Douleurs et Topographie Mid-tarsienne et arrière-pied

Présentation au sujet: "Douleurs et Topographie Mid-tarsienne et arrière-pied"— Transcription de la présentation:

1 Douleurs et Topographie Mid-tarsienne et arrière-pied
André Perreault md Chirurgien Orthopédiste-plasticien

2 But: Aide au diagnostic selon la topographie de la douleur
Développé par Dr. André Perreault qui a divisé le pied en diverses zones plantaires et dorsales. Ceci peut aider: les professionnels de la santé moins habitués aux pathologies du pied. Les patients, en les orientant dans la recherche des causes de leur douleur.

3 Zone II L NB: La Zone I Voir: Douleurs Avant-pied (Topographie)
I A, B, C Dorsal I a, b, c Plantaire L

4 Zone II A Os Naviculaire accessoire
Tendinite d’insertion Tibial postérieur

5 Zone II B Dorsal Arthrose Lisfranc (2,3 Tarso-Métatarsienne)

6 Zone II C Tendinite d’insertion Peroneus brevis
Fracture base 5e Métatarse Os Peronum douloureux (Peroneus Longus)

7 Os Naviculaire accessoire
Zone II A Os Naviculaire accessoire Tendinite d’insertion Tibial postérieur

8 Douleurs mid-plantaire: INTERNE
II: Naviculaire accessoire

9 Tendinite d’insertion Tibial postérieur
Zone II A Os Naviculaire accessoire Tendinite d’insertion Tibial postérieur

10 Zone II A Tendon Tibial postérieur Tendinite d’insertion
Douleur à l’insertion Degénérescence attritionnelle Pied plat acquis unilatéral

11 Tibial Postérieur Dysfonction: Physiopathologie
*Microdéchirures (Attrition) près de l’insertion tendineuse sur le naviculaire: TTP devient non fonctionnel: ne supporte plus l’arche

12 Dysfonction du tendon tibial postérieur
La Clinique: * Arrière-pied: Valgus

13 * Abduction de l’avant-pied

14 Le signe caractéristique

15 Stades de dysfonction du Tibial Posterieur
Stade I : Tendinose progressive du TTP (  Tendinite (inflammation sans déformation) Stade II : Déformation flexible Stade III: Déformation rigide Stade IV: Valgus tibio-astragalien (modification de Myerson 1996) ( Johnson & Strom 1989)

16 Stade I : la tendinose( tendinite)
Symptômes: Durée des symptômes avant le Dx: Plusieurs mois ( Classiquement: un long délai avant le diagnostic) Douleur et œdème : dans la région interne de l’arche Pied plus faible moins “compétent” Moins d’endurance à la marche et station debout (  sports)

17 Stade II: déformation souple
En corrigeant manuellement le valgus de l’arrière-pied = stade II, on doit pouvoir corriger la supination de l’avant-pied.

18 Stade III- dysfonction TTP
Déformation “RIGIDE” : *Valgus arrière-pied * Subluxation péritalaire Généralement associé: * Accrochage péronéo-calcanéen

19 Stade IV Valgus de la tibio-talienne (cheville) Myerson 1996

20 Orthèses selon les stades de dysfonction du TTP

21 STADE I * Orthèses plantaires régulières avec un support d’arche
* Semi-rigide, couche superficielle un peu coussinée si besoin * Biseau interne.

22 Stade II Réductible; donc: “Réduire avant !” 1. Orthèse plantaire:
2. Orthèse tibiale (AFO) articulée :

23 Stade II Réductible; donc: “Réduire avant !”
1. Orthèse plantaire: Moulé après avoir corrigé le valgus de l’arrière-pied, matériel plus rigide et “hell cup” plus élevé, genre UCBL 2. Orthèse tibiale (AFO) articulée : Également moulé après avoir corrigé le valgus et avoir un point de pression côté tibial interne

24 (University California
UCBL (University California Berkeley laboratory)

25 Cette orthèse peut être adéquate en stade I, mais non au
stade II. Ce n’est pas en poussant sur un arche sensible qu’on améliorera les symptômes. David contre Goliath

26 Stade II Réductible; donc: “Réduire avant !”
1. Orthèse plantaire: Moulé après avoir corrigé le valgus de l’arrière-pied, matériel plus rigide et “hell cup” plus élevé, genre UCBL 2. Orthèse tibiale (AFO) articulée : Également moulé après avoir corrigé le valgus et avoir un point de pression côté tibial interne

27

28 Stade II C’est la période idéale pour une chirurgie correctrice, car le pied est encore souple. Après cette période, le pied a une déformation rigide ( Stade III) et une chirurgie a ce stade nécessite de fusionner plusieurs os du tarse, rendant le pied assez rigide

29 STADE III “Irréductible” ( ou peu réductible)
Orthèse tibiale (AFO) articulée adaptative plutôt que corrective . Avec soulier permettant un appui interne distal, si on peu corriger un peu l’arrière-pied , mais que la supination de l’avant-pied est rigide.

30

31 STADE IV Orthèse tibiale (AFO) non-articulée
dans un soulier adapté avec berceau

32 Zone II B Dorsal Arthrose Lisfranc (2,3 Tarso-Métatarsienne)

33 Zone II B Dorsal Arthrose 2e TMT

34 Zone II C Tendinite d’insertion Peroneus brevis
Fracture base 5e Métatarse Os Peronium douloureux (Peronius Longus)

35 Tendinite d’insertion Peroneus brevis
Zone II C Tendinite d’insertion Peroneus brevis Fracture base 5e Métatarse Os Peronium douloureux (Peronius Longus)

36 Zone II C Court peroneus à son insertion sur la base du 5 e métatarse

37 Zone II C Fracture base 5e Métatarse
Tendinite d’insertion Peroneus brevis Fracture base 5e Métatarse Os Peronium douloureux (Peronius Longus)

38 Zone II C Fracture de stress Base du 5e Métatarse
Généralement sur un pied Varus * Douleur et oedeme local . * (Souvent) sans traumatisme significatif.

39 Zone II C Os Peronium douloureux (Peronius Longus)
Tendinite d’insertion Peroneus brevis Fracture base 5e Métatarse Os Peronium douloureux (Peronius Longus)

40 Zone II C Os Peronium douloureux
Variation anatomique: Os sesamoïde à l’intérieur du Long Peroneus près du cuboïde

41 Zone IV A Tunnel Tarsien Tendinite du Tibial Antérieur
Arthrose de Chopart (Talo-naviculaire * Accrochage Tibio-Talien (astragalien)

42 Zone IV A III Tunnel Tarsien IV A
Tendinite d’insertion Tibial Antérieur Arthrose Chopart Talo-naviculaire Accrochage antérieur de la cheville (Tibio-Talien) III IV A

43 Zone IV A Tunnel Tarsien Tendinite du Tibial Antérieur
Arthrose de Chopart (Talo-naviculaire * Accrochage Tibio-Talien (astragalien)

44 Tunnel tarsien

45

46 Syndrome du Tunnel Tarsien
Symptômes: Sensation de brûlure plante du pied (Fréq.) Douleur aigüe avec paresthésies (assez fréq.) Augmenté gén. avec la marche ou station debout, mais à l’occasion: Peut les réveiller la nuit

47 Syndrome du Tunnel Tarsien
Signes: Signe de Tinnel + (choc électrique) Compression 30 secondes: Reproduit la douleur et les engourdissements Phénomène de Valleix : Sensibilité proximale et distale au site de compression Garrot pneumatique: Gén. Reproduit les symptômes Deux points discrimination: Augmenté Pied plano-Valgus: Fréquent

48 Syndrome du Tunnel Tarsien
Étiologie: Veines variqueuses  compression nerf Neurilenome ( tumeur benigne gaine nerveuse) Kystes synoviaux et teno-synoviaux (FHL & FDL) Causes diverses (fractures,inflammation,tumeur,muscles accessoires)  Jockey, pieds plano-Valgustension sur le nerf :  Eversion et DorsiFlexion (ici : Décompression chir.≠effet. Jogger’s foot  chez courreurs de longue distance (pied plano-Valgus(Pronateurs) et fréq. Nerf Plantaire median Compression distale au “Master Knot of Henry” 50%: Sans aucune raison

49 Syndrome du Tunnel Tarsien
Études Électrodiagnostiques 1. Latence motrice Stimule à la cheville et 10 cm. Proximal Muscles recepteurs * Abductor Hallucis ( Nerf Plantaire Interne) * Abductor Digiti mini ( Nerf Plantaire Latéral) * Controle de la Température primordial (T° cutané; 32°) Latence ( 10 cm.): 3.8 msec ( Nerf Plantaire Interne) 3.9 msec. ( Nerf Plantaire Latéral Tunnel Tarsien: indicatif si temps +lent de 2 DS Mais ceci est positif uniquement dans 17 à 50% des cas (car les atteintes motrices sont plus tardives) Spécifique : 92% pour Medial nerve, 4% for Lateral nerve

50 Syndrome du Tunnel Tarsien (STT)
Études Électrodiagnostiques 2. Conduction sensitives Latences sensitives ditales : (le test le plus souvent Anormal dans TT) antidromique Électrode de surface captantes proximal au Rétinaculum Électrodes à anneaux : 1er orteil ( Nerf Plantaire Interne) 5e orteil ( Nerf Plantaire Latéral) Patients: + pour STT : 6.4 ms ( normal: 6.8 ms) Test très sensible mais un peu moins spécifique ( faux + : 4 à 8% des gens N. ont une absence de conduction sensitive)

51 Syndrome du Tunnel Tarsien (STT)
Études Électrodiagnostiques 3. Conduction nerveuses mixtes Électrodes stimulantes plantaires (1 médiale, 1 Latérale) Électrodes captantes 14 cm. Proxi (mal. Int. et TT.) Positif dans 86%. ( Amplitude  conduction) _____________________________________ NB: Activité nerveuse spontannée dans le pied symptomatique plus grand que 1+(unilat.) en absence d’autres DX supporte le Dx de STT

52

53

54 Tendinite du Tibial Antérieur
Zone IV A Tunnel Tarsien Tendinite du Tibial Antérieur Arthrose de Chopart (Talo-naviculaire * Accrochage Tibio-Talien (astragalien)

55

56 Zone IV A (Talo-naviculaire) Arthrose de Chopart Tunnel Tarsien
Tendinite du Tibial Antérieur Arthrose de Chopart (Talo-naviculaire) * Accrochage Tibio-Talien (astragalien)

57 Zone IV A Arthrose Mid-tarsienne (Chopart) Talo-naviculaire

58 Zone IV A Tendinite tibial Antérieur
Plus rare que la tendinite du Tibial Postérieur

59 Zone IV A Tunnel Tarsien Tendinite du Tibial Antérieur
Arthrose de Chopart (Talo-naviculaire) Accrochage Tibio-Talien (astragalien)

60 Zone IV A Accrochage Tibio-Talien ( Cheville)
Voussure diffuse de la région antéro-interne de la cheville

61 Zone IV B Syndrome du sinus du tarse

62 Zone IV B Syndrome du sinus du tarse

63 Syndrome du sinus du tarse
Douleur : La partie latérale du pied Un peu plus bas que la cheville Après ENTORSE de la cheville de façon chronique En fait: Séquelles de déchirures partielles * Lig. Calcaneo-Fibulaire (LCF) * Lig. Inter-Osseux (LI) Dans le sinus: Tissu cicatriciel résultat d’hémorragie interne de la sous-Astragalienne avec prolifération de la membrane synoviale Attention: Il faut distinguer d’une instabilité de la Sous-Astragalienne avec une rupture complète du LCF ) ±IL, car le traitement

64 Syndrome du sinus du tarse
Traitement: (par définition, il n’y a pas d’instabilité de la Sous-Astragalienne) Symptômes mineurs: Infiltration Cortisonnée Symptômes persistants: Chirurgie Synovectomie arthroscopique Sous-Astragalienne Débridement ouvert du Sinus du Tarse

65 Zone III Fasciite plantaire Tendinite d’insertion Tendon d’Achille

66 SSyndrome du Carrefour Postérieur
Zone III Fasciite Plantaire Tendinite d’insertion T. Achille Bursite Rétro-Achiléenne Bursite Rétro-Calcanéenne Syndrome du Carrefour Postérieur III SSyndrome du Carrefour Postérieur

67 Zone III Fasciite Plantaire (Épine de Lenoir) Syndrome du Carrefour
Postérieur Bursite Rétro-Calcanéenne Bursite Rétro-Achiléenne Fasciite Plantaire (Épine de Lenoir)

68 Zone III Fasciite plantaire Tendinite d’insertion Tendon d’Achille

69 Fasciite plantaire : Fascia Plantaire
* Douleur à la partie proximale interne du fascia sur le calcaneum

70 Fasciite Plantaire Le Traitement est avant tout médical:
Étirements fréquents du fascia Talonnette À l’occasion infiltration cortisonnée (au début) Orthèse de nuit Thérapie par ondes de Choc ( Shockwave) Orthèses plantaires ( lorsque l’état s’améliore) 90 % guéri à 1 an, 95 % à 2 ans. Je n’opère pas un patient qui n’a pas fait tous ces traitements durant au moins un an

71 Zone III Fasciite plantaire Tendinite d’insertion Tendon d’Achille

72 Tendinite d’insertion du tendon d’Achille
Généralement le tendon est un peu plus court que normalement. Ceci s’accentue avec les années. Le tendon doit être réchauffé et étiré avant des exercices soutenus. Il s’agit de microdéchirures répétées. Zone malvascularisée avec calcifications secondaires, puis ossification.

73 Tendinite d’insertion du tendon d’Achille

74 Zone: I a + II a Fibromatose plantaire Maladie de Ledderhose

75 Fibromatose plantaire

76 André Perreault m.d., cspq.

77 Mes commentaires sur les ORTHÈSES
Un malheureux postulat… Une orthèse fabriquée par un autre… ne semble jamais adéquate ! Ce que pense un non-orthésiste des orthèses

78 Principes de base: Adaptatives versus Correctives
Orthèses Adaptatives versus Correctives Importance de reconnaître un pied assez souple pour faire une orthèse correctrice * Assez d’élasticité ligamentaire * Patients jeunes > âgés

79 Problèmes fréquents… Essayer de corriger ( Ex: Pad métatarsien)
1 * Un pied avec une synovite 2 ième MTP 2 * Un pied avec un affaissement rigide métatarsien SOLUTIONS: 1. * Mieux d’attendre après la fin de l’inflammation. si orthèse: matériel très résilient; après: OK 2. * Inutile de mettre pad rigide trop haut: Re:  Douleur Mieux : Petit pad et creusez (décharge) l’IPK Sinon on ne pousse que plus haut la douleur!

80 Problèmes fréquents Fasciite plantaire: (phase aigüe)
Inutile de mettre initialement un bon support scaphoïdien : Fréquemment on ne pousse la douleur! que plus haut Il est souvent préférable au début de ne mettre qu’une talonnette. Après la phase aigue: OK mettre un bon support d’arche

81 Problèmes fréquents Trop souvent une orthèse adaptative est faites chez un patient avec un pied souple ! Plutôt qu’une orthèse corrective! * Arrière- pied varus : l’orthèse est moulé in situ et non moulé après avoir corrigé ce varus.(biseau latéral). Le varus n’est pas corrigé! * Pied plat souple: Ici aussi moulé in situ sans avoir corrigé l’arrière-pied valgus

82 Problèmes fréquents Inversement:
Essayer de faire une orthèse corrective avec un pied rigide! Ici c’est voué à l’échec; augmentera les douleurs et il ne la portera pas.

83 FIN