CAT DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DR GUILLAUME-SOUAID

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1 CAT DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DR GUILLAUME-SOUAID
SCHEMAS du DYSPHONIE CAT DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DR GUILLAUME-SOUAID

2 Pharynx

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4 Pharynx Organe carrefour entre voie respiratoire et digestive
Dans sa partie moyenne Voie empruntée par l’air et les aliments

5 Sa partie haute voie aérienne pure Partie basse digestive pure

6 Lors de la déglutition il intervient au cours du temps réflexe
Pour propulser le bol vers la bouche de l’œsophage ( constricteurs, BDL)‏ Pour protéger les voies aériennes hautes (cavum, fosses nasales)‏

7 Pharynx

8 Examen Fosses nasales++

9 Muqueuse anormale

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11 Dysphonie Anomalie de la voix portant sur la hauteur, l’intensité ou le timbre Provoquée par des anomalies de fonctionnement ou de morphologie du larynx

12 Prise en charge l'interrogatoire du patient l'appréciation de la voix
l'examen des cordes vocales l'évaluation du geste vocal

13 Deux objectifs Eliminer d’abord un cancer laryngé débutant
Rassurer le patient très angoissé

14 Une symptomatologie polymorphe centrée sur une modification de la voix  Rechercher à l’Interrogatoire tout ce qui peut modifier les structures anatomiques participant à la phonation (pathologie endocrinienne, intubations, chirurgies cervicales, thoraciques, médicaments...)‏ tout ce qui peut favoriser les irritations du carrefour aérodigestif (infections ORL, allergies, reflux gastro-œsophagien, tabac, alcool, exposition à des agents physico-chimiques...)‏ tout ce qui favorise les efforts à glotte fermée (constipation, toux , activités sportives...) ; tout ce qui peut diminuer la liberté respiratoire du patient (pathologies respiratoires, interventions par voie abdominale ou thoracique, syndromes dépressifs, surcharge pondérale...)‏ tout ce qui peut perturber le contrôle de la production vocale (pathologies auditives, exposition aux bruits, pathologies neurologiques, pathologies psychiatriques...).

15 Physiologie

16 Apprécier la voix, définir la gène
Alteration hauteur, intensité, timbre (raucité, eraillement..)‏ Sensation désagréable subjective lors de l’émission sonore => dysésthésies=>muscles du cou =>Gorge: picotements, tiraillements, brûlures Tic de raclement (mis sur le compte de mucosités) que le patient cherche à rejeter

17 Examen des cordes vocales
Nasofibroscopie +++ Examen de base Aspect et mobilité cordale et aryténoidienne Stroboscopie: Déplacement de l’onde vocale Vibrarion des cordes

18 Examen du larynx CV=Cordon blanc nacré avec fine striations vasculaires

19 Quelle peut en être la cause
Pathologies Infectieuse Traumatique Trouble de mobilité Dysfonctionnelle néoplasie

20 Pathologie infectieuse
Laryngite aigue virale ou bactérienne Mycoses Chroniques : tuberculose Papillomatose HPV 11 ou 6

21 Pathologie traumatique
Recherche de traumatisme laryngé,externe ou interne Hématome des cordes vocales, éraflure

22 Troubles de mobilité Atteinte de l’innervation
Pathologie musculaire, rhumatismale (SPA)‏ Dystonie ou dyskinésies laryngées dysphonie spasmodique spasmes laryngés Pathologies neurologiques maladie de parkinson, SLA, Sd cérébelleux, tremblements, myoclonies ….

23 Troubles de mobilité Rhumatismale Presbyphonie
Premier signe révélateur de SPA Presbyphonie hypotonie musculaire, atrophie muqueuse glotte ovalaire

24 Atteinte de l’innervation
Paralysie récurrentielle unilatérale+++ CV paramédiane, voix faible soufflée, bitonale (sauf si hyperactivité de la CV controlatérale)‏ Bilan étiologique, lorsque cause non évidente: Orienté selon le côté de l’atteinte+++ RP,FOGD, bilan thyroïdien,TDM de la base du crâne et des espaces parapharyngés, thoracique, IRM crânienne et cervicale

25 Etiologies Atcds de chirurgie thyroidienne ++la plus fréquente
trauma externe (plaie par arme blanche) tumeurs malignes thyroide ou oesophage Paralysie récurrentielle toxiques (arsenic, plomb) Paralysie récurrentielle à frigore (20%) début brusque (comme laryngite aigue) avec aphonie récupération en plusieurs mois

26 Atteinte tronculaire X (tumeurs nerveuses)‏
Paralysie du nerf laryngé supérieur associe déficit sensitif laryngé homolatéral et paralysie du muscle tenseur de la corde vocal: enrouement variable, problème de hauteur troubles de la déglutition++ post thyroïdectomie sans PR Atteinte tronculaire X (tumeurs nerveuses)‏ Atteinte du bulbe, tronc, cortico-bulbaires

27 Arthrite cricoaryténoidienne
Suite d’une intubation Articulation crico-aryténoidienne Examen clé  Stroboscopie : cordes vocales mobiles

28 Aphonie psychogénique :
Femme, début brutal, le matin au réveil Aphonie totale contrastant avec une toux sonore (preuve que les cv vibrent normalement)‏

29 Causes dysfonctionnelles
Lésions bénignes Congénitales Acquises : Nodule, polype, granulome Laryngite chronique

30 Lésions bénignes La dysfonction crée ou révèle une lésion Malmenage
Surmenage : métier Effort vocal, forçage «Traumatisme vocal »

31 Causes du traumatisme vocal
Emission vocale lors d’épisode inflammatoire laryngé RGO Rhino-sinusite chronique Tabagisme Prises médicamenteuses: antihistaminiques desséchant la muqueuse respiratoire et la muqueuse laryngée , antidepressifs, spasmolytiques, pilule co fortement dosée progestérone,corticoïdes inhalées au long cours Efforts à glotte fermée: quintes de toux lors trachéites, soulèvement de poids lourds(hyperpressions suivies de dépressions brutales à l’ouverture de glotte répétées)hémorragies sous muqueuse,polypes

32 Malmenage , surmenage  défaut de fermeture,tonalité abaissée, timbre voilé, fatigabilité à l’effort, faible intensité

33 Lésions congénitales Kyste épidermique Sulcus Vergeture forcing sur la cv controlatérale

34 Nodule Epaississement de la muqueuse au point de forçage maximum
(1/3 ant1/3 moyen)‏ la plus fréquent Femme, enfant défaut d’accolement et fuite d’air

35 Parfois bilatéral

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37 Polype Homme souvent brutal après effort vocal intense
unilatéral au tiers antérieur volume croissant

38 Ectasies capillaires rares,régressent au repos

39 Granulomes Sensation de gène pharyngée dysphonie si volumineux
uni ou bilatéraux plutôt postérieurs RGO ++ Post intubation avec amélioration puis gène qq mois après

40 Cordes vocales anormales
Laryngites chroniques dues à phénomènes inflammatoires isolés ou intriqués Œdème de Reincke

41 Laryngite chronique Lésions inflammatoires durables
Tout point de la muqueuse laryngée Site préférentiel = Cordes vocales Dysplasies, lésions précancéreuses But = reconnaître une lésion pour ne pas la laisser évoluer

42 Cordes vocales anormales Laryngite chronique
Dysphonie isolée le plus souvent (timbre,intensité)‏ Le signe le plus fréquemment associé et significatif Raclement répété, hemmage+++ Sensation de corps étranger, sécheresse pharyngée, dysphagie

43 Facteurs favorisants Laryngite chronique
Infections dentaires traînantes Affections rhino-sinusiennes chroniques avec une obstruction nasale supprimant le rôle de filtre des fosses nasales Foyers d’amygdalites chroniques Bronchites chroniques: Infections répétées état inflammatoire chronique du larynx  toux et des expectorations purulentes

44 Facteurs favorisants Laryngite chronique
RGO  irritation partie postérieure du larynx Déficit en vitamine A  vit A action trophique sur l’épithélium malpighien et tout déficit provoque une kératinisation Facteurs exogènes: Tabac, poussières, vapeurs Dysplasies réversibles à l’arrêt Alcool  inflammation muqueuse avoisinante Malmenage vocal

45 Laryngite chronique Nasofibroscopie+++ Cordes vocales anormales
Œdème,hypertrophie blanche ou rouge Respect du ligament vocal

46 Laryngite chronique LC pseudo myxomateuse LC hypertrophique diffuse
œdème bilatéral sous muqueux LC hypertrophique diffuse la + fréquente leucoplasie kératose exophytique=pachydermie blanche LC dysplasiques Carcinome in situ, puis microinvasif

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48 Devant des lésions inflammatoires chroniques
Rechercher une explication raisonnable: Effort vocal, tabac, allergie, infections rares (tuberculose, amylose), cancer Echec des différentes thérapeutiques: Antibiotiques,anti-inflammatoires,anti-allergiques DRP Examens paracliniques ( VS, TDM sinus, tests allergiques)‏ Panendoscopie avec biopsies Si négatif: TTT d’épreuve RGO+++

49 Reflux Gastro-Oesophagien
Larynx = Carrefour-Air inspiré,aliments-Liquide gastrique Sous-estimé, considéré comme bénigne et maladie fonctionnelle, Pourtant contribue à la transformation de la muqueuse: Métaplasie Dysplasies Cancer

50 Manifestations laryngées du RGO
Erythème, œdème des aryténoïdes, commissure post Granulome, ulcération Cancérisation possible

51 Cercle vicieux RGO Acidité Inflammation
Toux <= rhinopharyngite, pathologies laryngo-trachéales Hyperpression abdominale

52 Dysphonie progressive
Laryngocèle dilatation aérique du saccule ventriculaire évolution lente asymptomatique ou dysphonie progressive Imagerie

53 Prise en charge thérapeutique
Prévention Lutte contre les facteurs favorisant l’apparition d’une laryngite chronique et l’entretenant ensuite Abus de tabac, condition de travail Importance de l’orthophoniste++ Recherche des causes locales rhino- sinusiennes et pharyngées et traitement

54 Moyens médicaux Corticothérapie par voie générale efficace dans les phénomènes aigus Antibiotiques et fluidifiants Aérosolothérapie Crénothérapie

55 Procédés thérapeutiques des dysphonies nerveuses
Réeducation vocale+++ Injections intracordales ou thyroplasties pour les paralysies laryngées unilatérales Injection de toxine botulique après EMG

56 La rééducation vocale Exercices corporels, respiratoires vocaux
Seule Si surmenage vocal++sur lésion réversible La base du traitement du nodule de l’enfant En complément de la microchirurgie laryngée

57 Traitement chirurgical
Phonochirurgie laser CO2 microchirurgie instrumentale plus précise pour les petites lésions

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59 Pour les lésions bénignes identifiables grâce aux progrès techniques:
LES microscope Etats précancéreux Panendoscopie++++ Biopsie- epeluchage des cordes vocales surveillance régulière+++

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61 Moyens thérapeutiques Phono chirurgie

62 Phono chirurgie

63 Pathologie tumorale Etats précancéreux: Dysplasie Cancers glottiques

64 Néoplasie du larynx Dysphonie isolée : le maître symptôme

65 Unilatéralité, terrain(âge, tabac,alcool)‏
=>Néoplasie du sinus piriforme Sensation de corps étranger ,crachats hémoptoïques ADP sans aucun signe d’appel

66 En guise de conclusion Plainte certes banale
Panel large d’étiologies, pharyngo-laryngées ou de voisinage Importance de la précocité de la prise en charge Rôle majeur de la prévention Apparition  entretien  aggravation Éliminer une Néoplasie nombreux outils diagnostics