T UBERCULOSE P ULMONAIRE Hôpital de Creil Services SMP/Pneumo KARMOUS Sarah 1.

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1 T UBERCULOSE P ULMONAIRE Hôpital de Creil Services SMP/Pneumo KARMOUS Sarah 1

2 L E PATIENT Homme de 24 ans Immigré d’origine Pakistanaise Condition de vie précaire Tabac: 10 paquets-année Adressé à l’hôpital par son médecin traitant AEG IMC=15,9  perte de 10Kg en 40 jours Hyperthermie Toux > 1mois 2

3 P RISE EN CHARGE AUX URGENCES 1/10: Bilan NFS  anémie microcytaire (Hb: 8.1g/dl, VGM: 73.2fl) plaquettes 778000/mm3 Ionogramme  Na+: 131mmol/L; K+: 4,6mmol/L; Cl-: 93mmol/L Bilans hépatique et rénal  normaux Electrophorèse des protéines sérique  normale CRP: 160 mg/L 3

4 P RISE EN CHARGE AUX URGENCES Radio thorax Suspicion de tuberculose pulmonaire +++ 4

5 L A TUBERCULOSE Touche principalement les poumons Transmission interhumaine par voie aérienne Terrains: précarité, ID, migrant, tabac L’homme est l’unique réservoir Maladie à déclaration obligatoire 5

6 A GENT CAUSAL Mycobacterium tuberculosis (BK) Bacille intracellulaire facultatif Acapsulé Aérobie strict Croissance lente Multiplication intra et extracellulaire BAAR 6

7 D IAGNOSTIC 3 prélèvements 3 jours consécutifs Examen direct  mise en évidence du caractère acido-alcoolo résistant des mycobactéries par coloration de Ziehl-Neelsen ou par l’auramine peu spécifique, peu sensible Culture 7 à 10 jours sur milieux liquides 3 à 4 semaines sur milieux solides Antibiogramme 7

8 P RISE EN CHARGE DANS LE SERVICE 2/10: isolement du patient Examens cardiaque et neurologique  normaux Examen abdominal  douleur hypochondre gauche + fosse iliaque gauche Auscultation pulmonaire: toux, pas de douleurs thoraciques Fièvre vespérale + sueurs CRP augmentée à 206.2 mg/L Demande groupe rhésus Sérologie VIH, VHB, VHC 8

9 C ONFIRMATION DU DIAGNOSTIC 3/10 : Hémoculture et coproculture en cours 123 BK crachats examen direct -+ Plus de 10 bacilles par lame - 9

10 L E TRAITEMENT Isolement poursuivi Bilan pré-thérapeutique : Fonction rénale: Créatininémie (67  mol/l), Urée (3.1 mmol/l) NFS, plaquettes Bilan hépatique : ASAT (12 U/l), ALAT (10 U/l) Uricémie : 282  mol/l Examen ophtalmologique (demandé) Quadrithérapie - Myambutol® (2mois)- Rifadine® (9mois) - Pirilène® (2mois)- Rimifon® (9mois) 10

11 L A QUADRITHÉRAPIE Rifadine 300  = Rifampicine Poso: 10 mg/kg/j Effets indésirables: hépatotoxicité, coloration rouge des secrétions, leucopénie Inducteur enzymatique Rimifon 150  = Isoniazide Poso: 4 à 5 mg/kg/j Effets secondaires: hépatotoxicité, neuropathie périphérique, troubles neuropsychiatrique Rifampicine et Isoniazide  bactéricide sur les BK intra et extra cellulaire 11

12 L A QUADRITHÉRAPIE Pirilène 500  = Pyrazinamide Bactéricide, actif sur les BK intracellulaires Poso: 20 à 25 mg/kg/jr Effets indésirables: hyperuricémie, hépatites toxiques, tératogène Myambutol 400  = Ethambutol Bactériostatique, actif surtout sur les BK extracellulaires Poso: 15 à 20 mg/kg/jr Effets indésirables: névrite optique, scotome 12

13 4/10: sérologies VHC, VHB, VIH  négatives Urines oranges Déclaration à l’ARS Demande de protocole de soins auprès de la sécurité sociale  ALD jusque mars 2014 5/10: BK urinaires réalisés 3 jours consécutifs 5/106/107/10 BK urinaires Examen direct --- 13

14 S UIVI 8/10: hémoculture  négative 9/10: Coproculture  négative ECBU négatif 10/10: scanner thoraco abdomino pelvien 14

15 S UIVI 13/10: recherche BK dans les selles 14/10 : résultats de l’antibiogramme 17/10: poids = 59.700 kg BK crachats de contrôle: Levée de l’isolement 19/10: Radio pulmonaire de contrôle  amélioration 16/1017/1018/10 BK crachats examen direct --- 15

16 S URVEILLANCE HÉPATIQUE 16

17 S URVEILLANCE RÉNALE 17

18 S YNDROME INFLAMMATOIRE 18

19 23/10: introduction Tardyferon® 26/10: consultation ophtalmologique  RAS BK selles  négatif 19

20 S ORTIE LE 27/10 Ordonnance de sortie Myambutol® 400mg, 3cp le matin Pirilène® 500mg, 3cp le matin Rifadine® 300mg, 2gél le matin Rimifon® 150mg, 2cp le matin RP de contrôle + bilan à faire le 4/11 20

21 V ACCINATION BCG N’est plus obligatoire pour les enfants et adolescents depuis 2007 Recommandée chez les patients à risques Obligatoire pour le personnel de santé Pas pleinement efficace 21

22 D IAGNOSTIC INDIRECT IDR à la tuberculine 0.1ml de tuberculine injecté par voie intradermique Lecture 72h après 22

23 D IAGNOSTIC INDIRECT Interprétation de l’IDR Autre test: QuantiFERON  Système de dosage sur sang total permettant une mesure par ELISA de l’interféron gamma sécrété 23 Sujet vaccinéSujet non vaccinéPour tout le monde IDR+ si > 10mm+ si > 5mm  de 10mm entre 2 IDR

24 Merci de votre attention 24