Pr Eric NGUYEN-KHAC UFR Médecine Amiens 2011

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1 Pr Eric NGUYEN-KHAC UFR Médecine Amiens 2011
Sémiologie Cirrhose Pr Eric NGUYEN-KHAC UFR Médecine Amiens 2011

2 Sémiologie Cirrhose Définition :
Désorganisation de l’architecture normale du foie, avec apparition de nodule de régénération avec une fibrose extensive disséquante. Processus non spécifique, secondaire à une maladie chronique du foie, stade ultime

3 Foie normal – Foie cirrhotique

4 Sémiologie cirrhose Causes de cirrhose:
Consommation chronique et excessive d’alcool Virus des hépatites B (D), et C Syndrome métabolique (NASH: stéatohépatite non alcoolique du foie) Hémochromatose génétique Hépatites auto immunes Cirrhose biliaire primitive (CBP) Cholangite sclérosante primitive (CSP) Maladie de Wilson (surcharge en cuivre) Déficit en alpha 1 antitrypsine Cardiaque Médicaments Autres

5 Lobule hépatique

6 Lobule hépatique F1 F2 … F4 Insuffisance hépatique
Hypertension portale Carcinome hépato cellulaire

7 Signes cliniques de la cirrhose
Le foie cirrhotique Signes d’insuffisance hépatique Signes d’hypertension portale Signes généraux

8 Signes cliniques de la cirrhose
Le foie cirrhotique Hépatomégalie ou taille normale ou foie non palpable Bord inférieur Ferme tranchant Indolore irrégulier Signe du glaçon Signe la présence d’une ascite

9 Signes cliniques de la cirrhose
Le foie cirrhotique Signes d’insuffisance hépatique Signes d’hypertension portale Signes généraux

10 Signes cliniques de la cirrhose
Signes d’insuffisance hépatique Fonctionnels: Asymptomatique, asthénie Physiques: Ictère cutanéo muqueux Angiomes stellaires Erythrose palmaire Encéphalopathie hépatique Foetor hepaticus Ongles blancs Hippocratisme digital

11 Ictère Cutanéo muqueux Non cholestatique Intensité variable
Urines sombres Selles normales

12 Angiomes stellaires Territoire cave supérieur
Visage, membres sup, partie haute thorax Aspect en étoile Partie centrale : artériole dilatée Vx irradiant en périphérie Dispassaiant vitropression Se remplit du centre vers la périphérie Tache rubis

13 Angiomes stellaires Taches rubis Diagnostic différentiel

14 Erythrose palmaire Exagération de la couleur rouge mouchetée des héminances thénar et hypothénar Même signification que les angiomes stellaires

15 Encéphalopathie hépatique
Stades de gravité croissante Astérixis (flapping tremor) ralentissement idéatoire, confusion, troubles du comportement, inversion cycle nycthéméral Coma calme Signes associés Foetor hepaticus Odeur haleine « pomme reinette » Hypertonie extra pyramidale, signe de babinski uni ou bilatéral Au stade de coma

16 A rechercher, patient conscient
Astérixis A rechercher, patient conscient 2 Bras tendus en avant Mouvements flexions extensions des poignets et des articulations métacarpo phalangiennes Anomalies transitoires du tonus musculaire Bars

17 Hippocratisme digital – Ongles blancs
Perte de la lunule des ongles Non spécifique de la cirrhose

18 Signes cliniques de la cirrhose
Le foie cirrhotique Signes d’insuffisance hépatique Signes d’hypertension portale Signes généraux

19 Signes cliniques de la cirrhose
Signes d’hypertension portale Fonctionnels Physiques Ascite Splénomégalie Circulation veineuse collatérale Oedèmes des membres inférieurs Hémorragie digestive

20 Ascite Accumulation de liquide dans la cavité péritonéale
Hypertension portale Rétention hydrosodée Pauvre en protide < 20 g protides Stérile Peu cellulaire Signes cliniques ascite Inspection: Augmentation volume abdomen, Ombilic déplissé Examen Matité déclive, concavité supérieure Signe du flot Une main à plat sur le flanc, reçoit l’onde donnée par l’autre main sur l’abdomen Signe du glaçon (foie flotte dans l’ascite)

21 Ascite

22 Ascite Ponction ascite En FIG Ligne EIAS-Omblilic 2/3 Int-1/3 ext

23 Splénomégalie Liée à l’hypertension portale Rate palpable
Moins importante que dans les hémopathie Décubitus latérale gauche Limite inférieure Inspiration profonde Limite supérieure percussion

24 Circulation collatérale (HTP)
Circulation veineuse épigastrique Collatérales portosystémique (shunter le bloc intra hépatique) Entre ombilic et épigastre (sens circul. ascendante) Latérale Syndrome de Cruveilhier Baumgarten: éversion ombilic avec des collatérales autour, « tête de méduse »

25 Varices oesophagiennes
Hypertension portale Œsophage normal Varices oesophagiennes Muqueuse gastrique d’hypertension portale Aspect en mosaïque

26 Signes cliniques de la cirrhose
Le foie cirrhotique Signes d’insuffisance hépatique Signes d’hypertension portale Signes généraux

27 Signes cliniques de la cirrhose
Signes généraux Gynécomastie Aménorrhée Perte libido Amaigrissement, dénutrition, amyotrophie

28 Signes biologiques de la cirrhose
Insuffisance hépatique Hypo Albuminémie Baisse du TP Hyper bilirubinémie mixte Hypertension portale Thrombopénie Anémie Leuco neutropénie  Hypersplénisme Autres Hyper gammaglobulinémie polyclonale Bloc béta gamma Transaminases et GGT ↑ Baisse urée

29 Signes : Echographie / Scanner / IRM
Dysmorphie hépatique Contours irréguliers Hypertrophie segment I / atrophie autres segments Signes d’HTP Dilatation Tronc porte Voies de dérivations porto systémiques Ascite Nodules hépatiques

30 La démarche diagnostique
Circonstances diagnostiques & population cible Contexte (facteurs de risque: Alcool, virus…) Anomalies : Cliniques / Biologie / Echo / FOGD Médecine générale Confirmer le diagnostic TP 45% Bili 80 Albumine 20 Ascite Dysmorphie (Echo Hep) Varices œsophagiennes TP 83% Bili 30 Albumine 37 Ø Ascite Ø Dysmorphie Ø VO Hépato-Gastroentérologue PBH ou Tests non invasifs (VHC Ø traités) Co-facteurs / HAA Cirrhose Cirrhose Etablir le pronostic et Assurer suivi long cours HAS dec 2008