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Publié parMarie-Josèphe Morency Modifié depuis plus de 8 années
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Troubles hydro- électrolytiques Jauréguy M. Février 2010
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Consultation de néphrologie Mme V, 73 ans, 82 kg ATCD –Diabète type II, insulinorequérant –HTA –ACFA –Insuffisance cardiaque (ETT : FEVG 50%) –Insuffisance rénale chronique (créat 140 µmol/l) –AdénoK colique traité par chirurgie et chimiothérapie il y a 15 ans –Diverticulose colique –2 épisodes occlusifs sur éventration en 2006 et 2008 –Diarrhées chroniques (syndrome sub-occlusif chronique)
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Traitement habituel –Préviscan : 1 ¼ le soir –Cardensiel : 5 mg/j –Hémigoxine : 1/j –Tahor 10 mg/j –Dédrogyl : 4 gouttes/j –Calcidia : 2/j en dehors des repas –Diffu-K : 2/j –Levemir, Novorapid –Smecta : 3 sachet/j si besoin –Tiorfan 100 : 3/j –Stilnox 10 : 1 au coucher
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Bilan biologique Ionogramme sanguin –Na + 138 mmol/l –K + 3.9 mmol/l –Cl - 107 mmol/l –Bicar 23 mmol/l –Protides 67 g/l –Ca 2+ 1.84 mmol/l –Ph 1.01 mmol/l –Créat 143 µmol/l –Urée 9 mmol/l NFS / hémostase –GB 8 600/mm 3 –Hb 10 g/dl –VGM 88.7 µ 3 –CCMH 33% –Rétic 40 000/mm 3 –Plaq 354 000/mm 3 –INR 2.4 –TCA 29/36 sec Ionogramme urinaire –Créat U 3.6 mmol/l –D = 2300 ml/24h
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Questions Clairance de la créatinine ? –selon Cockcroft ? –selon U.V / P ? Quel stade IRC ? Interprétez les anomalies biologiques
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15 jours plus tard Hospitalisation en urgence Vomissements incohercibles Patiente consciente, orientée PA 100/68, FC 76/mn, Sat 97%, T à 37.3°C Vomissements de type bilieux. Abdomen souple. BHA +. Transit conservé.
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Bilan biologique NFS / hémostase –GB 11 500/mm 3 –Hb 13 g/dl –VGM 90.5 µ 3 –Plaq 281 000/mm 3 –INR 13.3 –TCA 29/45 sec GDS –pH 7.76 –pCO 2 46 mmHg –bicar 40 mmol/l –pO 2 74 mmHg –Sat 98% Ionogramme sanguin –Na + 122 mmol/l –K + 2.9 mmol/l –Cl - 71 mmol/l –Bicar 40 mmol/l –Protides 85 g/l –Ca 2+ 1.87 mmol/l –Ph 1.37 mmol/l –Créat 304 µmol/l –Urée 11.6 mmol/l –Glycémie 14.6 mmol/l
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Interprétez les anomalies biologiques Evolution : dégradation de la vigilance, avec apparition de mouvements tonico-cloniques et poursuite des vomissements. Apparition d’une fièvre 38.6°C. Quels examens demandez vous ?
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Réponses
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IRC Calcul de la clairance * selon Cockcroft (140 - 73) x 82 x 1.05 = 40 ml/min 143 143 * selon U.V / P (3.6 (mmol/l) x 1000 ) x 2300 (ml) = 40 (ml/min) 143 (µmol/l) x 1440 (min) 143 (µmol/l) x 1440 (min) Stade IRC : stade 3 (IRC modérée)
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Anomalies biologiques IRC –Anémie normochrome, normocytaire, arégénérative –Hypocalcémie Diarrhées chroniques –Acidose, probablement métabolique TA p = (Na + + K + ) - (Cl - + HCO3 - ) = 16 mmol/l ± 4 TA p = (138+3.9) – (107+23) = 12 mmol/l TA p = normal –Kaliémie normale basse
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Anomalies biologiques Surdosage AVK (INR 13,3) Hyperleucocytose modérée (GB 11 500) Alcalose métabolique –Partiellement compensée Hypokaliémie Hypocalcémie Hypochlorémie Hyperglycémie
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Etat d’hydratation Secteur EC ? –Hémoconcentration (Hb 13, prot 85) –IRA → DEC HypoNa + : Osmolarité plasmatique ? = 2 (Na + + K + ) + glycémie + urée = 2 x 125 + 14.6 + 11.6 = 276 mosm/l → HypoNa + hypo-osmolaire (HypoNa + vraie) → HIC HIC + DEC → Apports hydrosodés (sel > eau)
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Examens complémentaires Troubles conscience –GDS –Iono (THE) –TDM cérébrale (saignement) Fièvre –TDM thoracique (pnp inhalation) –TDM abdominale (vomissements) –Hémocultures –PL à discuter HypoK + –ECG
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Bilan biologique Ionogramme sanguin –Na + 131 mmol/l –K + 3.5 mmol/l –Cl - 73 mmol/l –Bicar 44 mmol/l –Protides 83 g/l –Ca 2+ 1.89 mmol/l –Ph 1.58 mmol/l –Créat 357 µmol/l –Urée 13.2 mmol/l –Glycémie 6.3 mmol/l GDS –pH 7.54 –pCO 2 55 mmHg –bicar 48 mmol/l –pO 2 52 mmHg –Sat 88%
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TDM cérébrale : séquelle pariétale gauche. TDM thoracique : épanchement pleural droit. Infiltrat postérobasal droit évocateur de pneumopathie. TDM abdominale : pas d'épanchement péritonéal. Déhiscence pariétale du flanc et de la fosse iliaque gauche avec hernie digestive (colon + grêle). Deuxième déhiscence pariétale en fosse iliaque droite avec hernie du grêle (collet large). Tour de spire du mésentère avec légère distension aérique d'une anse grêle en regard : volvulus a minima. Principes de prise en charge immédiate ? Imagerie
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Prise en charge Transfert en réanimation (VVP, scope) Oxygénothérapie SNG, à jeun, avis chirurgien viscéral Sondage vésical Hydratation IV : SSI, voire hypertonique Supplémentation potassique et calcique IVL Antibiothérapie IV (Augmentin) Antalgiques Insulinothérapie Ttt personnel –Arrêt AVK. Injection vitamine K. –Poursuite Cardensiel, Hémigoxine –Arrêt Diffu-K, Calcidia, Dédrogyl, Tahor, Stilnox –Arrêt Diffu-K, Calcidia, Dédrogyl, Tahor, Stilnox Surveillance
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