Dr. Patrice AGNAMEY Parasitologie – Mycologie CHU - Amiens

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LEISHMANIOSES Dr. Patrice AGNAMEY Parasitologie – Mycologie CHU - Amiens

LEISHMANIOSES VISCERALES (Kala Azar)
Répartition géographique Leish viscérale inter-humaine à L. donovani: Inde, Chine de l’Ouest, Moyen Orient, Soudan, Ethiopie, Kénya Leish. viscér infantile à L. infantum: pourtour méditerranéen (rés du p: chien), Asie Centrale (rés du p: canidés sauvages), Chine (rés du p: chiens), Est Afrique (res du p rongueur) L. chagasi: Amérique du Sud (rés du p canidés sauvage et domestique) LEISHMANIOSE VISCERALE MEDITERRANEENNE Elle sévit de façon irrégulière ds les pays méditerranéens: Europe méridionale, Proche et Moyen-Orient, Afrique du nord En France le Kala Azar Existe en Corse et dans le Midi méditerranéen

Agent pathogène Le KA méditerranéen est dû à L. infantum. C’est une zoonose dont le principal réservoir est le chien Pathogénie Du point d’inoculation, le parasite gagne les gg lymphatiques, puis les leucocytes circulants vont le distribuer au niveau du SRE On le trouve ds les phagocytes mononucléés de la moelle osseuse, rate, foie, système lymphoïde Clinique Classiquement le KA med. atteint les enfants. Mais actuellement, adultes et vieillards sont svt atteints Incubation: durée variable (1 à 3 mois)

Phase d’état Triade tomatique: Fièvre d’adord thyphoïdique puis « folle », irrégulière Splénomégalie indolore. Rate ferme lisse et mobile Anémie À côté on observe Hépatomégalie svt, mais < splénomégalie Adénopathie incstante AEG (enfant qui ne joue plus) Amaigrissement des membres Sans tt: cachexie, mort en 1 à 2 ans Rq: Chez l’adulte ce tableau peut être atypique notament chez le VIH+ (affection opportuniste) Dg biologique Signes d’orientation ↑VS: mm , 1ère heure ↑ globulinémie Anémie normochrome et arégénérative Leucopénie (WBC < 4000) avec granulopénie (↓PN) Thrombocytopénie (<50000 ds les formes hémorragiques) En somme: pancytopénie

Dg biologique Signes d’orientation Anamnèse: séjour en zone d’endémie Immunologique réactions: hémag., ﾌ en gélose, IF et ELISA==> confirmation de la suspicion ds 95% des cas de leish visc. Réponse inconstante chez immunodéprimés et enfants (< 6 mois) Séro + ==> une recherche minutieuse de l’agent pathogène Parasitologique Il reste essentiel et apporte seul la certitude du dg Recherche du parasite sur: Ponction de moelle osseuse, rate, foie, gg; le sg est généralement nég. Coloration MGG de frottis ==> formes amastigotes endocellulaires

Culture sur milieu NNN (Novy-MacNeal-Nicolle); RPMI, Schneider’s drosophile (27°C, 8-15 j ==> forme promastigote Inoculation au hamster en IP (2 mois) PCR Traitement 1ère intention: Stibiés dérivés antimoniés pentavalents GLUCANTIME (antimoniate de méglumine): IM de 60 mg/kg/j pdt 15j Pays francophone et Amérique latine PENTOSTAM (stibogluconate de Na+): A (600 mg/j pdt 10j); E<5 ans (200 mg); E 5-8 ans (300 mg) Anglophones Rq: risque de résistance (non sequestration splénique+splénectomie ==> tt efficace); nbreux effets IIaires 2ère intention: PENTACARINAT (isothionate de pentamidine): IM profonde ou IV 3-4 mg/kg à raison de 3 inj/sem jusqu’à un total de 8 à 12 injec FUNGIZONE (amphotéricine B) 0.5 à 1mg/kg/j pdt 2 à 3 semaines Rq: Ambisome (3 mg/kg/j); PTT en 2007 pour une durée de 4 ans.(commission d’AMM) PTT: protocole thérapeutique temporaire

Schéma thérapeutique habituel: 2 cures de GLUCANTME espacés d’un mois. En cas d’échec ou en systématique pour certains, intercaler une cure de PENTACARINAT Autres Kala Azar KA Chinois et Américain: clinique très proche du méditer ranéen mais: Adultes jeunes ++; Enfts + KA Indien: Adultes jeune ++; Enfts +; signes cutanés plus intenses KA Est-Africain: Clinique: évolution plus rapide et plus sévère que le KA méditerranéen; touche plus l’adulte; lésions cutanées fréquentes

LEISHMANIOSES CUTANEES DE L’ANCIEN MONDE
Épidémiologie Sévissent ds tout le bassin méditerranéen: rare sur la côte européenne, fréquentes au Maghreb et en Médi Orientale; Afrique Noire (présente un peu partout mais semble limité ds l’hémisphère nord) On distingue 3 formes: Forme sèche ou urbaine Forme humide ou rurale Forme tégumentaire diffuse Forme sèche ou urbaine Forme la plus retrouvée ds le vaste foyer méditerranéen et due à L. tropica (R de P humain) Clinique Incubation: 2 à 3 sem voire plusieurs mois Début: papule inflammatoire==> nodule qui s’ulcère et se recouvre d’une croûte

- Évolution: guérison spontanée par chute de la croûte en 8 à 12 mois laissant une cicatrice atrophique indélébile ± marquée. Forme humide ou rurale Sévit ds les régions rurales, semi-désertiques de l’Est Méditerranéen à l’Europe orientale, en Asie centrale et en Afrique Noire Elle est due à L. major (R du P rongeurs sauvage) par passage accidentel à l’H° Clinique Incubation: assez courte Ulcération devient rapidement importante Évolution: guérison spontanée en 3 à 5 mois Cicatrice svt très importante NB: Impossible de L.major de L. tropica par la clinique

Forme tégumentaire diffuse Forme paticulière due à L. aethiopica Afrique de l’Est et Ethiopie surtout Présence de nodules sur tout le corps Forme anergigue peu sensible au tt Évolution: vers la mort. Dg biologique Essentiel: recherche des leish car lésion facile d’accès Ablation de la croûte Scraping de la paroi interne du cratère Étalement sur lame Technique du « punch » ==> « carote » puis appositions sur lame Coloration MGG Culture possible ==> résultat tardif Sérologie: Neg en général

Traitement: La leish cutanée ne répond pas au tt avec la même cstance et la même efficacité que la leish visc Sauf CI rénales, hémato ou cardiaque, ds la grde majorité des cas les antimoniés aux mêmes doses que ds le KA accélèrent la guérison et limitent l’extension

gauche: Leish cutanée – forme ulcérée à L. major droit: leish cut – forme tégumentaire diffuse (VIH) Sénégal

Gauche: leish cut à L. major (Burkina Faso); lésion débutante; noter le bourrelet et l’absence de décollement périphérique. Il existe un chapelet de ptes lésions papuleuses satellite Droit: leish cut à L. major (Burkina Faso); lésion cruorique saigneuse

En Afrique de L’Est, la leish tégumentaire diffuse à L. aethiopica; des nodules apparaissent sur tout le corps mais prédominent au niveau du visage et évoquent une lèpre lépromateuse. Les lésions abritent de nbreux parasites.

LEISHMANIOSES CUTANEES ET CUTANEO-MUQUEUSES DU NOUVEAU MONDE
Épidémiologie Vaste ensemble d’affections rencontrées ds la zone s’étendant du sud des USA (Texas) jusqu’en Argentine Ce st des foyers de type 1: parasitoses animales (animaux sauvages) passant sporadiquement à l’H° (ruraux, forestiers,récolteurs de gomme…) Agents pathogènes 3 complexes: - L.(V) braziliensis==> leish cutanéo-muqueuse L. (L) mexicana et L.(V) guyanensis==> leish cutanée Clinique Phase cutanée Elle est primitive, marquée par une lésion unique ou multiple à la face ou aux mbres au point de piqûre; ulcération==> guérison spontanée avec cicatrice indélébile

Clinique Localisation muqueuse IIaire: Suite à l’atteinte cutanée (svt à la face), métastase simultanée ou tardive vers bouche, rhino-pharynx ==>lésions svt ulcéreuses, envahissantes, perforant les cloisons ==>de sérieux délabrement et de mutilations Absence de guérison spontanée Risque de surinfections bactériennes Dg biologique Dg direct - Très difficile ds les lésions muqueuses car les parasites st très rarement observés En culture la croissance est plus difficile que pour les autres espèces

Inoculation au hamster donne une lésion ulcéreuse à l’endroit de l’inoculation; pas de métastase Dg indirect Recherche d’Ac sérique==> résultas inconstants Dg clinique Le dg clinique est difficile ds une zone où co-existent lèpres tréponématoses, blastomycoses, épithéliomas etc Traitement Idem pour leish visc.(tt aux antimoniés de préférence au niveau de la lésion Iaire ); les lésions muqueuses répondent plus difficement et demande un tt prolongé Rq: les corticoïdes ne st pas indiqués sur ce terrain Autres thérapeutiques Désinfection locale et ATB pour prévenir une surinfection bactérienne Cryothérapie Chirugie réparatrice

Gauche:leish cutanéo-muqueuse du nx monde; noter l’existance de 2 lésions: une cutanée crouteuse au dessus de la commissure labiale et une atteinte du nez s’étendant en direction de la muqueuse pouvant provoquer une perforation du septum nasal Droite: leish cutanée à L. braziliensis ( Amérique du sud); lésion bourgeonnante et végétante du coude évoquant une chromomycose. Seul le prélèvement parasitologique permet le dg de cette forme cutanée du nx monde

LEISHMANIOSES GENERALITES
Prophylaxie des leishmanioses Prophylaxie collective Lutte anti- phlébotome Idem lutte anti-anophèle (paludisme) Lutte contre le résevoir du parasite Si R du P= H°; nécessité de dépistage et tt des cas humains Si R du P= chien; abattage des chiens errants en zones d’endémie; ou dg (clinique ou sérologique des chiens parasités et tt). Mais le tt des chiens est long difficile et couteux avec le risque de sélection de souches R-antimoniés Si R du P= Animaux sauvages Impossible d’éliminer ces anx; il conviendra de les éloigner de l’H° par: Labourage profond et installation d’une ceinture de champs cultivés autour des habitations

LEISHMANIOSES GENERALITES
Complétés par un canal d’irrigation large de 5 à 7 m; en forêt déboisement autour des habiations humaines Prophylaxie collective Éviter les piqûres de phlébotomes: Ne pas se promener à la tombée du jour en bordure de bois Utilisation d’insecticides, de moustiquaires à mailles fines compte tenu de la petite taille des phlébotomes

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