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Rétrécissement Aortique Valvulaire
CP
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La + fréquente des valvulopathies : 25 à 30% d’entre elles
La + fréquente des valvulopathies : 25 à 30% d’entre elles. Prévalence 2% aux USA après 65 ans. L’écho Doppler = place prépondérante +++ L’intervention ne doit être proposée que lors de l’apparition des premiers signes fonctionnels. Surface normale de la valve aortique 2.5 à 3.5 cm² . RA serré: surface < 1cm² et gradient moyen ³ 50 mmHg.
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I Etiologies et anatomopathologie
RA Dégénératif : majorité des cas - sujet agé - pas de symphyse commissurale - calcifications progressives débutant à la peripherie et s’étendant vers bord libre des sigmoides - calcifications peuvent gagner l’anneau mitral et base des feuillets mitraux trouble conduction auriculo-ventriculaire
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Associé à atteinte mitrale
2) RAo rhumastimal = plus rare en France, sujets plus jeunes . - symphyses commissurales - sigmoïdes aortiques rétractées et épaissies du fait de la fibrose rhumatismale - calcifications apparaissent tardivement . orifice aortique résiduel sténosé triangulaire et central évolution lente : RAo exige 15 à 25 ans pour se constituer Associé à atteinte mitrale
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3) Bicuspidie congénitale: 2eme étiologie en fréquence
- Malformation fréquente: touche 1 % de la population turbulences favorisent une fibrose précoce, puis calcifications RAo serré habituellement après 50 ans : valves bicuspides fibrosées et calcifiées
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4) RA congénital en dome: rare, diaphragme valvulaire bombant percé au centre d’un orifice en gicleur Membrane sous valvulaire
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5) Lésions extravalvulaires
Dilatation de l’aorte prédominant sur bord droit au point d’impact du jet (asymetrique) , exceptionnellement anévrysmale HVG concentrique sans dilatation: augmentation de l’épaisseur pariétale pour maintenir le débit cardiaque au repos et normaliser la contrainte pariétale ( ou tension par unité de surface) Calcifications septum inter-ventriculaire et anneau mitral Contrainte = P x r e
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II PHYSIOPATHOLOGIE obstacle fixe à l’éjection du VG
gradient de pression holosystolique entre le ventricule gauche (pression élevée) et l’aorte ascendante (pression normale ou basse) conséquences anatomiques: hypertrophie concentrique du ventricule gauche (HVG) avec masse myocardique augmentée pour compenser l’augmentation de post-charge le ventricule gauche garde des dimensions internes normales. La fraction d éjection VG est longtemps normale, puis peut diminuer si HVG insuffisante pour compenser l’augmentation de post-charge
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Physiopathologie HVG responsable d’une insuffisance coronarienne « fonctionnelle » : angor d’effort à coronaires saines . Obstacle fixe du RA responsable d’une inadaptation du débit cardiaque à l’effort: dyspnée d’effort et syncopes d’effort (par redistribution sanguine au profit des MI et au détriment de la sphère cérébrale, ischemie cerebrale) Possible mort subite par fibrillation ventriculaire
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III CLINIQUE Signes fonctionnels: longtemps asymptomatique
- dyspnée d’effort - angor d’effort - syncope d’effort - lipothymie d’effort - dyspnée d’effort peut précéder de plusieurs années les signes cliniques d’ IVG voir un OAP, parfois favorisé par passage en FA
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2) Auscultation et examen clinique
Souffle systolique éjectionnel + Thrill Siège : maximal au foyer aortique Irradie vers les carotides (et parfois vers la pointe) Débute après B1 dont il est séparé par un bref silence Maximum en méso-systole. Décroit pour disparaître avant B2. Souvent intense Timbre rude et râpeux, tonalité grave Abolition du B2 en faveur d’un rétrécissement aortique calcifié serré Souvent, petit souffle d’ IAo associée
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- Pouls petit et tardif
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IV ECG HVG HAG
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V Radio de thorax - VG normal ou tardivement saillie AIG - Ao déroulée
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VI Echocardiographie Doppler
diagnostic positif ( echo et Doppler) diagnostic étiologique (écho) diagnostic quantitatif (Doppler) retentissement sur VG: HVG, calcul fraction d’ejection VG (écho) aorte ascendante pression artérielle pulmonaire (Doppler continu)
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Echocardiographie Doppler
Diagnostic positif Remaniement valvulaire et réduction ouverture Augmentation vitesse du flux aortique en Doppler
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Echocardiographie Doppler
Diagnostic étiologique
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Echocardiographie Doppler
Diagnostic de sévérité Surface valvulaire Planimétrie Doppler Gradient moyen VG-Ao Vitesse maximale aortique
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Echocardiographie Doppler
Retentissement VG: HVG Fraction d’ejection
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RA sévère Sujet sain Critéres de severité
Symtomatologie fonctionnelle d’effort Poussée d’ins. cardiaque gauche Echo Doppler RA sévère Sujet sain V > 4m/s V = 1m:s±0.2 Gm > 50mmHg Gm < 4 mm Hg S < 1cm² S = 3.5cm²
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VIII Evolution Affection évolutive par le jeu des calcifications qui aggravent sténose Pronostic spontané - bon chez patient asymptomatique - mauvais si symptomes Espérance de vie moyenne: 4 ans si ANGOR D’EFFORT. 2 ans si IVG, SYNCOPE. 1 an si INS CARDIAQUE. Mort subite représente 1/3 des décès Décés survient dans les autres cas par insuffisance cardiaque progressive. Chirurgie très gratifiante à réaliser dès que le patient devient symptomatique
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Histoire naturelle de la sténose aortique
début des symptômes 100 80 60 40 20 opérés période asymptomatique ins. cardiaque angor syncope non opérés taux de survie (%) années d’évolution
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IX Formes cliniques 1/ En Insuffisance Cardiaque trompeuse car souffle systolique et gradient Souffle apexien d’IM fonctionnelle Le danger : parler de banal souffle de sclérose valeur - écho systématique - test à Dobu qui gradients si bonne réserve contractile 2/ Nourrisson défaillance cardiaque : non polypnéique gros foie, gros souffle, pouls petits aux 4 membres R° stase ++ - gros coeur G Indication : en situation d’urgence, dilatation au ballonnet > 6 mois : c°tomie sous CEC
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X TRAITEMENT : les moyens
Valve mécanique Bioprothèse Homogreffes Intervention de ROSS : mise en place de sa propre valve pulmonaire en position aortique, la valve pulmonaire étant remplaçée par homogr. Dilatation au ballon : enfants et nourrissons / adulte
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XII INDICATIONS THERAPEUTHIQUES
ON NE DOIT OPERER un RA QUE SI 1- il est SEVERE : < 1 cm² 2- il est SYMPTOMATIQUE UNE EXCEPTION à cette régle : le RA asymptomatique avec FE < 50 % Epreuve d’effort trés utile ici
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XII INDICATIONS THERAPEUIQUES
RA de l’enfant : dilatation au ballonnet ou commissurotomie . RA de l’adulte jeune: prothèse mécanique RA du > 65 ans : bioprothése RA du jeune qui ne peut prendre AVK: intervention de ROSS
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XIII RESULTATS de la CHIRURGIE
Mortalité opératoire 5 % : stade compensé 10-20% : stade Insuffisance cardiaque 5-10% si coronaropathie associée associé Résultats fonctionnels très gratifiants même à 80 ans 98 % des survivants sont au stade I - II NYHA 73 % sont asymptomatiques Avoir indications larges en tenant compte du risque opératoire (age, pathologies associées) parfois chez octogénaire fondées sur élan vital
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Avenir: remplacement valvulaire percutané ?
Tricuspid valve, equine pericardium Stainless steel stent (23mm) In vitro durability > 6 years
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