Cas clinique 5e Année Etude d’une endocardite mitrale

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1 Cas clinique 5e Année Etude d’une endocardite mitrale
NAPIERALA Adeline 9 / 04 / 2013

2 Plan I. Définition d’une endocardite II. Présentation de la patiente
III. Transfert / Evolution de la maladie IV. Suivi de la patiente / Sortie V. Conclusion

3 I. Définition d’une endocardite
Endocarde = membrane recouvrant cavités et valves cardiaques. Endocardite = inflammation de l’endocarde. Deux conditions au développement d’une endocardite : Une lésion valvulaire ou une malformation congénitale cardiaque. Bactériémie transitoire suite à une lésion tissulaire ou muqueuse colonisée par des bactéries. Endocardite = provient souvent d’une infection bactérienne Lésion valvulaire = turbulence dans le flux sanguin conduisant à une lésion endothéliale menant à la formation d’un thrombus éventuel. Bactériémie = bactéries dans la circulation systémique adhèrent à l’endocarde =>dvlpmt d’une végétation => agrégation de plaquettes, fibrine, leucocytes et bactéries qui sont protégées des défenses immunitaires

4 Physiopathologie 4 mécanismes :
Destruction des tissus valvulaires entraine une insuffisance ou perforation, un abcès… embolisation conduit à des lésions cutanées, infarctus… formation de depots de complexes immuns conduit à une cascade inflammatoire => complications du type vascularite, splénomégalie… bactériémie persistante à cause de la végétation expliquant des symptômes non spécifiques tels que la fièvre,perte de poids, fatigue, anémie…

5 Micro-organismes les plus souvent rencontrés
Bactéries généralement responsables : Staphylocoques (aureus et epidermidis) Streptocoques (famille viridans +++) Entérocoques

6 II. Présentation de la patiente
Mme P., 65 ans. Tabagisme sevré depuis plusieurs années. Hospitalisée au CHC suite à une dyspnée fébrile et de douleurs abdominales. Asthénie évoluant depuis quelques semaines.

7 Antécédents Médicaux AVC sylvien droit en 2006 avec hémiparésie gauche séquellaire, invalidité permanente. Syndrome anxio-dépressif. Pas d’allergie connue.

8 Antécédents Chirurgicaux
Ligature des trompes. FA paroxystique puis permanente avec implantation d’un pacemaker en 2004. Remplacement valvulaire mitral par une valve mécanique St Jude en Avril 2009

9 Traitement à l’entrée Aldactone 25mg (Spironolactone), 1 le matin.
Previscan (Fluindione), ½ comprimé. Digoxine, 1 le matin. Lasilix (Furosémide) 40 mg, 1 le matin. Lexomil (Bromazépam), 1 le soir. Deroxat (Paroxétine) 1mg, 1 le matin. Inexium (Esoméprazole) 40 mg, 1 le soir. Seresta (Oxazépam) 50 mg, 1 par jour. Movicol si besoin.

10 Examen biologique Glycémie : 3,84 g/l, N = 0,7-1g/l
Hémoglobine glyquée à 14 %, N < 8% GB : 8,5.G/l N = G/l PN: 7,75.G/l, N = 2 - 7,5.G/l Hémoglobine 14,4 g/dl, N = g/dl Plaquettes 224.G/l, N = g/dl INR 1,66, N = 3 – 4 pH =7,49 , N = 7,35 – 7,45

11 Examen biologique Sodium 135 mmol/l, N = 135 à 145
Potassium 3,5 mmol/l, N = 3,5 à 4,5 Urée 4,19 mmol/l, N = 2,5 à 7,5 Créatinine 84 umol/l, N = 45 à 105 CRP 24,2 mg/l, N < 5 Troponine 19 ng/l, N < 0,35 Myoglobine 103 ng/ml, N < 80 Creatinine kinase 80 ui/l, N = 30 à 200

12 Examen biologique Bilirubine totale 17,5 umol/l, N <17
ASAT à 52 u/l, N < 40 ALAT 36 u/l, N < 40 Gaz du sang : PC02 = 29,1 mm Hg, N = P02 = 70,6 mm Hg, N =

13 Examens Cardio-Pulmonaire et Pulmonaire
Examen cardio-pulmonaire : bruits du cœur réguliers, présence d'un souffle systolique au foyer mitrale d'intensité de 6, mollets souples, pas d'œdème des MI, pas de signe de TVP, pas de signe de reflux hépato-jugulaire, pas de douleur thoracique. Examen pulmonaire : MV bilatéral et symétrique avec râles crépitants perçus à droite.

14 Examen Abdominal Abdomen souple, sensible dans l'ensemble, pas de défense, pas de masse palpable, pas d'hépato- splénomégalie. Scanner abdominal et angioscanner thoracique : pas d'embolie pulmonaire. Radio de thorax : pas de foyer infectieux, pas de signe de surcharge cardiomégalie. Fréquence cardiaque à 114/minute.

15 Evolution dans le service
Mise sous insuline devant découverte fortuite du diabète CRP à 88 le 15/11/2012 CRP à 172 le 16/11/2012 Selles liquides Mise sous AUGMENTIN en IV de manière empirique.

16 Le 16/11/2012, Sepsis sévère avec hypoxie à 83 %,
Tachycarde à 102 battements/mn, Polypnée, Marbrures et cyanose, Tension à 130/80 mm Hg, Température à 38,9°C, pH à 7,36. Pas de syndrome méningé, pas de signe de localisation cutanée, Toujours douleurs abdominales diffuses, selles liquides. Examen cardio-pulmonaire identique à l’entrée.

17 En conclusion : Choc septique et suspicion d’endocardite sur prothèse valvulaire. 3 hémocultures ont été faite dans le frisson. Germe impliqué : Streptococcus oralis

18 Traitement Vancomycine Clamoxyl Gentamycine
Transfert à l’hôpital de La Pitié Salpêtrière à Paris

19 III. Transfert / Evolution de la maladie
Endocardite mitrale à streptocoque oralis sur prothèse mitrale mécanique. Dysfonction sténosante de la prothèse. Végétation sur sonde de pacemaker.

20 Intervention le 20/11/2012 Remplacement valvulaire mitral biologique Périmount n° 29. Anneau tricuspide n° 33. Ablation des sondes de pacemaker Pose de sondes de PM épicardique sans boîtier. (A noter valve St Jude mitrale thrombosée et présence de végétations sur le sondes de pacemaker).

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22 Suites opératoires Sur le plan infectieux : poursuite du Clamoxyl.
Cultures per opératoires négatives. Patiente apyrétique Cicatrice sternale correcte. Bruits de valve corrects. Murmure vésiculaire bilatéral.

23 Echocardiographie transthoracique 10/12/2012
VG non dilaté, non hypertrophié de fonction systolique semblant conservée. Aorte initiale non dilatée. Valve aortique non sténosante. Pas de végétation visible sur la valve aortique. Bioprothèse mitrale de bon fonctionnement, non fuyante, ne sténosante. Bioprothèse tricuspide : non sténosante. Veine cave inférieure modérément dilatée mais compilante. Péricarde sec.

24 Examen biologique 19/12/2012 Hb = 9.4 Globules blancs = 11 980
Plaquettes = Potassium =4.1 Sodium = 135 Créatinine sanguine = 88 INR = 1.53

25 IV. Suivi de la patiente / Sortie
TRAITEMENT DE SORTIE : ASPEGIC 100 : 1 sachet le matin INEXIUM 40 : 1 cp le soir AMOXICILLINE : 2 g x 4 par jour (à poursuivre jusqu'au ) PAROXETINE 20 : 1 cp le soir ACTRAPID aux repas PREVISCAN : ¾ de cp le soir (augmenté le ) objectif INR entre 2 et 3 TARDYFERON B9 : 1 cp x 2 par jour CALCIPARINE : 0.3 ml x 3 par jour (6h, 14h, 22h) jusqu'à INR supérieur à 2 puis arrêt

26 V. Conclusion Initialement hospitalisée pour une dyspnée et une altération de l’état général, notre patiente a développé une endocardite bactérienne à Streptocoque oralis Evolution de l’infection a conduit au remplacement de sa valve mitrale, de sa valve tricuspide ainsi que de son pacemaker.

27 Merci de votre attention!