Cas clinique hospitalier : infection digestive aiguë à salmonelle

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1 Cas clinique hospitalier : infection digestive aiguë à salmonelle
Clémence TUFFEREAU

2 Présentation du patient
Hospitalisation le 22 octobre 2013 Motif : diarrhées aigues fébrile et AEG sévère Mme C. née en 1957 (56 ans) Poids : 94.3kg Taille : 1m57 => IMC = (obésité) Tabagisme 50 paquet-année. Non OH. Mode de vie : vit à domicile avec son mari. Ex-ouvrière. 

3 Antécédents Cirrhose métabolique suivie au CHU d’Amiens
HTA et DT2 découverts en 2000 Pas de suivi spécialisé de son diabète Anémie chronique d’origine gastrique : découverte en aout 2013 d’une anémie microcytaire hypochrome (FOGD  : saignement gastrique traité au LASER). Atcd chirurgicaux : cholécystectomie sur lithiase biliaire en 2011.

4 Traitement à domicile Aténolol 100....................1-0-0
Metformine Xelevia ( gliptine seule) Cotareg Deroxat………………… Doliprane 1000… Mopral………………….0-0-1 Temesta 2.5mg………….0-0-1

5 Histoire de la maladie Diarrhée hydrique depuis le , pas de sang ni glaires Douleurs abdominales épisodiques. Frissons vrais et fièvre probable non contrôlée au domicile Pas d’ATB récente. MT le 21.10 : Ofloxacine 200mg per os (nb : pas de prélèvements réalisés) Vogalène lyoc 2/j si besoin SMECTA 1-1-1 Spasfon 2-2-2 Dafalgan Après traitement, prendre TIMOFEROL 1/j pendant 1mois Ordonnance bio : NFS, VS, Fe, CST, Ferritine, B9, B12

6 Le 22/10 à 13h30: Se présente aux urgences car asthénie ++ quelques lipothymies (malaise sans perte de connaissance). A l’examen : abdomen douloureux en région péri- ombilicale + flancs. Examen cardio-pulmonaire : dyspnée d’effort sans douleurs thoraciques. Examen cardiaque normal. Examen général : pas de troubles de la conscience, mais signes ++ de déshydratation.

7 97 g/L 69 fL 236 mg/L 15.4 mmol/L 248 μmol/L 3.4 mmol/L 127 mmol/L
Valeurs mesurées Valeurs normales Hb 97 g/L g/L VGM 69 fL 75-95 fL CRP 236 mg/L < 6mg/L Urée 15.4 mmol/L 2,5 – 6,4 mmol/L Créatininémie 248 μmol/L μmol/L Kaliémie 3.4 mmol/L 3,5 – 4,5 mmol/L Natrémie 127 mmol/L 135 – 145 mmol/L Plaquettes 310 G/L 150 – 450 G/L TP 65% 70 – 130 % GGT 100 UI/L < 38 UI/L ASAT 36 UI/L < 35 UI/L

8 Hémocultures : Culture aérobie négative Culture aérobie positive Germe : Salmonella spp. Coproculture : Examen macroscopique : Aspect : liquide Couleur : verdâtre Examen direct – coloration de Gram : Quelques leucocytes, absence d’hématies, flore microbienne peu abondante, Gram - : 95% Gram + : 5% Absence de levures et de filaments mycéliens. Culture + à Salmonella spp. Colonies assez nombreuses. Mycologie : négative.

9 Salmonella spp. Bacille Gram –
Entérobactérie invasive (colites aiguës) Principalement : S. enteritica Clinique : essentiellement infections digestives. Réservoir : animal (élevage, domestique) Transmission : aliments consommés crus ou mal cuits, fruits et légumes en contact avec eaux souillées. TIAC à déclaration obligatoire Isolement : hémoculture, coproculture, urines Traitement par ATB pour patients à risque et/ou formes graves Prévention : mesures d’hygiène

10 Diagnostic Tableau de GEA (gastro-entérite aigue) avec suspicion d’une étiologie infectieuse (Salmonella) avec déshydratation et signes d’IRA fonctionnelle. Traitement mis en place : réhydratation par sérum physiologique + 1g KCl + FLAGYL 500 IV (2fois par jour). Biologie inchangée à 14h30. Pas d’urines avant 21h. Transfert des urgences au service de médecine le 22 octobre dans la soirée.

11 Examens à l’arrivée dans le service
TA 57/32 FC 77 T°C 36,3°C Urée à puis 20 Le à 19h : bon aspect général Examen cardio-vasculaire  et pulmonaire OK Appareil digestif : un peu moins de diarrhée, tjrs liquide, abdomen souple BIOLOGIE : Le 22.10 Biologie inchangée

12 Antibiogramme provisoire: sur Salmonella spp.
Pénicillines Amoxicilline …………………………R Amoxicilline + ac. Clavulanique ……R Ticarcilline …………………………..R Aminosides Gentamycine ………………………...S Tobramycine …………………………R Amikacine ……………………………R Quinolones : Acide nalixique ………………………R Ofloxacine ……………………………R Lévofloxacine ……………………… ..R Ciprofloxacine ………………………..R Sulfamides et associations Triméthoprime + sulfamétoxazole …….S Divers Fosfomycine ………………………….S

13 Conclusion provisoire
Colite infectieuse sévère avec déshydratation sévère Insuffisance rénale aigue chez une DT2 Cirrhose métabolique (sur NASH ? = hépatite stéatosique non alcoolique) Isolement clostridium préventif mis en place dès ce soir , mais les toxines clostridium sont négatives. Traitement : on poursuit le remplissage + ofloxacine per os + Flagyl per os Bien mieux après 24 de perf IV aux urgences Suspicion d’une Salmonelle productrice d’une BLSE. Isolement confirmé par l’IDE hygiéniste

14 Bactérie productrice d’une BLSE
= Béta-Lactamase à Spectre Etendu aux C3G  Reste sensible aux carbapénèmes au aussi souvent à piper/tazo et cefoxitine Dépend de la CMI Rappel sur les béta-lactamases : Enzymes hydrolysant le cycle béta-lactame des pénicillines et rendant la molécule inactive. Pénicillines + C1G + amox (TEM – bas niveau de R) [TEM pour Témoniera = femme « victime » de la première bétalactamase isolée] Pénicillines + C1G + amox + Résistance aux inhibiteurs =TRI (TEM + RI).

15 Évolution 25 – 26 octobre 2013 : Amélioration de l’état général : disparition totale des lipothymies et de l’asthénie Disparition de douleurs abdominales, nausées, vomissement Diminution fréquence des diarrhées, mais préparation colique en cours car FRS (fibro-recto-sigmoidoscopie cet aprèm, donc difficile à évaluer). Hémoc + à Salmonella spp sensibles au cotrimoxazole et gentamicine Copro + à Salmonella spp sensible au cotrimoxazole et gentamicine Arrêt Oflaxacine et métronidazole. Introduction ce jour de gentamicine (2 injections au total) +cotrimoxazole. FRS : visualisation diverticulose. Biopsie faite. Pas de lésion mais préparation insuffisante++

16 Lors de la visite quotidienne du 27 octobre :
Examen réalisé par le médecin : ok. Sortie prévue l’après-midi Dit que sa petite-fille aux urgences de MDD pour des diarrhées cette nuit (du 26 au 27). Interrogatoire : Déjeuner dans restaurant rapide le 20/10/13 avec sa fille et sa petite fille (âgée de 2 ans). Fille : aucun signe gastro-intestinal. Steak haché partagé entre la grand-mère et la petite fille. La mère n’en a pas mangé. Autre aliment en commun entre ces 3 personnes. NB : après interrogation de l’interne des urgences : - Petite fille ressortie rapidement - Ne présentait aucun signe de gravité et est - Repartie avec un traitement anti-diarrhéique (débridat, smecta). - Aucune coproculture n’a été demandée par les urgences. => fiche de déclaration à l’ARS par mesure de précaution.

17 Maladies à déclaration obligatoire
Maladies concernées : GEA à Salmonella, choléra, infection par le VIH, légionellose, hépatite A et B, botulisme, paludisme, peste, tuberculose, rage, rougeole etc. Obligatoire à partir de 2 cas similaires. Fiche téléchargeable sur le site de l’INVS si pas disponible au sein de l’hôpital.

18 Antibiogramme définitif
Résistant à : Amoxicilline Amoxicilline + Ac Clavulanique Ticarcilline Acide Nalidixique Levofloxacine Ciprofloxacine Sensible à : Piperacilline + Tazobactam Gentamycine Tobramyine Amikacine Colistine Cotrimoxazole Ertapénème, imipénème Sensible aux C3G : Bactérie non productrice d’une BLSE

19 Conclusion définitive
Colite aiguë à Salmonella Doute cas isolé Terrain particulier (cirrhose non alcoolique) Obésité sévère Ce n’est pas une MICI Le 28/10 : Réception de l’antibiogramme définitif: Salmonella spp. non productrice de BLSE. Sensible au cotrimoxazole et à la gentamicine ++.

20 Suivi Ordonnance de sortie :
Poursuivre régime sans sucre, hypocalorique. Metformine jours Puis augmenter progressivement selon avis du médecin traitant Aténolol 100mg Cotrimoxazole forte jours Reprendre éventuellement XELEVIA (intérêt ? puisque déjà sous LANTUS) et COTAREG Examen de suivi : +FOGD le 5/10 ? +ordo bio : NFS plaquettes, Créatininémie Na, K, Cs Glycémie TP ASAT ALAT