Dysphonies Chroniques acquises

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1 Dysphonies Chroniques acquises
Dr François LARNIER ORL & Phoniatre Clinique V. Pauchet Amiens Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

2 Les dysphonies Chroniques par lésions acquises
La classification des différentes lésions des cordes vocales est sujette à discutions ; En effet si certaines lésions sont acquises comme l’œdème de Reinke , d’autres lésions sont considérées comme congénitales pour certaines et acquise pour d’autres suite à un malmenage vocal ; Dans le cours qui suit, nous ne parlerons que des lésions acquises (par opposition à congénitales), bénignes (par opposition à cancéreuses) des cordes vocales, à savoir: les nodules et lésions para nodulaires, les polypes et l’œdème de Reinke ( pseudo myxome) le kyste glandulaire.  Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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LES NODULES A-DESCRIPTION Le nodule est un épaississement localisé de la muqueuse, développé à la partie inférieure du bord libre de la corde vocale. Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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B. Le nodule : complication organique du malmenage vocal Quand il complique un malmenage vocal, le nodule se situe toujours à l'union du tiers antérieur et du tiers moyen de la corde. Les nodules postérieurs n'existent pas (ils sont alors souvent confondus avec la saillie de l’apophyse vocale de l'aryténoïde). Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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Les nodules sont alors le plus souvent bilatéraux, on parle alors de kissing nodules. Leur aspect peut être variable : allongé, arrondi ou en spicule pointu. Leur coloration varie également : rosée quand le nodule est récent, blanchâtre quand il est ancien et épais. Les nodules sont la conséquence de micro traumatismes répétés des cordes vocales pendant le cycle vibratoire et correspondent au forçage vocal. Ils compliquent les dysphonies dysfonctionnelles. Ils apparaissent à l'endroit où l'amplitude vibratoire est la plus importante, c'est-à-dire au milieu de la partie membraneuse des cordes vocales, là où l’effet Bernouilli est le plus intense. Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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C Le nodule : complication organique d’une autre lésion (acquise ou congénitale)  Lorsque la corde vocale est porteuse d’une lésion, en particulier lorsque celle-ci est développée ou déborde sur le bord libre, un nodule « réactionnel » peut se développer. La lésion, du fait de sa taille, de sa consistance ou de la perturbation qu’elle entraîne au niveau du cycle vibratoire, traumatise la muqueuse. Celle-ci va se défendre en s’épaississant, fabriquant un nodule secondaire à la lésion initiale. Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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Kyste et nodule Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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Ce nodule peut se développer sur la corde controlatérale, en face de la lésion initiale, et/ou parfois, sur la même corde (nodule réactionnel avec en profondeur un kyste). Ces nodules réactionnels vont donc se développer à n’importe quel endroit de la corde, et pas seulement à l’union du 1/3 antérieur et du 1/3 moyen. Ainsi, face à une lésion pour laquelle le comportement vibratoire prouve avec certitude qu’il s’agit d’un nodule, mais dont la localisation ne correspond pas à la définition classique, il faut absolument chercher une autre lésion (sur la corde controlatérale ou sur la même corde). Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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D Le Nodule – clinique 1/Acoustique En cas de nodule, la voix est altérée dans ses trois paramètres : ·        hauteur : le fondamental s'aggrave La présence du nodule, en déformant le bord libre, gène l’accolement des cordes et diminue l’efficacité du geste vocal. La personne va dans un premier temps tenter d’améliorer l’accolement en augmentant la surface de contact entre les 2 cordes, c’est à dire en passant en mécanisme lourd, d’où l’aggravation du fondamental. ·             timbre : éraillé, soufflé Le caractère soufflé du timbre est lié au mauvais accolement des cordes, entraînant une fuite d’air permanente au cours du cycle vibratoire, très facilement audible par l’oreille. D’autre part, la déformation du bord libre par le nodule modifie le contact entre les 2 cordes qui ne peuvent plus avoir des mouvements parfaitement symétriques au cours du cycle vibratoire : elles se comportent donc non plus comme un seul mais 2 sources vibratoires, avec 2 F0 audibles, d’où l’éraillement. ·             intensité : elle augmente, surtout à l'attaque Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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En augmentant la force d’accolement des cordes, le patient améliore, du moins transitoirement, l’accolement des bords libres et réduit le souffle de son timbre. Mais l’augmentation de la pression d’accolement augmente la pression sous glottique nécessaire au maintien du cycle vibratoire : l’amplitude vibratoire augmente d’où l’augmentation de l’intensité. Il n'y a pas de parallélisme anatomo-clinique : un petit nodule dur en spicule peut être plus gênant sur le plan acoustique qu'un gros nodule récent et souple.  Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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2/Examen clinique contexte Les nodules touchent surtout les femmes et les enfants, et parmi eux surtout les garçons. Le larynx des hommes post pubertaire offre une meilleure résistance au malmenage vocal. Ainsi, des nodules chez un homme sont rares : s’il s’agit véritablement de nodule, le comportement de forçage est massif, ou bien une autre lésion a favorisé le développement du nodule. Dans bien des cas, il ne s’agit en fait pas de nodule… Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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Pour « fabriquer » des nodules, il faut donc un larynx non masculinisé sur le plan hormonal et un malmenage vocal. Les nodules vont donc apparaître principalement chez les femmes qui parlent beaucoup et fort (enseignantes...) et chez les garçons « toniques » qui crient...   Examen au miroir ou en naso fibroscopie L'épaississement nodulaire est bien visible à l'examen au miroir, avec un aspect de la glotte en sablier lorsque qu'il est bilatéral. «  kissing nodules » Cependant, au miroir, on ne peut pas faire la différence entre une lésion nodulaire et une autre lésion située au même endroit. Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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Chez l'enfant, le nodule se situe plus en avant que chez l'adulte, c'est-à-dire à l'union entre le premier et le deuxième quart antérieur, car la portion cartilagineuse de la corde vocale est plus importante que chez l'adulte. Le nodule peut être - petit, oedémateux, ne gênant pas l'accolement des bords libres - petit, en spicule pointu, gênant l'accolement, notamment dans le chant - volumineux, empêchant la fermeture complète des cordes (sablier) Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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19 Vidéo Kyste des cordes vocales
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Examen stroboscopique Comme les nodules sont situés à la partie basse du bord libre, au cours du cycle vibratoire, ils disparaissent sous la partie haute du bord libre, lorsque l’écartement est maximum, et ils réapparaissent quand la rétro aspiration due au phénomène de Bernouilli se manifeste. Cet aspect stroboscopique caractéristique permet de différencier les nodules des autres lésions cordales.  Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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E-PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES Chez l'enfant, en particulier chez le garçon, les nodules semblent disparaître avec la puberté dans 75% des cas. La conduite à tenir, notamment par rapport à la rééducation orthophonique, dépend de l'âge et de la personnalité de l'enfant. Chez l'adulte, donc le plus souvent chez la femme, les nodules n'ont pas tendance à disparaître spontanément, sauf peut-être s'il s'agit de très petits nodules récents. Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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1-rééducation orthophonique Le traitement clé des nodules est la rééducation orthophonique : le but est de modifier le comportement vocal. La prise en charge visera la recherche d'un confort vocal dans un geste phonatoire facile. Il s'agit forcément d'un suivi long dans le temps, il est donc fondamental pour qu'il aboutisse, d'avoir expliqué au patient les mécanismes de survenue des lésions (à savoir : le « mauvais » geste phonatoire). En fonction du résultat de la rééducation orthophonique, évalué sur un plan objectif (phoniatre et orthophoniste) ainsi que sur un plan subjectif (patient), on peut associer ou pas un traitement chirurgical. Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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2-phono-chirurgie La phono-chirurgie, ou chirurgie de la voix, ne se conçoit qu'après correction du geste vocal sur le plan orthophonique, afin d'éviter la récidive dès la reprise de l'activité vocale, en rapport avec un geste vocal délétère. La chirurgie se conçoit donc uniquement après une rééducation vocale bien conduite, au cours de laquelle le geste vocal a été corrigé sans aboutir cependant à une amélioration satisfaisante de la voix pour le patient. La phono-chirurgie consiste en ablation des nodules, associée de manière systématique à une exploration du larynx à la recherche d'une lésion associée (congénitale par exemple). La chirurgie est suivie d'un repos vocal absolu pendant sept jours, pour la cicatrisation de la muqueuse. La rééducation postopératoire complète le programme thérapeutique, afin de poursuivre l'acquisition d'un geste vocal adapté sans forçage.  Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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II- LES LÉSIONS PARANODULAIRES Ces lésions ont la même origine que les nodules, à savoir le malmenage vocal. 1-le pseudo kyste séreux 1-1-définition Il s'agit d'une formation translucide développée au point nodulaire, constitué par une tuméfaction arrondie de la muqueuse remplie d'un liquide séreux. Elle apparaît comme une « ampoule » posée sur le bord libre de la corde vocale, le plus souvent dans les suites d'un effort vocal violent. Cette lésion est le plus souvent unilatérale. 1-2-principes thérapeutiques ·             à la phase aiguë : repos vocal absolu et traitement anti-inflammatoire ·             la rééducation est très importante, pour supprimer les habitudes du forçage ·             la chirurgie est souvent nécessaire pour retrouver une fermeture glottique de bonne qualité Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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2- l'œdème en fuseau 2-1-définition ( décrit par Cornut et Bouchayer) Il s'agit d'un oedème localisé juste au dessous du bord libre de la corde vocale, située au même endroit que le nodule, plus étendu que ce dernier. Il peut être uni ou bilatéral. Il survient souvent dans les suites d'un malmenage vocal prolongé. 2-2-principes thérapeutiques On associe le plus souvent la rééducation orthophonique au traitement chirurgical, tout comme pour les pseudokystes.  Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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Oedeme en fuseau Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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Pour toutes ces lésions nodulaires et paranodulaires la vibration muqueuse est conservée en stroboscopie. La rééducation est fondamentale. Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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III-LES POLYPES A- DESCRIPTION 1-définition Le polype de la corde vocale est une tuméfaction bénigne, régulière et arrondie le plus souvent, développée sur la corde vocale au cours d'un forçage vocal violent. Il peut être translucide jaunatre, rosé , nacré ou d’aspect angiomateux. Dans ¼ des cas il révèle kyste , sulcus ou vergeture Le mécanisme lésionnel à l'origine de la formation d'un polype est un effort avec forte pression dans un contexte de dysphonie dysfonctionnelle             -cris violents ·             -effort à glotte fermée (soulèvement d'une charge lourde, accouchement...) ·            - Instrument à vent ·            - toux... Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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Polypes angiomateux Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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Examen clinique      1 Contexte : Le polype est une pathologie touchant l'homme le plus souvent, il est exceptionnel chez l'enfant. 2 Examen au miroir : L'examen au miroir permet de faire le diagnostic de polype. Cette lésion est constituée par une formation qui soulève la muqueuse de la corde vocale au niveau de son bord ou de sa face supérieure, le plus souvent à la partie antérieure de la corde. À l'intérieur de cette lésion, on trouve de la fibrine et des néovaisseaux. Si les sérosités prédominent, on parle de polype muqueux ou oedèmateux. Si le polype est rempli de sang, on parle de polype angiomateux. L'implantation du polype sur la corde vocale peut-être fine (polype pédiculé), ou large (polype sessile). Dès qu'il est volumineux, le polype gène l'affrontement des cordes vocales et rigidifie la corde au niveau de son insertion. Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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3 Acoustique Les conséquences acoustiques vocales de la présence d'un polype dépendent de la taille de ce dernier et de sa situation par rapport au bord libre de la corde. Quand le polype atteint le bord libre, la voix est souvent très altérée, rauque et forcée. Lorsque le polype est pédiculé, la voix très altérée quand le polype est coincé entre les cordes, alterne avec une voix quasi normale, quand le polype passe au dessus des cordes. Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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 B- PRINCIPES THERAPEUTIQUES 1-phono-chirurgie C'est le traitement clé de cette pathologie. Il est réalisé après quelques séances de rééducation orthophonique où on aborde la notion de forçage. Au cours du geste chirurgical, on recherche systématiquement une lésion congénitale associée au polype, ou une lésion réactionnelle à la présence du polype (nodule sur l'autre corde par exemple). Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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Polype oedémateux Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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Comme d'habitude, la chirurgie est suivie d'un repos vocal absolu de sept jours. L'amélioration vocale est souvent spectaculaire. 2-rééducation orthophonique Après le traitement chirurgical, le bilan phoniatre va mettre en évidence un forçage vocal chronique. Le but de la rééducation est là aussi de corriger le geste phonatoire dans son ensemble. Cependant, du fait de l'amélioration vocale quasi immédiate en postopératoire, et du fait du contexte clinique, l'adhésion au traitement orthophonique est souvent difficile. Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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IV- le ( pseudomyxome) ou oedème de Reinke A-description 1-définition Il s'agit d'un oedème plus ou moins important développé dans l'espace de Reinke, en général à la face supérieure de la corde vocale, débordant vers le bord libre quand il est volumineux. Cet oedème donne un aspect gélatineux caractéristique aux cordes vocales. Cette pathologie est due à l'association de l'abus de tabac et du malmenage vocal. Elle touche autant les hommes que les femmes. Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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Œdème de Reinke Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

39 Les dysphonies Chroniques par lésions acquises Œdème de Reinke
Examen clinique -acoustique La voix est caractéristique : abaissée, grave, vibrante, dure. Elle perd ses caractéristiques sexuelles : la femme est appelée « monsieur » au téléphone. La survenue de la dysphonie est souvent brutale, l'oedème se constituant en quelques jours. Les patients décrivent alors une véritable décompensation vocale, comme une «mue ». -examen au miroir L'aspect gélatineux est typique, les cordes vocales et la glotte sont parfois difficiles à identifier. vidéo laryngo stroboscopie Là encore la glotte est difficile à reconnaître, la muqueuse vocale est boursouflée, translucide, sans ondulation de la muqueuse, cette dernière « tremblant »plus qu’elle ne vibre. Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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41 Les dysphonies Chroniques par lésions acquises oedeme de Reinke
B-PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES 1-phono-chirurgie L'oedème de Reinke touche des patients fumeurs, chez qui le risque de cancer du larynx existe. Par contre, en lui-même, le pseudomyxome ne dégénère pas. Le geste chirurgical est donc indispensable, d'une part pour évacuer l'oedème et redonner un volume normal à la corde vocale, d'autre part pour réaliser des biopsies au moindre doute quant à une lésion suspecte de la muqueuse laryngée. Le geste chirurgical d'évacuation de l'oedème permet un véritable lifting de la voix, avec remontée du fondamental laryngé d'environ une octave. 2-rééducation orthophonique La rééducation est capitale en postopératoire, les principes et les buts sont les mêmes que ceux des autres lésions liées au forçage vocal. Elle doit bien entendu être systématiquement associée au sevrage tabagique total.  Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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V-LES KYSTES GLANDULAIRES OU KYSTES PAR RÉTENTION OU KYSTES MUQUEUX 1-définition Il s'agit d’une formation développée à partir d'une glande située dans la muqueuse des cordes vocales. Le kyste muqueux se développe dans l'épaisseur de la corde vocale. Cette lésion n'est pas liée au forçage vocal. 2-données cliniques Le contenu du kyste est un liquide muqueux, jaunâtre à l'examen. Il déforme la corde vocale au niveau de sa face ou de son bord. En vidéo laryngo stroboscopie, les ondulations muqueuses sont arrêtées par le kyste. La dysphonie est importante car le kyste gène l'affrontement des cordes vocales et la souplesse de l'ondulation muqueuse. Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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3-principes thérapeutiques La phono-chirurgie est le traitement clé : elle consiste en l’ablation du kyste, la recherche d'une lésion congénitale ou réactionnelle associée (nodule). Elle se poursuit toujours pas un repos vocal absolu de sept jours. En postopératoire, une rééducation orthophonique peut être proposée au patient, afin de l’aider à retrouver ses capacités vocales.  Module Voix Cours 1 Dr F. Larnier

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