CPCMU Le 11 avril 2014 Gilles MOALIC

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1 CPCMU Le 11 avril 2014 Gilles MOALIC
Rôle du service des urgences dans le diagnostic de l’embolie pulmonaire: étude rétrospective sur un an. CPCMU Le 11 avril 2014 Gilles MOALIC

2 introduction Embolie pulmonaire (EP): Maladie fréquente 0,6/1000,
Grave : 7 % de mortalité, Diagnostic difficile, Effets secondaires du traitement. En 2010 deux décès chez des patients jeunes => prises en charge non optimales aux urgences. En 2012, évaluation des pratiques professionnelles sur la prise en charge de l’embolie pulmonaire au SAU : Diagnostic, Critère de prise en charge => protocole de soins, Ambulatoire.

3 Matériel et Méthode Etude rétrospective, observationnelle,
Un an : 1 janvier au 31 décembre 2011, Inclusion : PMSI => hospitalisés, dossier médical des urgences => ambulatoire, avoir eu une embolie pulmonaire diagnostiquée et être passé par le SAU, Exclusion : moins de 15 ans et 6 mois, EP après 10 jours d’hospitalisation, Diagnostic validé secondairement par un comité d’experts.

4 Matériel et Méthode Objectif principal :
Quantifier le taux de diagnostics de l’embolie pulmonaire par le SAU, mesurer l’efficacité du SAU pour identifier les EP Objectifs secondaires: Évaluer le mode de diagnostic de l’embolie pulmonaire au SAU, Evaluer l’application des recommandations (démarche diagnostique, délais de traitement, posologie), Quantifier et évaluer l’orientation vers la filière de soin adapté.

5 Critères de jugement: Experts, Avoir une embolie pulmonaire: Scanner = embolie pulmonaire, Scintigraphie avec une probabilité forte d’embolie pulmonaire et une probabilité pré-test intermédiaire ou élevée, Scintigraphie probabilité faible et intermédiaire avec une phlébite à l’Echographie Doppler veineux. Utilisation des probabilités pré-test, du dosage des D-dimères, Respect du protocole d’anticoagulation, Type d’imagerie diagnostic réalisé, Filière de soin.

6 EP traitées au CHA sans passage aux urgences
Résultats 38014 patients en 2011. PMSI : 126 patients – DMU : 8 patients. Etude : 114 patients. 58 femmes - 56 hommes : sexe ratio=0.96. Age : 68 ans +/ ans. 8 PEC ambulatoires, 106 PEC hospitalières. diagnostic d'EP au CHA 134 EP passées au SAU 114 externes 4 UHTCD 14 hospitalisées 11 3 91 reconvoquées 5 externe via UHTCD 1 EP traitées au CHA sans passage aux urgences 20

7 Résultats 134 EP identifiées au CHA en 2011 => 114 admis au SAU
=> 85% des EP passent par les urgences.

8 syndrome coronarien aigu
Résultats Sur les 114 patients atteints d’EP passés par le SAU: On identifie l’embolie chez 85 patients On pose un autre diagnostic chez 29 patients Soit 75 % d’embolie pulmonaire identifiées, diagnostics erronés nombre de patients syndrome coronarien aigu 9 pleuropneumopathie 6 AC/FA 5 malaise syncopal 4 état de choc septique 2 péricardite aigue érysipèle 1

9 Résultats Mode d’adressage des patients : => Plateau technique.
Circonstances de venue effectifs Médecin traitant 48 (42,1%) Spontanée 13 (11,5%) régulation centre 15 28 (24,5%) autre filière de soin : 25 (21,9%) - scintigraphie/radiologie 10 (8,8%) - autre SAU 7 (6,1%) - spécialiste de ville (angiologue/cardiologue) 5 (4,4%) - service de médecine du département 3 (2,6%) => Plateau technique.

10 Résultats Parmi les 85 patients diagnostiqués au SAU :
Score de probabilité pré-test : 31 dossiers, D-Dimères : 48 patients. Probabilité selon le score de Genève modifié (à postériori): Faible: 22 dont 21 D-Dimères, Intermédiaire 48: dont 26 D-Dimères, Forte 15: dont 1 D-dimère.

11 Parmi les 85 patients diagnostiqués au SAU :
63 angioscanners des artères pulmonaires + phléboscanner, dont 10 patients avaient leurs examens en hospitalisation. 17 scintigraphies pulmonaires (probabilité forte, et patients fragiles, Echo-Doppler en hospitalisation), 3 échographies cardiaques, (angioscanner en hospitalisation) 2 Echo-Dopplers des membres inférieurs (scintigraphie en hospitalisation),

12 Résultats Les délais: Installés en 15 minutes.
Vus par un médecin (observation médicale validée) dans les 40 min, Traitement 2h23. Sortie 4h05 des urgences. Traitements : 55 Héparine non fractionnée (21 dose infra-thérapeutique), 29 Héparine de bas poids moléculaires, 1 Fondaparinux, (bonne dose), 8 HBPM/AVK => patient externe

13 Résultats 56,1 % des patients bénéficient d’une prise en charge satisfaisante, 25,4% des patients n’ont pas l’embolie pulmonaire diagnostiquée, 30,7 % de patients sous-dosés.

14 Biais Études rétrospective des patients diagnostiqués:
Perte d’information, Ceux non diagnostiqués, Ceux diagnostiqués secondairement, Pas d’étude de la population suspecte d’embolie pulmonaire Diagnostic tardif: présence initiale ou survenue secondaire ?

15 Conclusions Pas de protocole local, recommandation HAS, arbres diagnostics validés (SFAR, Righini), Calcul de la probabilité pré-test non systématique, D-dimère probabilité intermédiaire non systématique, trop de scintigraphies: population âgée et fragile, stratégies diagnostiques incomplètes, gravité non mesurée systématiquement, score non appliqué (Pulmonary Embolism Severity Index), mesure empirique. Trop de traitement par HNF, mauvaises posologies.

16 Conclusions 85 % des patients ayant une embolie pulmonaire passent par le SAU, Le diagnostic de l’embolie pulmonaire a lieu au SAU dans 75 % des cas, Diagnostic difficile (douleur thoracique/SCA, pneumopathie), Le traitement ambulatoire de l’EP est possible et à développer: 8 EP ambulatoires, mais 6 hospitalisés qui auraient pu être pris en charge en ambulatoire. Merci de votre attention…..

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Rôle d’un service d’urgence dans le diagnostic de l’embolie pulmonaire: étude rétrospective sur un an. CPCMU Le 11 avril 2014 Gilles MOALIC 17