Groupe d’études et de recherches Ville-Hôpital (GERVIH)

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1 Groupe d’études et de recherches Ville-Hôpital (GERVIH)
GYMKHANA 1 Parcours diagnostiques et thérapeutiques des personnes à risques d’infection par le VHC 15 Décembre 2005

2 Le GERVIH Fondé en 1994 Association nationale de recherche des réseaux Ville-Hôpital 15 réseaux actifs Domaine d’investigation: viroses chroniques ( VIH,VHC, VHB)

3 Introduction: le dépistage de l’infection par le VHC en France
Les données épidémiologiques manquent de précision La prévalence du VHC serait de l’ordre de 1% de la population française ( personnes) L’incidence est mal connue, estimée à 5000 nouveaux cas par an Le nombre de personnes dépistées n’est pas connu. Le chiffre de personnes dépistées court, sans argument fort Les recommandations successives insistent sur l’importance d’augmenter le taux de dépistage.

4 Introduction: le suivi des personnes infectées
Là aussi, les chiffres sont mal connus Le nombre des personnes traitées doit être accessible, mais l’auteur de ce travail n’a pas effectué cette recherche… Le nombre de personnes ayant effectué une biopsie (ou un fibrotest ou un fibroscan) n’est pas connu, mais est déclaré très faible par la plupart des spécialistes du sujet.

5 Problématique Il ressort de l’opinion « générale » que:
Le dépistage de l’infection par le VHC reste insuffisant Il est probable qu’il existe des obstacles au suivi des patients porteurs du VHC.

6 GYMKHANA 1: objectifs quant au dépistage
Mesurer, parmi les patients adultes consultant les médecins (MG et hospitaliers du GERVIH): Le pourcentage de personnes présentant des facteurs de risque Parmi ces personnes, le pourcentage de celles qui ont eu une prescription de test de dépistage Le taux de résultats biologiques effectivement disponibles dans les dossiers médicaux Identifier: La nature des obstacles à la prescription du test La nature des obstacles à la réalisation d’un test prescrit

7 GYMKHANA 1: objectifs quant au suivi
Mesurer, parmi les patients adultes consultant les médecins (MG et hospitaliers du GERVIH) le pourcentage de personnes ayant subi une bénéficié d’un suivi conforme aux recommandations en vigueur Déterminer, parmi les personnes qui n’ont pas bénéficié d’un suivi conforme aux recommandations, la nature des principaux obstacles au suivi.

8 GYMKHANA 1: un audit La technique utilisée a été celle de l’audit de pratiques (ANAES 1999) La clé de l’audit de pratique est la définition de la conduite de référence.

9 GYMKHANA 1: le dépistage définition de la conduite de référence
Les facteurs de risque identifiés par la littérature ne sont pas totalement homogènes. A la suite d’une analyse soigneuse des données disponibles, le groupe de pilotage a déterminé 14 facteurs de risque. 7 sont considérés dans cette étude comme majeurs (5 par l’ANAES, 2 par le groupe de pilotage)

10 Les facteurs de risque « majeurs » (en rouge: facteurs ANAES)
injection de produits sanguins avant 1992. geste chirurgical lourd avant 1992. hémophiles. hémodialysés. Infection par le VIH. Usage de drogues intraveineuses (toxicomanie actuelle ou passée, même de courte durée). Usage de drogues par voie nasale (toxicomanie actuelle ou passée, même de courte durée).

11 Les facteurs de risque « mineurs » (en rouge: facteurs ANAES)
tatouage, piercing (y compris des lobules d’oreilles), scarifications, mésothérapie, acupuncture sans utilisation de matériel sécurisé. Antécédent d’incarcération. antécédent d’acte d’exploration médicale utilisant un fibroscope (fibroscopie gastrique, coloscopie, cœlioscopie et autres) avant 1997. partenaires sexuels d’un sujet porteur du VHC. entourage familial des personnes porteuses du VHC. professionnels de santé. soins médicaux dans les pays à forte prévalence (Asie du Sud-Est, Moyen Orient, Afrique, Amérique du Sud).

12 GYMKHANA 1: le suivi définition de la conduite de référence
Un médecin qui prend en charge le suivi régulier d’un patient porteur du virus de l’hépatite C doit disposer : de dosages réguliers de transaminases (pas d’intervalle précisé, les sources étant contradictoires) d’un résultat de détection de l’ARN du VHC si celui-ci s’avère positif d’un génotypage viral du résultat d’une biopsie hépatique si le résultat de la biopsie hépatique montre un score METAVIR de fibrose (F) ou d’activité (A) est supérieur ou égal à 2, un traitement anti VHC doit avoir été mis en oeuvre .

13 Critères d’inclusion Étaient inclus dans l’étude:
Tous les patients adultes consultant (en consultation et non en visite) les investigateurs au cours d’une semaine donnée de décembre 2002 Et acceptant (verbalement) le protocole

14 Les investigateurs 101 investigateurs volontaires répartis de façon homogène sur 11 réseaux français 80 médecins généralistes 21 hospitaliers Tous les investigateurs ont inclus.

15 Les grandes lignes du protocole
Un court questionnaire en salle d’attente d’identification des facteurs de risque Repris avec le médecin, qui répond ensuite à d’autres questionnaires Si pas de facteur de risque: fin de l’étude Si facteur de risque: un résultat de dépistage est-il disponible? Oui et dépistage négatif: fin de l’étude Non: questionnaire médecin d’identification des obstacles Oui et dépistage positif: la procédure de suivi a-t-elle été conforme? Oui: fin de l’étude Non: questionnaires médecin d’identification des obstacles

16 Les patients inclus 4935 patients
4390 par les généralistes 545 par les hospitaliers Les résultats présentés ici concerneront principalement les généralistes (mais les chiffres sont disponibles pour les hospitaliers)

17 Les patients vus en MG 4390 questionnaires 43% d’hommes
Âge moyen: 45 ans Tous bénéficiant d’une protection sociale 15% bénéficiaient de la CMU ou de l’AME Niveaux d’études variés, dont 22% de niveau primaire et 35% de niveau supérieur

18 Les facteurs de risque 85% des patients avaient au moins un facteur de risque Répartition : voir transparent suivant

19 4390 patients vus en MG 3720 patients présentaient un facteur de risque et/ou avaient eu un dépistage 1290 avaient au moins un facteur de contamination identifié comme élevé par le groupe de pilotage 1181 avaient un seul facteur de contamination identifié comme faible par le groupe de pilotage 1246 avaient au moins 2 facteurs de contamination identifié comme faible par le groupe de pilotage,mais pas de facteur de risque élevé 3 avaient eu un dépistage de l’hépatite C mais n’avaient aucun facteur de risque

20 Répartition des facteurs de risque parmi les patients vus en MG
N=4390 % (n) Facteurs de risque majeurs (selon le groupe de pilotage) Il est possible que j’ai reçu une transfusion avant 1992 (notion de transfusion ou de chirurgie lourde) 14,1% (619) Je suis hémophile 0,2% (7) Je suis sous dialyse 0,2% (10) Je suis porteur du VIH (virus du SIDA) 7,0% (308) J’ai utilisé, un produit stupéfiant par injection 7,2% (317) J’ai utilisé, un produit stupéfiant par sniff 12,1% (530) Facteurs de risque mineurs (selon le groupe de pilotage) J’ai subi au moins une fois une fibroscopie, coloscopie, cœlioscopie avant 1997 33,6% (1 473) J’ai reçu des soins médicaux en Asie du Sud-Est, Moyen Orient, Afrique, Amérique du Sud 11,6% (510) tatouage, piercing, scarification, mésothérapie acupuncture 27,3% (1 197) J’ai les lobules d’oreilles percées 52,9% (2 323) Un(e) de mes partenaires sexuels est ou était infecté par le VHC 4,4% (191) J’ai fait de la prison 4,5% (196) J’appartiens à une profession de santé 5,2% (229) Une personne de mon entourage familial proche est infectée par le VHC 5,1% (222)

21 Le test de dépistage est-il pratiqué? (patients vus en MG)
Un test de dépistage de l’hépatite C a été prescrit par le médecin (n=3623) non 68,6% (2 485) oui 31,4% (1 138) Résultat en possession du médecin (si test prescrit) Non 11,9% (135) Oui 88,1% (1 003) Résultat du test (si résultat en possession du médecin) Négatif 73,7% (739) Positif 26,3% (264)

22 Votre patient a un facteur de risque VHC, et il n’a pas bénéficié d’un dépistage. Pourquoi le dépistage n’a-t-il pas été prescrit ? n=2485 % (n) 1. Patient rencontré pour la première fois le jour de l’enquête 15,1% (374) 2. Patient connu, vous n’aviez pas connaissance jusqu’à présent du facteur de risque VHC ou vous ne l’aviez pas identifié comme tel 71,2% (1 769) 3. Vous connaissiez le facteur de risque avant aujourd’hui, mais vous n’avez pas (encore) prescrit le dépistage VHC 7,6% (190) 4. Vous pensiez qu’un autre médecin avait prescrit le dépistage (double suivi sans coordination) 3,9% (98) 5. Le patient est buveur ou non sevré d’une addiction, et vous pensez que la stratégie diagnostique et/ou thérapeutique n’a pas lieu d’être pour l’instant 0,6% (15) 6. Vous estimez que l’état de la relation avec le patient ne rend pas actuellement pertinente la poursuite des investigations 1,4% (35) 7. Problèmes sociaux 0,7% (18) 8. Le patient présente un autre problème médical, et vous pensez que la stratégie diagnostique et/ou thérapeutique de l’Hépatite C n’a pas lieu d’être pour l’instant 3,7% (93) 9. Autre 1,9% (46) Obstacles à la prescription du test de dépistage

23 OR moyen IC95% Je suis porteur du VIH (virus du SIDA) 16,5 11,1 – 24,6 J’ai utilisé un produit stupéfiant par injection 5,8 3,7 – 9,2 Un(e) de mes partenaires sexuels est ou était infecté par le VHC 3,8 2,4 – 5,9 J’ai utilisé un produit stupéfiant par sniff 4,1 3,0 – 5,5 J’appartiens à une profession de santé 1,6 1,1 – 2,2 Il est possible que j’ai reçu une transfusion avant 1992 (intervention chirurgicale, accouchement difficile, grave hémorragie, j’ai été hospitalisé(e) lorsque j’étais nouveau-né…) 1,5 1,2 – 1,9 tatouage, piercing, scarification, mésothérapie acupuncture 1,3 1,1 – 1,6 J’ai subi au moins une fois une fibroscopie, coloscopie, cœlioscopie 1,4 1,2 – 1,7 Une personne de mon entourage familial proche est infectée par le VHC 0,9 – 2,0 J’ai reçu des soins médicaux en Asie du Sud-Est, Moyen Orient, Afrique, Amérique du Sud 1,1 0,8 – 1,4 Je suis sous dialyse 2,7 0,5 – 16,2 J’ai fait de la prison 1,0 0,6 – 1,6 Je suis hémophile 0,6 0,1 – 5,4 oreilles percées 0,7 0,6 – 0,8 Quels sont les facteurs de risque associés à la réalisation du dépistage? (analyse multivariée)

24 Le prélèvement a bien été effectué, résultat en attente 47,2% (60)
Le prélèvement n’a (pour l’instant) pas été effectué car : 52,8% (67) Le patient n’a pas eu le temps 37 Le patient a perdu l’ordonnance 8 Le patient a peur du geste physique de prise de sang 4 Le préleveur n’a pas réussi à effectuer le prélèvement sanguin 1 Le patient ne souhaite pas faire le test 12 Problèmes sociaux 3 Autre 6 Non précisé Pourquoi le médecin ne possède-t-il pas toujours le résultat du test lorsqu’il a été prescrit ?

25 Dépistage: éléments de discussion Population étudiée
Les généralistes du GERVIH ne sont peut-être pas « normaux »: Intérêt particulier pour les viroses chroniques Prévalence du VIH parmi leurs patients: 7% Cela doit conduire à considérer les présents résultats sur le dépistage comme une borne supérieure pour les généralistes français

26 Dépistage: éléments de discussion Choix des facteurs de risque
Le groupe de pilotage a décidé d’ajouter trois facteurs de risques à la liste de l’ANAES (sniff, profession de santé, endoscopies avant 1997) et n’en a pas considéré deux (greffés, enfants de mère séropositive pour VHC) Aucune donnée de risque de transmission n’est disponible pour le piercing. Le piercing des oreilles a été identifié pour ne pas être négligé car c’est le plus fréquent (>50% de la population étudiée)

27 Dépistage: éléments de discussion: qualité du dépistage
Trois facteurs de risques majeurs sont à la fois fortement prévalents et bien dépistés: Infection par le VIH (prévalence 7%, OR 16,5) Antécédent de shoot (prévalence 7,2%, OR 5,8) Antécédent de sniff (prévalence 12,1%, OR 4,1) Un facteur de risque majeur est fortement prévalent et moins bien dépisté: Antécédent de chirurgie lourde avant 1992 (prévalence 14,1%, OR 1,5) Les autres facteurs de risque sont mal dépistés mais ils sont considérés comme mineurs

28 Parmi elles, 148 (13%) ont eu une prescription de dépistage
Dépistage/éléments de discussion: la mauvaise qualité du dépistage est-elle liée à une interprétation trop large de la notion de facteurs de risque? Nous avons réeffectué nos calculs en retirant de la liste des patients à risque ceux qui présentaient au plus un facteur de risque mineur: 1135 personnes retirées dont: 89 porteurs de piercing, 643 porteurs d’oreilles percées, 8 anciens détenus, 295 endoscopés, 7 partenaires sexuels de patients porteurs du VHC, 14 membres de l’entourage d’un porteur du VHC, 15 professionnels de santé, 64 personnes soignées dans le Tiers-Monde Parmi elles, 148 (13%) ont eu une prescription de dépistage Il reste 2488 sujets présentant plus d’un facteur de risque mineur, dont 990 ont eu une prescription de dépistage Le taux de dépistage à bon escient passe de 31,4% à 39,8%

29 Dépistage/éléments de discussion: D’où viennent les freins au dépistage de l’infection par le VHC?
Même si l’on se réfère au chiffre de 60,2% de dépistages non effectués, la majeure partie des freins provient de la non-prescription du test par le généraliste. Deux freins peuvent être levés: La non-identification du facteur de risque (71,2% des blocages) Et la non-prescription du test sur un FR identifié (7,6% des blocages) La non-réalisation par le patient d’un test prescrit par le médecin n’est en cause que dans 5,9% des blocages.

30 Dépistage/conclusion 1: quelles recommandations de dépistage?
Un dépistage ciblé sur les recommandations retenues par le groupe conduit à dépister 85% de la clientèle adulte: Autant faire un dépistage de l’ensemble des patients, c’est plus efficace!! Si l’on retient seulement les facteurs de risque majeurs on est amené à dépister 25% (CHIFFRE A VERIFIER) des patients: c’est plus raisonnable…

31 C’est sur cette population que nous allons maintenant travailler
Suivi: Résultats Parmi les 4390 patients recrutés en médecine générale, 264 étaient séropositifs pour le VHC C’est sur cette population que nous allons maintenant travailler

32 Suivi: Retour sur la méthode
Si la conduite de référence avait été menée à son terme, elle pouvait aboutir logiquement à quatre situations distinctes ci-dessous. ARN VHC négatif, aucun suivi nécessaire ; ARN VHC positif , transaminases régulièrement normales:simple suivi clinique et biologique régulier peut s’envisager tous les trois mois ; ARN VHC positif, transaminases perturbées (même inconstamment) :biopsie hépatique nécessaire dans la majorité des cas. Selon le résultat (score METAVIR), proposer ou non un traitement ARN VHC positif, et situation compatible avec l’abstention de biopsie est « possible ». Un traitement doit être proposé (aucune recommandation n’était à l’époque validée sur l’utilisation des algorithmes d’évaluation indirecte du score METAVIR à partir de marqueurs plasmatiques.) Le questionnaire médecin était donc logiquement un peu complexe, mais se résolvait en au maximum deux questionnaires successifs dont le second aboutissait à un des quatre cas ci-dessus.

33 Les patients séropositifs pour le VHC sont différents des autres
VHC positif (n=264)  VHC « non positif » (n=4126) p Sexe ·          Masculin 70,00% (184) 41,5% (1706) <0,001 ·          Féminin 30,00% (79) 58,5% (2405) Age ·          Moyenne (écart type) 40,7 (9,9) 45,3 (17,1) ·          Médiane (min – max) 39 (24 – 84) 42 (18 – 91) Niveau d’instruction ·          Primaire 16,50% (41) 22,7% (883) ·          Secondaire 42,60% (106) 29,7% (1159) ·          Technique 21,70% (54) 11,8% (461) ·          Supérieur 19,20% (48) 35,8% (1394) Protection sociale ·          CMU, aide médicale 26,50% (67) 14,3% (560) ·          Sécu seule 27,30% (69) 13,2% (520) ·          Sécu et mutuelle 46,20% (117) 72,5% (2845)

34 FDR observés chez les VHC +
VHC + n=264 VHC  « non + » n=4 126 Transfusion avant 1992 17,0% (45) 13,9% (574) Hémophilie 0,4% (1) 0,1% (6) Dialysé 0,2% (9) Antécédent de prise de stupéfiant par sniff 74,2% (196) 8,1% (334) Antécédent de prise de stupéfiant par injection 78,8% (208) 2,6% (109) tatouage, piercing, méso, etc.. 46,6% (123) 26,0% (1074) Oreilles percées 49,6% (131) 53,1% (2192) Antécédent de prison 34,1% (90) 2,6% (106) Antécédent de fibroscopie, coloscopie 32,2% (85) 33,6% (1388) Antécédent de partenaire sexuel infecté 30,7% (81) 2,7% (110) personne de l’entourage familial proche infectée 20,1% (53) 4,1% (169) porteur du VIH 34,5% (91) 5,3% (217) Appartenance à une profession de santé 4,5% (12) soins médicaux en Asie du Sud Est 9,1% (24) 11,8% (486) Nbe facteurs de risque (moyenne, écart type) 5,3 (2,0) 1,7 (1,5) FDR observés chez les VHC + Attention la colonne VHC « non + » contient des patients non CONNUS comme VHC+, mais qui peuvent l’être. Donc pas de calcul d’OR.

35 164 conduites correctes, pas de blocage
ARN VHC NEG 27 (16.5%) METAVIR < A2 F2 ou traitement dénié par spé 36 (22%) Biopsie réalisée, résultat ou courrier spé en attente 11 (6.7%) Biopsie réalisée, traitement débuté  54 (32.9%) Données décisionnelles complètes non encore disponibles 13 (7.9%) Biopsie inutile selon spé 10 (6.1%) Biopsie réalisée, traitement nécessaire, réalisé prochainement 4 (2.4%) transaminases sont constamment normales 3 (1.8%) la biopsie non indispensable compte tenu du génotype 0 (0%) Attente d’un résultat de prélèvement diagnostique réalisé 6 (3%) Total 164 164 conduites correctes, pas de blocage

36 100 situations de blocage, 7 motifs identifiés
1. Un examen biologique imposé par la conduite de référence aurait du être prescrit, il ne l’a pas été   11 (11 %) 2. Un examen biologique imposé par la conduite de référence a été prescrit, mais il n’a pas été effectué   15 (15 %) 3. Une consultation spécialisée a été demandée, le rendez vous n’a pas été pris (ou le patient a manqué le RV)  25 (25 %) 4. La biopsie est nécessaire au regard de la conduite de référence, mais le généraliste ne l’estime pas nécessaire ou pas opportune  12 (12 %) 5. La biopsie est nécessaire et opportune, elle n’a pas été prescrite 2 (2 %) 6. La biopsie a été prescrite, elle n’a pas été réalisée (RV pas pris, ou manqué) (15 %) 7. La biopsie a été réalisée, le traitement est indiqué, il n’a pas été mis en oeuvre  8. Non précisé  5 (5 %) Total 100 100 situations de blocage, 7 motifs identifiés (en bleu, les situations qui pourraient impliquer la responsabilité du MG)

37 Non prescription d’examen biologique: le MG est-il responsable?
(11 patients concernés) n 1. Les résultats présents dans le dossier sont anciens, le bilan complémentaire n’a pas été réactualisé 3 2. Le patient n’a pas été revu depuis longtemps 5 3. Les transaminases sont connues normales, et le généraliste n’est ni inquiet(e) ni pressé(e) 4. Le généraliste a oublié ou négligé de prescrire cet examen 5. Problèmes sociaux 1 6. Le patient est buveur ou non sevré d’une addiction, et le généraliste pense que la stratégie diagnostique et/ou thérapeutique n’a pas lieu d’être pour l’instant 2 7. Le généraliste estime que l’état de la relation avec le patient ne rend pas actuellement pertinente la poursuite des investigations 8. Le patient présente un autre problème médical, et le généraliste estime que la stratégie diagnostique et/ou thérapeutique de l’Hépatite C n’a pas lieu d’être pour l’instant Non prescription d’examen biologique: le MG est-il responsable? (en bleu, les situations accessibles à une action de formation)

38 La biopsie est théoriquement nécessaire, mais le MG n’est pas d’accord
(12 patients concernés) n Le généraliste pense qu’un autre médecin a prescrit la biopsie Le généraliste manque de correspondants adéquats à la poursuite d’un travail commun Le généraliste estime que l’état de la relation avec le patient ne rend pas actuellement pertinente la poursuite des investigations 3 Le patient est d’accord sur la nécessité du geste, mais estime qu’il est opportun de le différer pour des raisons professionnelles ou des problèmes sociaux 2 Le généraliste doute de l’intérêt des traitements actuels de l’infection par le VHC Le généraliste estime que la biopsie n’est pas réalisable 5 Le généraliste estime que le traitement anti-VHC n’est pas réalisable pour l’instant 7 Le patient consomme de l’alcool ou d’autres produits addictifs, et le médecin pense que la stratégie diagnostique et/ou thérapeutique n’a pas lieu d’être poursuivie pour l’instant 6 Le généraliste pense que le patient ne sera pas compliant au traitement Traitement non réalisable pour une raison médicale Contre-indication au traitement Autre 1 La biopsie est théoriquement nécessaire, mais le MG n’est pas d’accord (aucune situation ne semble modifiable par la formation)

39 Les craintes du patient:
motifs de non-réalisation d’une consultation spécialisée (25 patients concernés) n Le patient n’a pas eu le temps 4 Le patient a « oublié » ou perdu la lettre… 2 Le patient n’a pas pris de rendez-vous 6 Le patient n’est pas venu au rendez-vous Le patient craint la suite de la prise en charge (biopsie, lourdeur du traitement) 10 Le patient estime qu’il est opportun de différer le rendez-vous avec le spécialiste pour des raisons personnelles ou professionnelles 7 Problèmes sociaux 3 Autre 5

40 (15 patients concernés) Les craintes du patient:
motifs de non-réalisation d’une biopsie prescrite (15 patients concernés) n Le patient n’a pas eu le temps 3 Le patient n’a pas pris de rendez-vous 7 Le patient n’est pas venu au rendez-vous Le patient a eu peur du geste de la biopsie 8 Le patient souhaite être “ endormi ” 1 Le patient a refusé la biopsie. (peur du résultat, refus à priori de l’éventualité d’un traitement…) 6 Le patient ne supporte pas les contraintes d’hospitalisation Le patient est d’accord sur la nécessité du geste, mais estime qu’il est opportun de le différer pour des raisons personnelles ou professionnelles 5 Problèmes sociaux 2

41 (15 patients concernés) n Le généraliste considère que le traitement n’est en fait pas nécessaire, pas indiqué ou pas opportun pour l’instant  5 Le généraliste n’est pas d’accord avec l’indication du traitement 1 Le généraliste estime que le traitement n’est pas réalisable pour l’instant  3 Le patient consomme de l’alcool ou d’autres produits addictifs, et le médecin pense que la stratégie diagnostique et/ou thérapeutique n’a pas lieu d’être poursuivie pour l’instant 2 Le généraliste pense que le patient ne sera pas compliant au traitement une raison médicale interfère avec la mise en œuvre du traitement Il existe une contre-indication au traitement : Nécessité d’une prise en charge psychiatrique contre-indiquant le traitement Le patient ne souhaite pas commencer son traitement pour l’instant  10 Il craint les effets indésirables du traitement Le patient est d’accord sur la nécessité du traitement, mais souhaite le différer pour des raisons personnelles ou professionnelles 8 Problèmes sociaux Autre motifs de non-mise en route d’un traitement pourtant indiqué

42 suivi: éléments de discussion choix de la population
1er choix: comparer la population porteuse du VHC à celle qui était connue comme indemne d’infection par le VHC (739 sujets). Non car le fait d’être connu comme non porteur du VHC (c'est-à-dire d’avoir fait un test de dépistage, revenu négatif) est en soi un biais lié à la motivation du médecin et/ou du patient d’avoir pratiqué ce test de dépistage. Ce choix n’aurait été possible que si tous les consultants avaient été testé. Notre choix: comparer les sujets séropositifs à tous les autres sujets parmi lesquels figurent d’une part, des séropositifs non connus car non dépistés et d’autre part, des sujets séronégatifs, certains étant connus comme tels, d’autres non.

43 suivi: éléments de discussion légitimité des comparaisons
Effectifs modestes Groupe de comparaison discutable (cf transparent précédent) Nous n’avons donc pas calculé d’odds ratios Nous regardons seulement ce qui « saute aux yeux ». C’est une analyse « à la louche » (mais c’est mieux que rien)

44 suivi: éléments de discussion facteurs de risque
Avec toutes ces précautions oratoires: La population infectée présente les facteurs de risque classique, notamment le sniff et la toxicomanie injectable. C’est rassurant… Le perçage des lobules d’oreilles n’apparaît pas « à la louche » comme un élément discriminant entre les deux populations

45 suivi: éléments de discussion réalisation de la procédure conforme
La procédure diagnostique relativement complexe, s’étale sur plusieurs mois. cette procédure recommandée se déroule sans problème pour 62.1% des patients (164/264). mise en route effective ou programmée d’un traitement dans 58 cas (22% de l’ensemble des patients étudiés, ou 35% des patients correctement suivis). pour 76 patients (28,8% de l’ensemble des patients étudiés, ou 46% des patients correctement suivis) la biopsie hépatique n’est pas nécessaire.

46 suivi: éléments de discussion les problèmes du suivi
La procédure diagnostique et thérapeutique pose problème pour 37.9% des patients (100/264). La plupart des obstacles sont rencontrés lorsque la prise en charge est assez avancée pour impliquer un autre médecin que le généraliste : non réalisation d’une éventuelle consultation spécialisée (25/100) non réalisation d’une biopsie hépatique (30/100).

47 suivi: éléments de discussion le généraliste est-il en cause?
Au premier abord 38% des cas d’échec de la procédure semblaient impliquer le MG Les analyses plus détaillées tempèrent ce résultat : la responsabilité du généraliste est en cause dans l’échec de la stratégie, dans un nombre de cas variable selon le stade l’obstacle observé, et toujours faible.

48 suivi: éléments de discussion les craintes du patient
Trois points de blocage apparaissent à la fois comme majeur et liés au patient 25% des blocages sont dus au fait que le patient n’a pas consulté le spécialiste qu’il devait voir 15% des blocages sont dus à la non-réalisation de la biopsie par le patient 15% des blocages sont dus au refus de la mise en route du traitement par le patient

49 suivi: éléments de discussion comment faire mieux?
Utilisation de procédures diagnostiques ne mettant pas en œuvre le geste de la biopsie hépatique : algorithmes d’évaluation du score METAVIR à partir de données sériques, ou FIBROSCAN La validation en cours de ces stratégies doit être poursuivie, car leur application peut avoir un résultat significatif sur la qualité de la prise en charge diagnostique Information détaillée du patient sur la nature du geste biopsique Information détaillée du patient sur la nature du traitement et la gestion des effets secondaires.

50 En guise de conclusion Pour complexe qu’elle soit, la procédure diagnostique et d’initiation du traitement anti VHC est mise en œuvre complètement dans 62.1% des cas, chez les médecins généralistes impliqués dans les réseaux VIH français. dans les 37,9% de cas où l’application de cette stratégie a posé problème, le principal obstacle rencontré est la réalisation par le patient de la biopsie hépatique. Ce geste est un important sujet d’angoisse pour les patients, de même que la mise en œuvre du traitement. En revanche (et contrairement à ce que nous avions observé dans l’analyse des procédures de dépistage) la responsabilité des médecins généralistes dans l’échec de la prise en charge de l’infection par le VHC est rarement en cause.