Présentation d’urgence

Présentation au sujet: "Présentation d’urgence"— Transcription de la présentation:

1 Présentation d’urgence
par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

2 Présentation de cas Patient de 26 ans RC: Douleur MSD

3 HMA Bouton apparu il y a 3 jours sur l’avant-bras droit
Depuis 24h, oedème et hyperémie progressives sur l’avant-bras Depuis 6h, douleur progressive et exquise

4 Examen physique Avant-bras D : oedème + hyperémie + chaleur
Induration de l’avant-bras droit Furoncle et abcès sous-jacent Pâleur de la main, neurovasculaire par ailleurs intact Pas de crépitants

5 Tests FSC GB 17000, neutros 14 300 Créatinine 94 Lactate 1,1 ; CK 119
VS 32 CRP 89

6 Scan MSD Du coude au 1/3 distal de l’avant-bras:
liquéfaction des tissus graisseux sous-cutanés avec effet de masse sur extenseurs et fléchisseurs Pas de bulle d’air

7 Infections cutanées

8 Anatomie de la peau epiderme : cellules épithéliales : cellules mortes et cellules germinales Derme: tissu conjonctif : vaisseaux sanguins, lymphatiques et nerfs Hypoderme = fascia superficiel: tissu conjonctif lâche : tissu adipeux, artères, lymphatiques, veines cutanés, et nerfs Fascia profond: tissu conjonctif dense

9 Infections

10 Folliculite Infection d’un follicule pileux

11 Furoncle Nodule unique profond impliquant le follicule pileux (épiderme), souvent suppuratif

12 Anthrax Collection de furoncles drainant à travers plusieurs ouvertures dans la peau (épiderme)

13 Erysipèle Infection du derme supérieur avec atteinte lymphatique

14 Cellulite Infection du derme profond et de l’hypoderme

15 Abcès Collection de pus dans le derme +/- hypoderme

16 Erysipèle vs Cellulite
Apparition Graduelle Abrupte Sx associés Immuno-supprimés: T Prodrome: T, malaise, No Apparence Diffuse Peau d’orange Bien définie Milian ear sign Papillon Stries toxiques

17 Erysipèle vs Cellulite
Agents Strep B hémolytique (80%) S. aureus Bacilles gram nég. Strep B hémolytique Bulleux: souvent SARM autres moins communs: h influenzae groupe B clostridium et anaerobes (mx chronique) pneumocoque (mx chronique) flore orale (morsure) eau salée (vibrio vulnificus) viande et poisson (erysipelothrix rhusiopathiae) s. epidermidis (immunocompromis)

18 Investigation Cultures de plaies et hémocultures: Immunocompromis
Extensif Comorbidités sous-jacentes Morsures d’animaux

19 Traitement Élévation du membre Traitement de la cause sous-jacente
sècheresse tinea pedis lymphoedème insuffisance veineuse Antibiotiques Admission si Db, immunosupprimé, ROH ou atteinte systémique Si traitement domicile, conseils de revenir si pas d’amélioration en 2-3 jours

20 Traitement Cellulite Erysipèle Traitement po (si bonne santé)
- Cephalexine - Cloxacilline - Clindamycine Traitement IV -Céphazolin -Cloxacilline Traitement IV (si prodrome classique) Ceftriaxone Céfazolin très léger: une dose iv puis Amoxicilline ou Penicilline 5-10 jours

21 Infections nécrosantes

22 Classification Localisation Profondeur Pathogène
Gangrène de Fournier (périné, scrotum) Adiposite Fasciite Myosite Type 1 : Polymicrobienne Type 2: Monomicrobienne (Strep B hémolytique) Type 3: Vibrio vulnificus

23 Cellulite nécrosante Classification Anaérobes Gangrène de Meleney
Clostridium perfringens ou C. septicum Autres anaérobes (Bacteroides, peptostreptocoque,...) avec un anaérobe facultatif (strep, bacille, staph) Gangrène de Meleney post-op : ulcération progressant lentement sur le fascia superficiel Staph et strep nécrose derme et graisse sous-jacente

24 Cellulite à anaérobes Cause : Clinique:
Trauma, chirurgie, infection GI Clinique: Début graduel, mais dissémination rapide Drainage de pus opaque et malodorant Formation de gaz Faible : douleur, oedème, toxicité Crépitants confinés à la peau

25 Fasciite nécrosante Type 1: Polymicrobienne
1 ou + anaérobes (bacteroides, clostridium, peptostreptocoque) + 1 ou + streptocoques anaérobes facultatifs (autres que strep A) et enterobactéries (e coli, enterobacter, klebsiella, proteus) Type 2 : Strep A ou autre strep B hémolytique +/- autre pathogène (souvent S. aureus)

26 Facteurs de risque Type 1: Type 2: Db MVAS Immunocompromis
Chirurgie récente Type 2: Trauma cutané (plaie, brûlure) Accouchement Drogues IV Varicelle

27 Manifestations cliniques
Aigu (rarement subaigu) Hyperémie sans marges précises Oedème Chaleur Brillance Douleur hors de proportion à l’examen Destruction du fascia profond et de la graisse sus-jacente

28 Évolution Rouge devient bleu-grisâtre J3-5: Syndrome du compartiment
Gangrène cutanée Bulles remplies de liquide rose-mauve Anesthésie cutanée Syndrome du compartiment Toxicité systémique (T, tachycardie, hypotension)

29 Gangrène de Fournier Infection du périné
Surtout hommes âgés, ou femmes en début de diabète Début abrupt Dissémination rapide au mur abdominal, aux muscles fessiers, au scrotum et au pénis

30

31 Myosite nécrosante Strep A ou autre B hémolytique Causes:
Abrasion cutanée Trauma/contusion Exercice intense

32 Manifestations cliniques
Fièvre Douleur exquise Oedème et induration musculaire Puis signes cutanés: Hyperémie Chaleur Pétéchies Bulles, vésicules Pas de formation de gaz Hypotension, IRA, toxic choc syndrome

33 Investigations FSC - neutrophilie CK, lactate, créatinine
Culture de plaie Hémocultures Scan Exploration chirurgicale hemoc : 20% type 1, 60% type II, 100% myosite

34 Traitements Support hémodynamique Antibiotiques Chirurgie Fièvre
Élévation CK Douleur exquise Toxicité Avec ou sans trouvailles radiologiques de fasciite 100% mortalité sans chirurgie chambre hyperbare étudiée Immunoglobuline dans le toxic shock syndrome

35 Chirurgie Fasciotomie
Débridement des tissus nécrotiques ad tissu viable Réévaluation 24h plus tard en salle d’op

36 Antibiotiques Piptazo Clindamycine Vancomycine ou Ceftriaxone/flagyl
ou Cipro/flagyl ou Carbapenem Clindamycine Vancomycine gram +, gram -, anaérobes (surtout strep A et clostridium) toxines strep et staph SARM

37 Antibioprophylaxie Chez immunocompromis ou récemment opérés vivant sous le même toît: péni 250 mg po qid 24-48h vise surtout strep A virulent

38 Syndrome du compartiment

39 Définition Hausse de la pression dans un compartiment musculaire entravant la circulation et la fonction musculaire

40 Causes Trauma (brûlure circonférentielles, contusion, écrasement, compression) Fracture Ischémie prolongée Hématome Immobilisation Infection Drogues IV Extravasation fluide IV Syndrome néphrotique

41 Localisations Surtout membres (avant-bras et jambe) Main Pied Fesses
Abdomen Thorax Orbite

42 Manifestations cliniques
Douleur hors de proportion aux trouvailles à l’examen Paresthésies (30 minutes, ischémie nerveuse) Pâleur (rare) Tension (bois) Hypoesthésie Faiblesse (1-4h) Paralysie (tardif)

43 Diagnostic Clinique : douleur à la palpation
Stretch test : douleur à l’étirement passif Mobilisation active difficile

44 Mesure de la pression Valeur seuil > 30 mm Hg (ou moins de 30 mm Hg avec TAd)

45 Traitement Fascitomie (en < 6 heures)

46 Retour sur cas présenté

47 Prise en charge Drainage de l’abcès Appel à l’orthopédiste
Tazocin/Clindamycine/Vancomycine Chirurgie stat

48 Chirurgie Décompression loges antérieure et dorsale
Débridement de l’abcès Lavage Pas de nécrose musculaire 2 drains posés

49 Loges avant-bras

50 Exploration 2 jours plus tard
Débridement et lavage des caillots Fermeture de la plaie (sauf le trou pour le drain)

51 Traitement médical Hémoc - Culture de plaie : s. aureus R pénicilline
Cloxacilline IV x 2 semaines

52 Médiagraphie Tintinalli’s Emergency Medicine, 7th Edition, McGraw-Hill, 2011. UptoDate