 1- précocité du diagnostic et prise en charge ( critère ACR/EULAR2010): Dr HARI asmae  2- place du MTX comme csDMARD de première ligne (optimisation...stratégie.

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1  1- précocité du diagnostic et prise en charge ( critère ACR/EULAR2010): Dr HARI asmae  2- place du MTX comme csDMARD de première ligne (optimisation...stratégie d'identification...): Dr FANATA MOUSSA  3- place de la corticotherapie dans la PR : Dr SHYEN SIHAM  4- place des combinaisons de csDMARD: Dr MEDRAR LAMYAA  5-place de la biothérapie de première intention: Dr BENSAOUD NADA  6-le choix du premier biologique : Dr KHNABA DINA  7- les relations entre biologiques: Dr BENSLAMA IMANE  8- l'arrivée des biosimilaires : Dr LAKHDAR TOURIA

2 Objectif  Décrire la place de la corticothérapie dans la polyarthrite rhumatoïde  Evaluer le rapport bénéfique /risque

3  La corticothérapie est un traitement anti- inflammatoire, anti-allergique et immunosuppresseur;  Son utilisation dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR) est depuis 1948 par Hench;  continue à être largement utilisé au fil du temps dans la gestion de cette maladie;  Le rapport bénéfice / risque doit être discuté. Introduction

4 1. Polyarthrite Rhumatoïde Débutante  Non seulement TTT symptomatique contre la douleur et l’inflammation;  Effet structural: CTC précoce dans la PR  permet de diminuer les lésions structurales(pincement et érosions) à 2 ans et plus;  L’effet structural dans la PR récente, s’explique par l’action des corticostéroïdes sur les intégrines;

5 Torsten Lowin * and Rainer H Straub. Integrins and their ligands in rheumatoid arthritis Arthritis Research & Therapy 2011, 13:244

6 Les glucocorticoides régulation de la fonction de l'intégrine alpha V bêta 1 l’adhérence cellulaire à la fibronectine inhibition des voies de signalisation atténuation de l’invasion cartilagineuse par les fibroblastes. Lowin T et al. Glucocorticoids increase alpha5 integrin ex p ression and adhesion of synovial fibroblasts but inhibit ERK signaling, migration, and cartilage invasion. Arthritis Rheum 2009 Dec;60( 12): 3623- 32.

7 a - forte dose de CTC COBRA Combination Therapy in Patients With Early Rheumatoid Arthritis COBRA essai randomisé patients atteints de PR précoce; Prednisone à dose initiale élevée (60mg/j réduit à 7,5mg/j en 7 semaines) au méthotrexate et à la sulfasalazine versus sulfasalazine seule La progression structurale significativement moindre, ainsi qu’une réponse clinique plus rapide et plus complète chez le groupe recevant la corticothérapie en association avec les DMARDS 4-5 ans après Moins de progression radiographique dans le groupe de combinaison 1- Landewe RB et al. COBRA combination therapy in patients with early rheumatoid arthritis: longterm structural benefits of a brief intervention. Arthritis Rheum.2002;46(2):347–56. 2- van Tuyl LH, Boers M, Lems WF, et al. Survival, comorbidities and joint damage 11 years after the COBRA combination therapy trial in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2010;69(5): 807–12.

8 Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study): A randomized, controlled trial 1- Goekoop-Ruiterman YP et al. Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study): a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum. 2005; 52(11):3381–90.

9 Goekoop-Ruiterman YP et al. Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study): a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum. 2005; 52(11):3381–90.

10 Clin Rheumatol.Clin Rheumatol. 2013 Oct 1. [Epub ahead of print] DMARD et corticotherapie versus DMARD en monotherapie chez des patients atteints de PR précoce sur une période de traitement de 2 ans Le groupe combinaison atteints des taux de rémission plus élevés avec une progression moins radiographique (score total de Sharp)

11 b- faible dose de CTC  Plusieurs méta analyses et essais cliniques randomisés ont montré l’intérêt de l'ajout de la corticothérapie à faibles doses (jusqu'à 7,5 mg / jour d'équivalent prednisone) aux DMARD chez les patients atteints de PR;  La progression radiologique, la rémission clinique et ou l’obtention d’une activité minimale;  L’etude Barfot suggère que la prednisolone à faible dose plus DMARDS augmentent les chances de rémission, avec un bénéfice clinique et radiographique;  Une méta-analyse de Cochrane : les corticoïdes réduisent la progression des érosions et du pincement. 1-Capell HA al. Lack of radiological and clinical benefit over two years of low dose prednisolone for rheumatoid arthritis: results of a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis. 2004;63(7):797–803. 2-BARFOT study. Ann Rheum Dis. 2009 Apr;68(4):508-13 3- Kirwan, Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Da Silva, ARD 2006

12 Bakker MF et al. Low-dose prednisone inclusion in a methotrexate-based, tight control strategy for early rheumatoid arthritis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2012; 156(5):329–39.

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14 Low-dose oral prednisone improves clinical and ultrasonographic remission rates in early rheumatoid arthritis: results of a 12-month open-label randomised study Montecucco C et al. Low-dose oral prednisone improves clinical and ultrasonographic remission rates in early rheumatoid arthritis: results of a 12-month openlabel randomised study. Arthritis Res Ther. 2012;14(3):R112.

15 2- Polyarthrite Rhumatoïde à la phase d’état  La corticothérapie par voie générale reste efficace sur les symptômes et les signes cliniques, mais son efficacité structurale n’a pas été démontrée.  Sa Prescription:  Soit transitoire en cas de PR active ou en poussée;  Soit palliative en cas de contre indication ou échec aux ttt de fond, biothérapie et AINS;  Soit en cas de manifestations extra articulaires systémiques. 1- Capell H et al. Lack of radiological and clinical benefit over two years of low dose prednisolone for rheumatoid arthritis: results of a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis. 2004;63(7):797–803. 2- Hansen M, Podenphant J, Florescu A, et al. A randomised trial of differentiated prednisolone treatment in active rheumatoid arthritis: clinical benefits and skeletal side effects. Ann Rheum Dis. 1999;58(11):713–8.

16 Circadian rhythms in rheumatoid arthritis: Implications for pathophysiology and therapeutic management Les symptômes matinale,a savoir la douleur et la raideur matinale, chez les patient atteints PR un rythme circadien, et que ces symptômes sont suite à l' augmentation des cytokines pro inflammatoire (IL-6, TNF ) qui se produisent en retard à night. Arthritis & Rheumatism Volume 56, Issue 2, pages 399– 408, February 2007Volume 56, Issue 2, Timing des corticoïdes

17  La chronothérapie:  Lodotra ®: prednisone à libération modifiée, coordonné avec rythmes biologiques circadiens du cortisol endogéne, libère le médicament actif 4 h après ingestion -Buttgereit F, al. Targeting pathophysiological rhythms: prednisone chronotherapy shows sustained efficacy in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2010; 69(7):1275–80

18 Efficacy of modified-release versus standard prednisone to reduce duration of morning stiffness of the joints in rheumatoid arthritis (CAPRA-1): a double-blind, randomised controlled trial Buttgereit F et al. Efficacy of modifiedrelease versus standard prednisone to reduce duration of morning stiffness of the joints in rheumatoid arthritis (CAPRA-1): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2008;371(9608): 205–14.

19 Low-dose prednisone chronotherapy for rheumatoid arthritis: a randomised clinical trial (CAPRA-2) Buttgereit F et al. Low-dose prednisone chronotherapy for rheumatoid arthritis: a randomised clinical trial (CAPRA-2). Ann Rheum Dis. 2012 May 5. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 22562974.

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21 La durée du CTC  La durée la plus courte possible  Selon HAS: - 2 à 6 mois en maximum, dans l’ attente de l’effet de traitement de fond; - transitoire en cas de poussée, ou palliative.  Selon l’actualisation EULAR 2010: une durée a priori maximale de 6 mois;  En cas de corticodépendance il est fortement recommandé d’envisager une modification du traitement de fond. 1-Haute Autorité de Santé, des recommandations professionnels : Polyarthrite rhumatoïde : diagnostic et prise en charge initiale.www. has- sante. Fr 2- Rapporté par René-Marc Flipo (Lille) d'après une communication présentée à l’EULAR 2013, Madrid, 12-15 juin 2013

22 Effets indésirables de CTC Hoes JN et al. Adverse events of low-to medium dose oral glucocorticoids in inflammatory diseases: a meta- analysis. Ann Rheum Dis. 2009;69:1833–8. les effets secondaires de la CTC dans la PR sont nettement inférieur que dans une PPR et les MICI;

23 Safety of low dose glucocorticoid treatment in rheumatoid arthritis: published evidence and prospective trial data. Ann Rheum Dis. 2006;65(3):285–93.

24 The influence of systemic glucocorticoid therapy upon the risk of non-serious infection in older patients with rheumatoid arthritis: a nested case- control study Ann Rheum Dis 2011 Jun; 70 (6) :956-60

25 Immediate and past cumulative effects of oral glucocorticoids on the risk of acute myocardial infarction in rheumatoid arthritis: a population-based study  GC sont associés à un risque accru d'infarctus du myocarde dans la PR  GC actuelle était associée à 68% l'augmentation du risque d'infarctus du myocarde  La dose cumulative totale était associée à 95% du risque accru d'infarctus du myocarde Rheumatology(2013)52 (1):68-75

26  Déflazacort:  Stéroïde orale,un dérivé d'oxazoline,  Moins d'effets secondaires,  Le nombre des essais randomisés évaluant son effet dans la PR est limité; 2-Surajit Nayak et Basanti Acharjya DEFLAZACORT VERSUS OTHER GLUCOCORTICOIDS: A COMPARISON; 2008; 53 (4) :167-70..

27  Les effets indésirables des corticoïdes doivent être examiné et discuté avec le patient avant de débuter le TTT glucocorticoïdes;  La dose, la durée, la décroissance sont fonction de l’évolution de la maladie et du terrain ;  Les comorbidités doivent être évaluées (HTA, diabète, ulcères, fractures, cataracte ou glaucome, infections chroniques, dyslipidémie, coprescription d’AINS);  Dans les traitements prolongés, dose minimale efficace. Hoes JN, Ann Rheum Dis 2007, 66: 1560-1567 Recommandations EULAR pour la gestion de la corticothérapie systémique dans les maladies rhumatismales

28  Ca et vit D +/-biphosphonates si  ≥15mg/j ou fracture  ≥7.5 3 mois et femme ménopausée ou homme de 70 ans ou densito basse  Si AINS associer IPP, misoprostol ou coxib  Tous les patients ayant reçu une corticothérapie pendant plus d’un mois et pour lesquels est envisagée une chirurgie, une hormonothérapie substitutive, en période péri opératoire  Les glucocorticoïdes pendant la grossesse n'ont pas de risque supplémentaire pour la mère et l'enfant  Il faut évaluer la croissance régulièrement et envisager, en cas de retard statural, un traitement par hormone de croissance. Hoes JN, Ann Rheum Dis 2007, 66: 1560-1567

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30 Recommandations de l’EULAR 2010 pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde Recommandation 5– Monothérapie ou associations :  Aucune étude n’a conclut formellement à une supériorité d’une association de TTT de fond /MTX seul.  Adjonction de CTC améliore les résultats que ce soit en monothérapie ou en cas d’association. Recommandation 6 – Corticoïdes:  Efficaces, action de TTT de fond. Doses les plus faibles et si possible sur une courte durée vu leurs effets à long terme.

31 Actualisation 2013 des recommandations EULAR 2010 sur la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde  Recommandation7: Elle précise la possibilité d’utiliser en introduction une corticothérapie à faibles doses et sur une durée a priori maximale de 6 mois. Rapporté par René-Marc Flipo (Lille) d'après une communication présentée à l’EULAR 2013, Madrid, 12-15 juin 2013

32  La corticothérapie a un effet structural dans la PR débutante  Ses effets secondaires restent alarmants  discuter le rapport bénéfique/risque. Conclusion