Infection nosocomiale à PSEUDOMONAS AERUGINOSA

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1 Infection nosocomiale à PSEUDOMONAS AERUGINOSA
CAS CLINIQUE Infection nosocomiale à PSEUDOMONAS AERUGINOSA Deguisne vital Service de Pharmacie CH ARRAS Mardi 12 Novembre

2 Pseudomonas aeruginosa
Présentation du pathogène Généralités Habitat Pouvoir pathogène Diagnostic Traitement Cas clinique

3 1. Présentation du pathogène
1. Généralités Appelé également Bacille pyocyanique Famille des Pseudomonadaceae Bacille gram –, aérobie stricte, fin, droit 1 Flagelle polaire  mobilité unidirectionnelle Pigments : Pyocyanine, Pyoverdine Oxydase +, nitrate réductase + Glucose -, lactose – Croissance optimale à 30° mais résiste jusque 42° Odeur de seringa (fleur du « jasmin des poètes ») Pseudo-capsule : slime

4 1. Présentation du pathogène
2. Habitat Commensal du tube digestif chez l’homme et animaux Eaux : rivières, eaux usées, eaux de piscines Végétaux : légumes frais, salade, fruits, fleurs, aliments Environnement hospitalier : matériel médical (sonde, trocart, cathéters) ou chirurgical (instruments, matériel de prothèse), solutions antiseptiques (Ammoniums quaternaires, Mercure, Organo mercuriels, Borate)

5 1. Présentation du pathogène
3. Pouvoir pathogène Peu virulent chez l’immunocompétent (souvent transmission par contact avec l’eau) - otite externe - infection oculaire Pathogène opportuniste - infections nosocomiales (urinaire par sonde, pneumonie par trachéotomie, cutanée par plaie ouverte…) - infections de l’immunodéprimé (VIH, chimio, corticothérapie, leucémie, mucoviscidose …) - facteurs favorisants : diabète, insuffisance rénale ou respiratoire, escarre, sujet âgé, toxicomanie…

6 1. Présentation du pathogène
4. Diagnostic Prélèvements en fonction de la clinique: LBA, crachats, aspiration trachéale, hémocultures, pus, sphère ORL si otites ou sinusites, urines, sphère ophtalmique, LCR, coprocultures Diagnostic direct: microscope, antibiogramme, coloration de gram, culture sur gélose au cétrimide le plus souvent (résistance et pyocyanine +) Le diagnostic de certitude est l’hémoculture Coloration gram

7 1. Présentation du pathogène
5. Traitement Il dépend de : - Poids - Fonction rénale - Antibiogramme - Réponse clinique β-lacatamine: - Pénicilline Axepim® (céfépim) Claventin® (ticarcilline/ac clavulanique) Tazocilline® (Pipéracilline/tazobactam) - Céphalosporine  Fortum® (ceftazidime) - Carbapénèmes  Tiénam® (imipenème) Aminoside : Amiklin® (amikacine) et Gentaline® (gentamicine) Quinolone : Ciflox® (ciprofloxacine) Polypetide : Colistine® (colimycine)

8 PRESENTATION DU CAS CLINIQUE
Contexte clinique Monsieur L. 62ans, ancien peintre au pistolet  Hospitalisation en urgence pour un choc septique avec encombrement bronchique, polypnée, trouble de la conscience, hyperthermie et hypotension le 14/10/13 Antécédents Tabac sevré depuis aout (40PA) Exogénose sevré depuis 2ans Carcinome bronchique à petite cellule à point de départ lobaire sup G à métastase hépatique, osseuse. Découverte mi-septembre 2013 Pose d’un PAC (port à cath = dispositif facilitant les perfusions) 1ere cure de chimio du 30/09 au 2/10 (cisplatine et vepeside) associé avec radiothérapie antalgique rachidienne soins de suite et réadaptation Retour au domicile

9 CAS CLINIQUE Traitements à domicile oxycontin (oxycodone) LP 30mg 2/j
Oxynorm 5mg si besoin toute les 4H Forlax 2/j Inexium 40 1/j Stilnox ½ Bricanyl (Terbutaline) 3/j

10 CAS CLINIQUE Examen clinique à l’entrée
Score de Glasgow 14 (parfaitement conscient) Tension 87/74mmHG Fréquence cardiaque 121 car détresse respiratoire =>Alcalose respiratoire av des bicarbonates Bruits du cœur régulier, sans souffle Pas d’ insuffisance cardiaque Encombrement bronchique important av ronchi bilatéraux sans foyer crépitant Radio thorax  foyer discret en base G Abdomen souple et indolore Aspect cutané au niveau du PAC sain Hémoculture périphérique et sur le PAC

11 CAS CLINIQUE Ionogramme sanguin : Na 134 ; K 3.7 ;
créatinine 20mg/L (N 7-13mg/L) urée 0.45g/L ( g/L) P 10mg/L (N mg/L) CRP 151mg/L (N< 5 mg/L) PCT 51.7ng/mL (N< 0.05 ng/ml) GB 4430/mm3 Neutrophile 0 (N /mm3) Hg 13g/dL plaquettes

12 CAS CLINIQUE Prise en charge initiale
Remplissage vasculaire car vasoplégie due au choc septique Noradrénaline en IV Axepim (céfépim) Amiklin (amikacine) Cubucin (daptomycine) lipopeptide cyclique actif sur Gram + Isolement protecteur et inj de Granocyte 34 aplasie des neutrophiles Actif sur Gram -

13 Evolution dans le service 18/10
CAS CLINIQUE Evolution dans le service 18/10 Hémoculture + P. AERUGINOSA : périphérique et PAC  ablation du PAC  arrêt du cubicin  poursuite Amiklin et Axepim Tension 124/85mmHG  sevrage de la Noradrénaline NFS : GB/mm neutrophiles/mm3 plaquettes Hg 13g/dL CRP 44 PCT 8,38 Fonction rénale  créatinine 8 mg/L ; urée 0,35g/L Normalisation du bilan sanguin Syndrome inflammatoire

14 Evolution dans le service 22/10
CAS CLINIQUE Evolution dans le service 22/10 Encombrement bronchique av crachat (saO2 88%)  kiné respiratoire Cicatrisation de l’ablation du PAC  OK Stable, apyrexie, pas de douleur ATB : arrêt amiklin et axepim car impiquable  ciflox 750 2/j pendant 15j (repas) Evolution dans le service 26/10 Régression de l’encombrement (saO2 98%)  kiné respiratoire Crachats jaunâtres  P. aeruginosa +

15 Evolution dans le service 02/11
CAS CLINIQUE Evolution dans le service 02/11 NFS normale CRP 5 mg/L (N< 5 mg/L) PCT 0.03ng/mL (N< 0.05 ng/ml) Radio thorax : tjs petite tache blanche à G Conclusion Arrêt du CIFLOX le 05/11  pas de rechute 2ème cure de chimio à envisager le 12/11