C decoene PH AR Chru Lille

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1 C decoene PH AR Chru Lille
Dysfonctions de prothèses Analyse du patient porteur de prothèse valvulaire quand parler de dysfonction ? C decoene PH AR Chru Lille

2 Périmètre Prothèses Corrections sans prothèses ? Biologiques
Porcine, Péricardique Stentée ou non Percutanées Humaine (cryopréservée ou non) Mécaniques Bi-ailettes monodisque, bille Corrections sans prothèses ? Plastie Mitrale connaître l’Alfierri Aortique tiron david

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5 Actuellement Recrudescence des bioprothèses Stagnation des homogreffes
Retour des prothèses stentées Effet de mode/ recours pratique Endovalves (corevalve sapiens, perceval) Recherche en cours (cellules souches) Plastie Ins mitrale mais aussi valve aortique

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7 Dans tous les cas endocardites
Problèmes posés Bioprothèses Dégradation inévitable == > réintervention Mode sténosant Mode fuite Mécaniques Risque thromboembolique 0.3 à 1.3 % / patient / an Pannus excroissance fibreuse mauvais remodelage Taux de complication des prothèses valvulaires: 2 à 3 % patients / an Dans tous les cas endocardites Autres : hémolyse, sensibilisation

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9 Un peu d’hydraulique La valve native Temps d’ouverture de fermeture
Orifice hémodynamique Variation de la pression et restitution de pression Résistance aux contraintes Tricups > bicuspide Création de contriantes Bicuspide > tricuspide lésion de jet

10 Un peu d’hydraulique La valve biologique
Sans stent : la plus proche hémodynamiquement de l’originale Geste plus difficile Avec stent (anneau rigide) Création d’une contrainte hydraulique avec une zone rigide entre deux zones souples (VG Aorte) absorption d’énergie Dans tous les cas un orifice proche de celui donné en diamètre interne

11 Un peu d’hydraulique La valve mécanique Toujours avec un anneau rigide
Création d’une contrainte hydraulique avec une zone rigide entre deux zones souples (VG Aorte) absorption d’énergie, contraintes shear stress Orifice inférieure à celui donné Matériel au centre Jamais étanche fuite de lavage +++ Limite le thrombus

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15 Analyse du patient porteur d’une prothèse cardiaque

16 Cliniquement chez le patient porteur d’une prothèse
Quand Date de pose Où Valve (s) concernée (s) +- geste associé Type Biologique mécanique stentée ? Cause de la pose Pathologie valvulaire initiale Conséquences du geste Fe Vg, Pontages, réimplantation coronaire associée Paramètres du suivi Gradients etc…

17 Pour l’examen Toujours connaître le contexte
Anticoagulation Variations brutales ?? Infections Gestes invasifs récents (dents, coloscopie, plaies) Hémodynamique Oap, syncope, dyspnée croissante, embols Tenir compte des conditions d’examen Rythme Pressions Drogues

18 Paramètres à rechercher
Toujours faire un examen complet…. FeVG / FeVd Fuite tricuspide, Tapse Péricarde Pression pulmonaire Pression de remplissage Dopler mitral, DTI Examiner la valve ensuite

19 Valve en position aortique
ETT Parasternale Morphologie, fuite Apicale 4 ou deux cavités Flux doppler (gradient moyen et max) Index de permabilité ITV ssAo/ITV VAO Surface si taille chambre de chasse mesurable ETO Vao 30/40 ° Puis 115° Puis transgastrique profonde

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21 Valve aortique Brièvement ETO Base 30 à 50 4 cavités 100 à 120
Transgastrique 100 à 120 Pointe Gradient IAO

22 Rapport des ITV 28/31 = 0,9 ch de chasse 2 cm S 3.14cm²  surface = 0.9 x 3,14 = 2,8 cm² Surface corporelle 2 m² Surface indexée = 1.4 cm²/m²

23 Valve prothétique normale
ITV sous ao 20 ITV ao 38 rapport > 0.5

24 Exemple contrôle de geste de plastie aortique

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30 Indexé++++++

31 Aspects normaux Valve mécanique Fuite de lavage
Cône d’ombre liée aux ailettes

32 Aspects normaux Valve biologique Fuite centrale grade I

33 Valve en position mitrale
ETT Parasternale trafiqué (intermédiaire 45° vers le bas Apicale 4 ou 2 cavités Flux doppler et ITV Enveloppe calcul pression moyenne et max Pisa peu valable sur les valves mécaniques PHT (HATTLE?) 220/ PHT vmax/1.4 Fuite = ETO facile Bioprothèse  Position souvent antérieure Aspect d’obstacle de chambre de chasse

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38 3.14 x 24 /28 = 2.7

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40 Fuite de lavage Jeu des ailettes

41 Le cas de l’Alfierri Technique de plastie mitrale
Suture centrale des bords libres de la valve antérieure et postérieure Création de deux orifices Obligatoirement création d’un gradient Surface additionnée suffisante A savoir +++

42 2 en1

43 Quand rechercher une dysfonction
OAP Choc cardiogénique Syncopes Mort subite Sepsis Systématiquement si sepsis ==== > ETO

44 Présence d’un paramètre anormal
Rechercher Analyse doppler +++++ Fuite Mouvements des ailettes Thrombus ou pannus Endocardite vérifier trigone Hyperdébit Aggrave les gradients A l’inverse un bas débit sous estime

45 Les strands Excroissance Longue fine mobile Origine ??

46 Valves natives et prothèses
Fins filaments composés de cellules, de collagène Fréquence : - Valves natives : 2,2% à 18% (AVC) - Prothèses ? Prothèses mécaniques mitrales (post op précoce) 43% de strands, 8,5% de thrombose associé au contraste intra OG, au risque d’accident thrombo-embolique

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48 Dysfonction de prothèse en position aortique
Syncope Angor d’effort Sevrage respiratoire Choc cardiogénique Thrombose de valve Ins aortique aiguë

49 Dysfonction de prothèse en position mitrale
Thrombose Insuffisance OAP Choc cardiogénique avec cœur droit +++ Surtout si obstruction Syncope si thrombose

50 Thrombose = rétrécissement
Si thrombose aigue: urgence médico-chirurgicale (10% mortalité): OAP Syncope Choc cardiogénique avec retentissement droit Htap massive retentissement droit immédiat Mort subite. Si thrombose non aigue: amplitude bruits de prothèse Apparition /renforcement souffle Sub oap Réaggravation HTAP Embols +++++

51 Tih sur Intervention de Ross

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53 A gauche, présence de thrombose valve mitrale avec un gradient moyen à 14 mmHg.
A droite, disparition de thrombose après thrombolyse avec un gradient moyen à mmHg.

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55 Dégénérescence de bioprothèse
Sténose + endocardite

56 Fuite = Insuffisance Massive Codification IAO Codification IM
par dégénération de la bioprothèse Rupture de cordage en cas de plastie Désinsertion de prothèse Codification IAO Grade d’extension/vit de décélération intra aortique Codification IM si PISA Dès fois indirecte Extension du flux abrasion flux veineux pulmonaire Diamètre du jet à l’origine A rechercher parfois à l’effort Sevrage respiratoire/ trouble du rythme

57 Tableau clinique Plus larvée +++ Diagnostic plus long
Meilleure tolérance

58 Fuite périprothétique
Fuite centrale trop importante endocardite

59 Désinsertion valve mécanique

60 Fuite périvalvulaire bis

61 Endocardite Précoce < 2mois Mortalité >30 % Désinsertion ++
Germes hospitaliers Staph bgn, pyo candida

62 Endocardite Tardive >2mois Mortalité < 30 % Lésions sub aigues
Germes plus communautaires Rechercher gestes invasifs (dents, digestifs, piercing tatouage)

63 Abcès périprothétique sur valve aortique chez un patient atteint d’une EI.

64 Désinsertion de prothèse aortique

65 Conclusion Connaître l’examen normal d’une prothèse
(fuite de lavage, centrale minime, positon antérieure de bioprothèse mitrale, les gradients surtout en aortique) Permet d’alerter si anormal Ne pas passer à côté des choses évidentes à l’échocardiographie à condition de faire l’échocardiographie Passer la main sur les choses moins évidentes Songer aux épreuves d’effort que sont Le sevrage respi La mobilisation