Pathologies de la jonction neuromusculaire.

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1 Pathologies de la jonction neuromusculaire

2 Jonction neuromusculaire :
Pathologies Déficit pré-jonctionnel : NN ou prématurés réinnervation débutante Déficit pré-synaptique: LEMS Déficit post-synaptique : MG Déficit péri-jonctionnel : organophosphorés neuromyotonie Déficit post-jonctionnel : myotonia congenita

3 Jonction neuromusculaire :
Anatomie 1 terminaison axonale 1 JNM Membrane pré-synaptique Fente synaptique primaire (20-50 nm de profondeur) Membrane post-synaptique replis jonctionnaux (S. pré-synaptique X 10) fente synaptique secondaire pour chaque f.m.

4 Transmission NM : pré-synaptique PA axonal Ouverture de canaux calciques pré-synaptiques voltage-dépendants Entrée de Ca2+ Libération d’Ach par exocytose dans la fente synaptique (100 µs après l’entrée du Ca2+)

5 Transmission NM : post-synaptique
Ach se fixe sur RAch (canaux ioniques) Ouverture des RAch pendant 1-2 ms Phase acendante du PPM Em tend vers une valeur intermédiaire entre ENa (+ 45 mV) et EK (- 80 mV) : ± - 15 mV Courant ionique net entrant (principalement Na+) qui charge la capacité membranaire Fermeture des RAch Phase descendante du PPM (décharge passive de la capacité membranaire)

6 Transmission NM : post-synaptique Courants transmis électrotoniquement de la plaque motrice dépolarisée vers la membrane musculaire au repos Déclenchement d’un PAm transmis vers chaque extrémité de la fibre Canaux sodiques, situés dans la profondeur des replis synaptiques secondaires, améliorent la capacité d’un PPM de générer un PAm

7 Ach CAT Choline + acétyl~CoA Ach + CoA (cytoplasme de la terminaison axonale) Ach incorporée dans des vésicules (30-50 nm Ø) molécules d’Ach/vésicule vésicules libérées/PAa 3 types de vésicules : immédiatement libérable ( ), réserve mobilisable (10.000), réserve principale ( )

8 RAch Glycoprotéine (PM : ) au sommet des replis jonctionnaux 5 sous-unités entourant un pore central 2 sites de fixation pour l’Ach Longueur : 14 nm, Ø : 8 nm Ø de la région la plus étroite du pore : 6,5 Å 15.000/ RAch/µm² Synthèse : 1 h, incorporation dans la m. : 3 h, 1/2 vie : 8-11 jours

9 AchE Couvre les fentes synaptiques secondaires ± sites/plaque ± molécules/µm² AchE Ach choline + acétate Ach est détruite avant l’induction d’un second PAm

10 Théorie quantale 1 Quantum = 1 vésicule d ’Ach 1 PPMm (0,5-1 mV) Au repos : libération spontanée 1-2 quanta/s 1-2 PPMm non transmis à la fibre PAa : quanta PPMm PPM PAm

11 Facteur de sécurité de la JNM
Chez le sujet sain, le PAa entraîne toujours un Pam PPM FS = Seuil PA – Em FS dépend : quantité d’Ach libérée LEMS nombre de RAch MG {canaux Na+} post-synaptiques MG

12 Stimulation ou activation
répétitive des JNM Dépression synaptique (2-3 Hz) Epuisement des vésicules immédiatement disponibles pour le processus d’éjection Facilitation synaptique (> 5 Hz) Q Ach libérée = k Q Ca4 (toute quantité résiduelle de calcium au moment où survient un nouveau PAa facilitera fortement la libération d’Ach)

13 Bloque des RAch par {curare} croissante
1 PPM N atteinte quasi instantanée du seuil du PAm 2-3 PPM PAm avec léger retard 4-5 PPM < seuil pré-potentielm qui finit par atteindre le seuil du PAm jitter 6 PPM bloque de la JNM décrément (SNR)

14 MG Q Ach libérée normale Attaque autoimmune dirigée contre les RAch réduction du PPMm réduction PPM Destruction de la membrane post-synaptique diminution {canaux Na+} augmentation du seuil PAm FS « débordé » au niveau de certaines JNM

15 MG : SNR à 3 Hz Le décrément du PPM est physiologique (dépression synaptique) Certaines JNM sont en bloc partiel qui survient à la 2e, 3e, 4e ou 5e stimulation Certaines JNM sont en bloc total Lors d’une SNR supramaximale, qui sollicite toutes les JNM, le nombre de f.m. qui sont le siège d’un PA diminue de la 1ère à la 5e stimulation = décrément myasthénique = 1

16 MG : SNR à 3 Hz Stimulation nerveuse Détection musculaire
Choc supramaximal : Is = 150 % I Réponse en U : décrément léger incrément Paramètres: A et/ou S de la phase négative initiale 1ère R : nombre de JNM en blocage au repos 5 ème R comparée à la 1ère : décrément e- de surface

17 Techniques de facilitation
MG : SNR à 3 Hz Techniques de facilitation Exercice : contraction volontaire 30’’ - 1’ facilitation post-exercice (< 20’’ ) : facilitation synaptique - amplitude réponse M - décrément épuisement post-exercice : désensibilisation RAch ? - décrément environ 3 ’ après l ’exercice Exercice sous ischémie (muscles de la main) - 8’ d’ischémie - chocs supramaximaux à 3 Hz pendant 4 ’ - séries intermittentes de 5 chocs à 3 Hz de la 5e à la 8e ’

18 Conditions techniques
MG : SNR à 3 Hz Conditions techniques Stimulation stable : chocs supramaximaux Détection stable et muscle relâché Filtres : 2 Hz - 10 KHz Température > 32°C le froid améliore la transmission NM inhibition de l’AchE augmentation de l’amplitude du PPMm

19 MG : SNR à 3 Hz Quels muscles ?
N’importe quel muscle ; MAIS : de préférence un muscle faible cliniquement réponses M supramaximales fiables et dans des conditions confortables pour le patient faibles mouvements induits par la stimulation m. thénariens, m. hypothénariens, trapèze, m. nasalis, m. anconé deltoïde, orbiculaire de l ’œil, biceps, jambier ant. : muscles techniquement difficiles

20 LEMS Attaque autoimmune contre les canaux calciques pré-synaptiques - déficit de libération de l’Ach - PPMm normaux Syn. paranéoplasique ou dysimmunité PPM

21 LEMS : SNR 3 Hz Amplitude de la 1ère réponse M effondrée (grand nombre de JNM bloquées) Décrément pseudo-myasthénique (dépression synaptique)

22 LEMS : exercice 10-15’’ TEST le plus utile - Facilitation post-exercice +++ (<20 ’’) Incrément +++ : facilitation synaptique - ΔΔ : botulisme : souvent pas de décrément à 3 Hz aminosides : décrément à Hz hypocalcémie MG : décrément à Hz

23 LEMS : SNR Hz Incrément spectaculaire : facilitation synaptique installation en 0,3 à 7’’ croissance exponentielle sur ’’ base de temps de ’’ + stimulation à haute fréquence pendant au moins 10’’ Mmax - Mi Incrément = Mi N’est pas indispensable au diagnostic

24 NORMES Décrément < 10 % : GODEAUX, KIMURA, KEE < 10 % m. distaux < 20 % m. proximaux < 10 % m. distaux et faciaux < 15 % deltoïde et trapèze Incrément < 100 % LANGE

25 SFEMG avec microstimulation axonale
Jitter = fluctuation de latence ± fluctuation du temps de transmission NM (car l’axone et la f.m. interviennent peu) Paramètre = MCD SFEMG avec microstimulation axonale ne nécessite pas la collaboration du patient permet de modifier la fréquence d’activation des JNM

26 SFEMG Technique plus sensible que la SNR
Détecte des anomalies même si le muscle examiné n’est pas cliniquement faible A l’inverse, si le muscle est faible et la SFEMG normale : pathologie de la JNM peu probable Jitter : sans bloc des JNM Décrément : induit par les blocs des JNM

27 LEMS : Jitter 1 Hz > 5 Hz > 20 Hz
SFEMG : normes 20 JNM sont étudiées Test pathologique si la moyenne > LSN ou si plus de 10 % des val. individuelles > LSN MG : Jitter 5 Hz > 1 Hz LEMS : Jitter 1 Hz > 5 Hz > 20 Hz Stim SFEMG

28 SFEMG : non spécifique

29 Stratégie SNR : Nasalis Trapèze Anconé Abd. V MG LEMS
EMG : Normal Jiggle PUMs brefs fibrillations Décrément à 3 Hz FPE ± SNR : Nasalis Trapèze Anconé Abd. V MG Réponse M très petite Décrément à 3 Hz FPE +++ LEMS EMG : Deltoïde autre muscle faible Décrément à 3 Hz FPE ± MG Réponse M très petite Décrément à 3 Hz FPE +++ LEMS

30 Envisager un autre diagnostic
Stratégie SFEMG Muscle faible MG Jitter augmenté SFEMG autre muscle faible MG Jitter augmenté Association CMT Neuropathies dysimmunes Envisager un autre diagnostic EMG Neurographie