LOMBALGIES ET LOMBORADICULALGIES

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1 LOMBALGIES ET LOMBORADICULALGIES

2 La lombalgie commune Très fréquente
Seule 2 / 10 personnes passeront leur existence sans douleur rachidienne. Seuls 8 % des patients passeront à la chronicité, mais, cela représente 85 % des coûts induits C’est le plus souvent le symptôme de l’arthrose rachidienne débutante ou évoluée Douleur mécanique à opposer aux lombalgies symptomatiques révélatrices de maladies inflammatoires, infectieuses ou tumorales.

3 Corrélation anatomo-clinique
Pas de problème dans lombalgie symptomatique Très incertaine dans la lombalgie commune Structures éventuellement impliquées nombreuses (disque, articulation post, muscle, spondylolisthésis, anomalie transitionnelle…) Responsabilités respectives difficiles à établir

4 Lombalgies communes : étiologies
Discarthrose Hernie discale Arthrose inter apophysaire postérieure Scoliose Spondylolisthésis Douleurs des muscles paravertébraux

5 EXAMEN CLINIQUE Interrogatoire +++ Siège Rythme
Facteur aggravant la douleur (effort en antéflexion, hyperextension, toux, stress…) Positions antalgiques Date et mode de début Evolution des douleurs ATCD de lombalgies (et d’autres pathologies …)

6 EXAMEN PHYSIQUE Malade en sous-vêtements
Recherche d’un trouble de la statique: - attitude en baïonnette - hyperlordose - effacement de la lordose lombaire physiologique - scoliose

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8 EXAMEN PHYSIQUE Étude des mobilités du rachis:
Distance doigt sol, indice de Schöber Raideur en inclinaison latérale, Signe de la cassure Recherche de contractures musculaires Recherche de points douloureux a la palpation rachidienne

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10 Signe de la cassure :

11 Indice de Schöber :

12 Schéma en étoile de Maigne
LFG F E LFD Schéma en étoile de Maigne

13 EXAMEN PHYSIQUE Recherche d’une radiculalgie
Étude des hanches et sacro-iliaques Examen neurologique Examen général (recherche d ’une altération de l ’état général+++)

14 Étude des sacro-iliaques

15 IMAGERIE Radiographie standard: rachis lombaire de face et profil
bassin de face à réaliser après 7 semaines de douleur sauf si l ’examen fait suspecter une lombalgie symptomatique (âge > 65 ans, horaire inflammatoire, AEG, fièvre, antécédent de cancer…, traumatisme, chirurgie du rachis)

16 Recommandations ANAES 1998 concernant lombalgies communes de l’adulte
Basées sur classification de la Quebec Task Force on Spinal Disorders: Classe 1 et 2: douleur sans irradiation ou irradiation proximale N.B.: ne s’applique pas sur les douleurs post-opératoires (classe 8 - 9) Devant lombalgie aigue, prescrire d’emblée des Rx standard rachis lombaire F+P en présence de signes d’alerte en faveur d’une infection, d’une néoplasie, d’un traumatisme ou de signes de compression de la queue de cheval.

17 En faveur d’une fracture :
Notion de traumatisme Ostéoporotique : femme ménopausée + facteurs de risque : prise de corticoïdes, âge > 70 ans. En faveur d‘une néoplasie ou d‘une infection : ATCD de cancer, perte de poids inexpliquée, immunosuppression, infection urinaire, toxicomanie IV, prise prolongée de corticoïdes, douleur non améliorée par le repos, âge > 50ans, fièvre. NFS ,VS et CRP doivent être réalisées dans ces cas > 70 ans En faveur d‘un syndrome de la queue de cheval : Rétention urinaire ou perte d‘urines, diminution du tonus du sphincter anal, anesthésie en selle, diminution de la force musculaire des membres inférieurs.

18 Dans les autres cas, il n‘y a pas lieu de demander des Rx dans les 7 premières semaines d‘évolution, sauf quand les modalités du traitement choisi (manipulations, infiltrations...) exigent d‘éliminer formellement une lombalgie spécifique Par accord professionnel, l‘absence d‘évolution favorable conduira à raccourcir ce délai L‘examen de 2ème ligne en cas d‘aggravation des symptômes ou en cas de suspicion de lombalgies spécifiques, et même en cas de Rx normales, devrait être, selon le contexte clinique, au mieux une IRM, à défaut une TDM ou une scintigraphie osseuse, en fonction de l‘accessibilité à ces techniques

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20 Démarche diagnostique devant une lombalgie
Urgence neuro-chir ? Lombalgie symptomatique ? Lombalgie commune ? Syndr queue de cheval ? Radiculalgie déficitaire ? Fracture ? Néoplasie/méta ? Spondylodiscite ? Spondylarthropathie ? IRM en urgence Imagerie si : - Evolution > 7 sem - Résistance trait. méd. - Chronique Rx + bio, puis IRM ++ TDM Scinti os Rx standard IRM ? NON OUI

21 La lombalgie aiguë ou lumbago
fissuration de l’anneau fibreux du disque Raideur du rachis lombaire (cassure) Impulsivité à la toux Douleur lombaires de modérées à intenses. point douloureux électif à la palpation contractures musculaires paravertébrales pas d ’irradiation au delà de la fesse. 9 /10 guérit < 6 semaines RMO : il n’y a pas lieu, dans la lombalgie aiguë de prescrire des séances de rééducation fonctionnelle.

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23 Lombalgie par arthrose IAP

24 EPIDEMIOLOGIE: Atteinte de l’arc postérieur quasi constante après 45 ans affectant au moins 3 étages. Prévalence de 15 à 40%. Parfois associée à une discarthrose ou à une scoliose (facteur favorisant) mais pathologie indépendante dans 20% des cas. Favorisée par l’hyperlordose lombaire du syndrome trophostatique de la post-ménopause et la surcharge pondérale. Associée parfois à un antélisthésis de L4 dégénératif.

25 INNERVATION Innervation de la capsule par le rameau médial de la branche postérieure issue de 2 nerfs rachidiens => AIAP L4L5 innervée par racine L3 et L4

26 Lombalgies d’origine articulaire post :
Favorisées par obésité, ménopause, hyperlordose. Lombalgies mécaniques chroniques lombo-sacrées prédominant d’un côté avec irradiation fréquente vers les sacro-iliaques, fesses, face postérieure ou externe de cuisses. Irradiation à la fesse et au trochanter pour l’AIAP L4L5 Augmentées à la palpation des IAP à 2 cm des espaces inter épineux. Aggravées par le port de charges lourdes, station assise ou debout prolongées, l’hyperlordose provoquée et les inclinaisons latérales. Syndrome cellulo-myalgique.

27 La lombalgie chronique :
Évolution de plus de 3 mois. Retentissement socio-économique majeur : Après 6 mois d’arrêt de travail, la probabilité de le reprendre est estimé à 20 %. Facteur de risque de passage à la chronicité essentiellement psychosociaux : - insatisfaction au travail - accident de travail - peur et croyance - problèmes familiaux ou psychologiques Il n’y a pas de corrélation entre l’importance des douleurs et les lésions sur les radiographies.

28 Lombosciatique commune
Syndrome rachidien douleur radiculaire soit par hernie discale soit d’origine dégénérative (= arthrose)

29 Lombosciatique commune:
Lombalgie + radiculalgie L5 ou S1 Radiculalgie = douleur à type de fourmillement, de coup d’électricité ( = paresthésie) suivant le territoire cutané innervé par une racine nerveuse. Pour S1 : abolition ou diminution réflexe achilléen.

30 Sciatique L5 Sciatique S1

31 Signe de lasègue

32 La lombosciatique par hernie discale
Raideur du rachis lombaire en antéflexion et inclinaison latérale, signe de la cassure Signe de Lasègue. Impulsivité à la toux et aux efforts de défécation. examen neurologique à la recherche d’un déficit moteur Releveur du pied pour L5 (marche sur les talons) Triceps sural pour S1 (marche sur la pointe des pieds) recherche d ’un syndrome de la queue de cheval (= incontinence, anesthésie en selle.)

33 Cotation d’un déficit moteur
5 = contraction engendrant une force normale 4 = mouvement contre pesanteur et contre résistance 3 = mouvement contre pesanteur mais pas contre résistance 2 = mouvement possible en absence de pesanteur 1 = contraction n’engendrant pas de mouvement 0 = Absence de contraction

34 La lombocruralgie par hernie discale
Lombalgie + radiculalgie L3 ou L4 douleur de l'aine et de la face antéro-interne de la cuisse, = radiculalgie L3 douleur de la face antéro-interne de la jambe = radiculalgie L4 Raideur du rachis en antéflexion et inclinaison latérale. Impulsivité à la toux. Signe de Léri. Abolition ou diminution du réflexe rotulien.

35 Signe de Léri (Lasègue inversé) en décubitus latéral du coté sain.
on saisit d'une main, la jambe du membre inférieur concerné, le genou en extension, et on réalise une mise en extension de la hanche d'environ 15° puis on réalise une mise en flexion du genou ce qui accentue l'étirement du nerf crural. - la manœuvre n'a de valeur qu'en l'absence de signe de coxopathie et que si elle reproduit la cruralgie.

36 IMAGERIE En cas de lombosciatique mécanique d’un sujet jeune, les radios ne sont pas à faire avant 15 jours d’évolution. Le scanner ne doit être réalisé que dans un but préopératoire +++ c’est-à-dire si échec du traitement médical ou déficit moteur ou syndrome de la queue de cheval. car, 90 % des lombosciatiques communes guérissent avec un traitement médical.

37 RMO : les examens permettant la mise en évidence du conflit discoradiculaire ne doivent être prescrits que dans le bilan précédant la réalisation d ’un traitement chirurgical de la hernie discale. Ce traitement n’est envisagé qu ’après un délai d ’évolution d ’au moins 4 à 8 semaines.

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41 Syndrome du canal lombaire étroit:
Sujet âgé > 60 ans Paresthésies membres inférieures bilatérales mal systématisées apparaissant à la marche toujours à la même distance (signe de la vitrine) : claudication intermittente. soulagée en antéflexion (signe du caddie, vélo facile).

42 Démarche diagnostique devant une dorsalgie

43 Dorsalgie Définition Introduction Démarche diagnostique Clinique
Examen général Examens complémentaires Conclusion

44 Définition Une douleur dorsale est un symptôme fréquent qui est volontiers en regard du rachis dorsal entre D1 et D12 dont l’étiologie peut- être rhumatologique ou extra rhumatologique

45 Introduction Le rachis dorsal possède plusieurs particularités anatomiques, les 12 vertèbres dorsales les moins mobiles du rachis, mais aussi la cage thoracique, segment mobile avec les articulations costo-vertébrales. Le rachis dorsal et les côtes sont en rapport étroit avec les viscères (le coeur, vaisseaux médiastinaux, Le système pleuropulmonaire, et les organes abdominaux). Cette proximité anatomique explique qu’une atteinte viscérale puisse se traduire par une douleur dorsale.

46 Démarche diagnostique
Pour une douleur dorsale doivent être éliminés deux diagnostics fondamentaux. Éliminer une douleur rhumatologique (infection, tumeur, mécanique et inflammatoires) Éliminer une douleur d’origine viscérale.

47 Éliminer une douleur rhumatologique (infection, tumeur, mécanique et inflammatoires)
Spondylathropathie inflammatoire Spondylodicite infectieuse Tumeurs rachidiennes Fracture-tassement vertébrale bénigne ou maligne Hernie discale thoracique Hyperostose vertébral engainante (maladie de Forestier) Dorsalgo (dérangement vertébral mineur)

48 2. Spondylodiscite infectieuse
Éliminer une douleur rhumatologique (infection, tumeur, mécanique et inflammatoires) 2. Spondylodiscite infectieuse 1. Syndesmophyte dorsal

49 Éliminer une douleur rhumatologique (infection, tumeur, mécanique et inflammatoires)
4. Maladie de forestier 3. Osteoprose

50 Éliminer une douleur rhumatologique (infection, tumeur, mécanique et inflammatoires)
5. Tassement vertébral malin 6. Tumeurs neurologique: méningiome

51 Éliminer une douleur d’origine viscérale
Affections pancréatiques Oesophagite Ulcère gastroduodénal (face postérieure) Tumeur bronchopulmonaire ou pleurale Pleurésie Dissection de l’aorte Syndrome coronarien aigu.

52 Dans la clinique il y a deux procédures à suivre:
Interrogatoire. Examen clinique.

53 Interrogatoire l’âge, le sexe, la profession, les activités physiques habituelles, le contexte socio-économique. l’existence de certaine pathologie : cardiovasculaire, pleuropulmonaire ou abdominale, épisodes d’infectieux anciens ou récents, contage tuberculeux, ostéoporose, néoplasie.

54 Interrogatoire (suite)
caractère de la douleur et son mode de présentation, douleur aigue ou chronique, brutal ou progressif, de type brûlures, déchirure serrement, fourmillements. les signes fonctionnels (altération de l’état général asthénie, amaigrissement, anorexie, etc..)

55 Examen Clinique Étude statique. Étude dynamique. Palpation du rachis. Examen neurologique. Examen général

56 Étude statique Pour rechercher une scoliose. De profil pour voire une hyperlordose lombaire, hypercyphose dorsale.

57 Pour rechercher, une marche instable ataxique, spasticité etc..
Étude dynamique Flexion antérieure, pour explorer la rigidité (indice de shober), d’un manque de mobilité rachidienne, raideur des muscles ischiojambiers. Pour rechercher, une marche instable ataxique, spasticité etc..

58 Palpation du rachis Pour rechercher une douleur à la pression (axiale et latérale) et à la percussion des épineuses une contracture paravertébrale. une hypersensibilité sous-cutanée (cellulalgie).

59 Examen neurologique Recherche d’un déficit sensitif ou moteur
les réflexes osteotendineux les réflexes cutanés plantaire les réflexes cutanés abdominaux Des trouble sphinctériens.

60 Examen général Cardiovasculaire : recherche un souffle cardiaque, qui peut être une endocardite avec spondylodiscite associée expliquant une dorsalgie inflammatoire. Pleuropulmonaire : recherche un foyer d’infectieux parenchymateux. Abdominal : recherche une masse ou une hépatosplénomégalie

61 Examen complémentaire
Bilan inflammatoire (VS, CRP, NFS) Bilan phosphocalcique (P, Ca) sanguin et des urinaire, électrophorèse des protéines sériques, parathormone. Radio standard du rachis dorsal (F+P) pour rechercher des éléments en faveur d’1 pathologie inflammatoire. Une TDM du rachis dorsal pour visualiser les structures osseuses (vertèbres dorsales) difficilement analysables sur les radiographies standard.

62 Examen complémentaire
Radio standard du rachis dorsal (F+P)

63 Examen complémentaire
IRM Une TDM du rachis dorsal

64 Examen complémentaire
Une IRM du rachis dorsal pour étude des structures nerveuses et du canal médullaire en cas de suspicion de spondylodiscite, néoplasie, déficit neurologique. Scintigraphie osseuse pour recherche des fractures infra radiologiques, et l’extension squelettique des cancers. Un prélèvement bactériologique et hémocultures, biopsie discovertébrale pour recherche de bacille acido-alcoolo-résistant. Une biopsie radioguidée pour voir la nature de l’anatomopathologie.

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66 Tumeur médiastinale avec lyse rachidienne

67 Tumeur médiastinale avec lyse rachidienne

68 Radio standard du rachis dorsal (F+P)
Autre observation Patiente entrant pour dorsalgie Radio standard du rachis dorsal (F+P)

69 Examen complémentaire
Une TDM du rachis dorsal

70 Conclusion La dorsalgie est un défi diagnostique qui nécessite une analyse rigoureuse et systématique pour éliminer les étiologies graves et ne pas méconnaître une douleur projetée d’origine viscérale.

71 NEVRALGIES CERVICOBRACHIALES
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72 Examen du rachis cervical
Mesure de la rotation du rachis cervical Inflexion latérale hyperextension Mesure de la distance occiput-mur Mesure de la distance menton-sternumr en extension maximale Mesure de la distance menton-sternumr 1

73 Sensibilité C5 et C6 Sensibilité C7 et C8 1

74 Réflexes bicipital et tricipital
Réflexes styloradial et cubitopronateur 1

75 Testing abduction épaule et flexion avant-bras
Testing extension de l’avant-bras et du poignet 1

76 Testing extension des doigts et opposant du pouce
Signe de Froment Testing extension des doigts et opposant du pouce 1

77 Rétrécissement foraminal
normal Rétrécissement foraminal 1

78 Cas clinique

79 Monsieur R, 57 ans Asthme allergique depuis l‘enfance, multiples corticothérapies Néoplasie rénale 2004, néphrectomie droite Syndrome dépressif + 2 tentatives de suicide médicamenteuses Ethylisme chronique Tabagisme non sevré AVP en moto 2003 avec fracture vertébrale L2 et clavicule 2 hernies discales opérées Jardinier au chômage Famille: Psoriasis cutané chez la mère Maladie de Crohn chez son fils

80 Anamnèse 1 Depuis 20 ans : lombalgies chroniques, mécaniques, peu invalidantes, EVA 2-3/10 2000: lombosciatique L5 droite, déficitaire sur hernie discale L4L5, discectomie L4L5 2001: lombosciatique droite sur hernie discale L5S1, opérée après 2 mois de résistance au traitement médical 2003: tassement vertébral L2 suite AVP moto Majoration progressive des lombalgies depuis 3 mois, EVA 5/10 Il y a 5 jours : lombalgie aigue suite à un effort de soulèvement de son petit fils de 4 ans Douleur irradiation dans la fesse droite, non impulsive

81 Anamnèse 2 Horaire plutôt mécanique
Nettement aggravé par l’effort, Mais fond douloureux permanent et raideur matinale de 15 minutes 2-3 réveils nocturnes (changements de position?) Persistante malgré traitement médical depuis 7 jours paracetamol Codéine: 6/j tetrazepam 2/j diclofenac 150mg/j Hospitalisation via les urgences A noter : amaigrissement récent de 4 kg Absence de signe fonctionnel urinaire Pas de troubles sphinctériens

82 Schéma en étoile de Maigne
Clinique 1 T° 36,8, poids 72 kg, T ?, EVA douleur 8/10 Syndrome rachidien Lombalgie basse reproduite à la palpation de L4, L5 et S1 Douleur para vertébrale + contracture prédominant à droite Etude des mobilités du rachis Flexion: DMS 40 cm, Schöber +1cm Inclinaison latérale droite douloureuse Lasègue lombaire bilatéral LFG F E LFD Schéma en étoile de Maigne

83 Clinique 2 Pas de déficit moteur Pas d’anesthésie en selle
Examen des hanches normal Pouls périphériques + Hépatomégalie avec bord mousse, sinon palpation abdominale normale Fosses lombaires libres, BU normale Trémulations, sueurs Toucher rectal: normal, bon tonus sphincter anal

84 Biologie VS 14 mm, CRP 9 mg/L NFS: Hb 12,5 g/dl, VGM 102 fL, Leuco 7600/mm3, plaquettes /mm3 ASAT : 3N, ALAT : N, TP 96%

85 Urgence neuro-chirurgicale ?

86 Urgence neuro-chirurgicale ?
Non, car Absence de radiculalgie déficitaire Absence de syndrome de la queue de cheval

87 Dans le présent cas, la lombalgie peut-elle être d’origine extra-rachidienne?

88 Douleur extra-rachidienne ?
Arguments contre : Douleur mécanique Présence d’un syndrome rachidien Pouls périphériques perçus, absence de masse battante Absence de signe fonctionnel urinaire, fosses lombaires libres, BU normale Causes possibles de lombalgie d‘origine extra-rachidienne : Anévrysme, dissection aortique Pyélonéphrite, colique néphrétique Tumeur pelvienne ou rénale

89 Eliminer lombalgie symptomatique
Rare (1-5%), mais retard diagnostique préjudiciable Etiologies à rechercher: Tassement vertébral (ostéoporose) Localisation osseuse ou intrarachidienne d’une néoplasie ou d’une tumeur bénigne Spondylodiscite ou spondylite infectieuse Spondylarthropathie

90 Arguments en faveur d’une fracture vertébrale ostéoporotique ?

91 Fracture vertébrale ostéoporotique ?
Facteurs de risque d‘ostéoporose Corticothérapie Intoxication alcoolo-tabagique ATCD personnel de fracture/tassement vertébral, mais traumatique (AVP)

92 Arguments pour une métastase osseuse ?

93 Métastase osseuse ? Pour Contre Age > 50 ans
ATCD personnel de néoplasie ostéophile AEG amaigrissement récent de 4 kg Aggravation progressive sur 3 mois Contre Horaire plutôt mécanique Absence de syndrome inflammatoire

94 Arguments pour étiologie infectieuse ou inflammatoire?

95 Etiologie infectieuse / inflammatoire ?
Infectieux ? Pour: Terrain alcoolo-tabagique Contre Pas de fièvre, pas de syndrome inflammatoire Pas de geste invasif récent ni chirurgie récente Pas d’infection concomitante Inflammatoire? ATCD familiaux de psoriasis et Crohn Contre: Horaire mécanique, absence d’autre signe articulaire en faveur d’une spondylarthropathie, notamment sacro-iliaques indolores Absence de signe extra-articulaires: Pas d’uvéite, pas de psoriasis Pas de syndrome inflammatoire Résistance aux AINS

96 A ce stade, quels sont les arguments pour une lombalgie commune ?

97 Lombalgie commune ? Terrain lombalgique chronique sur rachis opéré
Profession à risque: mouvements en flexion et rotation Contexte psycho-social Horaire plutôt mécanique Limitation des mobilités prédominante dans 2 secteurs MAIS: DIAGNOSTIC D’ELIMINATION

98 Examens complémentaires
Imagerie en première intention: Rx standard rachis lombaire face et profil, devant: Majoration progressive de la douleur Amaigrissement récent inexpliqué de 4 kg ATCD personnel de tassement vertébral

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101 Discussion : 2e imagerie ? Si oui : laquelle ?
Persiste-t-il des arguments pour une lombalgie symptomatique ? Angoisse ++ du patient revendicateur d‘un scanner malgré explications données?

102 Dans notre cas : Pas d‘autre imagerie car
Absence de signes d‘ostéocondensation/ostéolyse Absence de nouveau tassement vertébral Insuffisamment d‘arguments cliniques et biologiques pour une spondylodiscite ou spondylarthropathie Conclusion : Lombalgie commune Lombalgie aigue commune Terrain lombalgique chronique Discopathies dégénératives L4L5 et L5S1 Rachis opéré

103 Evolution Syndrome de sevrage éthylique: Traitement médical:
Vitamines B1B6PP Hyperhydratation Sédation par oxazepam 40 mg/j Traitement médical: Tramadol 300 mg/j Ketoprofène 300 mg/j Evolution favorable en quelques jours

104 Lombalgie Corrélation anatomo-clinique
60-90%: au moins un épisode lombalgique au cours de leur vie 23,5% des patients consultant un rhumatologue 2 - 4,5% des patients consultant un généraliste 8% des lombalgies aiguës communes passent à la chronicité, engendrant 85% des coûts Corrélation anatomo-clinique Pas de problème dans lombalgie symptomatique Très incertaine dans la lombalgie commune Structures éventuellement impliquées nombreuses (disque, articulation post, muscle, spondylolisthésis, anomalie transitionnelle…) Responsabilités respectives difficiles à établir