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Insuffisance Rénale Aigue
Novembre 2009 M. Jauréguy M. Levrard
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Plan Introduction Mécanismes d’IRA Conclusion Anatomie
Physiologie rénale Généralités IRA Mécanismes d’IRA Prévalence Etiologies Diagnostic Traitement Pronostic Conclusion
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Anatomie (1) Appareil urinaire 1. Veine cave inférieure
2. Veine rénale 3. Rein 4. Aorte 5. Artère rénale 6. Uretère 7. Vessie 8. Urèthre +/- Prostate
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Anatomie (2) Voies excrétrices supérieures Parenchyme rénal
1. et 2. calices 3. bassinet 4. uretère Parenchyme rénal corticale médullaire
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Physiologie (1) Rôles du rein
Régulation de l’eau et des électrolytes (Na+, K+, équilibre acido-basique) Elimination des déchets Urée, créatinine, acide urique… Substances étrangères, médicaments Fonction endocrine Erythropoïétine (production de globules rouges) Vitamine D (métabolisme phosphocalcique) Rénine (régulation pression artérielle)
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Physiologie (2) Unité fonctionnelle du rein : le néphron 1. Glomérule
2. Tubules a. Tube proximal b. Anse de Henlé c. Tube distal d. Tube collecteur 3. Interstitium 4. Vaisseaux intra-rénaux e. Artériole afférente f. Artériole efférente g. Veinule efférente corticale f 1 e 1 a g 3 c b d médullaire
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Physiologie (3) Formation de l’urine Excrétion Filtration glomérulaire
artériole Formation de l’urine Filtration glomérulaire Réabsorption tubulaire Sécrétion tubulaire Excrétion 1 glomérule 2 tubules 3 excrétion
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Physiologie (4) Filtration glomérulaire 99% du plasma filtré réabsorbé
180 litres de plasma filtrés par jour soit un débit à 125 ml/minute (DFG) reflet de la fonction rénale apprécié par le calcul de la clairance de la créatinine (ex : formule de Cockcroft) 99% du plasma filtré réabsorbé d’où diurèse 1 à 2 litre(s)/24h
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Généralités IRA (1) Définition : biologique diminution rapide du DFG
(augmentation rapide de la créatininémie) ↓ DFG > 25 % (ou ↑ créat > 50%) chez sujet sain ↓ DFG > 25 % chez IRC en qq heures, jours, semaines
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Généralités IRA (2) Conséquences 1. Rétention hydro-sodée
! OAP, hyperK+, acidose 2. Accumulation des déchets ! syndrome urémique encéphalopathie, neuropathie, péricardite urémiques… (surtout IRC) 3. Fonction endocrine peu altérée en aigu
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Généralités IRA (3) Diagnostic 2. Biologique +++ 1. Clinique
aspécifique fonction de la cause oligo-anurie < 50% des IRA ! devant toute IRA : diurèse ? > 400 ml/jour : IRA à diurèse conservée < 400 ml/jour : oligurie < 100 ml/jour : anurie 2. Biologique +++ élévation de la créatininémie
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Généralités IRA (4) Arguments pour une IRC préexistante
Bilans biologiques antérieurs Eléments biologiques évocateurs Anémie Hypocalcémie Eléments d’imagerie Reins de petite taille, dédifférenciés ! quelques exceptions
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Généralités IRA (6) Mécanismes d’IRA A. Post-rénale ou obstructive
B. Pré-rénale ou fonctionnelle C. Organique ou parenchymateuse Tubulaire Interstitielle Glomérulaire Vasculaire
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IRA obstructive (1) Conséquence d’un obstacle sur les voies urinaires
bilatéral ou sur rein unique 10% des IRA Etiologies Lithiases Tumeurs Pathologies prostatiques (adénome ou cancer) Tumeurs de vessie Tumeurs voies excrétrices supérieures Caillots Compression extrinsèque (fibrose rétro-péritonéale, tumeur pelvienne…)
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IRA obstructive (2) Diagnostic Clinique Biologique ATCD
Douleurs lombaires, hématurie, dysurie Globe vésical, touchers pelviens +++ Diurèse variable Biologique aspécifique
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IRA obstructive (3) Diagnostic (suite) Imagerie +++
Échographie +++ : systématique devant toute IRA dilatation cavités pyélocalicielles (! pas systématique) lithiase, tumeur, malformation ASP : lithiases radio-opaques (calciques) Scanner
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IRA obstructive (3) Traitement URGENCE +++ Drainage des urines ++
Sondage vésical, KT suspubien ! évacuation lente (hémorragie a vacuo) Sonde urétérale, néphrostomie per-cutanée Ttt étiologique, secondairement souvent ! Syndrome de levée d’obstacle Obstacle prolongé Polyurie osmotique : risque de déshydratation Surveiller diurèse horaire Compensation de diurèse, puis diminution progressive
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IRA obstructive (4) Pronostic Bon souvent
Récupération fonction rénale antérieure Facteurs pronostiques péjoratifs Durée obstruction (> 1 semaine) Degré obstruction (complet vs incomplet) Lésions rénales pré-existantes
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IRA fonctionnelle (1) Conséquence d’une hypoperfusion rénale
25 % des IRA Etiologies Déshydratation, hypovolémie pertes digestives (diarrhées, vomissements) +++ pertes cutanées (brûlures étendues) Insuffisance cardiaque Facteurs favorisants +++ Diurétiques +++ IEC, ARAII: vasoD post-glomérulaire AINS: vasoC pré-glomérulaire
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IRA fonctionnelle (2) Diagnostic Clinique Biologique Rétrospectif +++
contexte favorisant hypoTA, signes de déshydratation (perte poids, soif, pli cutané, sécheresse muqueuses…) urines concentrées Biologique Sang : augmentation urée > augmentation créat Urines :Na U< 20mM Na/K U<1 urée U/P> 10 créat U/P>20 Rétrospectif +++ IRA réversible après réhydratation
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IRA fonctionnelle (3) Traitement Pronostic URGENT Symptomatique
Réhydratation ++ (IV) Arrêt ttt néphrotoxiques Etiologique insuffisance cardiaque… Pronostic bon si retard de ttt : risque de lésions organiques (NTA)
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IRA organique Conséquence d’une lésion d’un ou plusieurs composants du parenchyme rénal 65% des IRA 80% Nécrose Tubulaire Aigue (NTA) 10% Interstitium 5% Glomérule 5% Vaisseaux intra-rénaux
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Nécrose tubulaire aigue (1)
80% des IRA organiques Étiologies Ischémie tubulaire états de choc Toxiques produits de contraste iodés, aminosides, chimiothérapie (sels de platine) pigments : myoglobine (rhabdomyolyse), hémoglobine (hémolyse) Obstruction tubulaire syndrome de lyse tumorale (cristaux d’urate) myélome (chaines légères)
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Nécrose tubulaire aigue (2)
Diagnostic Contexte évocateur +++ Urines : Na U> 20mM Na/K U>1 urée U/P< créat U/P <20 Traitement / Pronostic NTA oligo-anurique (60%) Seul ttt : épuration extra-rénale… et attendre ! Délai de récupération : qq jours à 4 semaines Reprise de diurèse (polyurie ++) et diminution de la créatininémie secondairement Possibles séquelles (IRC) NTA à diurèse conservée (40%) Apports liquidiens et électrolytes (éviter hypovolémie +++) Durée IRA plus courte Meilleur pronostic
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Nécrose tubulaire aigue (3)
Prévention ++++ ! Patients à risque IRC, diabétiques, déshydratation, myélome, sujet âgé… NTA au PC iodés 24h avant l’examen : hydratation ++ (SSI en IV) , arrêt des diurétiques/IEC… NTA aux aminosides Surveiller taux résiduel (toxicité) Syndrome de lyse tumorale Hyperhydratation, hypo-uricémiant
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Néphropathie interstitielle aigue
10% des IRA organiques Étiologies Immuno-allergie médicamenteuse ++++ ex : AINS, antibiotiques (βlactamine, sulfamides) Diagnostic clinique : fièvre, urticaire, rash cutané, arthralgies biologie : éosinophilie PBR +/- Ttt : arrêt du médicament +++ (à vie), +/- corticoïdes Pronostic : séquelles (60% cas) Infections (bactéries, virus) Sarcoïdose
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Glomérulonéphrites aigues
5% des IRA organiques Atteinte glomérulaire Clinique : bruyante +++ HTA, souvent sévère Oedèmes Sang: protidémie<60g/l; albuminémie<30g/l Urines Urines foncées BU +++ protéinurie abondante +++ >3g/24h hématurie, micro ou macroscopique 2 syndromes, très proches
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Syndrome néphritique aigu (SNA)
IRA qui REGRESSE dans les 48-72h typiquement Principale étiologie : GNA post-streptococcique a presque disparu (ATB ds infection ORL) diagnostic contexte : infection ORL 3 semaines plus tôt PBR systématique devant SNA de l’adulte ttt étiologique : ATB si infection évolutive symptomatique (repos, restriction hydro-sodée, anti-HTA…) pronostic : excellent
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Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP) (1)
URGENCE NEPHROLOGIQUE ++++ idem SNA, sauf l’IRA qui PROGRESSE en quelques jours, semaines Etiologies Maladies « immunologiques » Vascularites à ANCA (Wegener, Churg et Strauss, polyangéite microscopique) Lupus, purpura rhumatoïde Cryoglobulinémie Syndrome de Goodpasture Foyer infectieux profond (abcès, endocardite)
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Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive (2)
Diagnostic Clinique : bruyante Signes extra-rénaux (cutanés, pulmonaires, ORL, articulaires, digestifs…) Biologique Bilan immunologique +++ en URGENCE (complément, anticorps type FAN, anti-DNA, ANCA, anti-MBG, cryoglobulinémie…) Bilan infectieux (hémocultures répétées ++) Histologique : PBR +++ en URGENCE
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Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive (3)
Traitement Maladie « immunologique » Corticoïdes, immunosuppresseurs Echanges plasmatiques parfois (cryoglobulinémie, Goodpasture) Infection : ttt anti-infectieux Pronostic mauvais pronostic séquelles, voire évolution vers IRT pronostic vital parfois engagé ex : hémorragie intra-alvéolaire
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Néphropathies vasculaires
5% des IRA organiques Étiologies Occlusion des gros vaisseaux Maladie des emboles de cholestérol Micro-angiopathies thrombotiques Vascularites (vaisseaux de moyen calibre) ex : panartéite noueuse
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Obstruction vasculaire (1)
Rare Etiologies Thrombose artère rénale embolie, athérome, dissection Thrombose veine rénale cancer, trouble de la coagulation (syndrome néphrotique)
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Obstruction vasculaire (2)
Diagnostic Clinique : contexte favorisant, HTA, douleur lombaire, hématurie Biologie : augmentation des LDH Imagerie +++ : doppler, angioscanner Traitement : fonction de l’étiologie Artère : revascularisation chirurgicale, thrombolyse, anticoagulation Veine : anticoagulation, exérèse (thrombose K)
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Maladie des emboles de cholestérol
Diagnostic contexte +++ : patient athéromateux, geste sur une artère (1 à 3 semaines plus tôt), ttt anticoagulant clinique : tâches pourpres orteils, livedo, HTA sévère biologie : aspécifique PBR parfois Traitement arrêt anticoagulants corticothérapie dans les formes graves Pronostic évolution vers IRCT souvent formes graves : risque vital à court terme
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Micro-angiopathies thrombotiques (1)
Diagnostic 2 formes cliniques Syndrome hémolytique et urémique (SHU) (E Coli O157:H7): tableau « rénal » avec HTA, protéinurie, hématurie Purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) : tableau « neurologique » biologie : triade évocatrice ++ Anémie hémolytique (schizocytes) Thrombopénie Insuffisance rénale aigue (SHU > PTT)
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Micro-angiopathies thrombotiques (2)
Etiologies infections (enfant) médicaments maladies de système cancers anomalies génétiques idiopathique ++ (adulte)
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Micro-angiopathies thrombotiques (3)
Traitement étiologique si possible, souvent insuffisant symptomatique : corticoïdes, échanges plasmatiques Pronostic variable bon chez l’enfant souvent défavorable chez l’adulte (séquelles, évolution vers IRT)
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Ponction biopsie rénale (1)
Indications IRA organique seulement glomérulaires +++ interstitielles et vasculaires +/- jamais NTA (récupération) sauf NTA persistante (anurie > 3 semaines) IRA d’origine indéterminée Contre-indications HTA non contrôlée Trouble de l’hémostase (arrêt anticoagulants, antiaggrégants) Rein unique
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Ponction biopsie rénale (2)
Sous contrôle scannographique Décubitus dorsal 24h Surveillance rapprochée pouls, TA, hématurie macroscopique Complication hématome péri-rénal
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IRA : en résumé (1) Rechercher en priorité Diurèse conservée ?
Menace vitale ? OAP ? diurétiques (si pas d’anurie !) sinon EER Troubles du rythme graves (hyperK+) EER
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IRA : en résumé (2) Indications de dialyse en urgence
HyperK+ menaçante (signes ECG) OAP (patient anurique) Acidose métabolique sévère Hyperphosphorémie Urémie terminale avec encéphalopathie, neuropathie, péricardite urémiques (IRC)
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IRA : en résumé (3) Conduite diagnostique Obstacle ?
Echographie SYSTEMATIQUE +++ 2. Fonctionnelle ? Réhydratation IV 3. Organique - bilan selon orientation étiologique - PBR si doute
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IRA : en résumé (4) Traitement Pronostic
Etiologique toujours (si possible) Symptomatique Contrôle TA Surcharge : diurétiques, EER … Pronostic Fonction de l’étiologie Réversibilité souvent, séquelles parfois Grave, 45% de mortalité
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IRA étiologies diagnostic traitement pronostic OBSTRUCTIVE
- obstacle voies urinaires - 10% - lithiases - tumeurs - compression imagerie +++ - drainage des urines - bon FONCTIONNELLE- hypoperfusion rénale - 25% - déshydratation - diurétiques, IEC, ARAII, AINS correction après réhydratation +++ - réhydratation - arrêt ttt néphrotoxiques - ! NTA si hypo-perfusion prolongée ORGANIQUE - lésion du rein - 65% - NTA : état de choc, rhabdomyolyse, aminosides, PC iodés… - 80% contexte +++ - curatif : aucun +/- EER transitoire - préventif +++ - assez bon - séquelles souvent - interstitielle : médicaments - contexte - PBR +/- - arrêt du médicament à vie +/- corticoïdes - glomérulaire : GNRP +++ (maladies immunologiques) - 5% - signes extra-rénaux, BU ++ - bilan immuno ++ - PBR +++ - corticoïdes, immunosuppresseurs - réservé - vasculaire (obstruction, MAT, maladie emboles de cholestérol)
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