Physiopathologie Monsieur G…, âgé de 17 ans, hospitalisé pour OMI et prise de poids. Antécédents : -vaccination RAS -Terrain allergique Histoire de la.

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1 Physiopathologie Monsieur G…, âgé de 17 ans, hospitalisé pour OMI et prise de poids. Antécédents : -vaccination RAS -Terrain allergique Histoire de la maladie : le patient a noté des OMI « car difficulté de mettre ses chaussures le soir) Prise de poids : 7 kg en 2 semaines. Médecin traitant : bandelette protéinurie + + +

2 Physiopathologie Hospitalisation : PA : 110/80 mmHg Poids : 76 kg
OMI prenant le godet Cr : 80 µmol/l, urée : 5 mmol/l Protides : 39 g/l, albumine : 13 g/l Protéinurie : 8 g/j, albumine : 82 %, créatinurie : 11 mmol/j H : 3 /mm3, L : 2 /mm3

3 Physiopathologie -Qualifier le syndrome rénal Syndrome néphrotique pur
-Hypothèse diagnostic Néphrose lipoïdique -Bilan immunologique -Complément serique -Antinucléaire -Echo rénale ou scanner sans injection -Indication PBR

4 Néphrose lipoïdique ou lésions glomérulaires minimes (LGM) (24)
Définition : syndrome néphrotique (SN) sans lésions glomérulaire (au microscope optique) Epidémiologie : 80 à 85 % des SN chez les enfants, pic entre 4 et 8 ans 20 % des SN chez les adultes. Présentations cliniques : - syndrome néphrotique pur (20-30% + hématurie microscopique) souvent à début brutal. Diagnostic : - Enfant : PBR si résistance à la corticothérapie - Adulte : PBR d ’emblée. Au microscope électronique : fusion des pieds de podocytes.

5 LGM - Diagnostics différentiels :(LGM secondaires)(25)
• Hémopathies (Hodgkin, lymphomes, leucémies) • Médicaments (AINS, Ampicilline, Rifampicine, Interféron) • Certains cancers solides • Allergies (allergènes alimentaires, piqûres de guêpe, pollens….) Physiopathologie : - sécrétion d ’une lymphokine polycationique par les lymphocytes T qui modifie les charges négatives - modification des charges négatives des capillaires glomérulaires - fusion des pieds de podocytes et augmentation de la perméabilité à l ’albumine.

6 LGM - Traitement et évolution (26)
- Rémissions spontanées : 20 à 30 % - IR terminale : < 5% Adulte : 1 mg/kg/jour de corticothérapie pour 8 à 10 semaines puis décroissance. Enfant : 60 mg/m2/jour - rémission pour 80 % - rechute à %

7 LGM - Traitement et évolution (suite) (27)
Si cortico-résistance ou cortico-dépendance, d ’autres moyens thérapeutiques : • Choix : - ciclosporine (Néoral) : 5 mg/kg/jour - chlorembucil (chloraminophène) : 0.2 mg/kg/jour - cyclophosphamide (Endoxan) : 2 à 3 mg/kg/jour 10 à 12 semaines (doses accumulées à ne pas dépasser : 200 mg/kg) - Azathriopine (Imurel) : 2 à 3 mg/kg/jour

8 Physiopathologie Monsieur R…, âgé de 35 ans, adressé par son médecin traitant pour protéinurie + HTA Antécédents : -vaccination normale -service militaire : RAS -médecine du travail il y a 8 mois : PA : 160/100, bandelette protéinurie , hématurie + Dans le service : PA : 170/105, OMI + + prenant le godet, poids : 85 kg Cr : 160 µmol/l, urée : 12 mmol/l, protéinurie : 4.5 g/j, créatinurie : 12 mmol/l H : 50 /mm3, L : 2 /mm3 Protides : 52 g/l, albumine : 25 g/l

9 Physiopathologie 1/ Qualifier l ’atteinte rénale
Syndrome néphrotique impur 2/ Hypothèse diagnostic -GEM -HSF -IgA -GNMP -Néphropathie chronique -Néphropathie secondaire sous symptomatologie extra rénale 3/ Signes extra rénaux (-)

10 Physiopathologie 4/ Bilan à faire :
Echo ou scanner rénal sans injection : taille rénale normale 5/ Bilan immunologique -Complément serique C3-C4-CH50 : normal -Dosages des immunoglobulines normal -Antinucléaires anti DNA (-) 6/ Hypothèse diagnostic -HSF -GEM -IgA 7/ Indication de PBR 8/ Eliminer les contre-indications

11 Hyalinose segmentaire et focale (HSF) (28)
Définition : lésion segmentaire des glomérules touchant un ou plusieurs lobules, associant fibrose, collapsus des parois capillaires et obstruction de la lumière capillaire (substance hyaline). Les principales cellules sont les podocytes. Epidémiologie : % de syndrome néphrotique chez l ’adulte, % de syndrome néphrotique chez l ’enfant - 2 à 4 fois plus fréquente chez les sujets de race noire - 50 % en 10 ans en insuffisance rénale terminale (IRT), certains (HSF primitives) rechutent après la transplantation - formes fulminantes (malignes) : collapsing glomérulopathie IRT en 2 ans Présentation clinique : syndrome néphrotique impur. (hematurie +/- protéinurie non selective : HTA)

12 Physiopathologie

13 Physiopathologie

14 HSF - Physiopathologie (30)
• Cellules atteintes : podocytes • Certains cas en rapport avec une toxine (cytokines ?) • Théorie hémodynamique : - réduction néphronique : anomalies des glomérules restants (augmentation de la taille et détachement des podocytes). Traitement des formes primitives Adulte : corticostéroïdes à 1 mg/kg/jours - réponse à 50 %, si rechute ou cortico-résistance : choix : - ciclosporine : 5 mg/kg/jour - cyclophosphamide - échange plasmatique - Myclofénolate mefétil (Cellcept) : 1-2 g/jour

15 LES HSF SECONDAIRES(29) Circonstances associées à des lésions de hyalinose segmentaire et focale (liste non exhaustive) • Réduction importante de la masse fonctionnelle rénale • Obésité, avec ou sans syndrome d ’apnées du sommeil • Oligo-meganéphronie • Hypoplasie segmentaire du rein • Agénésie rénale congénitale unilatérale • Néphropathie du reflux vésico-urétéral • Drépanocytose • Glomérulopathie diabétique • Glomérulopathie extramembraneuse • Sclérose tubéreuse de Bourneville • Virus HIV (même avant le stade SIDA) • Toxicomanie par l ’héroïne • Lithium

16 Physiopathologie Monsieur C…, âgé de 27 ans, hospitalisé en mai 1999 dans le service pour insuffisance rénale de découverte récente + altération de l ’état général et dyspnée modérée. Antécédents : - Rhinites et otites fréquentes depuis plusieurs années - Pas de consommation excessive d ’alcool ni de tabac - Contrôle en médecine du travail janv 98 : RAS Histoire de la maladie : Apparition depuis 2 mois d ’épisodes de toux traités comme des bronchites par Abthérapie, plus tard quelques crachats hematopoïétiques. Progressivement s ’installe une altération de l ’état général avec une perte de poids de 5kg et des arthralgies fugaces.

17 Physiopathologie -PA : 150/90, pas d ’OMI, Poids : 65 kg
 Consultation de médecin traitant : -PA : 150/90, pas d ’OMI, Poids : 65 kg -Créatinine : 320 µmol/l, Urée : 19 mmol/l  Adressé en hospitalisation -NFS : plaquettes (GB (56 % )) Hb : 7.8 g/dl, protides : 62 g/l, protéinurie : 2.5 g/j, albumine : 72 %, Albuminémie à 32 g/l Créatinurie : 10 mmol/l H : 550 /mm3, L : 2 /mm3

18 Physiopathologie 1/ Qualification de l ’atteinte rénale
-Glomérulonéphrite rapidement progressive 2/ Bilan :  Echo rénale : rein de taille normale  Atteintes extra rénales, Rx thorax + scanner thoracique (Hémorragie intra alvéolaire + nodules parenchymateux), Fibro bronchique + lavage (LBA siderophag)e -Bilan ORL et Bilan infectieux négatifs 3/ Bilan biologique -Bilan inflammatoire CRP : 130 -Complément serique normal -Anti DNA anti nucléaires (-) -ANCA + 1/160 fluorescence cytoplasmique PR3 165 -Anti MBG (-) 4/ PBR urgente

19 Glomérulonéphrites extracapillaires (36)
Définition : des glomérulonéphrites hétérogènes caractérisées par l ’existence des proliférations extracapillaires (cellules épithéliales + macrophages et dépôts de fibrines) traduit une nécrose glomérulaire dans au moins 50 % des glomérules avec destruction de glomérule ou une partie de glomérule sous jacente. Présentation clinique : - syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive : hématurie micro ou macroscopique, protéinurie, HTA peu marquée, insuffisance rénale d ’aggravation rapide Physiopathologie : - l ’événement crucial est le développement d ’une brèche dans la MBG - le contenu intravasculaire atteint la capsule de Bowman ce qui provoque la prolifération des cellules épithéliales et la formation de croissant

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21 Physiopathologie

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25 Physiopathologie

26 Physiopathologie

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28 Glomérulonéphrites extracapillaires (suite) (37)
Diagnostic différentiel : • glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP) pauci immune - vascularite * wegener * polyangéite microscopique * churg strauss (exceptionnel) • GNRP à dépôts linéaires - syndrome de goodpasture • GNRP à dépôts granulaires (CIC) - purpura rhumatoïde (dépôts à IgA) - « cryoglobuline type II » (dépôt à IgM, IgG) - lupus érythémateux (dépôts G, A, M, C1q, C3) - infectieux - maladie serique

29 Physiopathologie Bilan à pratiquer devant une glomérulonéphrite rapidement progressive. Si orientation clinique : - bilan à adapter Exemple : - anémie régénérative - Signes d ’hémorragie intra-alvéolaire - Peu d ’altération de l ’état général - Good Pasture -atteinte ORL avec otite fréquente et rhinite crouteuse : Wegner -Hypereosinophilie importante Asthme tardive : -churg strauss

30 Glomérulonéphrites extracapillaires (suite) (39)
Bilan à demander : - ANCA - anticorps anti-MBG - dosage du complément sérique - anticorps antinucléaires - cryoglobuline - dosage des immunoglobulines

31 (49) IgA élevée Anti-MBG ANCA + Complément bas vascularite
Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP) IgA élevée Anti-MBG ANCA + Complément bas vascularite GNRP idiopathique Foyer infectieux profond Purpura rhumatoïde Goodpasture lupus « cryoglobulinémie »

32 Glomérulonéphrites extracapillaires (suite) (40)
Traitement : (extra capillaire idiopathique) - corticoïdes : bolus 1 g x 3 puis 1 mg/kg/jour - cyclophosphamide : 750 mg/m2 1 fois par mois (6 mois)

33 Physiopathologie Madame V…., 58 ans, adressée dans le service pour la découverte d ’une protéinurie à l ’occasion des explorations pour O.M.I Antécédents : -Syndrome dépressif traité -3 enfants RAS -Amygdalectomie pendant l ’enfance -Ménopausée depuis l ’âge de 52 ans Histoire de la maladie : Avril 2002 - O.M.I -Consultation de médecin traitant HTA, Protéinurie 7 g/l, créatinurie 1.80 µmol/l, protides 48 g/l, albumines 23 g/l

34 Physiopathologie Adressée dans le service en septembre 2002
PA : 180/100, créatinine : 330 µmol/l, urée : 23 mmol/l, Protides : 39 g/l, Albumines : 16 g/l. Urines : H : 260 /mm3, L : 3/mm3 CRP : 5 NFS : plaquettes : anémie : 10.5 g/l

35 Physiopathologie 1/ Qualification de l ’atteinte rénale
-Syndrome néphrotique impur 2/ Existence de signes extrarénaux négative 3/ Hypothèse diagnostic à ce stade -GEM -HSF -GNMP -IgA -Néphropathie chronique -Néphropathie secondaire sans symptomatologie extra-rénale apparente

36 Physiopathologie 4/ Bilan : - Echo ou scanner sans injection
Taille des rein normale -Complément serique C3 : 0.52, C4 : 0.08 -Anticorps antinucléaires (-) DNA (-) -Dosages des immunoglobulines IgG-A-M (-) : normaux 5/ Hypothèse diagnostic -GNMP -Néphropathie secondaire sans symptomatologie extra rénale apparente 6/ Indication d ’une PBR -Eliminer les C.I 7/ Bilan d ’une GNMP secondaire -Infectieuse -Cryoglobuline -Hemopathie

37 Glomérulonéphrites membrano-prolifératives (GNMP) (44)
Définition : la GNMP est un ensemble hétérogène caractérisé par un épaississement de la MBG lié à des dépôts immuns et l ’interposition de cytoplasme de cellules mésangiales entre la MBG et les cellules endothéliales (double contour) + une hypercellularité résultant de la prolifération des cellules mésangiales et l ’influx des monocytes circulants. Epidémiologie : prévalence diminuée dans les 20 dernières années mais peut être remontée récente : 5-10 % de SN des enfants et un plus chez les adultes. Présentation clinique : - 50 % syndrome néphrotique impur - 1/3 syndrome néphritique - protéinurie, hématurie, HTA, insuffisance rénale.

38 GNMP (suite)(45) Formes histologiques :
- Type I : * (Dépôts sous endothéliaux) hypocomplémentaire : activation par voie classique (diminution C3 et C4) * en IF, dépôts granuleux paritéaux de C3 et d ’immunoglobuline - Type II (dépôts denses au sein de la membrane basale) * associée à une lipodystrophie partielle * hypocomplémentaire : activation voie alterne (diminution du C3, C4 Nl) + facteurs néphritiques (C3 nef) * dépôts denses au sein de la MBG * IF : C3 granuleux et peu d ’immunoglobulines Physiopathologie : dépôts des complexes immuns

39 Physiopathologie

40 Physiopathologie

41 Physiopathologie

42 Physiopathologie (a) (b)
A young woman with facioscapular partial lipodystrophy. The « paper-thin »smile is seen. (b) Family photographs of a normal young boy (left) who developed partial lipodystrophy (right) following an attack of measles. He went on to have mesangiocapillary glomerulonephritis and renal failure.

43 Principales causes de GNMP de type I (secondaire) (46)
- le lupus érythémateux, - les infections chroniques par le virus de l ’hépatite B ou le virus de l ’hépatite C (qui pourrait représenter 60 % des cas préalablement considéréés comme idiopathiques), - l ’endocardite bactérienne sub-aiguë, - l ’infection d ’une dérivation ventriculo-atriale (« shunt nephritis »), - une cryoglobulinémie mixte dont la plupart des cas sont liés au virus de l ’hépatite C - un abcès viscéral chronique - un déficit en alpha 1 antitrypsine, - la schistosomiase (une atteinte glomérulaire survient chez 10 à 15 % des patients avec une infection chronique hépato-splénique), - certaines hémopathies (lymphomes non hodgkiniens, leucémie lymphocytaire chronique) - certains cancers (mélanome malin, cancer du rein) - une chirurgie de shunt splénorénal pour hypertension portale

44 Physiopathologie Bilan à pratiquer devant une glomérulonéphrite membrano-proliférative - Bilan infectieux (foyer profond, endocardite, infection d ’un shunt..) -Cryoglobulinémie + typage -Anticorps anti-nucléaires + anti-DNA -Hemopathie

45 GNMP (suite) (47) Traitement et évolution : (néphropathie primitive)
% des patients en IRT en 10 ans - Traitement très controversé -Corticoïdes -antiagrégants plaquettaires -anti-inflammatoires non stéroïdiens -Immunosuppresseur -EP

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