PATHOLOGIE SURRENALIENNE

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1 PATHOLOGIE SURRENALIENNE
1/rappel anatomo-physiologique: 2 glandes surrénales L=4,5; l= 3; é=1 cm 3 zones dans la cortico-surrénale: glomérulée réticulée fasciculée 1 zone centrale= médullosurrénale

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3 LA CORTICOSURRENALE GLOMERULEE FASCICULEE RETICULEE rein ACTH
hypothalamus CRH HP rein RENINE ANGIOTENSINE ACTH GLOMERULEE FASCICULEE RETICULEE MINERALO-CORTICOIDES ALDOSTERONE ANDROGENES DHA GLUCOCORTICOIDES CORTISOL LA CORTICOSURRENALE

4 rôle des hormones de la corticosurrénale:
Glucocorticoïdes  cortisol,indispensable à la vie - Action hyperglycémiante augmentation de la néoglucogenèse par les AA Diminution de l'utilisation périphérique du glucose —» assurer le maintien de la glycémie en cas de stress Action protéolytique action inhibitrice sur l'activité du tissu collagène - Stimulation de la lipolyse

5 - Effet immunodépresseur par diminution des lymphocytes
immunosuppresseur mais favorise les infections Effet anti-inflammatoire et effet anti-allergique par diminution de la libération des médiateurs proinflammatoires, prostaglandines, interleukines par diminution de la libération des éosinophiles et de l’histamine Effets sur le système osseux résorption de la masse osseuse et augmentation de l’excrétion urinaire du calcium - Effets sur le métabolisme hydrosodé et sur la PA par effet minéralocorticoïde

6 minéralocorticoïdes  aldostérone
action au niveau du tube rénal distal et du tube collecteur réabsorption du sodium et excrétion du potassium et des ions H+ rôle important dans l’homéostasie sodée et volumique. - sous contrôle système rénine angiotensine androgènes  DHA et 4 androstènedione effets faibles par rapport à la testostérone;adrénarche

7 La médullosurrénale sécrète des catécholamines Adrénaline
Noradrénaline Dopamine rôle des KTchol.:maintien PA et mobilisation énergétique en cas d’agression (augmentent glycémie) élimination urinaire sous forme libre mais surtout sous forme VMA=acide vanyl-mandélique métadrénaline et normétadrénaline=bloc métanéphrines MN = métadérivés

8 2/pathologie de la cortico-surrénale: hyperfonctionnement
A/hypercorticisme réalise le syndrome de Cushing = sécrétion excessive des hormones glucocorticoïdes le cortisol Signes cliniques : Troubles de la répartition des graisses - prise de poids variable, souvent modérée - surcharge adipeuse facio-tronculaire (visage arrondi, bouffi, adiposité du tronc) - dépôt graisseux à la base de la nuque = bosse de bison

9 Atrophie musculaire - souvent majeure, avec faiblesse musculaire (signe du tabouret) et même parfois impossibilité de se tenir debout membres grêles ; diminution des fessiers (fesses plates) Atrophie cutanée - peau fine, fragile vergetures, rosés ou pourpres, larges (> 1 cm), sur l'abdomen, les cuisses, les seins ecchymoses (par fragilité capillaire) au moindre traumatisme ou prélèvement veineux Hypertension artérielle modérée ou sévère, résistante aux thérapeutiques

10 Retentissement psychiatrique
- euphorie avec parfois délire, manie syndrome dépressif avec idées suicidaires Catabolisme osseux - douleurs, surtout rachidiennes - ostéoporose avec tassements vertébraux fractures spontanées Action androgénique du cortisol - folliculite, acné, séborrhée - hirsutisme tendance à l'alopécie avec golfes frontaux Atteinte vasculaire et hématologique - érythrose du visage parfois de l'ensemble du corps (par polyglobulie et vasodilatation)

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12 Signes biologiques : - tbles tolérance glucidique et diabète
- hypokaliémie - polyglobulie;hyperleucocytose à PNN - hypercalémie normocalciurique

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14 diagnostic positif: CLU/24h=cortisol libre urinaire des 24 h rapporté à la créatinurie ELEVE si supérieur 4N diagnostic certain rupture du rythme de sécrétion nycthémérale (cortisolémie minuit > 3µg/dl) test freinage minute à la dexaméthasone DXM: administration DECADRON ®ou DECTANCYL ® 2 cp à 0,5mg à minuit et dosage cortisolémie le lendemain à 8h réponse normale: effondrement cortisolémie < 1,8 µg/dl  test de freinage standard sur 48h

15 ACTH DXM=corticoïde de synthèse puisssant +++ CS CORTISOL CRH
hypothalamus CRH HP ACTH DXM=corticoïde de synthèse puisssant +++ CS CORTISOL

16 diagnostic étiologique:
1/rechercher si syndrome de Cushing ACTH-dépendant ou non doser ACTH sur cycle nycthéméral si ACTH élevée ou même normale alors que cortisolémie élevée  ACTH-dépendant si ACTH freinée <5pg/ml  ACTH-indépendant

17 2/si syndrome de Cushing ACTH-dépendant = 80% des cas
2 sources possibles d’ACTH: HYPOPHYSE maladie de Cushing =adénome hypophysaire HT en faveur si: IRM hypophysaire:adénome test CRH positif test freinage DXM fort positif CRH ACTH CORTISOL

18 ECTOPIQUE  tumeur non hypophysaire
= syndrome de Cushing paranéoplasique (tumeurs neuro-endocrines souvent pulmonaires) en faveur si: test CRH négatif test freinage DXM fort négatif IRM hypophysaire normale ACTH CORTISOL

19 3/syndrome de Cushing ACTH-indépendant
= causes SURRENALIENNES 3 causes: adénome cortisolique = tumeur bénigne carcinome surrénalien = corticosurrénalome = tumeur maligne;pronostic redoutable;virilisation+++;évolutivité+++ (hyperplasie macronodulaire) scanner surrénalien

20 traitement: traitement médical pour obtenir l’eucortisolisme: exemple:NIZORAL® Op’DDD =Lysodren ® traitement chirurgical: dépend cause: -exérèse adénome hypophysaire, le plus souvent par voie basse rhinoseptale ou transsphénoïdale; -surrénalectomie unilatérale si cause surrénalienne type adénome cortisolique ou corticosurrénalome -exérèse tumeur ectopique si possible;chimiothérapie si tumeur maligne inextirpable ou en complément chirurgie SUBSTITUTION par HYDROCORTISONE SI TTT RADICAL EFFICACE

21 B/hyperaldostéronisme primaire
=syndrome de Conn clinique et biologie: HTA+++ hypokaliémie K+ < 3,9mmol/l prlvt sans garrot;absence de diurétiques;laxatifs signes d’hypokaliémie:fatigue;crampes;paralysies;syndrome polyuroplydipsique diagnostic: dosage rénine/aldostérone plasmatique couché/orthostatisme:

22 précautions avant de doser aldostérone et rénine:
arrêt ttt antihypertenseur qui peut interférer avec dosage sauf inhibiteurs calciques et centraux (plusieurs semaines avant) régime normalement salé pendant la semaine précédant les dosages (vérifier natriurèse) apport KCl 3 à 4 g/jr diagnostic étiologique: scanner surrénalien en coupes fines recherche tumeur unilatérale =adénome de Conn ou recherche hyperplasie bilatérale cathétérisme des veines surrénaliennes avec dosage de l’aldostérone si imagerie négative

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24 traitement: exérèse chirurgicale si adénome de Conn ttt médical si hyperplasie avec anti-hypertenseur type anti-aldostérone; exemple:ALDACTONE®

25 hyperandrogénie surrénalienne
C/syndrome de virilisation d’origine surrénalienne hyperandrogénie surrénalienne non tumorale: bloc enzymatique de la stéroïdogenèse tumorale: corticosurrénalome malin +++ adénome déviation synthèse hormonale vers androgènes notamment hyperplasie congénitale des surrénales

26 blocs enzymatiques: maladies génétiques autosomiques récessives siègent tous sur la voie de biosynthèse du cortisol entraînent:hypocortisolisme par phénomène de rétrocontrôle:ACTH s’élève qui hypertrophie la surrénale et augmente la déviation vers les voies métaboliques libres d’où hyperandrogénie et /ou hypominéralocorticisme plus ou moins complets;révélés à la naissance ou plus tardivement le plus fréquent:bloc en 21- hydroxylase

27 bloc en 21-hydoxylase  déviation vers androgènes
cholestérol aldostérone prégnènolone progestérone 11DOC corticostérone 21OHase 170H prégnènolone 17OHprogestérone 11 désoxycortisol cortisol 21OHase 4 androstènedione DHA 5 androstènedione testostérone bloc en 21-hydoxylase  déviation vers androgènes

28 traitement: exérèse chirurgicale si tumeur surrénalienne virilisante  ttt médical par op’DDD si corticosurrénalome malin hydrocortisone dans les blocs  fludrocortisone si déficit minéralocorticoïde associé

29 3/pathologie de la corticosurrénale: hypofonctionnement
A/insuffisances surrénaliennes lentes 1/ maladie d’Addison Asthénie: - constante, progressive - physique, psychique, sexuelle, s'accentuant dans la journée et après un effort Hypotension artérielle - moins de 11/7 (87 p. 100 des cas) avec hypotension orthostatique Déshydratation et goût excessif pour le sel Hypoglycémie Troubles digestifs : - anorexie, nausées, vomissements (constants) douleurs abdominales diarrhée

30 Amaigrissement Pigmentation de la peau (mélanodermie) : - constante, brun sale ou simple bronzage très marqué et persistant, prédominant aux régions découvertes, aux cicatrices, aux plis (notamment palmaires et interphalangiens), aux zones normalement pigmentées (aréoles mammaires, organes génitaux), aux zones de frottement (genoux, coudes, ceinture, encolure) s'aggravant avec l'exposition au soleil Pigmentation des muqueuses : - taches ardoisées sur les faces internes des joues, des gencives - pigmentation des ongles : stries foncées

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32 biologie:hyponatrémie (fuite sodée et dilution)+hyperkaliémie
hypoglycémie IRF diagnostic positif: cortisolémie 8h basse si < 3µg/dl  diagnostic certain ACTH élevée, > 100 pg/ml test au SYNACTHENE immédiat étiologie: auto-immune +++ tuberculose ++ infections hémorragie bilatérale médicaments (NIZORAL®;Op’DDD)

33 2/insuffisance corticotrope
atteinte hypothalamo-hypophysaire (carence ACTH) clinique:asthénie; hypotension orthostatique parfois associée à signes d’insuffisance antehypophysaire pas d’atteinte minéralo-corticoïde biologie: cortisolémie basse à 8h ACTH basse étiologies: corticothérapie au long cours adénome hypophysaire;tumeur de la région hypothalamo- hypophysaire

34 3/traitement HYDROCORTISONE® 30 mg/jr régime normo-sodé;arrêt diurétiques si insuffisance surrénalienne d’origine basse:substituer aussi le secteur minéralo-corticoïde:FLUDROCORTISONE ® µg/jr éducation du patient +++:doubler voire tripler la dose si stress, infection, intervention chirurgicale si vomissements, ne pas arrêter ttt:passer à hémisuccinate d’hydrocortisone IM ou IV 50 mg x 3/jr donner une carte d’insuffisant surrénalien avec nom du médecin référent, centre hospitalier, CAT en cas de vomissements ou de coma

35 B/insuffisance surrénalienne aigüe
décompensation d’une ins. surr. lente carence aigüe en cortisol et en aldostérone  mortelle en l’absence de ttt  URGENCE MEDICALE clinique: collapsus par hypovolémie; deshydratation, hypoglycémie fièvre, tbles digestifs, tbles de conscience biologie: hypoNa; hyperK; IRF diagnostic sur la réponse à l’administration de glucocorticoïdes, après dosage cortisol et ACTH confirmant le diagnostic rétrospectivement traitement:réhydratation sur voie veineuse de bon calibre ou VVC (SSI) hémisuccinate d’hydrocortisone 200 mg puis 100 mg x 4/jr IV puis diminution de moitié le lendemain et les jours suivants

36 4/pathologie de la médullosurrénale
phéochromocytome  hypersécrétion catécholamines par une tumeur;rare clinique:HTA sévère systolo-diastolique, instable, évoluant par poussées dans forme typique (émotion;stress) triade paroxystique:céphalées, sueurs, palpitations douleurs thoraciques, tremblements, pâleur, anxiété, hypotension orthostatique amaigrissement biologie:intolérance au glucose;diabète;polyglobulie diagnostic positif sur élévation des métadérivés ou métanéphrines urinaires (bloc MN) sur 24h parfois, 3 prélèvements sur 3 jours de suite Possibilité de doser désormais les dérivés métoxylés plasmatiques

37 imagerie:diagnostic de localisation:
TDM surrénalien et abdomino-pelvien (85% tumeur surrénalienne) parfois bilatéral, malin avec métastases scintigraphie MIBG phéo.isolé ou dans le cadre de neurofibromatoses ou polyendocrinopathies traitement:chirurgical importance de la préparation;équipe anesthésique entraînée si phéo. malin, chimiothérapie

38 INCIDENTALOME SURRENALIEN
découverte fortuite d’une masse surrénalienne sur un examen (échographie ou TDM) demandé pour une autre raison fréquence en augmentation bilan minimal à la recherche tumeur sécrétante ou bloc enzymatique à révélation tardive: métadérivés urinaires (phéo) ionogramme et rénine/aldostérone (hyperaldostéronisme) CLU/24h;freinage DXM minute (Cushing) 170H progestérone (bloc enzymatique) androgènes pas systématiques en l’absence de signes évocateurs car tumeur virilisante parlante le plus souvent ttt:dépend cause et taille de la lésion;chirurgie systématique si 4cm