Traitement IC chronique Pr JS Hermida Traitement IC chronique Pr JS Hermida.

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1 Traitement IC chronique Pr JS Hermida Traitement IC chronique Pr JS Hermida

2 Traiter l'étiologie HTA, éthylisme Ischémie, valvulopathie: si besoin par voie interventionnelle (angioplastie valvuloplastie) ou chirurgicale (PAC, anévrysmectomie, valvuloplastie) FA: restitution RS

3 Traitement de l’IC systolique 1-Les règles hygiéno-diététiques: -Régime sans sel ± strict suivant la gravité de l'insuffisance cardiaque -Pratique modérée mais régulière d'exercice (par exemple 1/2 heure de marche par jour) afin d'éviter déconditionnement -Médicaments à éviter : AINS, Coxib, AA classe I, AD tricycliques, Ca bloqueur, lithium, corticoides

4 2-Les Vasodilatateurs IEC (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Trandolapril, Ramipril...) VDmixte (artériel et veineux) Effet bénéfique sur la mortalité Surveillance du tt: Doser la créatininémie et le ionogramme -HypoK: dose trop forte de diurétique ou insuffisante d'IEC -HyperK: réduire ou arrêter (si K > 5,5 mEq/l) + Kayéxalate -Élévation de la créatininémie (> 150 μmol/l): diminuer Effets secondaires - HypoTA orthostatique, rash cutané, toux, angioedeme face

5 Angioedeme de la face sous IEC

6 Shekelle PG. J Am Coll Cardiol 2003 ; 41 : 1529-38 IEC et IVG : effets sur la mortalité Méta analyse Etude Total N 253 2,231 1,556 4,228 2,569 1,749 Total N 253 2,231 1,556 4,228 2,569 1,749 Homme N 179 1,841 1,128 3,752 2,065 1,248 10,213 Homme N 179 1,841 1,128 3,752 2,065 1,248 10,213 Femme N 74 390 428 476 504 501 2,373 Femme N 74 390 428 476 504 501 2,373 RR Homme (IC 95%) 0.61 (0.44-0.85) 0.80 (0.68-0.95) 0.61 (0.39-0.96) 0.90 (0.77-1.05) 0.89 (0.80-0.99) 0.79 (0.68-0.91) 0.82 (0.74-0.90) RR Homme (IC 95%) 0.61 (0.44-0.85) 0.80 (0.68-0.95) 0.61 (0.39-0.96) 0.90 (0.77-1.05) 0.89 (0.80-0.99) 0.79 (0.68-0.91) 0.82 (0.74-0.90) RR Femme (IC 95%) 1.14 (0.68-1.90) 0.99 (0.67-1.47) 0.74 (0.47-1.18) 1.15 (0.74-1.78) 0.86 (0.67-1.09) 0.90 (0.74-1.11) 0.92 (0.81-1.04) RR Femme (IC 95%) 1.14 (0.68-1.90) 0.99 (0.67-1.47) 0.74 (0.47-1.18) 1.15 (0.74-1.78) 0.86 (0.67-1.09) 0.90 (0.74-1.11) 0.92 (0.81-1.04) RRR (IC 95%) 1.86 (1.01-3.42) 1.24 (0.80-1.90) 1.22 (0.64-2.32) 1.27 (0.80-2.02) 0.97 (0.74-1.26) 1.15 (0.90-1.48) 1.15 (0.99-1.33) RRR (IC 95%) 1.86 (1.01-3.42) 1.24 (0.80-1.90) 1.22 (0.64-2.32) 1.27 (0.80-2.02) 0.97 (0.74-1.26) 1.15 (0.90-1.48) 1.15 (0.99-1.33) CONSENSUS SAVE SMILE SOLVD - Prevention SOLVD– Treatment TRACE TOTAL CONSENSUS SAVE SMILE SOLVD - Prevention SOLVD– Treatment TRACE TOTAL CONSENSUS : EnalaprilSAVE: Captopril SMILE : ZofenoprilSOLVD: Enalapril TRACE : TrandolaprilAIRE: Triatec

7 Les ARA2 : valsartan (Tareg) candesartan (Kenzen, Atacand), losartan (Cozaar) Peuvent remplacer les IEC si intolérance Peuvent être ajoutés aux IEC chez les IC symptomatiques et permettent une réduction de la mortalité (si clearance créatinine>30ml/mn) Si IC sous IEC, diurétiques et BB, on peut ajouter ARA2 (si stade 2) ou spironolactone (si stade 4) Ne pas prescrire si creat >250 micromol/l Pas d’association IEC + ARA2 + antialdo

8 Patients sous IEC et  -bloquants ARA 2 et IVG (sous IEC et/ou BB) Méta analyse Mortalité Val-HeFT CHARM-Added TOTAL Mortalité Val-HeFT CHARM-Added TOTAL Morbi-mortalité Val-HeFT CHARM-Added TOTAL Morbi-mortalité Val-HeFT CHARM-Added TOTAL 0 0.2 0.40.60.8 1 1.21.41.61.82 En faveur ARA 2 Demopoulos K. Int J Cardiol 2004 ; 93 : 105-111 0 0.2 0.40.60.8 1 1.21.41.61.82 En faveur ARA 2 Patients sous IEC sans  -bloquants

9 3- ß-bloquants Les plus efficaces pour diminuer la mortalité Initiation progressive chez un patient stable Par ex bisoprolol, on débute à la dose de 1,25 mg, et on double tous les 15 jours jusqu’à 10 mg/j si possible Idem pour le carvedilol et le metoprolol. Augmentation transitoire des diurétiques si dyspnée Après 3 mois effets bénéfiques Ils sont CI si IC aiguë

10 Carvedilol (n=696) Placebo (n=398) Survie Jours 050100150200250300350400 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 Réduction du risque = 65% p<0.001 Packer et al (1996) Lancet (1999) The MERIT-HF Study Group (1999) Mois de suivi Mortalité % 036912151821 20 15 10 5 0 Placebo Metoprolol CR/XL p=0.0062 Réduction du risque = 34% US Carvedilol Study  bloquants et mortalitéglobale 0 200 400 600 800 1.0 0.8 0.6 0 Bisoprolol Placebo Délai après inclusion (jours) p<0.0001 Survie Réduction du risque = 34% CIBIS-IICIBIS-II MERIT-HF( succinate de metoprolol ) Selozok

11 4-Les diurétiques Diurétiques de l'anse (furosémide, bumétamide) -Effet proportionnel à la dose -Dose efficace la plus faible possible car risque de déshydratation (dangereuse chez les sujets âgés et lors de l'institution des IEC) -Surveiller la kaliémie et la fonction rénale. Antagoniste de l’aldostérone ( spironolactone et l’éplérénone) -Si IC classe III et IV en association avec les IEC et les diurétiques de l’anse. -Surveillance de la kaliémie. -Monter à 50 mg si bonne tolérance biologique -Réduction de la mortalité.

12 Diurétiques : intérêt des anti-aldostérones Réduction du risque de mortalité : 27% (soit 6 vies sauvées pour 100 patients traités pendant 1 an) Pitt B et al. N Engl J Med 1999;10:709-717 Étude RALES Randomized Aldactone Evaluation Study 0,00 0,45 0,50 0,55 0,60 0,65 0,70 0,75 0,80 0,85 0,90 0,95 1,00 0369121518212427303336 Survie Mois p<0,001 Placebo Spironolactone

13 5-Les digitaliques Seulement si FA et si besoin de ralentir la FC +++ On prescrit surtout la digoxine, d'élimination rénale et de demi vie plus courte. Surveillance digoxinémie possible Faible index thérapeutique Les AA autres que BB et amiodarone NE sont PAS indiqués

14 6-Thérapeutiques non pharmacologiques Resynchronisation VG : Efficace sur mortalité et de morbidité si FEVG est 120 ms (140 ms, BBG) +/- signes de désynchronisation a l’écho.

15 Etudes randomisées Study (n randomized ) NYHAQRSSinusICD?StatusResults MIRACLE (453)III, IV  130 NormalNoPublished+ MUSTIC SR (58)III  150 NormalNoPublished+ MUSTIC AF (43)III  200* AFNoPublished+ PATH CHF (41)III, IV  120 NormalNoPublished+ MIRACLE ICD (369) III, IV  130 NormalYesPublished+ CONTAK CD (490) II-IV  120 NormalYesPublished+ COMPANION (1520) III, IV  120 NormalNoPublished+ PATH CHF II (89)III, IV  120 NormalBothPublished+ MIRACLE ICD II (186) II  130 NormalYesPublished+ CARE HF (814)III, IV  120 NormalNoPublished+ LVEF  35% for all trials; * RV paced QRS Resynchronisation améliore: NYHA Class, Qualité de vie (score MLWHF), Capacité d’Effort: 6 MW, Peak VO2 Fonction VG Remodelage: DTDVG, VTS Hospitalisation Mortalité Devenir des Patients Resynchronisés

16 Indication du DAI dans l’IC Recommandations SFC Classe II Classe I

17 Effets du DAI Chez les IC Indépendamment de l’Etiologie SCD-HeFT: Overall Mortality Inclusion criteria NYHA II-III LVEF ≤ 35% N= 2521 patients 48% of NIDCM ICD reduces the risk of death by the risk of death by 23%

18 + - - - = Diurétiques Bêtabloquants Spironolactone + + + - + + + + + + + +   * ARA2 si CI ou intolérance aux IEC. St I St II St III St IV MorbiditéMortalité IEC* Resynchr. -    -++  Classe NYHA Efficacité des traitements dans l’IC systolique DAI +**  = - - Selon FEVG**

19 Transplantation cardiaque: Indications -Stade III ou IV NYHA avec VO2max <14ml/mn/kg Sous Tt optimal -CMD ischémiques et non ischémiques -CC -<60 ans

20 Transplantation cardiaque: problèmes du manque de donneurs

21 Assistance ventriculaire externe/Indications Attente de transplantation, pour les patients qui sont candidats mais qui ne peuvent attendre un organe Traitement (destination therapy) pour des patients qui ne sont pas candidats à une transplantation Traitement en attente d’une possible récupération de la contractilité cardiaque

22 Third Generation Devices

23 Traitement de l’IC diastolique Importance de la systole auriculaire ARA2 réduisent les hospitalisations. Posologies élevées comme dans l’IC systolique (candesartan :32 mg/j). Effet favorable du fait de l’amélioration de la distensibilité (régression de la fibrose ?) Diurétiques Diminuent la précharge et les signes congestifs au prix d'un risque de bas débit (faible marge thérapeutique) Inhibiteurs calciques Facilitent la relaxation ventriculaire