GENE CERVICALE ET LARYNGEE

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1 GENE CERVICALE ET LARYNGEE
CAT DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DR GUILLAUME-SOUAID

2 I Gène cervicale

3 Motif fréquent de consultation
Géne pharyngée Troubles de la phonation Troubles de la déglutition Troubles respiratoires type toux chronique sèche

4 Complexité de l’organe et le caractère polymorphe de la symptomatologie nécessite une connaissance parfaite de l’anatomie et la physiologie du pharyngo- larynx

5 Pharynx Conduit musculo-membraneux Ouvert en avant De la base de crâne
à la bouche oesophagienne

6 Situation cervicale Nombreux organes et structures de voisinage
Douleurs d'irradiation

7 Innervation sensitive:
Plexus glosso-pharyngien Nerf X, nerf glosso-pharyngien,sympathique Sensibilité variable selon sujets, moments, états physiologiques( pré,post-prandial)‏ Sensations provoquées par la stimulation muqueuses sont svt imprécises Seule l’indication du côté douloureux peut être prise en compte Diversité de la symptomatologie

8 Pharynx Moticité: Réseau lymphatique important
Nerf X, Plexus pharyngien(IX,X,XIinterne): pour la plupart des muscles pharyngés et voile +++ le nerf facial(péristaphylin interne), le nerf mandibulaire(péristaphylin externe)‏ Réseau lymphatique important

9 Pharynx Organe carrefour entre voie respiratoire et digestive
Dans sa partie moyenne Voie empruntée par l’air et les aliments

10 Sa partie haute voie aérienne pure Partie basse digestive pure

11 Lors de la déglutition il intervient au cours du temps réflexe
Pour propulser le bol vers la bouche de l’œsophage ( constricteurs, BDL)‏ Pour protéger les voies aériennes hautes (cavum, fosses nasales)‏

12 Au cours de la phonation
Cavité de résonance

13 PHARYNX Rôle dans trois mécanismes majeurs de la vie
Déglutition, respiration et phonation Phénomènes pathologiques =>csq rapidement identifiables avec une gène indiscutable =>consultation Accès relativement facile de cet appareil complexe permet souvent de poser un diagnostic

14 Consultation Identifier la plainte Au terme de l’examen:
Interrogatoire début, durée, caractère évolutif Signes associées Examen clinique: cavum, cavité buccale, cou,et pharyngo-larynx Au terme de l’examen: Orientation diagnostique Compléments d’examens thérapeutique

15 3 catégories de patients
Diagnostic étiologique rapide: Interrogatoire conduit à un examen orienté Aspect évocateur d’une pharyngite chronique: Possibilité d’intrication de plusieurs étiologies  bilan spécifiqueapprécier leur parts respectifs impliquée dans la gène Gène pharyngée isolée: Elément subjectif inquiétant le malade : Toute la difficulté sera alors de faire la part entre des paresthésies, et une pathologie sous-jacente

16 HANTISE DE L’ORL Ne pas diagnostiquer un Néoplasme débutant

17 Pharynx A l’état physiologique
muqueuse rosée, souple,recouverte d’un enduit transparent, formations rosée (îlots lymphoïdes)‏

18 Doit conserver un état d’hydratation optimal
pour permettre Déglutition et Phonation, en préservant un passage aérien fonctionnel Qualité et quantité des sécrétions des glandes muqueuses soumises à des influences endogènes immunologiques et/ou neurovégétatives Différentes intrications => Altérations chroniques pharyngées <= Etiologies très diverses et les conséquences d’une lésion peuvent être diverses selon les individus

19 Interrogatoire Renseignements généraux Sexe
Age: 2 tranches (Trentaine et cinquantaine)‏ Habitudes hygiéno-dietétique:tabac, alcool et poussières Surmenage vocal ATCDS (ORL, Allergies, digestifs et métaboliques)‏

20 Doléances Gène et non douleur Dysphagie légère 70%
Déglutition douloureuse 13% Boule dans la gorge 17% Sécheresse ou hypersécrétions fluides gluantes Hemmage, toux nocturne

21 Examen clinique Inspection muqueuse des trois étages
oriente vers la région en cause modification globale ou localisée Hemmage matinal ou permanent+ Rhinorrhée postérieure pathologie respiratoire Atteintes hypopharynx ou larynx pathologie digestive

22 Examen Fosses nasales++

23 Otoscopie Palpation des aires ganglionnaires et de la thyroïde

24 Au terme de l’examen clinique
Bilan selon orientation clinique Biologie: NFS, Iono,VS,uricémie, cholestérolémie, TGC, Glycémie, TSHus,T3,T4 (! dysmétabolique)‏ Radio:TDM sinus, TOGD, Panoramique Panendoscopie sous AG: Si moindre doute+++

25  Pharyngite chronique
Muqueuse anormale  Pharyngite chronique Causes loco-régionales Pharyngite de l’axe respiratoire Pharyngite de l’axe digestif Causes générales Muqueuse normale

26 Muqueuse anormale

27 Pharyngites de l’axe respiratoire Modification de l’air inspiré
Climat (humidité, sécheresse, altitude)‏ Avion (air sec pressurisé: viscosité de sécrétions nasales augmentée)‏ Pollution atmosphérique,fumées Tabac+++ P érythémateuses, hypertrophiques ou atrophique Goudron rôle direct avec accentuation du réflexe nauséeux, et diminution des IgG,A,M et modification des macrophages (baisse de propriétés d’adhésion et phagocytose)‏

28 Pharyngites de l’axe respiratoire Causes professionnelles
Climatisation, produits polluants ou irritants: herbicides, tanneurs, ramoneurs, poussières de fer,ciment,coton, acides,benzol … Candidas albicans: fromagers, fabricants d’aérosols stéroïdes

29 Pharyngites de l’axe respiratoire Troubles de la ventilation nasale
Pathologie nasale Obstructive Anatomique: Déviation cloison, concha bullosa, insuffisance valvaire Atteinte initiale allergique ou infectieuse avec retentissement muqueux <-- RS simple, cause dentaire, polypose Médicamenteuse, hormonale

30 Pharyngites de l’axe respiratoire
Pathologie nasale Obstructive Favorise respiration buccale inflammation rhinopharyngée jetage postérieur Piège => gène pharyngée prépondérante alors que celle de l’obstruction nasale est inexistante en raison de phénomènes d’habituation

31 Pharyngites de l’axe respiratoire Troubles de la ventilation nasale
Béance nasale: Suite à des gestes chirurgicaux larges (Nasalisation, turbinectomies inferieures..)par perte d’humidification,de filtre Réaction à la gène par un hemmage et raclage permanents => Cercle vicieux

32 Pharyngite de l’axe digestif
Oropharynx suit directement la cavité buccale Muqueuse sensible aux habitudes alimentaires, tabac et à l’ensemble des affections bucco-dentaires et amygdaliennes

33 Pharyngite de l’axe digestif
Réaction pharyngée à l’alimentation Alcool+++ Premier irritant local, accentué par le tabac +++ pharyngites érythémateuses ou congestives avec réflexe nauséeux important Epices, piments.. Ecarts de températures Mauvaises habitudes d’hygiéne pharyngée (spray..)‏

34 Pharyngite de l’axe digestif
Causes bucco-dentaires 30% Infections,caries, pyorrhée alvéolo- dentaires,parodontites Allergies alimentaires 10% IgE captés par le système lymphocytaire annexé aux muqueuses Allergènes alimentaires, additifs (alimentaires, médicaments..), certains médicaments (sels d’or, tétracyclines,barbituriques..), vis et matériaux en soins dentaires

35 Pharyngite de l’axe digestif
Mycoses pharyngées Candida albicans=hôte naturel et exclusif du tube digestif Notion d’adhérences des levures aux cellules muqueuses différences des susceptibilité individuelle à l’infection différence du nombre des récepteurs cellulaires hébergeant les levures Penser à un déficit immunitaire

36 Cavité buccaleoesophage
Richesse des signes fonctionnels Brûlure à l’alimentation, Sécheresse buccale impression de langue grasse Dysgueusies Dysphagie devenant douloureuse si atteinte oesophagienne, Dysphonie Brûlures retrosternales nausées,vomissement,hémorragie(2/3inf)‏ Muguet

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38 Pharyngite de l’axe digestif
Amygdalite chronique: 20% Rôle immunitaire actif pendant les premières années de la vie puis involution cryptes  débris de kératine sensibles aux surinfections  germes variés Halitose associée,odynophagie

39 Pharyngite de l’axe digestif
Kystes base de langue ou vallécules Pharyngites sur surinfections de moignon amygdalien Médicamenteuses BB, psychotropes, anti-HTA centraux (xérostomie)‏

40 Pharyngite de l’axe digestif Causes digestives
RGO +++ Pathologie de carrefour 20% de la population générale 30-70% formes atypiques Pathologies diverses : ORL, pulmonaires et angineuses souvent isolés sans symptomatologie digestive Rendant le diagnostic étiologique malaisé

41 Dans 7% des cas, une pharyngite chronique isolée révèle un RGO
Signes éveillant les soupçons dyspnée post-prandiale ou lors des efforts posturaux toux spasmodique de décubitus ou otalgies Dans 70% des RGO, on retrouve une pharyngite chronique

42 Pharyngite de l’axe digestif: RGO
Toux sèche irritative, dysosmie Manifestation rhinopharyngées Jetage post, mucosités épaisses, raclage de gorge Catarrhe tubaire récidivant Manifestations oropharynx,hypopharynx Maux de gorge++: striction, brûlure, boule ou corps étranger +++ Diminuent ou disparaissent à la déglutition Manifestations laryngées

43 Pharyngite de l’axe digestif
Diverticule pharyngo-oesophagien Signes frustres: gène pharyngée, dysphagie intermittente modérée, haleine fétide et hypersialorrhée, régurgitation alimentaires Hypopharynx érythémateux TOGD =>DIVERTICULE pharyngo- oesophagien

44 Causes générales Dysmétabolique:
Diabète(neuropathie: dysfonction oesophagienne, retard d’évacuation gastrique)‏ Dyslipidémies (P congestives)‏ goutte ou hyperuricémie hypocalcémies Maladies autoimmunes Maladie de Gougerot Sjögren (bouche sèche, dysphagie haute, tous, enrouement aggravé par le froid)‏

45 Examen muqueuse normal
Vaste cadre des Paresthésies pharyngées Causes ostéo-articulaires Cervicarthrose, Malformation hyoïdienne Trouble de l’articulation temporo-mandibulaire Déséquilibre musculaire csq d’une anomalie de l’articulé dentaire ou conflit menisco-articulaire Source d’algies irradiant au niveau du pharynx

46 Muqueuse normale Causes oro-pharyngées
Luette longue +- gêne à la déglutition Rétrécissement oro- pharyngé : Assèchement muqueux nocturne

47 Muqueuse normale Causes régionales Kyste du tractus thyréoglosse
Nodule isolé ou goitre thyroïdien Schwanome cervical

48 Traitement D’abord préventif
Règles hygiéno-diététiques et lutte contre les facteurs favorisants : arrêt tabac, alcool, épices, régime hypouricémiant, apport hydrique suffisant Règles chirurgicales : indications soigneusement pesées, réalisation soignée des interventions (amygdalectomie et gestes sur les fosses nasales)‏

49 Traitement local Suppression des foyers infectieux ou obstructifs
Traitement antimycosique oropharyngés (amygdalectomie)‏ naso-sinusiens (méatotomie, turbinectomie partielle) rétablissement d’une perméabilité nasale satisfaisante Uvulectomie Cure de diverticule pharyngo-oesophagien Chirurgie cervicale selon étiologie

50 Traitement régional RGO
Remise en état bucco-dentaire, Dysfonction de l’ATM Cervicarthrose

51 Traitement général Prise en charge d’une allergie : traitement d’épreuve d’au mois trois mois, bilan, désensibilisation Traitement d’un trouble dysmétabolique (dyslipidémies, diabète, uricémie..)‏ Thérapie de dystonie neurovégétative++ Aérosolthérapies plutôt qu’AINS Crénothérapie

52 Au moindre doute, Selon terrain  Panendoscopie+++

53 Gène laryngée II Dysphonie

54 Dysphonie Anomalie de la voix portant sur la hauteur, l’intensité ou le timbre Provoquée par des anomalies de fonctionnement ou de morphologie du larynx

55 Prise en charge l'interrogatoire du patient l'appréciation de la voix
l'examen des cordes vocales l'évaluation du geste vocal

56 Deux objectifs Eliminer d’abord un cancer laryngé débutant
Rassurer le patient très angoissé

57 Une symptomatologie polymorphe centrée sur une modification de la voix  Rechercher à l’Interrogatoire tout ce qui peut modifier les structures anatomiques participant à la phonation (pathologie endocrinienne, intubations, chirurgies cervicales, thoraciques, médicaments...)‏ tout ce qui peut favoriser les irritations du carrefour aérodigestif (infections ORL, allergies, reflux gastro-œsophagien, tabac, alcool, exposition à des agents physico-chimiques...)‏ tout ce qui favorise les efforts à glotte fermée (constipation, toux , activités sportives...) ; tout ce qui peut diminuer la liberté respiratoire du patient (pathologies respiratoires, interventions par voie abdominale ou thoracique, syndromes dépressifs, surcharge pondérale...)‏ tout ce qui peut perturber le contrôle de la production vocale (pathologies auditives, exposition aux bruits, pathologies neurologiques, pathologies psychiatriques...).

58 Le larynx Support d’activités antinomiques
Au centre du carrefour aéro-digestif coordonnateur le bon déroulement des fonctions respiratoires et de déglutition Se ferme pour protéger les voies aériennes lors de la déglutition S’ouvre pour maintenir une filière suffisante pour la respiration

59 Larynx Jeu adapté des cordes vocales optimise l’émission vocale
Par sa fermeture, contribue à augmenter la pression IT et IA lors des efforts à glotte fermée Par son ascension, rend possible l’ouverture de SS de l’oesophage

60 Rôle majeur dans les fonctions vitales et de la vie de relation

61 Innervation Motricité: Nerf glosso pharyngien et X=nerfs mixtes
X donne naissance au nerf récurent G et D tous les muscles intrinsèque du larynx sauf le crico-thyroidien par le nerf laryngé supérieur (br ext M)‏ XII langue, musculature extrinsèque du larynx

62

63 Physiologie

64 Apprécier la voix, définir la gène
Alteration hauteur, intensité, timbre (raucité, eraillement..)‏ Sensation désagréable subjective lors de l’émission sonore => dysésthésies=>muscles du cou =>Gorge: picotements, tiraillements, brûlures Tic de raclement (mis sur le compte de mucosités) que le patient cherche à rejeter

65 Examen des cordes vocales
Nasofibroscopie +++ Examen de base Aspect et mobilité cordale et aryténoidienne Stroboscopie: Déplacement de l’onde vocale Vibrarion des cordes

66 Examen du larynx CV=Cordon blanc nacré avec fine striations vasculaires

67 Quelle peut en être la cause
Pathologies Infectieuse Traumatique Trouble de mobilité Dysfonctionnelle néoplasie

68 Pathologie infectieuse
Laryngite aigue virale ou bactérienne Mycoses Chroniques : tuberculose Papillomatose HPV 11 ou 6

69 Pathologie traumatique
Recherche de traumatisme laryngé,externe ou interne Hématome des cordes vocales, éraflure

70 Troubles de mobilité Atteinte de l’innervation
Pathologie musculaire, rhumatismale (SPA)‏ Dystonie ou dyskinésies laryngées dysphonie spasmodique spasmes laryngés Pathologies neurologiques maladie de parkinson, SLA, Sd cérébelleux, tremblements, myoclonies ….

71 Troubles de mobilité Rhumatismale Presbyphonie
Premier signe révélateur de SPA Presbyphonie hypotonie musculaire, atrophie muqueuse glotte ovalaire

72 Atteinte de l’innervation
Paralysie récurrentielle unilatérale+++ CV paramédiane, voix faible soufflée, bitonale (sauf si hyperactivité de la CV controlatérale)‏ Bilan étiologique, lorsque cause non évidente: Orienté selon le côté de l’atteinte+++ RP,FOGD, bilan thyroïdien,TDM de la base du crâne et des espaces parapharyngés, thoracique, IRM crânienne et cervicale

73 Etiologies Atcds de chirurgie thyroidienne ++la plus fréquente
trauma externe (plaie par arme blanche) tumeurs malignes thyroide ou oesophage Paralysie récurrentielle toxiques (arsenic, plomb) Paralysie récurrentielle à frigore (20%) début brusque (comme laryngite aigue) avec aphonie récupération en plusieurs mois

74 Atteinte tronculaire X (tumeurs nerveuses)‏
Paralysie du nerf laryngé supérieur associe déficit sensitif laryngé homolatéral et paralysie du muscle tenseur de la corde vocal: enrouement variable, problème de hauteur troubles de la déglutition++ post thyroïdectomie sans PR Atteinte tronculaire X (tumeurs nerveuses)‏ Atteinte du bulbe, tronc, cortico-bulbaires

75 Arthrite cricoaryténoidienne
Suite d’une intubation Articulation crico-aryténoidienne Examen clé  Stroboscopie : cordes vocales mobiles

76 Aphonie psychogénique :
Femme, début brutal, le matin au réveil Aphonie totale contrastant avec une toux sonore (preuve que les cv vibrent normalement)‏

77 Causes dysfonctionnelles
Lésions bénignes Congénitales Acquises : Nodule, polype, granulome Laryngite chronique

78 Lésions bénignes La dysfonction crée ou révèle une lésion Malmenage
Surmenage : métier Effort vocal, forçage «Traumatisme vocal »

79 Causes du traumatisme vocal
Emission vocale lors d’épisode inflammatoire laryngé RGO Rhino-sinusite chronique Tabagisme Prises médicamenteuses: antihistaminiques desséchant la muqueuse respiratoire et la muqueuse laryngée , antidepressifs, spasmolytiques, pilule co fortement dosée progestérone,corticoïdes inhalées au long cours Efforts à glotte fermée: quintes de toux lors trachéites, soulèvement de poids lourds(hyperpressions suivies de dépressions brutales à l’ouverture de glotte répétées)hémorragies sous muqueuse,polypes

80 Malmenage , surmenage  défaut de fermeture,tonalité abaissée, timbre voilé, fatigabilité à l’effort, faible intensité

81 Lésions congénitales Kyste épidermique Sulcus Vergeture forcing sur la cv controlatérale

82 Nodule Epaississement de la muqueuse au point de forçage maximum
(1/3 ant1/3 moyen)‏ la plus fréquent Femme, enfant défaut d’accolement et fuite d’air

83 Parfois bilatéral

84

85 Polype Homme souvent brutal après effort vocal intense
unilatéral au tiers antérieur volume croissant

86 Ectasies capillaires rares,régressent au repos

87 Granulomes Sensation de gène pharyngée dysphonie si volumineux
uni ou bilatéraux plutôt postérieurs RGO ++ Post intubation avec amélioration puis gène qq mois après

88 Cordes vocales anormales
Laryngites chroniques dues à phénomènes inflammatoires isolés ou intriqués Œdème de Reincke

89 Laryngite chronique Lésions inflammatoires durables
Tout point de la muqueuse laryngée Site préférentiel = Cordes vocales Dysplasies, lésions précancéreuses But = reconnaître une lésion pour ne pas la laisser évoluer

90 Cordes vocales anormales Laryngite chronique
Dysphonie isolée le plus souvent (timbre,intensité)‏ Le signe le plus fréquemment associé et significatif Raclement répété, hemmage+++ Sensation de corps étranger, sécheresse pharyngée, dysphagie

91 Facteurs favorisants Laryngite chronique
Infections dentaires traînantes Affections rhino-sinusiennes chroniques avec une obstruction nasale supprimant le rôle de filtre des fosses nasales Foyers d’amygdalites chroniques Bronchites chroniques: Infections répétées état inflammatoire chronique du larynx  toux et des expectorations purulentes

92 Facteurs favorisants Laryngite chronique
RGO  irritation partie postérieure du larynx Déficit en vitamine A  vit A action trophique sur l’épithélium malpighien et tout déficit provoque une kératinisation Facteurs exogènes: Tabac, poussières, vapeurs Dysplasies réversibles à l’arrêt Alcool  inflammation muqueuse avoisinante Malmenage vocal

93 Laryngite chronique Nasofibroscopie+++ Cordes vocales anormales
Œdème,hypertrophie blanche ou rouge Respect du ligament vocal

94 Laryngite chronique LC pseudo myxomateuse LC hypertrophique diffuse
œdème bilatéral sous muqueux LC hypertrophique diffuse la + fréquente leucoplasie kératose exophytique=pachydermie blanche LC dysplasiques Carcinome in situ, puis microinvasif

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96 Devant des lésions inflammatoires chroniques
Rechercher une explication raisonnable: Effort vocal, tabac, allergie, infections rares (tuberculose, amylose), cancer Echec des différentes thérapeutiques: Antibiotiques,anti-inflammatoires,anti-allergiques DRP Examens paracliniques ( VS, TDM sinus, tests allergiques)‏ Panendoscopie avec biopsies Si négatif: TTT d’épreuve RGO+++

97 Reflux Gastro-Oesophagien
Larynx = Carrefour-Air inspiré,aliments-Liquide gastrique Sous-estimé, considéré comme bénigne et maladie fonctionnelle, Pourtant contribue à la transformation de la muqueuse: Métaplasie Dysplasies Cancer

98 Manifestations laryngées du RGO
Erythème, œdème des aryténoïdes, commissure post Hypervascularisation + œdème  Dysphonie chronique Granulome, ulcération aryténoïdes  Dysphonie et douleurs laryngées de fin de journée Cancérisation possible

99 Cercle vicieux RGO Acidité Inflammation
Toux <= rhinopharyngite, pathologies laryngo-trachéales Hyperpression abdominale

100 Dysphonie progressive
Laryngocèle dilatation aérique du saccule ventriculaire communiquant avec lui externe, interne ou mixte faisant hernie à travers la mb thyro-hyoïdienne évolution lente asymptomatique ou dysphonie progressive Imagerie

101 Prise en charge thérapeutique
Prévention Lutte contre les facteurs favorisant l’apparition d’une laryngite chronique et l’entretenant ensuite Abus de tabac, condition de travail Importance de l’orthophoniste++ Recherche des causes locales rhino- sinusiennes et pharyngées et traitement

102 Moyens médicaux Corticothérapie par voie générale efficace dans les phénomènes aigus Antibiotiques et fluidifiants Aérosolothérapie Crénothérapie

103 Procédés thérapeutiques des dysphonies nerveuses
Réeducation vocale+++ Injections intracordales ou thyroplasties pour les paralysies laryngées unilatérales Injection de toxine botulique après EMG

104 La rééducation vocale Exercices corporels, respiratoires vocaux
Seule Si surmenage vocal++sur lésion réversible La base du traitement du nodule de l’enfant En complément de la microchirurgie laryngée

105 Traitement chirurgical
Phonochirurgie laser CO2 microchirurgie instrumentale plus précise pour les petites lésions

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107 Pour les lésions bénignes identifiables grâce aux progrès techniques:
LES microscope Etats précancéreux Panendoscopie++++ Biopsie- epeluchage des cordes vocales surveillance régulière+++

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109 Moyens thérapeutiques Phono chirurgie

110 Phono chirurgie

111 Pathologie tumorale Etats précancéreux: Dysplasie Cancers glottiques

112 Néoplasie du larynx Dysphonie isolée : le maître symptôme

113 Unilatéralité, terrain(âge, tabac,alcool)‏
=>Néoplasie du sinus piriforme Sensation de corps étranger ,crachats hémoptoïques ADP sans aucun signe d’appel

114 En guise de conclusion Plainte certes banale
Panel large d’étiologies, pharyngo-laryngées ou de voisinage Importance de la précocité de la prise en charge Rôle majeur de la prévention Apparition  entretien  aggravation Éliminer une Néoplasie nombreux outils diagnostics