Recommandations du THM: place des faibles doses

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1 Recommandations du THM: place des faibles doses
A Béliard, Département de Gynécologie- Obstétrique Université de Liège

2 Dose standard d’œstrogène
CEE Oral/ E2 estérifié: 1.25g à mg CEE E2 oral (micronisé ou valérate): mg E2 Patch transdermique E2: 50µg/jour Gel transdermique E2: 1.5mg/jour 2 pressions/jour pour Oestrogel® (1 pression = 0.75 mg E2) 3 pressions/jour pour Estreva®(1 pression = 0.5 mg E2)

3 Faible dose d’œstrogène
CEE oral/ E2 estérifié: 0.3 mg E2 Oral micronisé ou valérate: mg Patch transdermique E2: 25µg/jour Gel transdermique E2: 0,75 mg 14 mg = ultra low dose

4 Recommandations THM Symptômes vasomoteurs: bouffées de chaleur, sueurs nocturnes Atrophie vulvovaginale Ostéoporose Prévention cardio-vasculaire Démence sénile, maladie Alzheimer

5 Rationnel Diminution des effets secondaires
Mastodynie Oedèmes Diminution du risque de cancer du sein Maintien efficacité thérapeutique Peu d’études cliniques

6 Pourquoi de faibles doses?
Pharmacocinétique variable Maigre vs obèse Fumeuse vs alcool Age

7 Taux sériques E2 après ≥3 mois de traitement (pg/ml) n=118
200 130 40 TTS 50 TTS 100 CEE 0,625 CEE 1,25 E2V mg E2V mg EstroGel ® 1,5 mg Estrace ® 2 mg

8 Plus petite dose efficace ≠ faible dose
La plus petite dose efficace ne signifie pas une faible dose pour chaque patiente Effet dose-dépendant concernant l’efficacité clinique Effet dose pour la prévention de l’ostéoporose? Profil plus sécurisant avec les faibles doses? (risque de cancer du sein, TVE, AVC, …)

9 Efficacité clinique corrélée avec la dose journalière

10 Efficacité clinique corrélée avec la dose journalière

11 Efficacité clinique corrélée avec la dose journalière

12 Pourcentage de femmes avec au moins 90 % de réduction des bouffées de chaleur

13 Prévalence des bouffées de chaleur
10 20 30 40 50 60 70 45y 52-54y 60y 72y n= Rödstrom K et al. Menopause 2002;9:

14 Atrophie vulvovaginale
Amélioration index maturation vaginale Traitement local

15 Ostéoporose Maintien densité minérale osseuse avec 0.5 mg E2 après 2 ans de traitement Données individuelles: 47% des patientes traitées avec 0.5 mg E2 perdent de la densité osseuse (comparaison avec valeur de base). Même résultat pour 25% et 15% de celles recevant 1 mg et 2 mg of 17b oestradiol

16 Tx de fracture et nb de femmes avec fracture en fonction de la DMO
Siris ES et al. Arch Intern Med 2004; 164: Khosla S, Melton L. N Engl J Med 2007;356:

17 Ostéoporose Effet dose réponse
Ultra low dose: prévention perte osseuse Pas de données sur les fractures Evaluation régulière DMO Prise régulière calcium et vitamine D, exercice physique régulier

18 Effets secondaires Mastodynie Saignement et aménorrhée
Effet dose dépendant > 60 ans Saignement et aménorrhée Diminution saignement avec faibles doses Taux plus élevé d’aménorrhée

19 Sécurité: endomètre Femmes 60-80 ans TTS 14 mg : pas  hyperplasie
(Johnson et al, Obstet Gynecol 2005) Femmes ans:  hyperplasie (Pickar et al, Fertil Steril 2003)

20 Sécurité: cancer du sein
Pas de données cliniques Marqueurs Relation entre œstrogènes endogènes, SHBG et cancer du sein Densité mammographique

21 Sécurité: pathologie cardiovasculaire
Marqueurs Profil lipidique Profil glucidique

22 Sécurité: pathologie cardiovasculaire

23 Sécurité: pathologie cardiovasculaire
Cumulative hazard ratios for coronary heart disease (myocardial infarction or coronary death) WHI: E seul « window of opportunity » « window of opportunity » Hsia J et aal. Arch Intern Med. 2006;166:

24 Sécurité: incidence de TVE
14 Total 12 10 Thrombose veineuse profonde 8 Incidence Annuelle / 1 000 6 Embolie pulmonaire 4 2 Années 20-39 40-59 60-74 >75 Oger, Thromb Haemost, 2000

25 Sécurité: risque de TVE
* The rate ratio was adjusted for all characteristics listed in the publication 1.19 ( ) 1.55 ( ) 1.84 ( ) Cases/control Adjusted rate ratio* (95% CI) Oral E low dose / < MG CEE or E2 < 2 MG Oral E very high dose / Higher daily dose No use / Oral E high dose / = MG CEE or E2 = 2 MG Current exclusive oral estrogen users ≤ 1 year / Current exclusive oral estrogen-progestogen users ≤ 1 year / 2.32 ( ) 1.92 ( )

26 Influence dose de E2 oral: méta-analyse de 6 études d’observation
Olié et al, Thrombosis Research 2011

27 Conclusions Rationnel scientifique pour l’utilisation du THM
Les patientes doivent avoir une indication valide pour le THM Le type, la dose et la voie d’administration du THM doivent être individualisés pour une indication donnée à un moment donné La dose adéquate efficace doit être prescrite, réévaluée de façon annuelle et ajustée en fonction de la réponse clinique et de ses besoins. Il n’existe pas de préparation hormonale unique qui convienne à toutes les femmes