ED LCA Dr. GIGNON Année universitaire 2009 / :

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1 ED LCA Dr. GIGNON Année universitaire 2009 / 2010 @ : gignon.maxime@chu-amiens.fr

2 Correction Résumé Rôle: –Informer sur le contenu de l’article –Donner envie de lire l’ensemble de l’article Généralités: –Précision / rigueur –Clarté / concision

3 Correction Résumé 250 mots max. Structure IMRD –Introduction –Méthode –Résultats –Discussion

4 Correction Résumé Introduction –Contexte –Énoncer objectif principal Méthode –Description du schéma d’étude (et. Randomisée?, prostective, rétro.?, Multi/monocentrique?, db aveugle/ouverte?) –Décrire la pop. (nb, critère d’inclusion, critère de jugement principal) –Méthodes statistiques

5 Correction Résumé Résultats –Résultats principaux (3 à 4 phrases max.) Discussion –1à 2 phrases de conclusion: intérêt / implication de l’étude

6 Correction Résumé Introduction : Le dépistage du diabète de type 2 en médecine générale a montré son intérêt. L’objectif de cette étude est d’élaborer des scores clinique et bioclinique prédictifs du diabète dans la population française.

7 Correction Résumé Méthode : L’étude portait sur le suivi pendant neuf ans de 1 863 hommes et 1 954 femmes issus de la cohorte D.E.S.I.R., âgés de 30 à 65 ans à l’inclusion. Un diabète incident était identifié par un traitement ou une glycémie à jeun supérieur à 7,0 mmol/l à l’un des trois examens triennaux. Le score prédictif est élaboré à partir des variables les plus prédictives identifiées par régression logistique puis les performances du score sont comparées au score Findrisc.

8 Correction Résumé Résultats : 140 hommes et 63 femmes sont devenus diabétiques au cours du suivi. Les variables cliniques prédictives de survenue du diabète étaient le tour de taille et l’hypertension, ainsi que le tabagisme pour les hommes et les antécédents familiaux de diabète pour les femmes. L’aire sous la courbe ROC était de 0,71 pour les hommes et 0,83 pour les femmes, des performances sensiblement meilleures que celles du score Findrisc, avec moins de variables. L’ajout de variables biologiques (glycémie, GGT, triglycérides) améliorait la prédiction.

9 Correction Résumé Conclusions : Le tour de taille est la variable clinique la plus prédictive de diabète à 9 ans ; en ajoutant hypertension et tabagisme chez l’homme, hypertension et antécédents familiaux de diabète chez la femme, et éventuellement les marqueurs biologiques, on obtient un score efficace pour cibler les actions préventives du diabète en population générale.

10 Correction QUESTION n°1 : –Pourquoi cette étude a-t-elle été mise en place ? –Cette étude a été mise en place car le diabète est une pathologie dont la prévalence augmente et qui entraîne de nombreuses complication pour les patientes.

11 Rappel Analyse d’un article d’évaluation –Ensemble des travaux sur les prédicteurs d’une maladie : examen complémentaire, signe clinique, etc. –Le plus souvent : Population en 2 groupes : Malades / Non Malades Application d’un test = prédicteur étudié

12 Rappel Analyse d’un article d’évaluation –Méthodologie: Le prédicteur étudié est-il comparé à un test de référence (fiable, validé, déterminé à priori) Méthode de sélection des patients est-elle décrite ? Crières d’inclusion, d’exclusion … Important pour la généralisation / application des résultats La prévalence de la maladie dans l’échantillon étudié correspond aux données épidémiologiques connues ?

13 Rappel Analyse d’un article d’évaluation –Méthodologie: La normalité est-elle définie ? Sur quel critère est Malade / Non Malade? Méthodologie du test doit être clairement décrite pour être reproductible La reproductibilité du test est-elle évaluée? La variabilité inter et intra observateur est-elle calculée?

14 Rappel Analyse d’un article d’évaluation –Les biais les + fréquents: Biais d’interprétation des résultats du test Biais d’exécution : si le fait d’avoir un test + modifie la démarche diagnostic Biais de population: si population étudiée diffère de la population à laquelle on souhaite transposer les résultats

15 Rappel Analyse d’un article d’évaluation –Résultats: Tests qualitatifs : +/- ; Oui/Non Malades (a+c) Non malades (b+d) Test + (a+b) Vrais positifs (a) Faux positifs (b) Test - ( c+d) Faux négatifs (c) Vrais négatifs (d)

16 Rappel Analyse d’un article d’évaluation –Résultats: Sensibilité = probabilité de présenter un test + si on est malade Spécificité = probabilité de présenter un test – si on est sain VPP = probabilité d’être malade si test + VPN = probabilité d’être malade si test - Malades (a+c) Non malades (b+d) Test + (a+b) Vrais positifs (a) Faux positifs (b) Test - ( c+d) Faux négatifs (c) Vrais négatifs (d)

17 Rappel Analyse d’un article d’évaluation –Résultats: Malades (a+c) Non malades (b+d) Test + (a+b) Vrais positifs (a)Faux positifs (b)VPP = VP/(VP+FP) Test - ( c+d) Faux négatifs (c)Vrais négatifs (d)VPN = VN/(VN+FN) Se = VP / (VP+FN)Sp = VVN/-VN/FP) Valeur globale du test = (VP+VN) / VP+VN+FP+FN)

18 Rappel Analyse d’un article d’évaluation –Résultats: Tests qualitatifs : +/- ; Oui/Non Malades (a+c) Non malades (b+d) Test + (a+b) Vrais positifs (a) Faux positifs (b) Test - ( c+d) Faux négatifs (c) Vrais négatifs (d)

19 Rappel Analyse d’un article d’évaluation –Résultats: Tests quantitatifs Malades Non malades Seuil 1 Seuil 2 Seuil 3 Seuil 1 : Sensible = FP ++ : dépistage Seuil 2 : rapport Se/Sp optimal Seuil 3 : spécifique : FN ++

20 Rappel Analyse d’un article d’évaluation –Résultats: Tests quantitatifs Courbes ROC: comparaison de tests par l’aire sous la courbe Choix du seuil : meilleur Sp et meilleur Se

21 Correction QUESTION n°2 : –Quel(s) étai(en)t le ou les objectif(s) de cette étude ? –L’objectif de cette étude était la recherche d’un score prédictif du diabète, spécifique à la population française.

22 Correction QUESTION n°3 : –De quel type d’étude d’agit-il ? Selon vous cette méthodologie est-elle adaptée pour répondre aux objectifs ? Critiquer cette méthodologie. –Il s’agit d’une étude d’évaluation d’un score prédictif. –Non, la population étudiée n’est pas strictement représentative de la population prise en charge en médecine générale (âge, zone géographique). Le diagnostic de diabète dans cette étude est réalisée par une seule glycémie à jeun supérieure à 7,0 mmol/l ou la prise d’hypoglycémiants. –La méthodologie devrait comprendre un échantillonnage par tirage au sort en population générale.

23 Correction QUESTION n°4 : –Dans cette étude, le score étudié est-il comparé à un test de référence ? Si oui lequel ? Commentez la méthode utilisée pour les comparer. –Oui, le test est comparé à un test de référence : le score de Findrisc. –Les deux scores sont comparés par l’étude des courbes ROC (Receiver Operating Characteristic curves) eet de l’aire sous la courbe. L’aire sous la courbe doit être supérieur ou égale à 0,7.

24 Correction QUESTION n°5 : –Que pensez-vous de la méthode de sélection de la population d’étude ? Quelle(s) conclusion(s) en tirez-vous concernant les implications de cette étude ? –La population d’étude est celle de la cohorte DESIR (Données épidémiologiques sur le syndrome d’insulino-résistance), tous affiliés au régime général de sécurité sociale et volontaires pour un suivi de neuf ans. Ils ont été recrutés en 1994- 1996 parmi les consultants de 10 centres d’examens de santé du centre-ouest de la France. –L’origine des sujets inclus dans cette étude est limitée à une zone géographique précise (9 départements du centre-ouest) et ces personnes étaient volontaires pour bénéficier d’un examen de prévention. Ce score a été établi sur des sujets dont l’âge est compris uniquement entre 30 à 64 ans. La représentativité de la population d’étude par rapport à la population française générale est discutable.

25 Correction QUESTION n°6 : –Commentez le tableau 1. La naissance d’un enfant avec un poids supérieur ou égal à 4kg n’est pas prise en compte dans le score clinique D.E.S.I.R. Qu’en pensez-vous ? –Le tableau 1 présente les caractéristiques cliniques et biologiques à l’inclusion par sexe, pour les sujets qui se sont révélés diabétiques et non diabétiques au cours des neufs années de suivi de l’étude DESIR. –Les données cliniques significativement liées à la survenue d’un diabète chez l’homme sont : l’age, le tabagisme, la consommation d’alcool, la sédentarité, le tour de taille, l’IMC et l’hypertension. Les données biologiques significativement liées à la survenue d’un diabète chez l’homme sont : la glycémie à jeun, les GGT, la triglycéridémie, et le taux de HDL cholestérol.

26 Correction –Les données cliniques significativement liées à la survenue d’un diabète chez la femme sont : l’age, les antécédents familiaux de diabète, la sédentarité, le tour de taille, l’IMC et l’hypertension. Les données biologiques significativement liées à la survenue d’un diabète chez la femme sont : la glycémie à jeun, les GGT, la triglycéridémie, et le taux de HDL cholestérol. –La variable « enfant de poids de naissance supérieur à 4kg » n’est pas intégrée dans le score clinique car elle est fortement corrélée avec le tour de taille. Cela n’apporterait donc rien au score et augmenterait le nombre de données à collecter sans améliorer les performances.

27 Correction QUESTION n°7 : –Les auteurs affirment que le score clinique est performant pour dépister un diabète méconnu. Au vu de quels résultats cette affirmation peut-elle être avancée? –Les auteurs affirment que le score clinique est performant pour dépister un diabète méconnu car pour dépister un diabète en l’absence de glycémie à jeun. –Pour un score clinique supérieur à 3, la sensibilité est de 85% chez les hommes et 90% pour les femmes. La sensibilité est la capacité d’un test à identifier les personnes malades (proportion de tests positifs chez les malades).

28 Correction QUESTION n°8 : –A la lecture de cet article, vous semble-t-il nécessaire de recommander l’utilisation du score D.E.S.I.R. en médecine générale. Si oui, selon quelle(s) modalité(s) et dans quel(s) but(s) ? –Non, le score DESIR ne peut être recommandé en médecine générale à la lecture de cette article car il présente des limites notamment la population de 30 à 65 ans, et la zone géographique est limitée sur une population relevant du régime général de la Sécurité Sociale. D’autres études sont nécessaires.