Les troubles digestifs à repérer chez le nourrisson

Présentation au sujet: "Les troubles digestifs à repérer chez le nourrisson"— Transcription de la présentation:

1 Les troubles digestifs à repérer chez le nourrisson
Société médecine de Douai Le 15/12/2015 Dr COUTTENIER F

2 Cas clinique 1

3 Martin 4 semaines, 1er Né à terme, 3250 g, 52 cm, PC : 36 cm
Allaitement maternel exclusif Atcd asthme chez la mère Pas d’atcd chez père Motif de consultation: 1ere visite

4 Maman se pose des questions à cause des régurgitations chroniques
Quelles questions lui posez vous pour faire la part entre grave et pas grave?

5 Enfant grossit bien les 15 premiers jours puis apparition de ces fameuses régurgitations (vomissements alimentaires post prandiaux précoces ou un peu plus tardifs fait de lait digéré sans bile Poids stagne depuis 1 semaine à 4kg Quels sont vos hypothèses diagnostiques et que faire pour les confirmer?

6 Reflux gastro oesophagien
Allergie aux proteines du lait de vache Malformation digestive Infection Maltraitance Sténose du pylore Appendicite Invagination intestinale aigue

7 Echographie abdominale
Hypertrophie du pylore Longueur supérieure à 18 mm Diamètre supérieur à 14 mm Paroi supérieure à 4mm Martin est adressé au chirurgien opéré reprise alimentaire avec sevrage pour impossibilité de maman

8 Martin 3 mois Persistance des régurgitations
Apparition de diarrhées et eczéma Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? Allergie aux PLV

9 Comment les confirmer? Rast plv Test cutané Diallertest Eviction thérapeutique Quels traitements mettre en place Hydrolysat Réintroduction vers 1an 18 mois

10 Prise en charge thérapeutique
Éviction des protéines du lait de vache Hydrolysat de protéines Prise en charge à 100% Diversification normale 6 mois Supplémentation calcique si apport « lacté » faible Réintroduction après 1 an

11 ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE
HYDROLYSATS DE PROTEINES Hydrolysat de lactosérum Pepti-Junior ® Alfaré ® Hydrolysat de caséine Prégestimil ® Nutramigen ® Galliagène ® Prégomine : hydrolysat de soja et de collagène de porc ® Acides aminés libres : Neocate ®

12 PREVENTION

13 BREAST IS BEST

14 INDICATIONS DES LAITS HA
Population ciblée : enfant à risque élevé d’atopie (atopie chez un parent du 1er degré = 25% des nouveau-nés) Exclusif pendant 4 mois, donc sans diversification alimentaire concomitante Complément de l’allaitement maternel : oui si enfant à risque élevé d’atopie non si enfant « standard » Pas en cas d’allergie aux protéines de lait de vache avérée

15 PREPARATIONS A BASE DE PROTEINES DE SOJA
Prévention de l’allergie : pas d’effet démontré

16 Cas clinique 2

17 Léa 4 semaines, 3eme/3 Né à terme, 3350 g, 51 cm, PC : 35 cm
Allaitement artificiel Pas d’atcd familiaux particuliers Consultation de 1 mois Boit 5 *150ml et fait 4kg 520 pour 54 cm et 37 pc Régurgitations chroniques

18 Maman se pose des questions a cause des régurgitations chroniques
Quelles questions lui posez vous pour faire la part entre grave et pas grave? Quelle est votre hypothèse diagnostique? Rgo

19 Quel est votre prise en charge thérapeutique?
Changement lait? Epaississant? Motilium gaviscon ? Modification diététique Faut il faire des examens et quand? Pas d’examen si pas de complications discuter après la marche

20 Vers 3 mois maman reconsulte pour diminution des prises alimentaires à ml avec symtomatologie douloureuse, Quelle hypothèse diagnostique et quelle prise en charge? Oesophagite FOGD Ttt épreuve par IPP

21 Cas clinique 3

22 ANTOINE 16 MOIS, 3ÈME /3 NÉ À TERME, 2980 G, 52 CM, PC : 36 CM
ALLAITEMENT MATERNEL EXCLUSIF JUSQU’À 4 MOIS DIVERSIFICATION : 4,5 MOIS 3 BRONCHITES DEPUIS LA NAISSANCE, TOUX FRÉQUENTE PÈRE : HYPERCHOLESTÉROLÉMIE IIA HÉTÉROZYGOTE TROUBLES FONCTIONNELS INTESTINAUX

23 HISTOIRE DE LA MALADIE 11MOIS : DIARRHÉE FÉBRILE D’ALLURE VIRALE, D’ÉVOLUTION RAPIDEMENT FAVORABLE DEPUIS, DIARRHÉE CHRONIQUE VOMISSEMENT : 0 APPÉTIT CONSERVÉ, TEINT « CAROTTE » DÉVELOPPEMENT PSYCHO-MOTEUR NORMAL Définition de la diarrhée chronique : poids de selles > 1 % du poids du corps de puis 15 j à 1 mois

24 Caractéristiques des selles
4 à 5 selles molles à liquides / j, non sanglantes, parfois selles normales pendant 2 à 3 j Selles de plus en plus liquides au cours de la journée, parfois aliments non digérés Majoration par les poussées dentaires et les infections ORL

25 ALIMENTATION ALLAITEMENT MATERNEL EXCLUSIF JUSQU’À 4 MOIS
DIVERSIFICATION : 4,5 MOIS ACTUELLEMENT : - LAIT ½ ÉCRÉMÉ, ALIMENTATION PAUVRE EN GRAISSES - VIANDE CHAQUE MIDI - VIANDE OU POISSON OU ŒUF CHAQUE SOIR

26 Evolution staturo-pondérale
NN : T, 2980g, 52 cm, PC : 36 cm 5 mois : 6100g 8 mois : 8200 g 1 an : 10,1Kg 16 mois : 11 Kg ; 79,5 cm ; PC : 49,5 cm ; PB : 17 cm

27 Courbe de croissance

28 Diagnostics évoqués APLV Mucoviscidose Syndrome post-entéritique
Maladie coeliaque « Côlon irritable »

29 Dépistage néonatal depuis Janvier 2002
APLV Pas d’antécédent familial d’allergie Pas de vomissement Courbes de croissance normales Apparition tardive après le sevrage (   1 mois) Mucoviscidose Dépistage néonatal depuis Janvier 2002 APLV cf Fred Muco : diarrhée par insuffisance pancréatique exocrine, selles grasse, maldigestion et donc cassure de courbe

30 Syndrome post-entéritique
Dans les suites immédiates d’une diarrhée aiguë d’allure virale Induit une malabsorption et donc une cassure de la courbe pondérale Intolérance au lactose secondaire Selles acides : érythème fessier Complique 5 à 10 % des gastro-entérites Par intolérance au lactose +/- PLV Selles acides

31 CÔLON IRRITABLE Selles molles à liquides avec épisode de selles normales, de plus en plus liquides au cours de la journée, parfois aliments non digérés Majoration par les poussées dentaires et les infections ORL Appétit normal Pas de malabsorption (teint « carotte ») Courbes de croissance rassurantes Alimentation souvent pauvre en graisses Début entre 6 mois et 2 ans, disparition avant 4-5 ans Première cause de diarrhée chronique du nourrisson Étiologie inconnue

32 Examens complémentaires ?
AUCUN +++

33 Traitement Régime alimentaire équilibré ( L : 30 % , G : 50 à 60 %, P : 10 à 20%) Pas de ralentisseur du transit Rassurer les parents +++

34 Cas clinique 4

35 Aurélie 18 MOIS, 2ÈME DE LA FRATRIE 8300 G ; 77 CM ; PC : 47 CM
DEPUIS L’ÂGE DE 1 AN : 4 À 5 SELLES /J TRÈS MOLLES, « BOUSEUSES » ET VOLUMINEUSES NOURRIE AU BIBERON D’EMBLÉE ATCD FAMILIAUX : MÈRE AYANT UN ASTHME AVEC ALLERGIE AUX POILS DE CHIEN

36 EVOLUTION DE LA CROISSANCE
NN : 3200 g ; 49 cm ; PC : 34,5 cm 3 mois : 5500 g 7 mois : 7200 g 10 mois : 7800 g 1 an : 7900 g 15 mois : 8200 g 18 mois : 8300 g

37 Courbe de croissance

38 ACQUISITION DE LA MARCHE : 17 MOIS
ABDOMEN BALLONNÉ ACQUISITION DE LA MARCHE : 17 MOIS GRINCHEUSE, IRRITABLE, PLEURE FACILEMENT APPÉTIT MÉDIOCRE AMYOTROPHIE DES RACINES LAIT CROISSANCE : 500 ML/J DIVERSIFICATION EN FONCTION DE L’ÂGE Abdomen ballonné caractéristique de la maladie coeliaque : gros ventre fesses tristes

39 Diagnostic ? MALADIE COELIAQUE Introduction du gluten : introduction des farines (blé, seigle, avoine, colza) Formes patentes de l’enfant : délai de 3 mois à beaucoup plus… Réaction d’intolérance vis à vis des prolamines et protéines apparentées qui constituent le gluten : composant des céréales

40 Maladie coeliaque typique

41 Examens complémentaires
IG A ET IG G ANTI-GLIADINE PLUS INTÉRÊT IG A ANTI-ENDOMYSIUM DANS LE SUIVI IG A ANTI-TRANSGLUTAMINASE DOSAGE PONDÉRAL DES IMMUNOGLOBULINES (DÉFICIT EN IG A) BILAN DE MALABSORPTION (FER; VIT D…) HLA DQ2 DANS LES CAS DOUTEUX

42 Confirmation du diagnostic
FOGD ET BIOPSIES DUODÉNALES SOUS RÉGIME NORMAL, CONTENANT DU GLUTEN ATROPHIE VILLOSITAIRE TOTALE OU SUBTOTALE +/- HYPERTROPHIE DES CRYPTES, INFILTRAT INFLAMMATOIRE DU CHORION, ALTÉRATION DES ENTÉROCYTES DE SURFACE, AUGMENTATION DES LYMPHOCYTES INTRA-ÉPITHÉLIAUX AMÉLIORATION SYMPTOMATIQUE FRANCHE DANS LES 3 MOIS SUIVANT LE DÉBUT DU TTT ET  TAUX AC PAS DE CONTRÔLE NÉCESSAIRE SI DIAGNOSTIC CERTAIN Surtout ne jamais débuté de régime avant la preuve histologique au risque d’imposer un régime contraignant sans preuve diagnostic et de compliquer la prise en charge (nécessité d’un test de réintroduction)

43 Aspect endoscopique Aspect normal Aspect festonné, “cérébriforme”
A small intestinal biopsy and histological evaluation for the characteristic changes of celiac disease remains an essential component for confirming the diagnosis. Most biopsies today are obtained by means of an upper GI endoscopy with intubation of the duodenum. There are some macroscopical that are suggestive of celiac disease including a scalloped appearance along the duodenal folds and mucosal nodularity as shown in this slide. However, these findings are by no means reliable and mucosal biopsies are always needed. Aspect normal Aspect festonné, “cérébriforme” Nodules

44 Aspects histologiques
Normal 0 Infiltrative 1 Hyperplastic 2 This slide illustrates the various histolopathological findings that occur in celiac disease. Partial atrophy 3a Subtotal atrophy 3b Total atrophy 3c Horvath K. Recent Advances in Pediatrics, 2002

45 Traitement RÉGIME D’ÉVICTION DU GLUTEN : - SEIGLE, AVOINE, BLÉ, ORGE
A VIE PAS DE TEST DE RÉINTRODUCTION ALD HORS LISTE (> 10 ANS : 45,73 €/MOIS ; <10 ANS : 33,54 €/MOIS) Régime difficile et contraigant à suivre à vie Risque de lymphome digestif : disparaît après 5 à 10 ans de régime d’éviction, réapparaît en cas de réintroduction Pas de test de réintroduction nécessaire si preuve diagnostique initiale ALD hors liste : remboursement à 65 %

46 Association : www.afdiag.org
Régime très difficile : intérêt de l’association des intolérants au Gluten : listes de produits, de fournisseurs, de recettes… Association :

47 Alimentation de l’enfant

48 La période anténatale Attention aux régimes d’exclusion
Attention aux agents toxiques tabac alcool drogues Attention aux carences nutritionnelles de la mère Fer Vitamines d b12 Calcium Programmation métabolique

49 La période néonatale 0-6 mois
LAIT LAIT LAIT ET ENCORE LAIT PAS INTÉRÊT D’AUTRE ALIMENT (JUS DE FRUIT CÉRÉALES EAU…) LA QUESTION DE L’ALLAITEMENT MATERNEL « SIMPLE » À LA DEMANDE LA QUESTION DE L’ALLAITEMENT ARTIFICIEL QQ RÈGLES : RESPECTER LES RYTHMES LES QUANTITÉS (ATTENTION AUX INDICATIONS COMMERCIALES) ATTENTION À LA VALSE DES LAITS LA SUPPLÉMENTATION VITAMINE D ,K ET FLUOR À DISCUTER

50 Diversification Début 4-6 mois Changement de lait 3 grands principes
1 seul aliment à la fois Pendant au moins 3 j Une dizaine de cuillères Vers 7-8 mois changement de texture

51 1 an à 3 ans +20 cm (30%) et +4-5 kg(=40%)
Alimentation diversifiée complètement Alimentation proche de l’adulte en variété surement pas en quantité Lait de croissance produit laitier 500ml par jour Equivalence 250 ml lait 1 yaourt 2 petits suisses Fréquence moyenne 4 repas

52 1 a 3 ans qq repères Viandes poissons œuf 10 g de protéines par jour/année de vie soit 20 a 30g de poisson ou ½ œuf Une fois par jour suffit Attention au pané Corps gras 30 à 50g par jour Céréales féculents sucres g 15% sucres simples Equivalent de 5-6 sucres par jour (250ml soda 30g de confitures) 85% sucres complexes (pain riz pates pdt) Légumes faible valeur énergétique mais présente

53 Tableau synoptique du carnet de santé