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EXOPHORIES-TROPIES
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INTRODUCTION Les exotropies sont moins fréquentes que ésotropies mais les strabismes divergents intermittents sont les plus fréquents des strabismes divergents. Une exotropie intermittente est par définition une extropie qui n’est pas manifeste tout le temps ni dans toutes les directions du regard.
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INTRODUCTION (SUITE) Les XXt sont causés par une anomalie du tonus de vergence associée à des phénomènes compensateurs en convergence en vision de près.
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CIRCONSTANCES D’APPARITION DES EPISODES TROPIQUES
Au début, la déviation strabique apparait surtout en vision de loin. Le début d’apparition est donc souvent mal précisé par l’interrogatoire. Des périodes de déviation existent fréquemment lors de fatigue, maladie, réverie, ou inattention visuelle. A l’opposé, un patient anxieux ou alerte peut totalement compenser sa déviation lors de l’examen
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Il faut penser à observer le patient dès la salle d’attente ou lors de l’interrogatoire.
La prise d’alcool ou de traitements neuro-sédatifs peut aussi aggraver la déviation chez l’adulte. Pour info, les XXt sont plus fréquents dans les pays ensoleillés.
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EVOLUTION L’évolution est imprévisible mais souvent défavorable.
Dans environ 75% des cas, la déviation s’aggrave en fréquence et en durée et peut se transformer en exotropie constante. 9% des patients ont un état oculomoteur stable 16% des cas s’améliorent sans traitement (Von Noorden)
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L’aggravation est en rapport avec la suppression, la baisse de la convergence tonique, la diminution du pouvoir accommodatif. Les facteurs favorisants l’amélioration spontanée sont la rareté des passages en exotropie et une mesure de la déviation inférieure à 20 Δ.
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Cette évolution variable et relativement imprévisible nécessite donc un suivi minimum pour juger de l’évolution d’un XXt.
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SIGNES FONCTIONNELS La photophobie est un signe clinique typique. Le patient ferme fréquemment un œil à la forte lumière. La lumière peut éblouir la rétine, rompre la fusion et favoriser le passage en divergence. (cf vidéo) La patient chez qui l’Xt se manifeste tardivement peut se plaindre d’asthénopie (fatigue visuelle), de vision trouble, de céphalées, de diplopie, de confusion ou de difficultés à la lecture et à l’écriture sur lignes, surtt après un travail de près prolongé.
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BILAN SENSORIEL Le bilan sensoriel doit être effectué AVANT décompensation à l’écran, en particulier pour rechercher une vision stéréoscopique lors des périodes de phorie. Les amplitudes de fusion sont variables: les amplitudes en convergence sont souvent normales de près alors qu’elles sont médiocres ou normales de loin. Les amplitudes de fusion en divergence peuvent être excellentes ou médiocres.
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L’amblyopie est absente ou modérée, elle est le plus souvent en rapport avec une anisométropie (myopie fréquente chez l’enfant).
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MESURE DE L’ANGLE EN POSITION PRIMAIRE
La mesure est souvent difficile car le strabisme est très variable et +/- compensé selon les conditions d’examen (salle d’examen fortement éclairée ou pas), de fixation (lampe ou objet non lumineux), et l’état général du sujet.
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Dans un premier temps: CT unilatéral de près et de loin et noter la facilité ou non de la restitution (rapide, lente, difficile voire impossible). Epreuve de Burian-Marlow (occlusion monoculaire) peut permettre de révéler un angle maximal. Cette épreuve est nécessaire si la déviation de loin est supérieure à la déviation de près. Elle élimine toute vergence fusionnelle. Le CT est alterné dès ablation de l’occlusion (entre 30’ et 1h) sans permettre la fusion.
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RAPPORT CONVERGENCE ACCOMMODATIVE/ACCOMMODATION AC/A
Une augmentation du rapport AC/A doit aussi être évoquée quand l’XXt est supérieur en vision de loin à celle de près et ce, malgré une occlusion monoculaire prolongée. Une addition de majore alors l’angle de près.
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