L’Aide Médicale à la Procréation (A. M. P

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1 L’Aide Médicale à la Procréation (A. M. P
L’Aide Médicale à la Procréation (A.M.P.) et virus: VIH, VHB, VHC Apport du projet INTERREG VIH pour le risque viral Centre Caribéen de Médecine de la Reproduction Service de Médecine de la Reproduction Pôle Parents Enfants - CHUPPA Tel: Fax: Le 1ér juin 2015 Guyane CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET, Chef de service

2 Les techniques d’AMP classiques
Le rapport « MORLAT » -Conseil National du Sida Quel type de projet parental? Les techniques d’AMP en contexte viral Quelle prise en charge dans les DFA? CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

3 Les Techniques d’AMP classiques
CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

4 3 types Stimulations simples Inséminations In vivo
Intracervicales Intra-utérines (IIU-IAC) Fécondation in vitro FIV classique FIV avec micro-manipulation = ICSI (intracytoplasmic sperm injection) Laboratoire In vivo CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Nadia PRISANT

5 INSEMINATIONS Indications Principes Bilan du couple Femme jeune
Indication cervicale ou dys-ovulation modérée Principes Optimisation de la rencontre gamétique in vivo Stimulation ovarienne douce Bilan du couple Reserve ovarienne - Test de Hühner Perméabilité tubaire indispensable Sélection d’au moins 1 million de spermatozoïdes fécondants au TMS CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Nadia PRISANT

6 Préparation du sperme Le sperme est déposé sur trois couches de silane de densités différentes puis centrifugé. Après centrifugation, on obtient un culot contenant les spermatozoïdes les plus mobiles avec une augmentation du pourcentage de formes typiques (6). C'est cette dernière couche qui sera ensuite lavée une fois avant d'être inséminée. CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Nadia PRISANT

7 Schéma d'une insémination
Après avoir mis en place un spéculum, le gynécologue introduit un cathéter fin et souple contenant les spermatozoïdes dans l'utérus et procède ensuite à l'insémination des spermatozoïdes dans la cavité utérine. 1 : Cathéter d'insémination 2 : Spermatozoïdes 3 : Utérus 4 : Trompe 5 : Ovaire 6 : Rectum 7 : Vessie 8 : Pubis 9 : Vagin. CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Nadia PRISANT

8 FIV Indications Bilan du couple Principes Pathologies tubaires
1978 Indications Pathologies tubaires Dys-ovulation (OPK, IOD…) Endométriose Anomalies spermatiques modérées Durée d’infertilité Bilan du couple Reserve ovarienne-Test de Hühner HSG+/-HSC TMS (au moins spermatozoïdes fécondants sélectionnés) Principes Super ovulation grâce à une stimulation ovarienne Rencontre gamétique in vitro Replacement des embryons obtenus dans la cavité utérine CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Nadia PRISANT

9 FIV classique CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Nadia PRISANT

10 Déroulement d’une FIV-ICSI
Déclenchement GONADOTROPHINE Traitement par piqûres Fécondation Culture embryonnaire Monitorage Environ 2 semaines 8 à 12j 36 h 15 j J0 Ponction des ovocytes Recueil du sperme J+2 ou J+3 Transfert des embryons Stimulation PUREGON Désensibilisation / Blocage des ovaires DECAPEPTYL Test de grossesse durée entre le début de la stimulation et le transfert des embryons : environ 1 mois CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Nadia PRISANT

11 PONCTION FOLLICULAIRE
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12 FIV Classique

13 Incubation in vitro

14 Développement embryonnaire

15 ICSI Indications Principes
Altérations plus prononcées du bilan de sperme (OATS) Échec de fécondation en FIV classique Sperme chirurgical Principes Forcer la rencontre gamétique par l’injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde dans chaque ovocyte mature. CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Nadia PRISANT

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22 TRANSFERT EMBRYONNAIRE (J2/J3)
4 à 6 cellules à J2 6 à 8 cellules à J3 A/B C/D Typiques / atypiques Importance de la cinétique de division Aspect le jour du transfert Z score

23 TRANSFERT EMBRYONNAIRE

24 Congélation Indications Principes
Cryoconservation des embryons de « bonne » qualité, non transférés en frais Limiter les risques de grossesses multiples Conservation pendant 5 ans en fonction de la pérennité du projet parental Principes Depuis mai 2012, passage à la technique de vitrification (congélation ultra rapide des embryons après saturation cellulaire en cryoprotecteurs) CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Nadia PRISANT

25 TRANSFERT EMBRYONNAIRE

26 Congélation Indications Principes
Cryoconservation des embryons de « bonne » qualité, non transférés en frais Limiter les risques de grossesses multiples Conservation pendant 5 ans en fonction de la pérennité du projet parental Principes Depuis mai 2012, passage à la technique de vitrification (congélation ultra rapide des embryons après saturation cellulaire en cryoprotecteurs) CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Nadia PRISANT

27 AMP en risque viral pour les Personnes vivant avec le VIH
Les recommandations Le Rapport « Morlat » 2013 Le Conseil national du SIDA CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

28 Femme séropositive pour le VIH

29 PEC préconceptionnelle de la Femme VIH
Obligation des Praticiens : Evaluer la Fertilité Expliquer les possibilités de procréation naturelle Expliquer l’auto-insémination Expliquer l’AMP Nécessité que le conjoint ait la connaissance de la séropositivité du partenaire CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

30 PEC préconceptionnelle de la Femme VIH
La grossesse n’aggrave pas l’évolution de l’infection par le VIH Risque principal: transmission du virus de la mère à l’enfant (TME) Efficacité des ttt antiretroviraux contre la TME CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

31 PEC préconceptionnelle de la Femme VIH
Préparation de la grossesse: Femme sous ttt: choisir les molécules compatibles avec grossesse Femme sans ttt: discuter ttt pour: 1 intérêt pour elle-même à long terme 2 réduire au max le risque de TME 3 réduire le risque de transmission au conjoint si RS sans préservatif Grossesse déconseillée ou différée : Pathologie chronique / infection opportuniste, etc… Multirésistances / intolérance sévère aux antiRV Situation sociale critique, etc… CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

32 Homme séropositif pour le VIH

33 PEC préconceptionnelle de l’Homme VIH
Pas de transmission verticale père-enfant Pas de retentissement connu des ttt antiRV sur la descendance CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

34 Co-infections VIH-VHB/VHC

35 PEC préconceptionnelle de l’Homme/Femme VIH-VHB/VHC
Co-infections et procréation: Bilans Viral et Hépatique + + + Info sur les risques de transmission mère – enfant Info sur les toxicités médicamenteuses 2014: arrêt en 1éré intention Ribavirine pour l’HVC: mutagène, génotoxique et tératogène (animal) CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

36 PEC préconceptionnelle de l’Homme/Femme VIH-VHB/VHC
Femme VHC: recommandations VHC AFEF Juin 2015 Ttt antiviral direct recommandé si désir de grossesse 6 mois sans ttt avant la grossesse Pas de données précliniques pour les agents antiviraux directs! Utiliser les mêmes précautions que Ribavirine Si grossesse sous antiviral direct: arrêter le ttt Interféron: en fonction génotype viral / bilan clinique / associations ttt Homme VHC: VHC présent +/- liquide séminal Peu contaminant et Pas de transmission directe père – enfant Ribavirine devait être arrêtée 7 mois avant grossesse Si VHB: ADN VHB dans liquide séminal : infection possible Intégration ADN VHB dans le génome des spermatozoïdes Possibilité de transmission verticale à travers la lignée germinale de l’embryon CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

37 Quel type de projet parental? Procréation naturelle?
AMP? Adoption?

38 Conseil national du sida 2013
Procréation naturelle : alternative à la PMA si 4 conditions 1) Virologique - traitement antirétroviral, bonne observance - ARN VIH plasmatique indétectable depuis > 6 mois +++ 2) Génital - Pas d’infection, inflammation ou plaie génitale chez l’homme et la femme - Vérifier au besoin par prélèvements microbiologiques et spermiologiques 3) Fertilité de l’homme et de la femme - Bilan selon âge et antécédents - Attention, la fertilité féminine diminue avec l’âge, notamment après 35 ans, d’où l’intérêt d’évaluer la fertilité et débuter la prise en charge précocement 4) Repérer la période d’ovulation - Limiter les rapports non protégés à la période de l’ovulation - Informer le couple : courbe de température, examen de la glaire Suivi sérologie VIH de la personne séronégative, qu’il y ait grossesse ou non Synthèse du Rapport Philippe Morlat et le groupe d’experts

39 Procréation naturelle et VIH
Envisageable depuis: Progrès des ttt antiRV: efficacité et tolérance Données récentes rassurantes sur les risques de transmission CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

40 Procréation naturelle et VIH
Attention aux situations: Utilisation systématique ou non du préservatif? Qui est infecté par le VIH? Compréhension du couple sur les conditions à respecter pour limiter le risque de transmission sexuelle? Donc : CAS PAR CAS CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

41 Procréation naturelle et VIH
Nécessité d’évaluer : Conditions virologiques (ttt-observance-tolérance- CV sg indetectable > 6 mois) Conditions locales: ABSENCE D’INFECTION, INFLAMMATION, PLAIE GENITALE Conditions de fertilité: bilans CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

42 Procréation naturelle et VIH
S’assurer de la compréhension par le couple de la période d’ovulation dans la perspective de rapports sans préservatifs peu nombreux et « ciblés » = accompagnement médical Déconseillée tant que CV plasmatique indétectable non obtenue et stabilisée sur le long cours CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

43 Procréation naturelle et VIH
Une charge virale VIH séminale négative n’exclut pas une excrétion virale intermittente malgré une charge virale VIH plasmatique indétectable Les prophylaxies Pré (PrEP) ou Postexposition ne sont pas recommandées. CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

44 Procréation naturelle et VIH
Le recours aux RS sans préservatif ne doit en aucun cas être le résultat d’un découragement dû aux difficultés pour accéder à l’AMP. Il est déconseillé aux couples récusés en AMP pour insuffisance ovarienne. CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

45 Procréation naturelle et VIH
Cas ou les 2 partenaires sont infectés: La procréation naturelle expose à un risque de surcontamination Risque mal défini mais marginal Risque: pour les couples dont l’un est en réplication virale forte avec souche virale résistante. Donc à réserver pour: Couples dont les 2 partenaires sont ttt au long cours avec CV plasmatiques indétectables. CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

46 Auto-insémination et VIH
Seule la femme est VIH Couple qui ne souhaite pas de RS sans préservatifs Couple qui n’a pas de problème d’infertilité CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

47 L’infection bactérienne du sperme et VIH
CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

48 Infection du sperme et VIH
Procréation naturelle si: ABSENCE D’INFECTION, INFLAMMATION, PLAIE GENITALE  = la grande difficulté = le point le moins maîtrisable CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

49 La détection du VIH dans le sperme
Cellules germinales immatures Particules virales libres Cellules épithéliales Leucocytes Latence = leucocytes SPERMATOZOÏDES Quantification ARN-VIH (2x 106 spermatozoïdes) seuil 5 copies/Million Quantification ADN-VIH seuil 5 copies/M PLASMA SEMINAL Quantification ARN-VIH 250 µl seuil de 20 à 400 copies/ml CELLULES “RONDES” ADN Proviral : PCR ADN (2 x 106cellules rondes) seuil de 5 copies/M

50 L’inflammation génère un afflux de particules virales…
Leucocytes Latence = leucocytes L’infection bactérienne symptomatique ou asymptomatique génère un afflux de leucocytes… L’inflammation génère un afflux de particules virales… CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

51 Comment la détecter? Spermoculture et bactério 1er jet d’urines
Spermogramme: ce qui doit attirer l’attention! fort ou faible volume émis PH fortement basique > 8,0 Cellules rondes > 1M/ml Diminution franche de la mobilité Diminution de la vitalité < 50% Nombreuses anomalies des têtes / flagelles enroulés / absence de flagelles / flagelles isolés CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

52 Infection du sperme et VIH
Une charge virale VIH séminale négative n’exclut pas une excrétion virale intermittente malgré une charge virale VIH plasmatique indétectable Compréhension du couple sur les conditions à respecter pour limiter le risque de transmission sexuelle Les prophylaxies Pré (PrEP) ou Postexposition ne sont pas recommandées CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

53 AMP en risque viral VIH: modalités de prise en charge
Projet INTERREG CARAIBES IV

54 « Les couples à risque viral »
Indications fertiles ou infertiles VIH1 ou 2 Bilan du couple Bilan infertilité Suivi infectieux à jour de la personne infectée Contrôle Infectieux VIH du conjoint non infecté 15j avant la prise en charge Rapports protégés + + + Principes sécurité virale pour: conjoint non infecté, enfant à naitre, personnel et les couples pris en charge dans le même circuit Dr Guillaume JOGUET 54

55 Couple à risque viral VIH
Obligation loi de Bioéthique: Attestation suivi trimestriel pdt la PEC en AMP absence de pathologies graves et évolutives Tx Lymphocytes CD4 > 200/mm3 (sf exception médicalement justifiée) Sur 2 bilans espacés de 3 mois Et dans les 6 mois avant l’AMP Si ttt antirétroviral: ARN VIH plasma: stable depuis 6 mois avant AMP Dr Guillaume JOGUET 55

56 Techniques Insémination intra-utérine FIV classique
FIV avec micro-injection: Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ICSI) Dr Guillaume JOGUET 56

57 Médecine de la Reproduction et VIH: = Obligation du circuit viral
Homme VIH: Gradient de densité obligatoire: séparer Plasma séminal Fraction finale de spz = Obligation du circuit viral

58 Buts: Récupérer les Spz séparés: du liquide séminal
des autres cellules du sperme Dr Guillaume JOGUET

59 Sélection des spermatozoïdes sur gradient de densité
Les différentes fractions du sperme Sperme frais Plasma séminal Cellules rondes et Spz altérés Spermatozoïdes mobiles Sélection des spermatozoïdes sur gradient de densité par centrifugation Dr Guillaume JOGUET

60 Les particules virales VIH dans le sperme
Plasma séminal Cellules rondes et Spz altérés Spermatozoïdes mobiles Sélection des spermatozoïdes sur gradient de densité par centrifugation Dr Guillaume JOGUET 60

61 Les prélèvements de sperme sont analysés au laboratoire de Virologie
- Recherche de l ’ARN VIH dans le liquide séminal - Recherche de l ’ARN VIH dans les culots de spermatozoïdes Dr Guillaume JOGUET

62 Les prélèvements de sperme sont analysés au laboratoire de Virologie
Recherche de l ’ARN VIH dans le liquide séminal NEGATIVE Validation du culot de spermatozoïdes Pas de Recherche de l ’ARN VIH dans les culots de spermatozoïdes Dr Guillaume JOGUET

63 Les prélèvements de sperme sont analysés au laboratoire de Virologie
Recherche de l ’ARN VIH dans le liquide séminal Positive mais < copies/ml Nécessité de tester le culot de spermatozoïdes: si CV VIH Négative: OK pour Utilisation sperme si CV VIH positive: STOP. Dr Guillaume JOGUET

64 Les prélèvements de sperme sont analysés au laboratoire de Virologie
Recherche de l ’ARN VIH dans le liquide séminal Positive > copies/ml Impossibilité d’utiliser le sperme pour AMP Dr Guillaume JOGUET

65 L ’ARN VIH dans le liquide séminal
des hommes non traités * L’ARN VIH est détecté dans le liquide séminal de plus de 90% des patients non traités. * La charge virale est variable d’un éjaculât à l’autre: + + + * La charge virale dans le liquide séminal est augmentée en cas d ’infection uro-génitale 1,2,3 1: Cohen et al, Lancet, : Dyer et al, JID, : Atkins et al, 1996 CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

66 Médecine de la Reproduction et VIH:
Femme VIH: Suivi obstétrical à prévoir avant AMP Pas de procédure biologique spécifique légale intra laboratoire Sauf Obligation du circuit viral Labo PaP: double rinçage des ovocytes si FIV-ICSI CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

67 Médecine de la Reproduction et VIH:
Très Important: Personne non VIH: CV VIH < 15j avant AMP , homme ou femme CV VIH M1-M3 et M6 pour femme CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

68 Médecine de la Reproduction et VIH:
France 2010: 1011 tentatives d’AMP 50% pour des couples dont la femme est VIH Majoritairement couples infertiles Délais de prise en charge longs = 18 mois « Les tx de grossesse sont moins bons lorsque la femme est infectée » « Seuls 50% des couples aura un enfant…. » Rapport Morlat 2013 CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

69 Adoption et VIH « L’agrément d’adoption ne doit pas être refusé au seul motif d’une infection par le VIH. Il n’y a d’ailleurs pas d’obligation à révéler son statut VIH lors d’une demande d’agrément et n’est en aucun cas mentionné sur le certificat médical d’aptitude. » Rapport Morlat 2013 CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

70 Listes des Centres AMP virale VIH et VHB/VHC
Strasbourg Toulouse Paris (Bichat-Cochin-Tenon) Besançon Marseille Rennes Lyon Bordeaux Nancy Amiens Pointe-à-Pitre CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

71 Centre Caribéen de Médecine de la Reproduction (CCMR)
Secrétariat: (Mme Léna KENGO) Courriel: Fax: Gynécologues: Dr Lurel / Dellis /Bénichou /Pr Janky Biologistes: Dr Joguet / Prisant / Pavili Sage-femme: Mme Tinval Infirmière: Mme Lantidor Techniciens de laboratoire: Mme Darras, Mrs Limea / Gruel Infectiologue: Dr Ouissa Hepatologue: Dr Saillard Virologue: Dr Hermann-Storck Psychologue: Mme Veros CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

72 Centre Caribéen de Médecine de la Reproduction (CCMR)
4 semaines annuelles dédiées à l’AMP virale 2016: Mars – Mai – Juillet – Décembre Présentation des dossiers médicaux en staff pluridisciplinaire : validation indication AMP et choix de la technique Réalisation de congélations spermatiques homme VIH et validation virologique des paillettes «HS ». Présentations des dossiers médicaux en staff pluridisciplinaire viral: validation prise en charge en AMP virale CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

73 1 appareil de micro-manipulation (ICSI) dévolu à cette activité
Centre Caribéen de Médecine de la Reproduction – CHUPPA apport projet INTERREG VIH 1 appareil de micro-manipulation (ICSI) dévolu à cette activité 2 embryoscopes (time laps) livrés fin août 2015 Cuves spécifiques pour spermes/embryons VIH-VHC-VHB Paradoxe: séparation des gamètes et embryons dits « viraux » des autres…! CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

74 Seul centre AMP public DFA Seul centre AMP contexte viral DFA
CCMR-CHUPPA: Seul centre AMP public DFA Seul centre AMP contexte viral DFA Ouverture vers CARICOM - INTERREG CARAIBES Complexité prise en charge: - laboratoire et matériel dédiés - techniques de détection virale fiables - prise en charge différée Coûts des techniques / matériels Dr Guillaume JOGUET

75 Démarche

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77 2- Gynécologue/Biologiste AMP 3- Validation AMP
1- Infectiologue : Vérification statut virologique Projet parental 2- Gynécologue/Biologiste AMP 3- Validation AMP 4- Validation AMP virale 5- IAC-FIV-ICSI en contexte viral

78 Centre Caribéen de Médecine de la Reproduction - CHUPPA
Début d’activité virale AMP-VIH: 01/2013 Début d’activité virale AMP-VHB/VHC: 01/2014 6 FIV-ICSI VIH, 2 grossesses, 1 MFIU à 7mois, 1 naissance de jumeaux 14 FIV-ICSI VHB, 1 grossesse, 1 FCP 1 FIV VHB-VIH pas de grossesse. 4 DEC VIH, 1 grossesse en cours 3 DEC VHB, 2 attente de résultats CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

79 Centre Caribéen de Médecine de la Reproduction (CCMR)
Difficultés: Âge moyen femme: 35 ans Mais 50% ont plus de 38 ans: insuffisance ovarienne + + 31 – 44 ans Prendre en charge plus tôt ces couples CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET

80 Conclusion Prendre en charge plus tôt ces couples. Bien expliquer les conditions à respecter pour la procréation naturelle. Ne pas hésiter à adresser en consultation AMP pour « conseils » sur le projet parental. CCMR – Pôle Parents Enfants Dr Guillaume JOGUET