ED Enseignement Dirigé En direction des DCEM 3 L C A LCA Lecture Critique d’Article « Etude prospective sur 10 ans de la diminution de l’audition chez.

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1 ED Enseignement Dirigé En direction des DCEM 3 L C A LCA Lecture Critique d’Article « Etude prospective sur 10 ans de la diminution de l’audition chez les enfants ayant une infection congénitale à CMV » J Pediatr 2008 Pr B Boudailliez année 2009-2010

2 -Résumer cet article en 250 mots sur la grille fournie (4 mots imposés :objectif(s),méthode(s),résultat(s),conclusion(s) -Questions -1/ Pourquoi cette étude a été mise en place? - 2/ Quels étaient les objectifs de cette étude - 3/ De quel type d’enquête s’agit-il ? Vous semble-t-il adapté à l’objectif principal -4/ Faire diagramme représentant le déroulement de l’étude avec les différents sous-groupes de sujets et précisant également le statut sérologique des mères - 5/ Quel est le pourcentage n’ayant pas eu de recherche CMV dans les urines ? Quelles explications ? Cela peut-il biaiser les résultats ?

3 6/ Combien d’enfants n’ont pas eu de suivi audiologique parmi le groupe des enfants CcMV ? Quelles sont les raisons de cette absence de suivi ? Quelles sont les conséquences possibles sur l’interprétation des résultats expliqués 7/ Quels étaient les facteurs de confusions potentielles dans cette étude ? Ont-ils été pris en compte ? 8/ A la lecture de cet article vous semble t’il nécessaire de mettre en place un dépistage systématique des infections à CMV chez les Nnés? expliquez pourquoi? 9/A la lecture de cet article, vous semble t-il nécessaire de faire pratiquer des examens répétés de l’audition chez les enfants CcMV ? Justifier votre réponse

4 Résumé : Résumé : cet article en 250 mots sur la grille fournie (4 mots imposés) :objectif(s),méthode(s),résultat(s),conclusion(s) Objectif :décrire l’incidence, les caractéristiques et l’évolution de la perte D’audition neurosensorielle(PANS)chez les enfants ayant présenté une infection congénitale à cytomégalovirus (cCMV) Méthodes :14021 nouveau-nés ont été testés prospectivement pour la recherche d’une cCMV par isolement du virus dans les urines. Une PANS était recherché itérativement chez les enfants cCMV jusqu' à l’age de 5 ans. Résultats:74 des 14021 enfants (0.53%)était porteur d’une cCMVdont 4 (5.4%)symptomatique à la naissance. Parmi les 60 enfants testés pour l’audition respectivement 21% et 33% des enfants symptomatiques et asymptomatiques étaient porteurs d’une PANS.La PANS étaient d’installation tardive pour 5%,progressive pour 11%,fluctuante pour 16% et en amélioration pour 18%des enfants cCMV.

5 Résumé : Résumé : cet article en 250 mots sur la grille fournie (4 mots imposés) :objectif(s),méthode(s),résultat(s),conclusion(s) Une PANS était observé respectivement dans 15%,7% et 40% chez les mères présentant respectivement une infection CMV primaire,récurrente et indéterminée Conclusion: Dans notre population 0.53% des enfants étaient porteurs d’une cCMV. 22% d’entre eux ont développé une PANS. Des études prolongées et des tests auditifs répétés sont nécessaire du fait de l’évolution observée: PANS progressive, aggravation, amélioration et appariation tardive. Des programmes de dépistage du cCMVdoivent être développés

6 1/Pourquoi cette étude a été mise en place? = le but ≠ objectifs Connaître Paris – visiter le Louvre -Qu’en est-il de la responsabilité de l’infection congénitale par le CMV (cCMV) dans la survenue d’une perte Auditive Neurosensorielle (PANS) en période neonatale et dans les premières années de vie:la véritable incidence est mal connue des lors que seul 10% des cCMV sont symptomatiques à la naissance

7 2/Quels étaient les objectifs de cette étude? - Déterminer  l’incidence  les caractères  l’évolution de la PANS chez les enfants ayant une cCMV(pas explicitement dit) -Analyser la signification d’une primo-infection d’une infection récidivante durant la grossesse dans le développement de la PANS ?

8 3/De quel type d’enquête s’agit-il ? Vous semble-t-il adapté à l’objectif principal ? - Etude longitudinale (10 ans) descriptive d’une cohorte monocentrique -Oui sous réserve d’une durée en accord avec le titre… adapté insister sur inclusion consécutive et risque des non inclusions et perdus de vue Quid de la durée du suivi ? Concept de dépistage OK

9 4/Faire diagramme représentant le déroulement de l’étude avec les différents sous-groupes de sujets et précisant également le statut sérologique des mères N naissances/20% non fait/population étudiée N=14021/74 cCMV+(0.53%)/4 symptomatiques + 70 asymptomatiques/13 perdus de vue + un mort/60 enfants etudiés(M1,M6,M12,M24…) (26 primoinfections +14 infections recidivantes + 20 ?)

10 5/Quel est le pourcentage n’ayant pas eu de recherche CMV dans les urines ? Quelles explications ? Cela peut-il biaiser les résultats ? -20 % « à peu près » (??!) - pas d’explication - Biais si sur-représentation mère CMV+ dans ces 20 % + Sortie contre-avis médical ? + Milieu défavorisé ? voir le profil sociologique des mères CMV+

11 6/Combien d’enfants n’ont pas eu de suivi audiologique parmi le groupe des enfants CcMV ? Quelles sont les raisons de cette absence de suivi ? Quelles sont les conséquences possibles sur l’interprétation des résultats expliqués ? 1) NB 2 ans de recul, âge médian 33 mois ? 2) 1 mort cCMV+ – pas d’explication pour les 13 autres 3) Introduction d’un biais : - perte de vue car excellente évolution, pas de symptomatologie clinique ? - perte de vue car milieu social défavorisé et non consultation si souci audition ?

12 7/Quels étaient les facteurs de confusions potentielles dans cette étude ? Ont-ils été pris en compte ? Facteurs de confusion - prématurité (âge gestationnel < 37 semaines) – petit poids de naissance définition - ventilation mécanique supérieure ou égale à 10 jours - traitement antibiotique - méningite bactérienne - malformation crânio-faciale - antécédents familiaux de modification de l’audition – anomalie de l’oreille moyenne.

13 7’/Quels étaient les facteurs de confusions potentielles dans cette étude ? Ont-ils été pris en compte ? Le tableau suivant aurait du être produit avec analyse statistique pour montrer si sur représentation d’items entre PANS + et-,en particulier pour « histoire familiale » PANS -PANS + Prématuré22 Traitement aminoside11 Méningite-1 Histoire familiale24 n patient CcMV471360

14 7’/Quels étaient les facteurs de confusions potentielles dans cette étude ? Ont-ils été pris en compte ? Quid des facteurs génétiques annoncés comme responsable dans.. % des cas ??

15 Les biais (bias) Erreur systématique entre une estimation et la véritable valeur du paramètre estimé,erreur qui se reproduit à l’identique(systématique) et qui contrairement aux erreurs aléatoires ne se compensent pas en moyenne + biais de confusion, + biais de sélection, + biais de suivi, + biais de suivi + biais d’évaluation, + biais d’attrition + biais en l’absence d’analyse en intention de traiter…

16 8)A la lecture de cet article vous semble t’il nécessaire de mettre en place un dépistage systématique des infections à CMV chez les Nnés? expliquez pourquoi? L’article n’est pas suffisant pour emporter conviction mais la question est pertinente incidence de cCMV: 0.64% cCMV principale cause de la surdité (PANS) non génétique des lors que signes d’appel cliniques peu fréquent : 10% seulement des nnés ont une expression clinique Cependant les asymptomatiques peuvent développer complications certes surdité mais aussi complications neurologiques & troubles comportement Gravité potentiel Arrière-pensées d’un traitement antiviral

17 8)A la lecture de cet article vous semble t’il nécessaire de mettre en place un dépistage systématique des infections à CMV chez les Nnés? expliquez pourquoi? L’article n’est pas suffisant pour emporter conviction mais la question est pertinente -20%ont échappé au dépistage pas d’explication -13 perdu de vue parmi cCMV - recul insuffisant

18 - Critères de Wilson - Fréquence > à 1/15 000 - Maladie connue grave avec traitement - Possible repérable avant l’apparition de lésions irréversibles - Marqueur fiable (Se – Sp) acceptable Facile à doser - technique robuste – coût correct - Information précise sur le programme - Intérêt coût – bénéfice - 5 p1000 - 21 % des CMV ont PANS soit environ 1 pour 1000 nouveau-né tout venant -La prise en charge de la surdité est cruciale pour le développement de l’enfant en particulier le langage - évaluation intérêt traitement antivirale - Asymptomatique 21 % des cas 8’/A la lecture de cet article, vous semble t-il nécessaire de faire pratiquer des examens répétés de l’audition chez les enfants CcMV ? Justifier votre réponse

19 On ne peut répondre definitivement des lors que recul est insuffisant cependant - 3 enfants ont eu un diagnostic de PANS tardifs (8, 15 et 79 mois) - 16% ont un seuil d’audition fluctuant - 11% ont une perte progressive d’audition - 18% ont une amélioration de l’audition dont la moitié était supérieure à 20 dB 9/A la lecture de cet article, vous semble t-il nécessaire de faire pratiquer des examens répétés de l’audition chez les enfants CcMV ? Justifier votre réponse

20 Critique de fond - Titre « trompeur/mensonger(??) » la prospective de l’étude ne couvre pas 10 ans - qu’en est il du recul ?? Médiane 33 mois (article publié en 2008 inclusion entre juin 2006 et novembre 2006 si médiane à 33 mois laisse supposer que inclusion pas régulière - Confusion dans les objectifs - Interrogations sur les perdus de vue :% considérable - Quid des facteurs génétiques ??