Dysphonie aigue Dysphonie dysfonctionnelle

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1 Dysphonie aigue Dysphonie dysfonctionnelle
Dr François LARNIER ORL & Phoniatre Clinique V.Pauchet Amiens

2 Dysphonie aiguë 1/Laryngite aiguës de l’adulte
A/Infectieuse Laryngite aiguë catarrhale el plus souvent Virale Laryngite aiguë Bactérienne Epiglottite: forme grave Autres formes: Aphteuses, herpétiques , syphilis, tuberculose… B/Traumatique Coup de fouet laryngé Traumatisme laryngé simple Traumatisme laryngé grave Plaie endo laryngée C/ Autres Allergiques Irritatives par inhalation Par irradiation Par reflux gastro oesophagien Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

3 Dysphonie aigüe 1:Laryngites aiguës de l’adulte
A/ Les dysphonies aiguës de l’adulte peuvent être d’origine infectieuse La muqueuse des cordes vocales présente des signes d’ inflammation avec œdème dans l’ espace décollable de Reinke nuisant à la vibration naturelle de la corde vocale. Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

4 Dysphonie aigüe adulte
1/ La laryngite aiguë catarrhale La laryngite aiguë catarrhale d’origine virale la plus fréquente survient dans un contexte de Laryngotrachéobronchite dans un contexte de rhinite et de syndrome grippal. 38° Il s’agit généralement d’un enrouement, pouvant aller d’une voix rauque et voilée jusqu’à l’aphonie. La dysphonie dure quelques jours puis disparaît. Traitement: Repos vocal, Aérosols Suppression des facteurs d’irritations ( tabac, alcool) Antibiothérapie si surinfection bactérienne Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

5 Dysphonie aigüe adulte
2/ Certaines laryngites d’origine microbienne Certaines laryngites d’origine bactérienne (staphylocoque, pneumocoque, streptocoque), donnent de fausses membranes. Leur présence doit faire rechercher une laryngite diphtérique. Angine à fausses membranes s’étendant vers le larynx ; Urgence L’épi glottite est une Forme clinique rare mais grave, elle se définit par une inflammation des structures supra glottiques (épiglotte et margelle laryngée) qui peut aller vers un état de suffocation. La symptomatologie est plus bruyante, avec une dyspnée laryngée, une altération de l’état général et une hyperthermie associée à une dysphagie fréquente. L’étiologie est bactérienne (H influenzae). Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

6 Dysphonie aigüe adulte
3/ Autres laryngites aigues Laryngite allergique Entité mal définie, le diagnostic étiologique est basé sur l’existence de signes associés, le terrain atopique et l’enquête allergologique. La forme œdémateuse apparentée à l’œdème angioneurotique peut être dyspnéisante et compromettre le pronostic vital. Ce diagnostic doit être évoqué devant tout épisode laryngé œdémateux brutal, sans étiologie évidente. Laryngite par inhalation de vapeurs caustiques Contexte professionnel fréquent. Le pronostic est lié à l’atteinte pulmonaire. Laryngite radique (radiothérapie cervicale) Autres laryngites tuberculeuses, Herpétiques , syphilitiques …plus rares mais ilo faut y penser en cas d’immunusupression ou de patient transplanté d’un autres pays Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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Dysphonie aigüe B/ D’autres dysphonies ont une origine traumatique 1/ traumatisme vocal: coup de fouet laryngé 2/ traumatisme laryngé simple 3/Traumatisme laryngé grave 4/ plaie endolaryngée Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

8 Dysphonie aigüe B.1 Coup de fouet laryngé
Il survient à la suite d’un effort laryngé violent, qui peut être bref. C’est le cas du supporter sportif qui hurle dans un stade, d’une dispute, d’un cri violent lors d’une agression, d’une utilisation intempestive de la voix chantée, de fausses routes, d’efforts de toux. L’altération vocale est brutale, le diagnostic est évident en laryngoscopie. Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

9 Dysphonie aigüe Coup de fouet laryngé
L’hémorragie sous muqueuse ou hématome du pli vocal correspond à une rupture vasculaire en rapport avec un traumatisme vocal aigu. Dans le coup de fouet laryngé, l’hémorragie se double d’une rupture du muscle thyro-aryténoidien. Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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Coup de fouet laryngé Début brutal Baisse subite de l’intensité vocale avec plus ou moins altération du timbre. Parfois quasi aphonie Examen :corde vocale rouge vif et en cas de rupture musculaire on observe une encoche au 1/3 moyen Résorbtion en 3 à 4 semaines quasi complète à condition de modérer sa voix; Par contre prévenir qu’en cas de rupture musculaire cela ne récupèrera pas complètement Autre complication : pseudo kyste hématique dont la sanction est chirurgicale Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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Dysphonie aigüe B. 2 / traumatisme laryngé simple Il peut s’agir d’un traumatisme laryngé simple avec œdème ou contusion laryngée, un hématome laryngé dont le traitement est médical sous surveillance en milieu ORL(agression (strangulation), par choc direct (sport combat, hockey...), soit de cause accidentelle. Il faut alors éliminer une lésion des cartilages laryngés par un scanner après avoir recherché un emphysème cervical. B. 3 /Traumatisme laryngé grave : luxation-fracture du larynx se traduisant par une dyspnée laryngée et réclamant un traitement chirurgical en urgence après un bilan endoscopique soigneux des lésions sous couvert d’une trachéotomie. B. 4/ plaie endolaryngée Il peut s’agir d’une plaie endolaryngée au cours d’une intubation source de granulomes ou d’ulcérations séquellaires. Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

12 3/Laryngite aiguës de l’enfant
Elles représentent la principale cause de dyspnée laryngée chez l’enfant de plus de 6 mois. Leur évolutivité peut mettre rapidement en jeu le pronostic vital et elles constituent uneurgence thérapeutique. Leur diagnostic est clinique. Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

13 Laryngite aiguës de l’enfant
3.1. La laryngite aiguë sous-glottique C’est la plus fréquente des laryngites de l’enfant. Elle se rencontre toute l’année, avec une recrudescence hivernale. Elle est plus fréquente chez le garçon, avec un pic de fréquence entre 1 et 3 ans. Elle est essentiellement d’origine virale. Elle survient au décours d’une rhino-pharyngite banale, à début volontiers nocturne. La température est modérément élevée (38°, 38.5°C) et l’état général est conservé. Le tableau de dyspnée s’installe progressivement : bradypnée inspiratoire, tirage, cornage, toux rauque ou aboyante et voix quasi normale ou rauque. Il n’existe pas d’adénopathie cervicale, on retrouve des signes cliniques de rhinopharyngite. La laryngoscopie n’est pas indispensable au diagnostic. L’évolution est rapidement favorable grâce à la corticothérapie. Les formes graves nécessitant une assitance respiratoire ou une trachéotomie ne représentent que 2 à 5% des cas. Les récidives sont possibles et doivent faire rechercher les facteurs favorisants : tabagisme passif, RGO, allergie, foyer infectieux ORL... Le traitement se fait en ambulatoire si l’évolution est favorable sous corticothérapie. Sinon l’hospitalisation est indispensable. La corticothérapie se fait par voie parentérale, au besoin renouvelée. On préconisera une humidification de l’air et une antibiothérapie est fréquemment prescrite malgré l’origine virale Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

14 Laryngite aiguës de l’enfant
3.2. L’épiglotite C’est une inflammation de la margelle laryngée (épiglotte, replis ary-épiglottique, aryténoides, bandes ventriculaires). Photo : Epiglottite aiguë, vue laryngoscopique avant intubation (O. Cuisnier) Elle est beaucoup plus rare que la laryngite sous-glottique. Il s’agit d’une infection bactérienne (H. influenzae type B). Son incidence a fortement diminuée depuis la vaccination anti-haemophilique. Elle survient vers l’âge de 3 ans. Le tableau clinique s’intalle rapidement (en quelques heures). L’enfant est d’emblée inquiétant, pâle, angoissé, avec un état général altéré et une fièvre à 39°, 40°C. La dyspnéelaryngée est rapidement présente. Il s’y associe une dysphagie douloureuse avec une hypersialorrhée. L’enfant reste assis, bouche demi-ouverte avec une aggravation au décubitus. La voix est étouffée, couverte, la toux est absente. Certains gestes sont contre-indiqués : allonger l’enfant, examiner le pharynx à l’abaisse langue, demander des radiographies. Une fois le diagnostic établi, l’enfant doit être transféré en urgence en service de réanimation par moyen médicalisé. Le traitement repose essentiellement sur l’intubation, dans un milieu adapté (bloc opératoire ou service de réanimation néonatale). Après rétablissement de la liberté des voies aériennes : antibiothérapie (céphalosporine de 3ème génération) pendant 10 à 15 jours. L’extubation sera tentée au bloc opératoire 48 à 72 heures plus tard. Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

15 Laryngite aiguës de l’enfant
Photo : Epiglottite aiguë, vue laryngoscopique avant intubation (O. Cuisnier) Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

16 Laryngite aiguës de l’enfant
3.3/ laryngo-trachéo-bronchite bactérienne C’est une infection bactérienne concomitante du larynx et de l’arbre trachéo-bronchique. Elle est rare mais grave, le plus souvent hivernale, avec une prédominance masculine. Le tableau s’installe rapidement associant des signes de détresse respiratoire et un syndrome infectieux. La dyspnée est d’abord laryngée puis mixte. Le syndrome général est marqué : asthénie, frissons, fièvre élevée, pâleur. L’auscultation pulmonaire retrouve des râles dans les deux champs, la radiographie est souvent anormale. Le traitement est adapté en fonction de la détresse respiratoire et peut nécessiter une intubation avec ventilation. L’antibiothérapie parentérale sera adaptée aux prélèvements broncho-pulmonaires. Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

17 Laryngite aiguës de l’enfant
3.4/ La laryngite striduleuse (laryngite spasmodique) C’est la plus bénigne des laryngites. Elle survient chez l’enfant de 3 à 6 ans et fait intervenir un spasme laryngé de courte durée. Le début est nocturne est brutal, avec des quintes de toux rauques, suivi d’un accès de dyspnée laryngée. Cette crise cède spontanément en quelques minutes. Elle peut se répéter, mais entre les crises l’enfant est asymptomatique contrairement à l’épiglottite. Le diagnostic différentiel est celui de l’inhalation d’un corps étranger. Le traitement est symptomatique : humidification de la pièce, sédatif léger, traitement de la rhinopharyngite souvent associée. 3.5/ La laryngite diphtérique (Croup) Elle est devenue exceptionnelle depuis la vaccination obligatoire. L’examen retrouve des fausses membranes pharyngées et laryngées. La toux est rauque et la voix éteinte. Le diagnostic est fait sur le prélèvement pharyngé. Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

18 Dysphonie dysfonctionnelle Le forcage vocal
Chacun d'entre nous a, à un certain moment de sa vie, eu le besoin de « forcer » sa voix : ·             problème infectieux passager avec altération vocale ·             examen oral avec démonstration de force conviction ·             animation d'un groupe d'enfants ·             discussions à plusieurs, en particulier en cas d’avis divergents... Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

19 Dysphonie dysfonctionnelle Le forcage vocal
Dans cette situation plus ou moins prolongée, vécue de façon plus ou moins difficile sur le plan psychologique, on va forcer la voix. On parle plus fort, on lutte contre les sécrétions en cas d’infection des résonateurs, on tousse… On se fâche, on est en colère et tout notre corps est prêt à frapper l’autre, en tout cas par le biais de nos paroles… Cet effort vocal nécessite une augmentation de la pression sous-glottique pour augmenter l’amplitude vibratoire des cordes, dans le but d’augmenter le volume de la voix, d’accentuer les intonations, d’être convaincant, d’être menaçant… Si cette situation est ponctuelle, même inadapté l’effort vocal n’aura pas de conséquence sur notre appareil phonatoire. Mais si la situation se répète, si les éléments extérieurs deviennent constants parce que professionnels par exemple, ou bien lorsqu’une situation conflictuelle dure, on devrait théoriquement pouvoir adapter notre comportement vocal pour rester efficace sur le plan vocal, sans risquer d’abîmer les cordes vocales, éléments sans aucun doute les plus fragiles de notre appareil phonatoire. Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

20 Dysphonie dysfonctionnelle Voix efficace
Ainsi, théoriquement, quand la voix doit être efficace (intensité, conviction, difficultés organiques passagères...), on devrait utiliser ce qu'on appelle le comportement de projection vocale : ·             certitude d'être efficace ·             orientation du regard vers l'interlocuteur ·             redressement postural ·          souffle abdominal (mouvement en anse de seau des côtes, synergie abdomino-diaphragmatique : modulation fine et adaptée de la pression sous-glottique tout au long de l'expiration phonatoire). Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

21 Dysphonie dysfonctionnelle Mauvaise utilisation
Si on ne maîtrise pas ce geste vocal d’effort, ou si ce comportement de projection vocale est inefficace (du fait du dysfonctionnement ponctuel d’un des éléments de l’appareil phonatoire ou de l’attitude d'écoute de l'Autre), on va parfois utiliser le comportement vocal d'insistance : ·             flexion de la partie haute du thorax, projection du visage vers l'avant ·           mise en position défavorable (position et tensions musculaires) du larynx : la contraction des muscles inspirateurs accessoires rigidifie le tube laryngé dans son ensemble. ·             Mauvais contrôle de la pression sous-glottique par défaut de contrôle des muscles expirateurs et du débit d'air expiré. Si ce comportement vocal d’insistance devient habituel parce que la situation se prolonge ou parce que la personne le met automatiquement en oeuvre dès la prise de parole, on aboutit à une irritation de la muqueuse laryngée et à une diminution de l'efficacité vocale. On utilise alors de manière plus importante le comportement d'insistance pour pallier ce manque d’efficacité, ce qui aboutit à une irritation de plus en plus marquée de la muqueuse laryngée, à une fatigue musculaire de plus en plus rapide et à une voix de moins en moins efficace. En conclusion, plus on force, moins la voix est efficace, et moins la voix est efficace, plus on force. C'est le cercle vicieux du forçage vocal. Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

22 Dysphonie dysfonctionnelle Dysphonie dysfonctionnelle simple
Le plus souvent, plusieurs facteurs s'associent chez le même patient : Affections de la sphère O.R.L. : laryngite aiguë, intubation, excès vocaux, climatisation, réactions allergiques... Facteurs psychologiques : événements professionnels, familiaux ou affectifs. Ces événements entraînent une altération des mouvements laryngés du fait de l'hypertension psychomotrice dans le geste vocal. La toux (à l'origine d'une irritation de la muqueuse laryngée) Période prémenstruelle : modification de l'épithélium de la muqueuse des cordes vocales du fait des modifications hormonales (chez certaines femmes seulement). Grossesse, accouchement, intervention chirurgicale sur l'abdomen... : gêne à la projection vocale.  Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

23 Dysphonie dysfonctionnelle simple Les facteurs favorisants
Pour que les facteurs déclenchants entraînent le cercle vicieux du forçage vocal, il faut qu'il y ait un terrain propice, qui correspond à certaines particularités du patient et à son mode de vie.  ·             Facteurs professionnels : enseignants, comédiens, chanteurs, commerciaux... ·             Caractéristiques psychologiques : d'une manière générale, on retrouve des patients avec une personnalité plutôt hypersensible, anxieuse... ·             Situations psychologiques difficiles durables : en particulier les situations conflictuelles prolongées, professionnelles ou familiales. ·             Tabac/alcool ·             affections O.R.L. chroniques ·             déficit auditif, exposition continuelle au bruit. ·             Technique vocale défectueuse (chanteurs). ·             Exposition aux polluants (poussières, vapeur, climatisation...) ·             Antécédents pulmonaires (asthme...) ·             Présence d'un dysphonique dans l'entourage (pour les enfants surtout), d'un hypo-acousique dans l'entourage.  Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

24 Dysphonie dysfonctionnelle simple
Epidémiologie ·             prédominance féminine (deux femmes pour un homme) ·             professionnels de la voix (2/1) ·             adultes (pas de prédominance d'âge) : ceci sous entend que chez un enfant, une dysphonie est le plus souvent en rapport avec une atteinte organique des cordes vocales. Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

25 Dysphonie dysfonctionnelle simple
l'examen Au Miroir La muqueuse des cordes vocales peut prendre différents aspects : - normale - congestive (± rosée) - dilatation vasculaire (liées à une augmentation de l'activité circulatoire en rapport avec les phénomènes irritatifs ou liées à l’augmentation de l’activité musculaire intra-laryngée) - liseré rouge du bord libre (les bords libres s’affrontent violemment l’un contre l’autre) Lors de l’abduction des cordes au cours de la respiration :le bord libre Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

26 Dysphonie dysfonctionnelle simple
- peut être normal (rectiligne) - on peut noter un aspect de pseudo-nodules postérieurs : dans le tiers postérieur, le bord libre apparaît déformé, comme si des nodules s’étaient développés à cet endroit. Il s’agit en effet du relief de l'apophyse vocale des aryténoïdes (liées au mouvement de pivot vers le dedans des aryténoïdes, paradoxal à l'ouverture. L’hypercontraction des CAL au cours de la phonation persiste au moment de l’ouverture). Lors de l’adduction des cordes au cours de la phonation : - l’ accolement des cordes vocales peut être complet - on peut noter un défaut d'affrontement des bords libres: aspect beaucoup plus fréquent                        - défaut d'affrontement postérieur (triangle postérieur béant : coulage postérieur)                        - glotte ovalaire (absence de rigidité !)                        - défaut d'affrontement longitudinal, tout le long du bord libre - comportement hypertonique : les apophyses vocales sont très serrées, les bandes ventriculaires rapprochées (participation excessive). Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

27 Dysphonie dysfonctionnelle simple
Stroboscopie laryngée  La VLS permet de préciser le mécanisme laryngé préférentiellement utilisé par le patient, et de tester la possibilité de passer de l’un à l’autre des mécanismes. Les femmes (et les enfants) présentant une dysphonie dysfonctionnelle ont souvent tendance à aggraver leur fondamental laryngé. Il s’agit-là d’une première tentative pour conserver l’efficacité de leur voix alors qu’elles sont déjà entrées dans le cercle vicieux du forçage vocal. Le mauvais accolement cordal au cours de la phonation entraîne la présence d’un souffle audible qui altère le timbre et diminue l’intensité : en passant en mécanisme lourd, donc en utilisant une voix grave, l’accolement cordal se fait sur des cordes plus détendues et offrant une surface de contact plus importante (toute la hauteur du bord libre) : la fuite d’air est ainsi momentanément contrée. Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

28 Dysphonie dysfonctionnelle simple
Mais le mécanisme I chez la femme et l’enfant entraîne une augmentation de la pression sous glottique (l’obstacle glottique est plus important) : si la personne n’utilise pas correctement le contrôle abdominal de l’expiration, elle devra faire appel aux coups de glotte pour initier la vibration vocale. Une hyperactivité musculaire intra-laryngée va se mettre en place, rapidement inefficace car les muscles intrinsèques ont peu de réserve énergétique. Le relais de cette hyperactivité va être assurée par les muscles du cou, inspirateurs accessoires, souvent déjà utilisés de manière inadaptée pour la prise d’air pré-phonatoire. Cette activité musculaire, inefficace à long terme, réduit les capacités de mouvements du larynx dans son ensemble, créant par ailleurs une hypertonie (augmentation de la rigidité) des cordes. Le phénomène de Bernouilli ne peut plus s’effectuer, l’élasticité des cordes est modifiée…L’ensemble du geste vocal, en s’éloignant des conditions physiologiques optimales, devient plus laborieux, obligeant le patient à lutter contre des forces qu’il a lui-même mis en place pour être plus efficace. La VLS précise le défaut d'affrontement des cordes vocales tout au long de la vibration. Il permet d'éliminer un problème organique (sillon et sulcus, souvent déjà éliminés par l’écoute du timbre vocal) et d'évaluer l'amplitude vibratoire. Il met en évidence l'éventuelle asymétrie de l'ondulation muqueuse (responsable éventuellement d’un éraillement). Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

29 Dysphonie dysfonctionnelle simple
·   Dans la dysphonie dysfonctionnelle hypotonique : les ondulations muqueuses sont amples, désynchronisées. La composante verticale est trop bien visible (« drapeau de Tarnaud ») : la muqueuse du bord libre des cordes vocales semble flotter dans la glotte. ·         Dans la dysphonie dysfonctionnelle hypertonique : il y a une réduction de l'amplitude vibratoire. L'ondulation ne se fait souvent qu'à la partie moyenne des cordes (apophyses vocales fortement serrées). Dans ce contexte de dysphonie à larynx normal, le principal intérêt de la stroboscopie est l'élimination d'un problème organique non visible au miroir (sillon, kyste et vergetures) Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

30 Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier
Dysphonie dysfonctionnelle défaut d’affrontement postérieur (“coulage”) Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

31 Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier
Dysphonie dysfonctionnelle Défaut d’affrontement de la partie moyenne des cordes (“glotte ovalaire”) Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

32 Dysphonie dysfonctionnelle Défaut d’affrontement longitudinal
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33 Dysphonie dysfonctionnelle pseudo nodules postérieurs
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34 Dysphonie aigues et dysfonctionnelle Conclusion
Au-delà de la prise en charge rapide d’un pathologie aigue dysphonique par un ORL voir les urgences, on retiendra que toutes dysphonie persistante au delà de 8 jours nécessitera un avis ORL, afin d’éliminer essentiellement une tumeur. Cependant, cela ne constitue qu’une minorité de cas et à partir du moment ou l’on prend en charge un patient ayant une dysphonie, une collaboration étroite entre les différents acteurs est nécessaire. Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

35 Dysphonie aigues et dysfonctionnelle Bibliographie
Le SITE ORTHOPHONIE FACULTE DE STRABOURG Dr PERI FONTAA elisabeth Traite d’ORL Daniel BRAsNU Pathologie de la corde vocale de l’adulte Bernard Guerrier , Antoine Giovani, Mar Remacle ; Rapport de la société française d’Oto-rhiono-laryngologie Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier