Facteurs de risque cardiovasculaire et prévention

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1 Facteurs de risque cardiovasculaire et prévention
N° 129. Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention - Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire et leur impact pathologique. - Expliquer les modalités de la prévention primaire et secondaire des facteurs de risque cardio-vasculaire et les stratégies individuelles et collectives. Dr Fournier A CCA USIC

2 Définition Facteurs de risque Facteurs de risque cardiovascualire
Prévention Facteurs de risque Tabac Dyslipidémie Diabète HTA autres

3 Définition Facteur pour lequel l'exposition du patient à ce facteur augmente le risque de survenue d’un évènement cardiovasculaire Cette définition implique une notion de causalité entre le facteur et la maladie. 4 FRCV principaux sont : le tabagisme, les dyslipidémies, l'hypertension artérielle et le diabète. Les autres FRCV classiques sont : l'âge et le sexe, les antécédents familiaux, l'obésité, les facteurs nutritionnels et la sédentarité.

4 Prévention On appelle prévention tout acte destiné à diminuer l'incidence de survenue ultérieure d'accident cardiovasculaire (infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux, artériopathie des membres inférieurs, mort subite). On distingue : La prévention primaire : concerne des individus indemnes de la maladie. La prévention secondaire : concerne les patients ayant déjà présenté un accident cardiovasculaire. Elle a pour objectif d'éviter la récidive ultérieure d'accident chez le patient mais aussi de dépister les autres localisations de la maladie athéromateuse. La prévention primo-secondaire : s'adresse aux patients qui n'ont pas eu d'accidents cardiovasculaires majeurs, mais chez qui ont été mis en évidence des lésions d'athéromes infra-cliniques (par exemple plaques athéromateuses en échographie vasculaire ou ischémie myocardique silencieuse sur une scintigraphie

5 Prise en charge Individualiser la présence de ces facteurs de risque cardiovasculaire Estimer le risque global d'accident cardiovasculaire du patient considéré en fonction de l'association éventuelle de plusieurs facteurs de risque chez ce patient. Elaborer des stratégies de prévention chez les patients dont le risque cardiovasculaire est élevé

6 Identifier les FDRCV

7 Les principaux facteurs de risque coronarien
Risque relatif de maladie coronarienne 2,5 2,4 2 1,9 1,8 1,5 1,6 1,5 1,5 1,4 1,4 1,3 1 1,1 0,5 Hypertension Dyslipidémies Diabète Obésité Tabagisme Wenger N.K.Gender differences in coronary risk factors and risk interventions in «Atherosclerosis risk factors and treatment ». 2nd edition. Edts Peter W.F. Wilson : p214.

8 FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE
REGIME ALIMENTAIRE DESEQUILIBRE FACTEURS FAVORISANTS SURCHARGE PONDERALE POST PRANDIAL AGE EFFORT PHYSIQUE TABAC FROID SEXE MASCULIN SIEGE DE LA DOULEUR

9 Calcul du risque cardiovasculaire global
Equation de Laurier ou de Framingham Équation pondérant chaque fdrcv et donnant une estimation du RCV global en probabilité de présenter un évènement cardiovascualire d’ici 5 ou 10 ans. RCV global faible = risque d’ev CV à 10 ans < 15% RCV global moyen = % RCV global élevé = % RCV global très élevé > 30%

10 Calcul du RCV global

11 TABAC - RR 2 maladie coronaire - RR 7 AOMI
Mécanisme de la toxicité artérielle du tabac La fumée de tabac a un effet toxique directe sur l'endothélium artériel, l'oxydation des LDL et la production du NO, favorisant notamment le spasme coronaire. Le tabac est aussi un facteur thrombogène favorisant la libération du thromboxane A2 par les plaquettes et augmentant le taux de fibrinogène.

12 Tabagisme et athérosclérose
Nicotine Cytokines Cytokines Des taux d’anti-oxydants (Vit C, VitE, TBARS) Nicotine Radicaux libres oxydants Radicaux libres oxydants Cytotoxicité directe IL-1a IL-4 IL-6 TNFa Oxydation des LDL Inflammation Vasospasme Stafford R.S. et al. Cigarette smoking and atherosclerosis in « Atherosclerosis and coronary artery disease » vol 1. Edts Fuster , Ross, Topor Lippincott-Raven Publishers 1996 : p303.

13 Impact du sevrage tabagique
 - le bénéfice est précoce et important - dès la deuxième ou troisième année de sevrage, le risque coronarien ne diffère plus significativement de celui des non fumeurs et, en prévention secondaire, dès la première année après l'accident coronarien le risque est diminué de 50% environ. Le nombre de vies sauvées par l'arrêt du tabac est supérieur à celui que l'on peut espérer par correction d'une hypercholestérolémie ou d'une hypertension artérielle.

14 Comment Apporter des informations sur les risques encourus
Conseil minimal d’aide à l’arrêt du tabac « êtes vous fumeur, avez-vous envisager d’arrêter ?» Evaluer la dépendance nicotinique (test de FAGERSTROM)

15 Test de Fagerstrom

16 Une forte nicotino dépendance doit faire proposer :
Un soutien psychologique Recours à un substitut nicotinique : Gomme : 4 mg en gomme si F > 5 Timbre NB l’infactus du myocarde n’est pas une contre indication au substitut

17 DYSLIPIDEMIES Cholestérol total et LDL-cholestérol sont associés de manière curvilinéaire à l'augmentation du risque coronarien. RR X 2 lorsque le cholestérol passe de 2 à 2.5g/l, RR X 3 entre 2.5 et 3 g/l. HDL-cholestérol : il permet le transport reverse du cholestérol et son élimination. Une augmentation du HDL-cholestérol de 0,01 g/l entraîne une diminution de 2% du risque coronarien ; à l'inverse un HDL-cholestérol < à 0.35 g/l doit être considéré comme un facteur de risque. Triglycérides : la relation entre triglycérides et risque coronarien existe, mais est largement dépendante de l'effet des autres facteurs de risque souvent associés (obésité, diabète, hypercholestérolémie, hypertension artérielle).

18 PHYSIOPATHOLOGIE L'effet très délétère de l'augmentation des LDL circulant a déjà été considéré précédemment de même que le risque des LDL oxydés au niveau de la fonction endothéliale et le recrutement des monocytes avec transformations en macrophage. Inversement la déplétion des LDL circulant permet une stabilisation des plaques d'athérosclérose

19 Dyslipidémies et athérosclérose
LDL Monocyte Expression molécules d ’adhésion LDL circulant LDL oxydées Captation des LDL Macrophage Pénétration des LDL Chisolm G.M. et al. Oxidized lipoproteins & atherosclerosis in « Atherosclerosis and coronary artery disease » vol 1.Edts Fuster , Ross, Topor Lippincott-Raven Publishers1996 : p303.

20 Role of LDL in Atherosclerosis
Steinberg D et al. N Engl J Med 1989;320: Endothelium Vessel Lumen LDL LDL Readily Enter the Artery Wall Where They May be Modified Intima Modified LDL Modified LDL are Proinflammatory Hydrolysis of Phosphatidylcholine to Lysophosphatidylcholine Other Chemical Modifications Oxidation of Lipids and ApoB Aggregation Role of LDL in inflammation LDL readily enters the artery wall by crossing the endothelial membrane. Once in the arterial wall, if LDL accumulates, it is subject to a variety of modifications. The best known of these is oxidation, both of the lipids and of the apo B. LDL is also subject to aggregation, and its phospholipids are subject to hydrolysis by phospholipases to form lysophosphatidylcholine. Several other chemical modifications have also been reported. The net effect of these changes is the production of a variety of modified LDL particles, and the evidence is now very strong that these modified LDL particles are proinflammatory. Reference: Steinberg D, Parthasarathy S, Carew TE, Khoo JC, Witztum JL. Beyond cholesterol: modifications of low-density lipoprotein that increase its atherogenicity. N Engl J Med 1989;320:

21 Role of LDL in Atherosclerosis
Navab M et al. J Clin Invest 1991;88: Endothelium Vessel Lumen Intima Monocyte Modified LDL MCP-1 Modified LDL stimulate expression of MCP-1 in endothelial cells Modified LDL is involved in many stages of the inflammatory process that leads to the development of atherosclerosis. Modified LDL activates endothelial cells to express monocyte chemotactic protein 1 (MCP-1), which attracts monocytes from the vessel lumen and into the subendothelial space, in what is one of the very early stages in the inflammatory process leading to the development of atherosclerosis.

22 Role of LDL in Atherosclerosis
Steinberg D et al. N Engl J Med 1989;320: Endothelium Vessel Lumen Intima Monocyte Modified LDL Modified LDL Promote Differentiation of Monocytes into Macrophages MCP-1 Macrophage Differentiation of monocytes into macrophages The modified LDL plays an important role in promoting the differentiation of monocytes into macrophages, a key step in the inflammatory process on the way to the development of atherosclerosis. Reference: Steinberg D, Parthasarathy S, Carew TE, Khoo JC, Witztum JL. Beyond cholesterol: modifications of low-density lipoprotein that increase its atherogenicity. N Engl J Med 1989;320:

23 Role of LDL in Atherosclerosis
Vessel Lumen Monocyte Adhesion Molecules VCAM-1 LDL Endothelium MCP-1 LDL Cytokines Modified LDL Modified LDL induces macrophages to release cytokines that stimulate adhesion molecule expression in endothelial cells After modified LDL promotes the differentiation of monocytes into macrophages, the macrophages release a variety of chemicals, including cytokines. Of these cytokines, tumor necrosis factor α (TNF-α) and interleukin-1 (IL-1) activate endothelial cells to express adhesion molecules that bind monocytes, making them available for recruitment into the subendothelial space by MCP-1. Reference: Nathan CF. Secretory products of macrophages. J Clin Invest 1987;79: Intima Macrophage Nathan CF. J Clin Invest 1987;79:

24 Role of LDL in Atherosclerosis
Endothelium Vessel Lumen Monocyte Macrophage MCP-1 Adhesion Molecules Steinberg D et al. N Engl J Med 1989;320: Foam Cell Modified LDL Taken up by Macrophage Intima Macrophages express receptors that take up modified LDL The activated macrophages also express a variety of scavenger receptors, several of which recognize the different forms of modified LDL. The macrophages take up the LDL through these scavenger receptors, accumulate the lipid, and are converted into the lipid-rich foam cells that are the hallmark of atherosclerosis. Reference: Steinberg D, Parthasarathy S, Carew TE, Khoo JC, Witztum JL. Beyond cholesterol: modifications of low-density lipoprotein that increase its atherogenicity. N Engl J Med 1989;320:

25 Role of LDL in Atherosclerosis
Endothelium Vessel Lumen Monocyte Macrophage MCP-1 Adhesion Molecules Foam Cell Intima Modified Remnants Cytokines Cell Proliferation Matrix Degradation Doi H et al. Circulation 2000;102: Growth Factors Metalloproteinases Remnant Lipoproteins Remnants The remnants of VLDL and chylomicrons are also pro-inflammatory VLDL remnants and chylomicron remnants behave in much the same way as LDL. They enter the subendothelial space, where they become modified, and the modified remnants stimulate MCP-1, promote the differentiation of monocytes into macrophages, and are taken up by the macrophages to form foam cells. Like LDL, the remnant lipoproteins are proinflammatory and proatherogenic. References: Doi H, Kugiyama K, Oka H, Sugiyama S, Ogata N, Koide SI, Nakamura SI, Yasue H. Remnant lipoproteins induce proatherothrombogenic molecules in endothelial cells through a redox-sensitive mechanism. Circulation 2000;102:

26 HDL Prevent Foam Cell Formation
LDL Miyazaki A et al. Biochim Biophys Acta 1992;1126:73-80. Endothelium Vessel Lumen Monocyte Modified LDL Macrophage MCP-1 Adhesion Molecules Cytokines Intima HDL Promote Cholesterol Efflux Foam Cell HDL prevent formation of foam cells Perhaps the best-known function of HDL is the promotion of cholesterol efflux from cells. Efflux of cholesterol from foam cells leads to a reduction in foam cell formation; although the macrophages may accumulate, they are not converted into foam cells. As a result, the inflammatory process is arrested to a certain extent. Therefore, HDL is anti-inflammatory and also protects against the development of atherosclerosis.

27 HDL Inhibits Oxidative Modification of LDL
Mackness MI et al. Biochem J 1993;294: Endothelium Vessel Lumen Monocyte Modified LDL Macrophage MCP-1 Adhesion Molecules Cytokines Foam Cell HDL Promote Cholesterol Efflux Intima HDL Inhibit Oxidation of LDL HDL inhibit the oxidative modification of LDL HDL has protective effects in addition to promoting cholesterol efflux. One of the best known of these is the ability to inhibit the oxidation of LDL. To the extent that LDL oxidation is an important step in the development of the inflammatory process, this property of HDL is clearly anti-inflammatory.

28 HDL Inhibits Expression of Adhesion Molecules
LDL Cockerill GW et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15: Endothelium Vessel Lumen Monocyte Modified LDL Macrophage MCP-1 Adhesion Molecules Cytokines Intima HDL Inhibit Oxidation of LDL HDL Inhibit Adhesion Molecule Expression Foam Cell HDL Promote Cholesterol Efflux Inhibition of adhesion molecules The cytokine-induced expression of adhesion molecules in endothelial cells has been shown in vitro and more recently in vivo to be inhibited by HDL, in a process that potentially blocks a very early inflammatory stage in the development of atherosclerosis.

29 Recommandations AFFSAPS 2005

30 Dyslipidémie

31 Diabète Relation diabète risque cardiovasculaire
le diabète multiplie globalement d'un facteur 2.5 à 3 chez l'homme comme chez la femme le risque de maladie coronaire et par exemple la mortalité coronarienne est aussi élevée chez un diabétique n'ayant pas fait d'infarctus que chez un non diabétique après un infarctus du myocarde. Dans le cadre du diabète de type I ce risque paraît après 15 ans d'évolution de la maladie notamment associé à la microalbuminurie. Dans le diabète de type II il associe très souvent avec d'autres facteurs de risque cardiovasculaire, multipliant alors par 3 l'impact délétère de ces autres facteurs de risque.

32 Exploration d’une anomalie lipidique 12 h à jeun
calcul du LDL-cholestérol par la formule de Friedewald, si la triglycéridémie est inférieure à 4 g/l (4,6 mmol/l) : LDL-cholestérol (g/l) = cholestérol total (g/l) – HDL-cholestérol (g/l) – Triglycérides (g/l) /5 LDL-cholestérol (mmol/l) = cholestérol total (mmol/l) – HDL-cholestérol (mmol/l) – Triglycérides (mmol/l)/2

33 Règles de prise en charge du patient dyslipidémique en prévention primaire
Le traitement diététique en monothérapie pour une période minimum de 3 mois. 2. Il sera poursuivi même si l’objectif thérapeutique est atteint. 3. Si l’objectif thérapeutique n’est pas atteint au-delà de 3 mois d’un régime diététique bien conduit,une thérapeutique médicamenteuse visant à obtenir une diminution supplémentaire du LDLcholestérol,doit être instituée, en complément du traitement diététique

34 Règles de prise en charge du patient à haut risque cardiovasculaire prévention secondaire
Le traitement médicamenteux hypolipémiant et la dose prescrite, doivent être commencer par une posologie faible 2. Le traitement médicamenteux doit être institué le plus précocement possible (Grade B), associé à laprescription diététique et à la correction des autres facteurs de risque (sédentarité, tabagisme,surpoids…) ; 3. La règle générale est d’obtenir des concentrations de LDL-cholestérol inférieures à 1 g/l (2,6 mmol/l).

35 Les trois catégories de patients à haut risque cardiovasculaire pour lesquels le LDLcholestérol doit être inférieur à 1 g/l. 1/ Les patients ayant des antécédents : • de maladie coronaire avérée (angor stable et instable, revascularisation, IDM, IDM silencieux documenté), • de maladie vasculaire avérée (accident vasculaire cérébral ischémique, artériopathie périphérique à partir du stade II). 2/ Les patients ayant un diabète de type 2, sans antécédent vasculaire mais ayant un haut risque cardiovasculaire défini par : • une atteinte rénale*, • ou au moins deux des facteurs de risque suivants : o âge - homme de 50 ans ou plus - femme de 60 ans ou plus o antécédents familiaux de maladie coronaire précoce - infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin ; - infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin o tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans o hypertension artérielle permanente traitée ou non (se reporter aux recommandations spécifiques) o HDL-cholestérol < 0,40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe o microalbuminurie (> 30 mg/24 heures). 3/ Les patients ayant un risque >20% de faire un événement coronarien dans les 10 ans (risque calculé à partir d’une équation de risque)** *Protéinurie > 300 mg/24 h ou clairance de la créatinine estimée par la formule de Cockcroft-Gault < 60 ml/min. Formule de Cockroft-Gault : Clairance de la créatinine = (140 - âge ans) x poids (kg) x K en ml/min/1,73 m2 créatininémie en μmol/l K = 1,23 chez l’homme et 1,04 chez la femme **Cf. ANAES : Recommandations sur les Méthodes d’évaluation du risque cardio-vasculaire global.

36 Statine et surveillance hépatique
Le contrôle des transaminases est impératif au moins une fois dans les 3 mois qui suivent l’instauration d’un traitement hypolipémiant

37 Diabète et athérosclérose
ACCUMULATION SANGUINE DE PROTÉINES GLYQUÉES ET PRODUCTION D’AGEs (advanced glycation end products) HYPERGLYCÉMIE CHRONIQUE Activation de la coagulation Monocyte Perméabilité vasculaire Récepteur Libération de cytokines IL-1, TNFa NFKb Macrophage LDL oxydées Cytokines Vasoconstriction Prolifération de cellules musculaires lisses Aronson D. et al. Diabetes and obesity in « Atherosclerosis and coronary artery disease » vol 1.Edts Fuster , Ross, Topor Lippincott-Raven Publishers : p327.

38 Impact du contrôle du diabète
L'équilibre du diabète est indispensable pour ralentir les complications liées à la microangiopathie diabétique notamment rénale et ophtalmique ; cet équilibre est important aussi, dans le diabète de type II pour limiter le risque d'évolution vers la maladie coronaire (étude UKPDS) ou limiter les complications à distance après infarctus du myocarde (étude DIGAMI). Le contrôle simultané des autres facteurs de risque majeurs (hypertension artérielle, dyslipidémie, surcharge pondérale, habitudes de vie) est particulièrement important chez ce diabétique.

39 HTA Relation hypertension artérielle / maladie cardiovasculaire
le lien entre niveau tensionnel et risque cardiovasculaire est continu, sans effet de seuil. L'hypertension artérielle systolique apparaît plus délétère que l'hypertension artérielle diastolique. Les grandes études épidémiologiques montrent que l'HTA est corrélée plus étroitement avec le risque de survenue d'un accident vasculaire cérébral que d'un accident coronarien. Lorsque l'hypertension est compliquée d'une hypertrophie ventriculaire gauche, le Risque relatif de cette hypertension artérielle est multipliée par 2.

40 Physiopathologie L'hypertension artérielle a un effet délétère sur les artères par deux mécanismes différents : atteinte de la média avec vieillissement de la tunique (c'est l'artériosclérose artérielle) - action sur la plaque d'athérome de l'intima avec notamment croissance de la plaque d'athérome par des mécanismes mal connus. L'hypertension artérielle est aussi un facteur extrinsèque de rupture d'une plaque d'athérome constituée. Enfin par le biais de l'hypertrophie ventriculaire gauche elle entraîne une altération de la réserve coronaire et l'apparition d'une insuffisance coronaire "fonctionnelle".

41 HTA, facteurs hémodynamiques et athérosclérose
Temps de contact LDL/paroi Monocyte Perméabilité endothéliale Zone Débit faible LDL oxydées Macrophage Relaxation endothélio-dépendante Angiotensine 2 NADPHox O2.- Pénétration des LDL Gotlieb A.I. et al. The role of rheology in atherosclerotic coronary artery disease in « Atherosclerosis and coronary artery disease » vol 1.Edts Fuster , Ross, Topor Lippincott-Raven Publishers 1996 : p 593.

42 Impact des modifications
Le traitement antihypertenseur réduit de 30 à 40% la survenue des accidents vasculaires cérébraux et de 10 à 15% la survenue d'un accident coronarien. Cet effet bénéfique se retrouve avec toutes les classes thérapeutiques d'antihypertenseurs aussi bien dans l'hypertension artérielle systolique que systolo-diastolique. L'objectif tensionnel proposé est une tension artérielle <140/90 mmHg chez l'adulte d'âge moyen, et des chiffres plus bas encore chez le diabétique ou l'insuffisant rénal

43 Recommandations HAS 2008 Âge (> 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme) Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans) Antécédents familiaux d’accident cardio-vasculaire précoce infarctus du myocarde ou mort subite, avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin infarctus du myocarde ou mort subite, avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin AVC précoce (< 45 ans) Diabète (diabète traité ou non traité) Dyslipidémie LDL-cholestérol 1,60 g/l (4,1 mmol/l) HDL-cholestérol 0,40 g/l (1 mmol/l) quel que soit le sexe

44 Classes thérapeutiques

45 Syndrome métabolique Plusieurs définitions Classifiction Ncep atp III
1 Obésité abdominale TT > 102 cm H, > 88 CM F 2 Hypertriglycéridémie > 1.5 g/l 3 Hdl hol bas < 0.4 g/l 4 Paps > 130 mmhg et ou > 85 mmhg 5 Glycémie à jeun > 1.10 g/l (7.7 mmol/l)

46 Conclusion