrial fibrillation
ARISTOTLE

ARISTOTLE: apixaban was found to be superior to warfarin for the primary outcome of stroke or systemic embolism Rate (%/yr) Apixaban Warfarin Stroke or systemic embolism* 1.27 1.60 Stroke 1.19 1.51 Ischaemic or uncertain 0.97 1.05 Haemorrhagic 0.24 0.47 Systemic embolism 0.09 0.10 All cause death* 3.52 3.94 Stroke, systemic embolism, or all-cause death 4.49 5.04 Myocardial infarction 0.53 0.61 Apixaban vs warfarin HR (95% CI); P value 0.79 (0.66, 0.95); P=0.011 0.79 (0.65, 0.95); P=0.012 0.92 (0.74, 1.13); P=0.42 0.51 (0.35, 0.75); P<0.001 0.87 (0.44, 1.75); P=0.70 0.89 (0.80, 0.998); P=0.047 Apixaban was found to be superior to warfarin for the primary endpoint of stroke and systemic embolism: 21% relative risk reduction. Apixaban was found to significantly reduce the rate of haemorrhagic stroke compared with warfarin: 49% relative risk reduction. Apixaban was found to significantly reduce all-cause death compared with warfarin: 11% relative risk reduction. Apixaban did not significantly reduce the rate of ischaemic stroke compared with warfarin (P=0.42). Additional information The mean time in therapeutic range for patients treated with warfarin was 62%. Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:981–92 0.89 (0.81, 0.98); P=0.019 0.88 (0.66, 1.17); P=0.37 0.5 1.0 1.5 2.0 Favours apixaban Favours warfarin *Part of sequential testing sequence preserving the overall type I error; CI = confidence interval; HR = hazard ratio Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:981–92

ARISTOTLE: bleeding outcomes
Events, n (%/yr) HR (95% CI) P value Apixaban (n=9088) Warfarin (n=9052) Primary safety outcome: ISTH major bleeding* 327 (2.13) 462 (3.09) 0.69 (0.60–0.80) <0.001 Intracranial 52 (0.33) 122 (0.80) 0.42 (0.30–0.58) Other location 275 (1.79) 340 (2.27) 0.79 (0.68–0.93 0.004 Gastrointestinal 105 (0.76) 119 (0.86) 0.89 (0.70–1.15) 0.37 Major or clinically relevant non-major bleeding 613 (4.07) 877 (6.01) 0.68 (0.61–0.75) Any bleeding 2356 (18.1) 3060 (25.8) 0.71 (0.68–0.75) Apixaban was associated with a significantly lower rate of major bleeding compared with warfarin: 31% relative risk reduction. Apixaban was found to significantly reduce the rate of intracranial bleeding compared with warfarin: 58% relative risk reduction. The rate of gastrointestinal bleeding was similar in patients treated with apixaban and warfarin. Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:981–92 *Part of sequential testing sequence preserving the overall type I error HR = hazard ratio; ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:981–92

Goals for anticoagulation therapy in AF
Prevent ischaemic stroke Minimize haemorrhagic stroke (minimize risk of ICH) The goals of anticoagulation/antithrombotic therapy in AF can be summarised as preventing ischaemic stroke (prevent the formation of clots that subsequently block vessels in the brain) and minimizing the risk of haemorrhagic stroke and of intracranial bleeding (caused by the therapy itself)

Assessing stroke risk: CHADS2
Annual stroke rate (%)* CHADS2 score 30 2 3 4 5 6 10 15 20 25 1 CHADS2 criteria Score CHF 1 Hypertension Age ≥75 yrs Diabetes mellitus Stroke/TIA 2 The CHADS2 score is a simple system for stratifying patients with atrial fibrillation according to their risk of stroke.1 It has been validated in a large national registry of patients with atrial fibrillation1 This system of stroke risk scoring has traditionally been recommended in treatment guidelines.2 Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–70 ACCF/AHA/HRS Focused Update Guidelines: Fuster V et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:e101–98 CHF = congestive heart failure; TIA = transient ischaemic attack Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–70

Assessing stroke risk: CHA2DS2-VASc
CHA2DS2-VASc criteria Score CHF/LV dysfunction 1 Hypertension Age 75 yrs 2 Diabetes mellitus Stroke/TIA/TE Vascular disease Age 65–74 yrs 11 Sex category (i.e. female gender) Total score Patients (n=7329) Adjusted stroke rate (%/year)* 1 0.0 422 1.3 2 1230 2.2 3 1730 3.2 4 1718 4.0 5 1159 6.7 6 679 9.8 7 294 9.6 8 82 9 14 15.2 The CHADS2 score has been criticized for being too simplistic and for predominately classifying patients as at intermediate risk of stroke.1 The CHA2DS2-VASc score was developed to more accurately predict patients’ stroke risk by taking additional stroke risk factors into account.1 The CHA2DS2-VASc score has since been validated in multiple cohorts.2 The accumulated evidence shows that CHA2DS2-VASc is better at identifying ‘truly low-risk’ patients with AF and is as good as, and possibly better than, scores such as CHADS2 in identifying patients who develop stroke and thromboembolism.2 Lip G et al. Chest 2010;137:263-72 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012;33:2719–47 *Theoretical rates without therapy; assuming that warfarin provides a 64% reduction in stroke risk, based on Hart RG et al. 2007; TE = thromboembolism; TIA = transient ischaemic attack; LV = left ventricular Lip G et al. Chest 2010;137:263-72; Lip G et al. Stroke 2010;41:2731–8; Camm J et al. Eur Heart J 2010; 31:2369–429; Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67

Assessing bleeding risk: HAS-BLED
HAS-BLED risk criteria Score Hypertension 1 Abnormal renal or liver function (1 point each) 1 or 2 Stroke Bleeding Labile INRs Elderly (e.g. age >65 yrs) Drugs or alcohol (1 point each) HAS-BLED total score N Number of bleeds Bleeds per 100 patient-yrs* 798 9 1.13 1 1286 13 1.02 2 744 14 1.88 3 187 7 3.74 4 46 8.70 5 8 12.5 6 0.0 – A number of bleeding risk scoring systems have been developed for use in patients with atrial fibrillation including HAS-BLED, HEMORR2AGES and ATRIA. The HAS-BLED score has been validated in several independent cohorts and has recently been included in the updated ESC guidelines as a formal bleeding risk assessment tool for all patients with atrial fibrillation. Camm AJ et al. Eur Heart J 2012;33:2719–47 *P value for trend = 0.007; INR = international normalized ratio Pisters R et al. Chest 2010;138:1093–100; ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429

ESC 2012 focused update: choice of anticoagulant
Yes Atrial fibrillation Valvular AF* <65 years and lone AF (including females) Assess risk of stroke CHA2DS2-VASc score No antithrombotic therapy Oral anticoagulant therapy NOAC VKaA 1 No (i.e. non-valvular) No ≥2 Assess bleeding risk (HAS-BLED score) Consider patient values and preferences = CHA2DS2-VASc 0 = best option = CHA2DS2-VASc 1 = CHA2DS2-VASc ≥2 = alternative option The process of choosing anticoagulant therapy, based on the ESC 2012 update, can be summarized in this flow diagram. A key point to note is that antiplatelet therapy with ASA plus clopidogrel or – less effectively – ASA only should be considered in patients who refuse any OAC or cannot tolerate anticoagulation for reasons unrelated to bleeding. Camm AJ et al. Eur Heart J 2012;33:2719–47 *Includes rheumatic valvular disease and prosthetic valves; NOAC = novel oral anticoagulant; VKA = vitamin K antagonist; Camm AJ et al. Eur Heart J 2012;33:2719–47

Drug interactions with new oral anticoagulants
Major differences vs warfarin: Rapid onset of action. Shorter half-life so given twice daily for most indications (compliance important). Major component of renal excretion. No specific antidote. Monitoring not routinely required but levels hard to measure if you need them. All susceptible to drug interactions, but substantially less so than warfarin. Genetic and dietary factors do not appear to be important in pharmacology.

Cost per month of oral anticoagulants
Rivaroxaban (20 mg/day) : $348 Dabigatran (150 mg bid): $243 Warfarin (7.5 mg/day): $31 About 10x as expensive as warfarin, but much cheaper than LMWH.

Who are the best candidates for new oral anticoagulants?
Patients who have unstable INR on warfarin not due to poor compliance Good renal function No mechanical valve Not pregnant Patients < 75 years old No history of lower GI bleeding

Inconvénients des DOAC
Elimination rénale (25-80%) Variabilité pharmacocinétique interindividuelle Pas de retentissement sur les tests courants de coagulation, en particulier l’INR Pas d’antidote Gestion des saignements et des procédures en urgence

Monitoring Lotsa luck

Measuring blood levels of new anticoagulants
Dabigatran: Modified thrombin time assay (Hemoclot®) Rivaroxaban and apixaban: Anti-Xa activity (similar to LMWH assay) When to consider measuring drug level: Detect/quantify overdose Screen for drug accumulation (eg, impaired renal or liver function) Limited usefulness for assessing compliance due to short drug half-lives Dabigatran assays likely to be available only via send-out for most hospitals. More hospitals doing anti-Xa assays but still not routinely available most places. Compliance testing dicey due to rapid onset and short duration of drug effect. Probably better off counting pills.

When to stop drug before surgery
Dabigatran CrCl, mL/min Approx half-life, h Standard risk surgery High risk surgery >80 13 24 h 2 days 50-80 15 24h 30-50 18 4 days <30 27 6 days Rivaroxaban CrCl, mL/min Approx half-life, h Standard risk surgery High risk surgery >30 12 24 h 2 days <30 ? 4 days

Anticoagulation orale Fibrillation auriculaire non valvulaire
Utilisation des nouveaux anticoagulants oraux Pradaxa en 2 prises (gelules) Tous les jours aux mêmes heures Toutes les 12 heures De préférence avec les aliments(dyspepsie) En général 2*150mg 2*110 mg si > 80 ans ou++ par isoptine ou insuffisance rénale Xarelto En 1 prises (comprimé) Tous les jours à la même heure En général 20mg/j Dose de 15mg/j si insuffisance rénale relative

Anticoagulation orale par NOAC’s Précautions spécifiques(xarelto/pradaxa)
Prise de sang (fonction rénale) avant début du traitement Avaler entièrement les gelules ou comprimés Ne pas macher, couper ou ouvrir (risque hémorragique) Respecter l’horaire de la (des ) prise(s) Que faire en cas d’oubli? Xarelto : si moins de 8h de retard --prise immédiate(dose normale le lendemain) Si plus de 8 h de retard ---- passer une dose Pradaxa: idem mais délai de 6 h Ne jamais prendre une double dose en cas d’oubli Astuces: alarmes, réveil, gsm,…. Eviter le jus de pamplemouse Interactions médicamenteuses ----(nb: pradaxa---vérapamil) Suivi fonction rénale…..(déshydratation ,gastroentérite, infection,..)

Avantages des DOAC Efficacité au moins équivalente voire supérieure au traitement de référence Sécurité et facilité d’emploi Rapidité d’action. Pas de bridging Doses fixes Pas de suivi biologique Intéractions médicamenteuses limitées Pas d’intéractions alimentaires

Avantages des AVK Bien connu Monitoring possible Antidote existe` Coût ( si tout va bien,…) Seuls anticoagulants utilisables si insuffisance rénale sévère Compliance meilleure

Circonstances d’usage les plus fréquentes:
FA et accidents vasculaires cérébraux Prévention après une chirurgie orthopédique Traitement de la TVP et de l’Embolie Pulmonaire

Merci pour votre attention

Sous Anticoagulants Espace “le roseau“ 15 place carnoy 1200 Bruxelles.

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