Analyse d’une erreur d'administration Maria Spigt Cadre de santé Maison Saint Antoine Tardets 19 janvier 2016.

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1 Analyse d’une erreur d'administration Maria Spigt Cadre de santé Maison Saint Antoine Tardets 19 janvier 2016

2 Fiche des évènements indésirables O Fiches rarement faites par rapport aux erreurs des médicaments O Pas de retour sur les évènements indésirables déclarés O Absence d’un cadre de santé (oct 2013-oct 2014) 19 janvier 2016

3 CREX (la commission de retour d’expérience) O Depuis mars 2015 O 4 fois par an O Pluridisciplinaire O Fiches des évènements indésirables en SSR et EHPAD 19 janvier 2016

4 Evènement O Erreur de résident  Erreur de distribution du plateau repas avec les médicaments  Altération de l’état de santé du résidente 19 janvier 2016

5 Analyse 19 janvier 2016

6 Analyse O Absence d’autocontrôle au moment de l’administration des traitements O Noms pas bien lisible sur les godets et plateaux O Pas de protocole en cas d’erreur médicamenteuse O Fin de journée O Charge de travail importante 19 janvier 2016

7 Propositions d’actions correctives (DO) O Etablir un protocole à suivre en cas d’erreur médicamenteuse O Etablir un plan ou protocole de distribution des plateaux repas en binôme O Noms lisible sur les plateaux et godets O Rédiger et donner une lettre de sensibilisation sur l’administration des traitements en EHPAD (autocontrôle) O Etablir un plan de table avec photos des résidents 19 janvier 2016

8 Check O Mise en place du protocole O Noms lisible sur les plateaux et godets O Erreur revenue O Risque non maitrisé 19 janvier 2016

9 Act O Analyse des actions mise en place O Améliorer les actions et communication O ……! 19 janvier 2016