11ème Régiment d’Artillerie de Marine

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1 11ème Régiment d’Artillerie de Marine
Envenimations UE2 – clinique des maladies tropicales Faculté de médecine – Bordeaux II Dr Sébastien LARRÉCHÉ 11ème Régiment d’Artillerie de Marine

2 Nombre annuel de morsures de serpent pour 100 000 habitants dans le monde
80% Asie Sud Est, 15% Afrique, 5% Amérique, 0,1% Australe, insignifiant en Europe. D’après Chippaux JP. Bull WHO. 1998; 75:

3 Nombre annuel de piqûres de scorpion pour 100 000 habitants dans le monde
D’après Chippaux & Goyffon. Acta Tropica. 2008; 107 : 71-9.

4 Les Nouveaux Animaux de Compagnie (NAC)
Source: BSSP

5 L’intérêt médical d’un animal venimeux dépend
De la toxicité de son venin De la vulnérance de son appareil venimeux De la fréquence de ses rencontres avec l’homme ( De son agressivité )

6 Les venins Sécrétions d’une glande venimeuse
Composés de plusieurs centaines de protéines différentes Quelques unes sont toxiques et induisent des troubles cliniques Composition du venin varie en fonction de l’espèce de l’origine géographique du spécimen (peut expliquer le manque d’efficacité d’un antivenin) différences observées parfois au cours de la vie d’un individu…

7 Plan Serpents Arthropodes Amphibiens Faune sous marine

8 Serpents 2900 espèces 4 familles 500 venimeuses 30 présentant
un intérêt médical 4 familles Vipéridés ++ Elapidés ++ Colubridés Atractaspididés

9 Envenimations ophidiennes
2 grands syndromes syndrome vipérin syndrome cobraïque Des cas particuliers

10 1. Syndrome vipérin Troubles de l’hémostase &
Syndrome local : douleur, œdème, nécrose Principaux responsables : les vipéridés

11 Vipères Daboia russelii Echis pyramidum Cerastes cerastes
Bitis gabonica

12 Crotalus durissus terrificus
Crotales Crotalus durissus terrificus Bothrops jararaca Crotalus viridis Séquelles : idem Vipéridés + pertes de substance importantes Bothrops lanceolatus

13 1.1. Troubles de l ’hémostase (clinique)
Syndrome hémorragique hémorragies muqueuses choc, AVC, hémorragie méningée 1 exception : Syndrome thrombotique Bothrops lanceolatus de la Martinique

14 1.1. Troubles de l ’hémostase (biologie)
Signes précoces ou isolés Multiples anomalies TP, TCA et fibrinogène : indosables Coagulopathie de consommation ou fibrinogénolyse primitive NFS : anémie, thrombopénie CPK augmentés, IRA En l ’absence de laboratoire… temps de coagulation sur tube sec absence de caillot au bout de 20 min  envenimation Chippaux JP et al.; Bull Soc Pathol Exot; 1999; 92 :

15 Hémorragines BRECHE VASCULAIRE VASOCONSTRICTION locale PLAQUETTES
Désintégrines Hémorragines Lectines de type C Agrégoserpentine VASOCONSTRICTION locale PLAQUETTES Phospholipases A2 Activateur de Prothrombine COAGULATION PLASMATIQUE Inhibiteur F. IX Activateurs F. V et F. X Enzymes thrombiniques Inhibiteur F. X Activateur de la protéine C Enzymes fibrinolytiques FIBRINOLYSE Activateur du plasminogène

16 Conséquences thérapeutiques
Pas d ’ « excès » de thrombine donc pas d ’héparine Coagulopathie de consommation donc pas de transfusion de PFC sauf pour passer un cap transfusion de CGR : si anémie

17 1.2. Syndrome local

18 Exodigestion (Bitis) Le problème des séquelles…
… car pas de « repousse musculaire »  Administrer l’antivenin VITE !

19 2. Syndrome cobraïque Atteinte neurotoxique
aboutissant à une paralysie respiratoire Principaux responsables : les élapidés

20 Les élapidés Naja naja Bungarus fasciatus Micrurus fulvius
Dendroaspis viridis

21 Douleur modérée voire inexistante Peu de signes locaux  Attention !
Au début … Douleur modérée voire inexistante Peu de signes locaux  Attention !

22

23 Syndrome cobraïque fatal en 1/2 à 10 heures ptosis +++
paresthésies ± fasciculations / signes muscariniques atteinte des nerfs crâniens ptosis +++ diplopie, ophtalmoplégie, dysphonie, troubles sensoriels, disparition de la mimique évolution rapide paralysie ascendante, aréflexie complète trismus puis paralysie respiratoire fatal en 1/2 à 10 heures Fixation rapide et irréversible des toxines : administration précoce de l’antivenin

24 Neurotoxines β-neurotoxine dendrotoxine dendrotoxine α-neurotoxine
fasciculine κ-neurotoxine  somnolence

25 QUIZZ : Quelle famille de serpents est responsable de ce tableau ?
Réponse: morsure de Naja kaouthia (élapidé asiatique)

26 3. Quelques cas particuliers

27 Elapidés australiens Notechis scutatus Oxyuranus scutellatus (Taïpan)
Pseudonaja textilis Acanthophis antarticus Syndrome cobraïque ET troubles de l’hémostase

28 Cobras cracheurs Conjonctivite, kératite, Cécité transitoire
Naja nigricollis Naja mossambica Hemachatus haemachatus

29 Serpents marins Hydrophinés
Pelamis platurus Océan pacifique et indien Myotoxicité (PLA2) (myalgies, rhabdomyolyse, myoglobinurie, IRA, hyperkaliémie) Neurotoxicité Mort par paralysie respiratoire, par hyperkaliémie, par IRA Séquelles musculaires et rénales toujours importantes Laticauda colubrina

30 Atractaspis Vipères taupes, vipères fouisseuses
Famille des Atractaspididés Crochet latéral et indépendant Sarafotoxines Atteinte myocardique et vasculaire SAV en développement

31 Colubridés venimeux Thelotornis kirtlandii Boiga dendrophila
Dispholidus typus, Boomslang Thelotornis kirtlandii Rhabdophis subminiatus

32 Atteinte circulatoire: fréquente, de gravité immédiate
Hypovolémie fuite capillaire massive hémorragie vomissements, diarrhée Atteinte cardiaque Cardiotoxines (Naja nigricollis) Sarafotoxines (Atractaspis) Vasoplégie IEC (Crotalus, Bothrops) kinines réaction anaphylactique ou anaphylactoïde malaise vagal

33 Morsure de serpent Conduite à tenir

34 « Primum non nocere » Ne pas faire: Incision, cautérisation, succion
Garrot, tourniquet, cryothérapie locale Aspivenin, source de chaleur Boisson tachycardisante : thé, café Toute injection intra-musculaire Capturer ou tuer un serpent dans un but d'identification

35 Premiers secours En attendant le médecin Victime en position couchée Alerter les secours Immobiliser le membre mordu Enlever les garrots potentiels Désinfecter la plaie Si possible, demander nom latin et disponibilité du SAV SMUR VVP Antalgique Sédatif (anti-histaminique) Glace Mesures éventuelles de réanimation (IOT) Évacuation vers l’hôpital « Tout patient mordu est envenimé jusqu’à preuve du contraire »

36 Technique de pression - immobilisation
OUI Si élapidé NON Si vipéridé

37 immunothérapie

38 Le seul traitement efficace
D’après Mion et coll, 1997 Le seul traitement efficace fibrinogène g/L Évolution spontanée EBN jours

39 Historique 1891 : naissance de la sérothérapie (Behring et Kitasato)
1er succès face à la diphtérie et au tétanos 1894 : découverte de la sérothérapie antivenimeuse Phisalix et Bertrand (Vipera aspis) Calmette (Naja kaouthia) 1924 (Ramon) : formalisation 1936 : brevet de la pepsine déposé aux USA 2000 : plus de 20 Ac recombinants utilisés en médecine humaine Phisalix: atténuation du venin par chaleur puis injection à des cobayes Calmette: atténuation par hypochlorite alcalin Purification nécessaire. Bonne efficacité des 1ers antivenins mais effets secondaires importants voire mortels (choc anaphylactique, maladie sérique)  défiance des médecins vis-à-vis des AV A. Calmette

40 Score clinico-biologique d’envenimation ophidienne
Larréché et al. Med Trop ; 68 :

41 Conséquences thérapeutiques
Grade 0 = morsure sèche La prise en charge d’un patient de grade 1 peut être purement symptomatique Une envenimation classée grade 2 ou 3 est une indication formelle d’immunothérapie Réanimation : si possible

42 Facteurs pronostiques
classent systématiquement le malade au grade supérieur posent l’indication de l’antivenin, y compris au grade 1 d’envenimation minime grossesse morsure au visage ou au cou âge < 11 ans ou > 60 ans poids de la victime < 25 kg lésions potentiellement hémorragiques : ulcère digestif, tuberculose, etc.

43 Quel antivenin ? Identification du serpent
Demander à l’éleveur le nom latin MAVIN (CAP Munich) Dépôt suisse d’antivenins BSA Angers

44 Banque de sérums antivenimeux (BSA)
Initiative menée par le Dr Harry (CAP Angers) Association réunissant des médecins, des pharmaciens, des scientifiques et des éleveurs But : acquérir un stock de sérums couvrant les différentes espèces exotiques présentes sur le territoire national Limites ATU difficile à obtenir Difficulté à obtenir une documentation fiable sur l’efficacité et l’inocuité des produits

45 L’immunothérapie en bref…
Toujours en IV (perfusion ou IVD) Posologie identique pour enfant et adulte A administrer le plus rapidement possible … Sinon séquelles loco-régionales complications de la ventilation artificielle risque d’IRA décès …Mais efficace quelque soit le délai sur les troubles de l’hémostase

46 Antivenin et délai de prise en charge
République de Djibouti, octobre 1994  mai 2006 Patients envenimés par Echis pyramidum et traités par antivenin (N=62) p = 0,36 p = 0,93 Larréché S. Thèse Médecine, Bordeaux, 2007

47 Surveillance Grade 0 : pendant 6 heures
« tout patient mordu est envenimé jusqu’à preuve du contraire » Grade 0 : pendant 6 heures Grade 1, 2 ou 3 : pendant 24 heures Évaluation clinique et biologique (hémostase) À la 1ère heure puis toutes les 4 heures Si grade 2 ou 3, nouvelle dose d’antivenin Antivenin arrêté si retour en grade 1 puis poursuite de la surveillance pendant 12 h

48 Paraspécificité Merens A et al. Ann Biol Clin 2005 ; 63 : 220-4.
De Rudnicki S et al. Ann Fr Anesth Reanim ; 27 :

49 La crise de l’immunothérapie dans les PVD
Problème qualitatif Problème quantitatif  « … Augmentation de la morbi-mortalité liée aux morsures de serpent ces dernières années… » Lalloo DG & Theakston RDG; J Toxicol; 2003; 41 (3):

50 Tous les antivenins commercialisés actuellement ne sont pas d’excellente qualité
Venin d’origine douteuse, inadapté aux espèces présentes Modalités de purification Risque d’inefficacité ou d’effets secondaires sévères Contrefaçons Recommandations de l’OMS en cours (fabrication, validation et utilisation) Warrell DA. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2008, 102: 397-9

51 Manque de sérums antivenimeux
3% des besoins en Afrique Raréfaction des producteurs : 64(1975)  22 (2000) Un cercle vicieux (Chippaux) Carence en SAV Antivenin inaccessible Coût élevé Coût élevé: complexité croissante des procédures et réduction du marché Perte de confiance dans le SAV et le centre de santé : donc se dirige vers la médecine traditionnelle Perte de confiance Réduction du marché Rejet des centres de santé

52 Les solutions Évaluer les besoins : enquêtes épidémiologiques
Information du public : intérêts et sécurité des SAV Formation des soignants : protocoles Organisation d’un système de financement spécifique Accords entre pouvoirs publics et producteurs sur prix Financement par État, employeurs et ONG

53 Le bonnet... d ’âne TP PFC heures

54 On fait une pause ?

55 Plan Serpents Arthropodes Amphibiens Faune sous marine

56 Scorpions Arthropodes, classe des arachnides
Animaux craintifs, lucifuges, qui chassent la nuit. Se cachent sous les pierres, dans les chaussures, les habits ou le linge de maison Piquent si dérangés ou malmenés 1500 espèces  25 d’intérêt médical Famille des Buthidés

57 « Petites pinces = DANGEREUX »
Androctonus australis Pandinus imperator

58 Telson

59 Venins Enzymes Neurotoxines (cible : canal Na+ volt-dep)
Phospholipases A2, phosphoestérases, hyaluronidase Neurotoxines (cible : canal Na+ volt-dep) α-toxine : inhibe la fermeture β-toxine : bloque ou retarde l’ouverture γ-toxine : cumule les 2 effets Neurotoxines dirigées contre les canaux ioniques, grande diversité 4 familles de neurotoxines - sur canaux sodium (toxines longues), seules responsables de la clinique • toxine α : sur site 3, ralentissent la phase d’inactivation du PA (S. de l’Ancien Monde) • toxine β : sur site 4, déclenchent des trains de PA (S. du Nouveau Monde) - sur canaux potassium (toxines courtes) - sur canaux calcium - sur canaux chlore

60 Buthidés de l’ancien monde
Androctonus australis Buthus occitanus Afrique du nord α-toxine Leiurus quinquestriatus

61 Buthidés du nouveau monde
Centruroides sculpturatus (USA, Mexique) β-toxine Tityus serrulatus (Amérique du Sud) γ-toxine

62 Le scorpionisme Décharge massive d’acétylcholine et de catécholamines
Débuts locaux : douleur +++, prurit, paresthésies, Puis agitation, sueurs, larmoiement, sialorrhée, tachypnée, nausées, vomissements, diarrhée, priapisme Respiratoires : bronchospasme, dyspnée, cyanose Neurologiques : convulsions, coma Hyperglycémie, hypernatrémie, hyperkaliémie Cas sévères : atteinte myocardique prédominante HTA puis HypoTA, bradycardie OAP cardiogénique et lésionnel Facteurs de gravité : délai de prise en charge, jeune âge Piqûre sur les membres supérieurs (main) et inférieurs (pied, malléole) Douleur locale, immédiate, très intense pendant 12 à 24 heures, paroxysmes et intervalles de temps libre ; + signes locaux mineurs si adulte en bonne santé

63 Traitement Premiers soins : idem « serpents »
Hospitalisation en cas de signes CV : bradycardie, collapsus, ECG modifié Respiratoires : poly- ou bradypnée, OAP Neuro : paralysie, coma Terrain : enfant, personne âgée

64 Importance du traitement symptomatique
Antalgiques et anesthésiques (infiltration ou pansement occlusif d’anesthésiques locaux) Intubation et ventilation mécanique, furosémide Atropine en cas de bradycardie sévère Remplissage vasculaire Correction hydro-électrolytique α-bloquants (prazosine) ++, IEC, inhibiteurs calciques  lutte contre l’HTA, amélioration fnc cardio Anti-émétiques, anti-diarrhéiques Anti-convulsivants Anti-pyrétiques

65 Sérothérapie : pour ou contre
Limites Efficace ssi administrée avant début des signes (toxines indélogeables des sites de fixation cellulaire) A administrer dans les 2 heures Tableau de gradation : peu intéressant en pratique N’agit pas sur l’OAP SAV à injecter dès que possible Efficacité clinique dépend de la qualité, de la voie d’injection, de la dose et du délai d’injection

66 Les araignées Toutes venimeuses sauf les Uloboridés Peu st dangereuses
Crochets trop courts Venin inactif sur l’homme Injectent leur venin au moyen des chélicères

67 Latrodectus Veuve noire, malmignatte, karakurte
Durée : 12 à 24 h (sauf douleur) Dg différentiel (sd abdo douloureux, IdM) Traitement SAV Antalgiques Gluconate de calcium Décès par collapsus ou DRA Cosmopolite Venin α-latrotoxine (libération NTr) Clinique Réaction locale rare Sudation intense 15 min après morsure : Latrodectisme Douleur intense locale puis diffuse, hyperesthésies Fasciculations, contractures, crampes Faciès latrodectique Signes cholinergiques (sueurs, sialorrhée, vomissements) Signes adrénergiques (hypoTA, tachycardie, arythmie) Signes psy (agitation, confusion, hallucinations, psychose) Latrodectus hesperus

68 Loxosceles Traitement Amériques Venin Clinique Loxoscélisme
SAV (Institut Butantan) Transfusion Hémodialyse Chirurgie retardée Amériques Venin Sphingomyélinase D ou nécrotoxine Clinique Loxoscélisme Morsure indolore Nécrose locale Puis ulcération profonde, récidivante Forme viscéro-cutanée (hémolyse, thrombopénie, hémoglobinurie, hématurie, insuffisance rénale, encéphalopathie) entre 6 et 24 h après morsure décès dans 10 à 25% des cas L. reclusa

69 Phoneutria spp. Araignées des bananes
Amérique du Sud Clinique Douleur locale puis s’étendant à tout le corps HTA, hyperthermie, larmoiement, sialorrhée Fatigue, crampes, tremblements, fasciculations, paralysies Formes sévères : choc, OAP Traitement Antalgiques ++ SAV peu utilisé (sauf pour enfant et pers. âgée) Phoneutria nigriventer

70 Atrax robustus funnel web spider
Australie (Sud Est) Idem Hadronyche sp. Venin : atracotoxines Robustoxine (libération de NTr) Clinique : la + dangereuse Douleur ++ Nausées, vomissements, douleur abdominale, diarrhée, Larmoiement, sialorrhée Fasciculations, spasmes HTA, OAP (enfants++) Confusion, coma Décès par collapsus ou détresse respiratoire Traitement Bandage compressif et immobilisation sur le terrain SAV en IM Surveillance étroite pdt 12 h (rechute possible) Très agressives, nombreux décès d’enfants ou de personnes débilitées (surtout par les mâles) Décès par collapsus ou détresse respiratoire (en - de 2 h pour enfant, 24 à 48 h pour adulte)

71 Lycosa spp. (tarentules, araignées-loups) tarentisme
Cheiracanthium punctorium (Europe) Douleur ++ Nécrose locale,oedème Brachypelma smithi Lasiodora parahybana Mygales Plaies profondes par chélicères de grande taille, douleur et œdème Signes locaux plus ou moins marqués, fièvre sans infection associée Projection de poils urticants vers peau, voies respiratoires et yeux Amérique du Sud Inoffensives Soies urticants

72 Plan Serpents Arthropodes Insectes Amphibiens Faune sous marine Autres

73 Les amphibiens 3 ordres Les gymnophiones
Les urodèles : salamandres et tritons Les anoures : crapauds et grenouilles Glandes dorsales et parotoïdes Sécrétion cutanée (vénéneux) Donc envenimation si ingestion de l’animal ou de ses sécrétions Nébulisation par salamandres - Anoures : amphibiens dépourvus de queue (grenouilles, crapauds) - Urodèles : amphibiens ayant une queue (tritons, salamandres) - gymnophiones : pas de membre, fouisseurs, rien de connu sur leurs sécrétions cutanées.

74 Notophthalmus viridescens (USA)
Urodèles Salamandra salamandra (Europe) : hyperthermie, arythmie, dyspnée, déshydratation Taricha torosa (Californie) tétradotoxine Notophthalmus viridescens (USA)

75 Crapauds Contact avec une muqueuse : réaction inflammatoire locale
Exception : Bufo marinus Préparations médicales traditionnelles ou aphrodisiaques Équivalent intox. digitalique : arythmie, arrêt cardiaque

76 Phyllobates terribilis (Am du Sud)
Dendrobatidés Risque théorique lors de la manipulation Perte de la toxicité en captivité Accumulation des toxines (origine alimentaire) Alcaloïdes variés Batrachotoxine Pumiliotoxine Histrionicotoxine Épibatidine Clinique : paralysie spastique Phyllobates terribilis (Am du Sud) Batrachotoxine Dendrobates pumilio

77 Principes du traitement
Si contact avec muqueuses, rincer à l’eau En cas d’ingestion, charbon actif +/- lavage gastrique Efficacité des Ac antidigoxine (Fab)

78 Plan Serpents Arthropodes Amphibiens Faune sous marine

79 Trachinidés (vives) Clinique Traitement
Douleur immédiate et intense, irradiant dans tout le membre. Œdème local Signes généraux : malaise vagal, nausées, agitation Pas de toxicité systémique Traitement « Chaud froid » à visée antalgique Désinfection de la plaie Ablation des débris d’aiguillon VAT/SAT, antibiothérapie éventuelle Trachinus draco Echiichtys vipera

80 Scorpaenidés Rascasses Ptérois Saignement abondant
Signes généraux sévères : troubles cardiaques, défaillance respiratoire, convulsions Poissons en captivité, seulement signes locaux : douleur, œdème, saignements Malaise, angoisse Scorpaena scrofa Pterois volitans

81

82 Poisson-pierre Douleur immédiate, intense et syncopale Œdème extensif
Synanceia verrucosa Douleur immédiate, intense et syncopale Œdème extensif Signes généraux : angoisse, sueurs froides, hypoTA, malaise, vomissements Cas sévères : choc, cardiopathie, dyspnée, paralysie respiratoire, convulsions Décès exceptionnel SAV en Australie efficace si injecté précocement en IM

83 Raies armées Clinique Traitement Blessure profonde et douloureuse
Œdème, hémorragie et ulcérations nécrotiques Angoisse, vomissements, malaise,  risque de noyade Raies armées tropicales hypoTA, diarrhée, hémolyse, spasmes musculaires, dépression respiratoire Traitement Irrigation de la blessure avec du sérum salé Ablation des débris d’aiguillon et parage de la plaie Antalgiques, bloc par ALR Antiseptiques, corticoïdes, VAT/SAT, antibiotiques Réanimation ± chirurgie Pastenague Potamotrygon motoro

84 Cnidaires Animaux marins primitifs possédant de longs tentacules
pourvus de cellules urticantes appelées cnidocytes cnidocyte

85 Scyphozoaires Clinique Traitement
Douleur vive, « électrique » lors du contact avec les tentacules Érythème, phlyctènes Complications : nécrose cutanée, cicatrisation lente, pigmentation définitive Traitement Ne pas frotter les lésions, risque de dévagination des cnidocytes intacts Mousse à raser ou sable sur lésions puis enlever les tentacules avec un morceau de carton rigide Rincer à l’eau de mer, puis vinaigre Antiseptiques, topiques cicatrisants. Pelagia noctiluca Chrysaora sp. Cyanea capillata

86 Cubozoaires et Physalies
Physalia Cubozoaires et Physalies Carukia barnesi Clinique Signes généraux si lésions cutanées étendues : lipothymies, contractures musculaires, hypoTA, collapsus cardiovasculaire, paralysie respiratoire Syndrome d’Irukandji : contraction des muscles pileux (chair de poule) puis OAP Traitement SAV « Box jellyfish Antivenom » secouristes du Queensland Chironex fleckeri

87 Cônes Appareil venimeux Clinique Traitement symptomatique
dents venimeuses et proboscis venin neurotoxique Clinique Douleur, paresthésies et engourdissement du membre mordu Signes généraux : malaise, céphalées, vomissements, troubles de la vision (gravité) Puis paralysie flasque ascendante avec détresse respiratoire Décès en moins de 2 heures avec Conus geographus Traitement symptomatique IOT + ventilation assistée Conus geographus Conus textile

88 Céphalopodes paresthésies, vomissements
puis paralysie flasque ascendante puis dépression respiratoire maculotoxine = tétradotoxine Hapalochlaena lunulata 

89 Conclusion Mes prochaines vacances ne se passeront pas en Australie !!!

90 Conclusion Nombreux animaux venimeux mais peu sont dangereux pour l ’homme L’immunothérapie, le seul traitement spécifique Le traitement symptomatique : parfois la seule alternative Se renseigner sur les espèces venimeuses du pays où l’on exerce Les NAC

91 Merci pour votre attention