Puberté Précoce A. Situations inédites de soins, prévention, dépistage et éducation Situation clinique Mme X, Souhaite nous amener sa fille de 8ans et.

Puberté Précoce A. Situations inédites de soins, prévention, dépistage et éducation Situation clinique Mme X, Souhaite nous amener sa fille de 8ans et demi. Devant observation de poils axillaires+sudation inhabituelle. Pas de pic de croissance inhabituel observé par la mère, mais s’inquiète et souhaiterait faire un bilan afin de s’assurer qu’il n’y a pas de troubles hormonaux. Supervision Devant un sujet un peu délicat et méconnu, il a donc été important de revoir les étiologies et les stratégies diagnostic pour la prochaine consultation. Vue par ma maitre de stage lors d’une consultation ultérieure, elle ne note pas d’autres troubles que ceux que la mère avait décrit. >définition, étiologies, démarche diagnostique Définition =apparition de signes pubertaires chez la fille <8ans, et garçon <10ans. L’évaluation des développement des caractères sexuels se fait par la classification de Tanner Centrales= Hypothalamohypophysaire ++ chez les filles et souvent idiopathiques. =développement harmonieux, avec une accélération de la croissance en parallèle (avance staturale et avance de l’âge osseux) souvent pas de règles. -étiologies: tumorale(gliome, hamartome, astrocytome) non tumorale( hydrocéphalie, kyste; M. de Recklinghausen, sclérose tubéreuse de bourneville)idiopathique. -Bio: stéroïdes sexuels (estradiol (variable)ou testostérone) >N; gonadotrophines basales et après stimulation GnRH: LH>FSH ou pic LH>5 -Imagerie: âge osseux: Radio de la main Gauche; Echographie pelvienne: utérus développé, >35mm +visualisation des ovaires; IRM hypothalamohypophysaire: surtout si garçon jeune. -Thérapeutique: analogue de GnRH ssi évolution rapide/précoce, +age osseux>+2ans; pronostic taille >150cm (fille) ou 165 (garçon) Périphériques: ++développement thélarche+métrorragies chez les filles; augmentation volume testiculaire chez les garçons -étiologies: tumeur ovarienne, kystes folliculaires, Sd de McCune-Albright(dysplasie osseuse, tache cafés) médicaments (COP, crèmes) Adénomes leygdiens, tumeurs HCG (germinome, tératome, hépatoblastome…) -bio: stéroïdes sexuels élevés, avec gonadotrophines basses et non stimulables! Echo pelvienne (tumeur ou kyste ovarien). Age osseux KB pédiatrie, cours puberté normale et pathologique.

Puberté Précoce (2) A. Situations inédites de soins, prévention, dépistage et éducation >définition, étiologies, démarche diagnostique Dissociées: -Thélarche(seins): très tôt dans la vie (2M-3ans) disparait spontanément. Pas de biologie, échographie N pour l’âge. -Ménarche: recherche vulvite ou vulvo-vaginite; prolapsus urétral ou CE. Echo: utérus <30mm, recherche CE ou tumeur -Pubarche: associée a acné, hypertrophie génitale et accélération croissance> éliminer une cause surrénale (tumeur sécrétant): dosage bio stéroïdienne+imagerie surrénalienne++; Si isolée: bloc 21hydroxylase: Bio>augmentation 17hydroxyprogesterone basale puis après stimulation. -Adrénarche (dvpt pubien et axillaire): ++6-7ans, +-associée à une avance staturale. Echo: utérus+ovaires impubères. Bio: augmentation des androgènes surrénaliens(SDHEA, D4androstenedione) >souvent non pathologique et dans le cadre familial. Et+ fréquent si obésité ou encéphalopathie.

Surpoids de l’adolescent(e)
A. Situations inédites de soins, prévention, dépistage et éducation Situation vécue Mère et son fils de 6ans Consultent sans rdv , espérant de voir un médecin en « urgence ». Otalgie gauche depuis quelques jours, surtout le soir, sans fièvre ni altération de l’état général. On note une obésité importante chez ce jeune garçon. Ouverture de la consultation: la mère me signale qu’à l’école il subit beaucoup de moqueries, et que malgré les effort nutritionnels, aucune perte de poids n’est constaté. Apparemment, cette prise de poids est constatée depuis son entrée à la maternelle vers 3ans. Peu d’excès alimentaire rapportés par la mère, à 6ans l’enfant mesure 1,26m pour 48kg>IMC: 30 (obésité grade2) Demande d’examens complémentaire à la recherche d’une étiologie. N’étant pas renseignée sur le sujet, je préfère la réorienter vers un spécialiste qui pourra les prendre en charge( sachant qu’elle-même a vécu une mauvaise expérience dans l’enfance alors qu’elle devait voir une diététicienne, ce qu’elle refuse donc maintenant) Supervision: Je rapporte la situation à ma maitre de stage, et propose de me renseigner de façon plus précise sur les causes et bilans possible. Surpoids de l’enfant et de l’ado En 2006: 18% des enfants et ado en surpoids, ++ si pb sociaux Définition: Surpoids entre 90-97e percentile Obésité>97è percentile Rebond d’adiposité: remontée de l’IMC avant 6ans: +précoce, + il y a de risques d’obésité. Tour de taille/taille>0,5= excès graisse abdominale Prise en charge: -Obtenir adhésion; ne pas stigmatiser ou culpabiliser; prise de conscience -But: Maintenir le poids ou le diminuer TRES progressivement. -Eviter les régimes hypocaloriques. Repères PNNS (aide diététicien?) -Rechercher: le vécu du poids, les risques et conséquences imaginables, la représentation de l’alimentation, quels objectifs possibles? Aux enfants comme aux parents!! -Surveillance IMC et courbes: 2 à 3fois par an; PA, gly, EAL Etiologies: -Endocrinienne si ralentissement de la courbe staturale : hypothyroïdie, hypercorticisme, déficit en GH (craniopharyngiome) -Obésité syndromique : retard psychomoteur, dysmorphie, petite taille/ grande taille, hypogonadisme, début très précoce -Origine iatrogène : corticoïdes, neuroleptiques, antiépileptiques Bilan initial - Un âge osseux si l’enfant est âgé de plus de 7 ans - Une glycémie à jeun ± insulinémie ou HGPO - Un bilan lipidique de base (cholestérol, triglycéride) - Une TSH, T4 libre

Troubles du Sommeil A. Situations inédites de soins, prévention, dépistage et éducation Situation vécue: Nouveau patient de moins de 30 ans Consulte pour symptomatologie grippale. Alors que l’on fait le point sur ses antécédents et environnement, il nous rapporte avoir beaucoup de mal à dormir depuis environ 2 mois. Apres longue discussion il s’avère qu’un problème lié aux relations familiales (mère bipolaire) serait un possible facteur déclenchant. Supervision Tentative de démêler la situation par la parole avant de devoir donner des benzodiazépines qui aiderait aux symptômes mais ne réglerait pas le problème de fond. Que rechercher et quel conseil lui donner? Conseils et thérapies de l’insomnie Questionner afin de rechercher une cause: -Définir des troubles (endormissement, réveils en milieu de nuit ou début de matin, cauchemars…) -Repas le soir? Activité physique? -Signes de dépression, d’anxiété? -Ronflements nocturnes? -Tentative de sevrage aux benzo? Consommation? -Effets secondaires Conseils: -Se coucher dès début du sentiment de fatigue -Se lever à heure fixe -Consommer des sucres lents le soir, éviter les sucres rapides/ excitants/ OH -Eviter activité physique intense en fin de soirée -Chambre 18-20°, calme, obscure, confort Traitements comportementaux: Restriction temps de couchage ; Contrôle du stimulus (1h de repos avant, se lever si pas de sommeil après 20min); Relaxation >possibilité de les orienter au réseau Morphée Thérapie cognitive: Si idée que risques de conséquences++, afin de changer les comportements/remplacer les fausses idées.

Troubles du Sommeil(2) Situation vécue:
Un nouveau patient de moins de 30 ans nous consulte pour symptomatologie grippale. Alors que l’on fait le point sur ses antécédents et environnement, il nous rapporte avoir beaucoup de mal à dormir depuis environ 2 mois. Apres longue discussion il s’avère qu’un problème lié aux relations familiales (mère bipolaire) serait un possible facteur déclenchant. Supervision Tentative de démêler la situation par la parole avant de devoir donner des benzodiazépines qui aiderait aux symptômes mais ne réglerait pas le problème de fond. Que rechercher et quel conseil lui donner? Que lui proposer comme traitement médicamenteux si cela s’avérait nécessaire? Prescription de traitements médicamenteux Benzodiazépines: (cf. tableau) Diminuent la latence d’endormissement, le nombre et durée des réveils nocturnes> Mais sommeil de moins bonne qualité Risques: de plus de SAOS, chutes, somnolence et rebond à l’arrêt Zolpidem et Zopiclone: Apparentés aux BZD, induise le sommeil sans le modifier (++ dans les troubles de l’endormissement) Risques: vertiges, céphalées, chute, dépendance++ Antihistaminiques =Atarax, Donormyl Induisent une somnolence (possiblement diurne aussi) Risque d’effets anti cholinergiques ATD sédatifs: =Doxepine, Amitryptilline, Miansérine… Délais pour action. Pas de dépendance mais effet de sevrage possible (comme tous les ATD) Physiothérapie: =Euphytose, tranquital… Risque hépatique si contient de la ballote. Sinon peu d’EI.. Puissance modérée, donc moins de difficulté liées au sevrage… Mélatonine Diminue le temps d’endormissement, semble de qualité. Réponse de plus de la moitié des patients, AMM si >55ans (mais étude septique sur l’efficacité vs placebo…) Traitements de l’insomnie: Vidal.fr

Troubles du Sommeil (3) BZD anxiolytiques BZD hypnotiques
BZD anticonvulsivants Apparentés Clotiazépam : Vératran ® Oxazépam : Séresta® Alprazolam : Xanax®, Alprazolam® Lorazépam : Témasta®, Lorazépam®, Equitam® Bromazépam :Lexomil®, Anyrex®, Bromazépam® Diazépam : Valium® Clorazépate : Tranxène ® Clobazam : Urbanyl ® Prazépam : Lysanxia® Nordazépam :Nordaz® Loflazépate :Victan ® Nitrazépam : Mogadon® Lormétazépam : Noctamide® Flunitrazépam : Rohypnol® Témazépam : Normison® Loprazolam :Havlane® Estazolam :Nuctalon ® Clonazépam: Rivotril® Diazépam: Valium® Clobazam: Urbanyl® Imovane ® Stilnox ®: Zopiclone Zolpidem ® : Imovane Antihistaminiques: Atarax,Donormyl

HIRSUTISME A. Situations inédites de soins, prévention, dépistage et éducation Situation vécue: Femme 34ans. Consulte à la suite d’un épisode de douleurs mammaires très intenses qui avait nécessité son passage aux urgences la veille. Echographie mammaire prescrite, rapporte de multiples kystes des 2seins, qui explique ses douleurs. A l’examen, en plus des douleurs mammaires, je note une douleur à la palpation en regard de l’ovaire droit, et un pilosité assez développé sur le ventre. Supervision Questionnement sur le bilan à faire devant la découverte d’un hirsutisme. Si les examens « standards » de dosages hormonaux et imageries sont des choses qui nous semblent faciles, néanmoins leur ordre pour permettre un bilan complet n’est pas une chose évidente en pratique. Bilan devant la découverte d’un hirsutisme en MG Généralités: =apparition d’une pilosité dans zones glabres A distinguer de l’hypertrichose (exagération de la pilosité N) ou virilisme(masculinisation) Diagnostics à évoquer Idiopathique, SOPK, Bloc en 21hydroxylase,(hyperplasie congénitale des surrénales), tumeur ovariennes virilisantes, cushing… Bilan -Interrogatoire: Normalité ou anormalités des cycles? Cause médicamenteuse? Début et durée des symptômes, autres signes d’hyper androgénie, Atcds familiaux -Examen clinique: évaluation de la pilosité (zones, densité), masse musculaire, acné/séborrhée/alopécie , -Biologie(hors ttt hormonal interférant): testostérone totale ou libre++; +- biodispo, D4androstenedione, LH plasm voir GnRH Si anomalies dosage testosterone:DHEAS, 17OHpgsterone, 11desoxycortisol, cortisol(libre, freinage) -Imagerie: Echographie pelvienne, TDM ou IRM surrénalienne (à la recherche d’une tumeur) (schéma)

MYCOSE VAGINALE A. Situations inédites de soins, prévention, dépistage et éducation Situation vécue: Me H, 31ans, consulte dans le cadre d’une syndrome asthénique à cause du quel elle a fait un malaise d’allure vagal le matin. Rapporte avoir plusieurs « problèmes personnels » sur lesquels elle ne souhaite pas s’étendre . Néanmoins alors que dans le bilan d’une fatigue marquée, je lui propose une prise de sang; elle me demande s'il est possible d’y ajouter des sérologies… D’autant plus que « en ce moment, j’ai des pertes bizarres ». Tout ce que j’ai pu savoir c’est qu’elle était en couple. Supervision Suspicion par ma praticienne d’une infection à Gardenella Vaginalis (par description des odeurs par la patiente) J’ai donc souhaité revoir les différentes infection génitales basses, leur traitement et le bilan MST et examens les plus adaptés . Infections génitales basses Germes: N.gonorrhoeae (gonocoque) et Chlamydia Trachomatis++; parfois: Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealitycum, pyogènes, Gardnerella vaginalis Diagnostic clinique/biologique/traitement -Gonocoque: Ecoulement jaunâtre abondant. prélèvement urétral/vaginal pour direct+culture Ceftriaxone 500: 1inj IM ou IV, si allergie: Spectinamycine 2g en 1inj -C.Trachomatis: Sanguinolent; PCR 1er jet d’urine ou PV Azithromycine: 1g DU ou Doxycycline 200mg/j en 2 prise, 7j -T.vaginalis: Verdatres, malodorantes; PV Nimorazole/Tinidazole/Secnidazole 2g DU -G.vaginalis: grisâtres, mousseuses, malodorantes(poisson pourri). PV avec test à la potasse Mertonidazole 2g DU, ou 1g/j ou ovules ou amox 2g/j : 7jours -C.albicans: blanche grumeleuse. Filament mycéliens au direct . > Econazole LP x1-2 ovules. +antimycosique 10j chez partenaire Devant une infection génitale: dépistage et ttt du(des)partenaire(s)et sérologies

PARODITIDE A. Situations inédites de soin, prévention, dépistage et éducation Situation vécue: Fin décembre nous recevons en consultation Me B et sa mère. Elles consultent ensemble ce jour pour renouvellement d’ordonnance. La mère de Mme B, est une patiente HTA qui ne parle pas français; elle rapporte via la traduction faite par sa fille qu’elle a noté une tuméfaction au niveau de l’angle mandibulaire gauche, qui remonte vers l’oreille. Cette tuméfaction est peu douloureuse, et la douleur n’est pas reproduite à la palpation. On ne note pas à la palpation de masse, ni de ganglion; localement il n’y a pas de signes d’inflammation ni en endobuccal. Elle décrit que le même épisode e s’était déjà produit il y a environ un mois, sans fièvre non plus, il avait duré quelques heures puis s’était spontanément résolu. Supervision Nous avons pensé avec ma maitre de stage à une parotidite selon l’examen clinique mais notre manque de connaissance sur les examens nécessaires faire et les différentes étiologies à rechercher, m’a poussé a refaire e point sur cette pathologie qui nous est peu familière. Nous avons demandé pour cette patiente un bilan biologique dans le care de sa tension afin de faire le point sur son état général, et en avons profité pour demander des marqueurs d’inflammation. De plus , nous lui avons prescrit une ordonnance pour un échographie parotidienne, en précisant qu’il fallait qu’elle s’y rende quand le gonflement était présent afin d’obtenir le plus de renseignements morphologiques possibles. >Clinique de la parotidite, examens complémentaires, étiologies à suspecter Clinique: région rétro mandibulaire+++; parfois plus au niveau de la joue, ou de l’oropharynx Préciser: le moment de l’apparition, l’évolution, la présence uni ou bilatérale De plus : recherche de signes locaux d’inflammation(rougeur, chaleur, ADP) masse, consistance, douleur. Etiologies: -Inflammatoires: *Parotidite ourlienne: inflammatoire, bilatérale (rechercher la vaccination) *Parotidite aigue bactérienne: contexte d’asthénie, favorisée par une cause locale(dentaire ou gencive), unilatérale, orifice du canal de Sténon inflammatoire/purulent, fièvre *Parotidite lithiasique surinfectée: rare *Parotidite chroniques: due à une infection canalaire ascendante, d’origine indéterminée, récidivante -Non inflammatoire bilatérale: Sarcoïdose, sd sec(Gougerot-Sjogren, sialadénoses), hémopathies, VIH, parotidomégalie essentielle -Non inflammatoire unilatérale: *tumeurs bénigne (adénome pleiomorphe+++; cystadenolymphome papillaire, adénome monomorphe. *Tumeurs malignes: mucoepidermoides, à cellules acineuses; adénocarcinome, cylindromes, Examens complémentaires: selon l’orientation de la clinique Sialographie(lithiase?) , cytoponction(recherche germes, cellules tumorales…) échographie (peu d’intérêt,) l’IMR (précise les caractéristiques précises en cas de masse palpée)

Dépistage cancer de prostate
A. Situations inédites de soin, prévention, dépistage et éducation Situation vécue Au cours d’une consultation d’une femme de 65ans, la question du dépistage du cancer du sein s’est posée. Alors que nous lui demandions si elle avait un suivi régulier chez un gynécologue, et se faisait faire frottis de dépistage et mammographie; Celle-ci nous explique ne plus avoir de gynécologue, et n’a donc pas fait de mammographie depuis au moins 3ans. Ma maitre de stage lui propose donc de faire l’ordonnance afin qu’elle puisse faire le dépistage néanmoins elle lui expliquât qu’à l’heure actuelle un débat s'était ouvert concernant le dépistage systématique du cancer du sein, et qu’il fallait qu’elle puisse lui expliquer les avantages et les inconvénients de se faire dépister ou on afin qu’elle puisse choisir de façon libre et éclairée… Supervision Non au courant que le débat était ouvert sur le dépistage systématique du cancer du sein, il m’a fait évoquer la nécessité de refaire le point sur le consensus concernant le dépistage du cancer de la prostate, débat d’il y a quelques années, qui avaient toujours des opposants il y a quelques mois… >Faut-il ou ne faut-il pas continuer à dépister de façon systématique le cancer de prostate? Cancer de prostate= 3ème cause de mortalité par cancer chez l’homme avec 8 700 décès en France (baisse de 26% depuis 20ans) Alors pourquoi le débat? L’étude européenne (ERSPC):En1994 dans 8 pays, compare la mortalité du CP, entre groupe dépisté et témoin>mortalité de 20% entre le groupe dépisté tous les 4 ans par PSA et contrôle L’étude américaine (PLCO): De 1993 à 2001 chez hommes, :dépistage par PSA annuel et TR , avec biopsie si anormalité> Pas de différence significative de mortalité entre le groupe dépisté et le groupe contrôle. Recommandations: HAS: «communiqué du 4 avril 2012 : »absence d’intérêt démontré actuel, à l’échelle populationnelle, de la mise en œuvre d’un dépistage systématique organisé dans une population d’hommes considérés comme à haut risque, comme elle l’avait déjà énoncé pour la population générale, du fait notamment, dans la balance bénéfice/risque, du risque de sur-diagnostic et de sur-traitement » AFU: « Une détection précoce du cancer de la prostate peut être proposée à titre individuel après information objective, pour ne pas méconnaitre et laisser évoluer un éventuel cancer agressif de la prostate » RQ allant dans le même sens: modélisation a suggéré que plus de 50 % de la réduction de mortalité est liée au dépistage (réf. Cancer Cases Control 2008) Pour eux il ne faut pas sous traiter les CP agressifs, pour améliorer les chances de guérison; inversement éviter le diagnostic des petits CP et faiblement agressifs ainsi que leur surtraitement>surveillance active++ InCa: La décision de dépister ce cancer se prend donc au cas par cas, après discussion avec son médecin traitant ou son urologue. Si le médecin estime que des examens sont nécessaires, et après information et accord du patient, il réalise un toucher rectal et prescrit un dosage du PSA

Dépistage migrants A. Situations inédites de soin, prévention, dépistage et éducation Situation vécue M. S 32ans est un patient d’origine Malienne arrivé il y a quelques mois en France. Il est actuellement sous couverture de l’AME, et a bénéficié d’un bilan de dépistage systématique prescrit quelques semaines auparavant par ma maitre de stage. Le premier bilan biologique avait retrouvé une sérologie avec AgHBs sans autre anomalie, ni autre coinfection. Celui –ci revient pour ramener la 2e série de prise de sang permettant de faire le point sur le stade de l’infection par l’hépatite B. Ce patient est par ailleurs en bon état général, et nous parle de ces difficultés concernant les papiers et son mode vie en France. Supervision Nous avons donc décidé d’adresser ce patient à un hépatologue afin de faire le point sur sa pathologie et sa prise en charge optimale. De plus nous avons donc discuté du bilan à faire devant un patient arrivé récemment en France. >Bilan chez les migrants Apres avoir pris connaissance de ce tableau qui permet en effet bien d’orienter les examens selon la provenance des patients immigrés; il n’est néanmoins pas rare que recherche parasitologique, ou imagerie (RxT systématique), ne soit pas fait en pratique de façon systématique mais sur point d’appel uniquement. NFS: recherche anémie (fréquente: drépano, déficit G6PD, idiopathique en Afrique subsaharienne) et hyper éosinophilie(parasitose) Glycémie: prévalence de diabète plus importante en Asie du Sud et Afrique du Nord Sérologie Hépatite B: AgHBs et AcHBs et c) +sérologie hépatite C EPS: recherche Helminthiase ou ttt systématique probabiliste de l’anguillulose(albendazole:1c x3j) EPU: recherche bilharziose VIH du fait de la prévalence Radio de thorax: recherche TB guide Comede 2008

Bilan HTA A. Situations inédites de soins, prévention, dépistage et éducation Situation vécue: Mme L. , 48ans, consulte devant l'hypothèse d'une HTA émise par sa gynécologue et le médecin du travail ayant retrouvés des chiffres tensionnels élevés et inhabituels. Aucun autre FRCV n'est identifié chez cette patiente. A l'examen les premières mesures trouvent 170/95, puis après 5bonnes minutes de repos, nous obtenons 140/95. Supervision: En théorie: « 3 chiffres tensionnels >14 et/ou 9 au cabinet font poser le diagnostic » Mais crainte d’une fausse HTA:HTA blouse blanche ou de consultation ne permettra pas de correction Apports de l’auto-mesures? Problématique car location d’appareil impossible, achat onéreux si le diagnostic s’avère écarté. Proposition de ma maitre de stage d'un avis spécialisé auprès d'un cardiologue afin de faire un MAPA >Diagnostic d’HTA. Premier bilan Généralités: Essentielles (95%) Secondaires (iatrogénie, toxiques, Rénovasculaires, néphropathies, hyperaldosteronisme Ire, Hypermineralocorticisme, phéochromocytome; acroMG, hyperthyroïdie/parathyroïdie, coarctation de l’aorte, SAOS) Diagnostic: -au cabinet:≥ 160 et/ou ≥100 de PAD (sur 3 consultations), ou≥ 140 et/ou≥ 90 mm Hg(5consultations) -MAPA: PAS moyenne de veille≥ 135/85, ou moyenne/24h >130/80 -Mesure PA à domicile: idem Nouveau! Depuis peu la sécurité sociale permet d’obtenir des nouveau tensiomètres de prêt aux MG afin de pouvoir les prêter aux patients et leur permettre des automesures pour affirmer ou infirmer le dg d’HTA. 1er bilan: OMS -ECG -BU : Protéinurie / Hématurie -Ionogramme sanguin (Kaliémie) → hypokaliémie : Hyperaldostéronisme ? -Urée / Créatinémie avec clairance -Glycémie à jeun -Bilan lipidique complet (Cholestérol total, HDLc, Triglycéridémie et calcul LDLc)

Dysthyroidie gravidique
A. Situations inédites de soins, prévention, dépistage et éducation Situation vécue: Me X, 30ans Enceinte de son premier enfant. Il y a quelques semaines elle présentait des vomissements très importants qui l’affaiblissaient beaucoup. Très inquiète, elle avait demandé l’avis à sa gynécologue qui avait cherché à la rassurer sans faire plus d’examens. Ma maitre de stage, elle lui propose de faire le point sur sa thyroïde qui est un problème récurrent chez les femmes enceintes pouvant être la cause de l’hyperémie gravidique. Supervision: Prescription de PTU. Rappel sur les dysthyroidie de la grossesse. Dysthyroidie Besoin en iode: µg/j majoré a µg/j lors de la grossesse et l’allaitement. Plus de 75% des femmes non supplémentées deviendront carencées durant la grossesse. Surveillance biologique mensuelle chez les patientes avec dysthyroidie connue. Indispensable si antécédents personnels ou familiaux; autoimmuns; carence iodée(milieu social défavorisé), tabagisme… Hyperthyroïdie : 1à 3% des grossesses Etiologie: thyréotoxicose gestationnelle transitoire (hyperemesis gravidarum); Maladie de Basedow: s’aggrave au 1er trimestre s’améliore puis rechute en post partum Risque: goitre fœtal, retard de croissance, insuffisance cardiaque, hydramnios, tachycardie. Ttt: ATS propythiouracile ( PTU = Proracyl ) µg/j (éviter néomercazole); Thyroïdectomie si nécessaire Hypothyroïdie : 2,2% des grossesses Etiologie: auto-immune. Risque de complications materno fœtale, car hormone indispensable au développement neurosensoriel fœtal. Ttt: Supplémentation par LT4 (1 à1.5 µg/kg/j. )seule à passer la barrière placentaire Majoration des doses chez les patientes déjà supplémentées.

Nausées/Vomissements de la grossesse
B. Prescriptions médicamenteuses nouvelles Situation clinique vécue Me T. , 28ans, enceinte de 2mois et demi. Souffre de nausées depuis un mois mais depuis une semaine elles se sont majorées avec une intolérance alimentaire permanente. Elle n’avale plus rien, et la moindre gorgée d’eau lui provoque des vomissements. Quelques jours auparavant elle avait déjà consulté un autre médecin du cabinet médical qui lui avait prescrit du metoclopramide sans grand effet. A l’examen, elle est fatiguée, on note un poids de 54kg (pour un poids de forme à60kg) la tension est a 125/85 avec FC 90. Supervision Peu au fait des traitements autorisés lors de la grossesse, je me suis dirigée vers le site du CRAT qui m’orientait vers le Donormyl comme possibilité thérapeutique. Après discussion avec ma maitre de stage nous avons discuté de la place du Donormyl qui n’a pas l’AMM en France ainsi que le Zophren (en 3e intention) qui est souvent éviter par les MG. >Généralités et bilant? Médicaments antiémétiques de la femme enceinte. Généralités: ++ à partir de la 6e jusqu’à la 12e semaine d’aménorrhée(ou plus: 20e ou toute la grossesse) Pas d’étiologie connue (hormone, odorat développé pour sécurité du fœtus, fatigue) Environ 1% présente un impossibilité totale de s’alimenter durant quelques jours (Hyperemesis gravidarum) Risques de l’hyperemesis gravidarum -Déshydratation, dénutrition -Sd de Mallory Weiss; Encéphalopathie de Mallory Weiss -Pré éclampsie Que rechercher devant des nausées/vomissements importants? -Grossesse gémellaire ou molaire, T21 -TSH (thyréotoxicose gestationnelle transitoire) -Plus à risque chez les femmes migraineuses, ayant le mal des transport, atcd perso ou familiaux Médicaments antiémétiques: -Metoclopramide (Primperan) +++ -Doxylamine (Donormyl) : pas l’AMM en France. Demi dose la journée. -Ondansetron (Zophren) : médicament d’exception si pas d’efficacité des autres. A tous termes. Autres conseils -Fractionner les repas(petite quantité=mieux toléré) -Eviter les repas juste avant ou après le coucher-Aliments « neutres » en gout-Air frais-Gingembre, homéopathie

VACCINATIONS B. Prescriptions médicamenteuses nouvelles
Situation: Dès le début de mon stage chez le praticien, j’ai rapidement été confronté à la prise en charge d’enfants de tous âge; qui étaient amenés par leur parent pour un rhume mas chez lesquels le suivi de vaccination était à vérifier, ou qui venait pour faire vacciner leur enfant. Ma connaissance de la pédiatrie étant très limitée, et les vaccination n’étant pas un acte courant à l’hôpital, il a donc fallu refaire le point sur les vaccinations, leur spécificités… Supervision Avec mes 2 maitres de stage nous avons donc revu ensemble les nouvelles recommandations et les changements mis en œuvre depuis avril 2013 >nouvelles recommandations vaccinales , avril 2013 DTP:A2-4-11mois, puis rappela 6ans 11/13ans, 25ans, 45 et 65, puis tous les 10ans Coqueluche: idem jusque 25ans Haemophilius influenzae B, hépatite B, et pneumocoque: 2-4 et 11mois Méningocoque C: 1an ROR: 1an puis 4à6mois plus tard HPV: 11 et 14ans(rattrapage jusqu’à 19ans inclus) Grippe: tous les ans dès 65ans

Diabète après Metformine
B. Prescription médicamenteuse nouvelle Situation vécue: M. A. 46a, d’origine bulgare, Diabétique de type2 que ma maitre de stage suit, se présente pour nous montrer ses résultats de prise de sang ainsi que pour renouveler son ordonnance. Son HbA1C est a 7,2%, pas d'excès particulier, son poids est stable. Actuellement sous Janumet matin et soir + metformine le midi. Il nous rapporte que pour améliorer ses glycémies qui étaient en moyenne à 1,6 le matin, il a augmenté d'un demi comprimé sa posologie en metformine le midi. Supervision: Il a donc fallu se poser la question du traitement complémentaire à ajouter alors qu'il était a dose maximale de Metformine, déjà couplé a un traitement composé de gliptines. Le choix s'est alors porté sur le daonil (glibenclamide, sulfamide hypoglycémiant) 1demi comprimé matin et soir. Renforcement de l'éducation ‘afin d’éviter les surdosages et EI notamment en cas de surconsommation de Metformine. >DT2: Metformine en 1ère intention, et après/à la place? Généralités: =GAJ>1,26 (x2) ou symptomatologie +gly >2g/L, ou gly>2g 2h après ingestion de 75g de glucose. Objectifs HbA1c: adultes sains: <6,5%, âgés fragiles: 8%, âgés « malades »:9% Metformine (Biguanide)ou…: Sulfamide hypoglycémiant (Diamicron, diabeta) en 1ere intention, sinon renaglinide (gluconorm) ou inhibiteur des 5aglucosidase (glucobay), DPP4(dernier recours, car manque de recul) (Januvia) Objectifs non atteints avec Metformine seule: Bithérapie avec ajout de sulfamide hypoglycémiant ou autres familles si intolérance(mm ordre de priorité en bithérapie) éventuel ajout insuline ou analogue GPL1 (si IMC >30) (victoza, Byetta) Trithérapie: Metformine+sulfamides hypoglycémiant et… Inhib aglucosidase ou DPP4 (écart <1% de l’obj) ou insuline ou analogue GPL1 (si écart>1%)

Diabète après Metformine(2)

AMOXICILLINE B. Prescriptions médicamenteuses nouvelles PATHOLOGIE
Situation vécue: Nombreuses otites et angines de l’enfant pour lesquelles je n’arrivais pas à retenir les doses et durée de traitement de l’amoxicilline m’ont conduit à faire un tableau récapitulatif. PATHOLOGIE ENFANT ADULTE ANGINE <3A: pas d’atb >3A: 50mg/kg/j en 2fois, x6j 1gx2/ , x6j OMA >3M: avis spé 3M à 2A: 80-90mg en 2-3prises, x8j >2A: 80-90mg/j en 2-3fois, x5j 2-3g/j x5j PNEUMOPATHIE 80-100mg/kg/j en 3fois, x10j <65ans: 3g/j, x7j >65ans: augmentin Maladie de Lyme 50mg/kg/j en 3fois, x14-21j 3g/j x14-21j (phase Ire ou IIre)

Prescription de stupéfiants
B. Prescriptions médicamenteuses nouvelles Situation vécue: En mars, nous revoyons pour la énième fois M.L qui vient pour le renouvellement de son ordonnance de SUBUTEX. Ce patient pour lequel, j’avais déjà exploré sa consommation d’alcool, tabac et autres drogues était toujours consommateurs d’héroïne « lorsqu’il pouvait s’en procurer » et le subutex lui permettait alors de palier au manque dans certaines périodes. Semblant légèrement alcoolise pendant la consultation, il me confie effectivement avoir bu une bière avant de venir, car le matin il tremble un peu… Je lui propose de revoir les différentes possibilité qui s’offrent a lui pour l’aider à s’en sortir mais il ne semble que peu répondant, et les avait déjà toutes eues par ma maitre de stage durant les nombreuses années depuis qu’elle le suit. Supervision: Alors que je faisais l’ordonnance je me rend compte via les explications de ma maitre de stage que l’ordonnance de subutex n’a pas les mêmes spécificités que celle de méthadone. J’ai donc voulu faire un point sur les prescription de ses substituts Quand et comment prescrire les substituts opiacés? Généralités Sur ordonnance sécurisée Indiquer en toutes lettres: la quantité prescrite, les unités thérapeutiques par prise, les doses ou les concentrations de substances… A présenter au pharmacien dans les 3jours La nouvelle prescription ne peut se faire avant la date de fin de la précédente sauf mention contraire qui doit être précisée sur l’ordonnance. Pour 7 à 28jours, délivrance tous les 7jours, 14 pour le durogesic Prescription initiée dans des centres dédiés: centres de soins spécialises aux toxicomanes Subutex = Buprenorphine 3dosages: 0,4-2 et 8mg; max 24mg/j. Perlingual Durée: 28jours maximum Effet substitutif et psychotrope, par période de 14j Méthadone Durée 14jours max, délivrance tous les 7 jours sauf mention contraire Dose létale: 1mg/kg Mention obligatoire: nom du pharmacien

MIGRAINES B. Prescriptions médicamenteuses nouvelles
Situation vécue: Melle B. 24ans, Consulte pour recrudescence de migraines. Elle n’a pas d’antécédents connus en dehors de migraines depuis 10ans pour lesquels elle a eu tous les examens complémentaires possibles, on retrouve ce mm problème chez son père et sa tante paternelle. Plus de traitement de fond depuis un an, et ne se rappelle plus du nom. Elle traite actuellement ses crises par du migralgyne, mais reste très handicapée depuis une semaine notamment dans son travail en tant qu’opératrice téléphonique sur une plateforme. Supervision Proposition après discussion d’un traitement des crises type ZOMIG. Néanmoins, réévaluation de la situation et des raisons qui conduiraient à la mise en place d’un traitement de fond. Rappels, généralités Causes de la migraine -Hérédité, Hormonale (cataméniale, apparition à l’adolescence), psychologique (stress, angoisse…), abus médicamenteux Traitement -De la Crise: à prendre dès le début de la crise++ 1ere intention: antalgiques simples et AI Sinon Triptans: Zolmitriptan (Zomig), Eletriptan (Relpax), Sumatriptan(imitrex) -De fond: au moins 6mois, permet d’espacer les crises ou diminuer leur intensité. Si crises longues, fréquentes, handicapantes, et résistantes aux ttt. Objectif : fqce -50% En 1ere intention: propranolol, métoprolol, oxétorone et amitryptiline Sinon: pizotiféne, flunarizine, valproate de sodium, gabapentine et indoramine. Tenir un agenda des crises/questionnaire ANAES permettant d’évaluer l’efficacité des ttt

MIGRAINES (2)

Myalgies et faiblesse musculaire
C. Incidents iatrogènes nouvellement rencontrés Situation vécue: M.J, 15ans vient au cabinet accompagné de sa grand-mère. Se plaint de douleurs musculaires depuis quelques jours qui l'handicapent de plus en plus le matin, avec troubles de la marche et difficulté pour enlever ou enfiler un pull, qui s'améliore à l'effort. Assez surprise par cette description, à l'examen il ne présente pas de signes de déficit musculaire ni troubles neurologiques. Si le diagnostic de myasthénie nous passe par la tête, il ne correspond pas à la description clinique devant l'amélioration a l‘effort. Inversement le Sd de Lambert Eaton a son jeune âge, et devant le bon état général ne nous semblait pas prioritaire. C'est alors que sa grand mère nous signale qu'elle a lu que l'inexium pouvait donner "myalgie et faiblesse musculaire" que celui ci prend dans un contexte de RGO. Supervision: Nous avons donc cherche parmi les causes potentielles ce qui pourrait donner ces symptômes. Nous avons alors confirmer la suspicion iatrogénique qui nous était inconnue. En effet le Vidal confirmait ce genre d'effets indésirables qui avaient été signalé. Nous avons donc pris la décision d'arrêter le traitement et de voir l'amélioration avant de décider d'explorer de façon plus précise ce problème. celui -ci ne nous a pas recontacter depuis. >Apprentissage De manière générale: Si la famille ne nous avait pas signalé cet effet indésirable de la notice, il est probable que nous n'y aurions pas pensé puisqu'il s'agissait déjà d'un traitement initié il y a plus d'un mois; de plus celui-ci est largement utilisé dans la pratique générale, et présente peu d’effets indésirables, ce qui le laisse moins incriminés que la plupart des autres médicaments, plus suspicieux… L'aspect iatrogénique est toujours à rechercher. Rappels sur les Effets indésirables potentiels de l’Inexium: Famille des IPP, Esomeprazole Indication: Dès 12ans: RGO, Sd Zellinger-Ellison, post UGD Contre indications: Hypersensibilité, Atazanavir ou Nelfinavir Risques: diminution absorption vit B12; surdosage au delà de 280mg. Grossesse et allaitement (méconnu) EI: fréquents: céphalées, tb digestifs, douleurs abdo, colites Peu fréquents: prurit, rash, sécheresse buccale, élévation des enzyme hépatiques, vertiges, paresthésies, insomnie Rares: hypersensibilité, hyponatrémie, agitation/confusion, tb du gout ou de la vue, bronchospasme, stomatite, arthralgies et myalgies, malaise, hypersudation; leuco/thrombopénie Très rares: gynécomastie, néphrite, Sd Lyell/Steven Johnson, hypomangesemie, agressivité, hallucination

VIOLENCES D. Relation du patient avec son entourage Situation vécue
Mme M., 47ans. Première phrase « ils ont recommencés », Chez elle, vivant actuellement accompagnée de ses 2 garçons de 17 et 18ans, elle rencontre des gros troubles relationnels avec eux, et subit une violence morale comme physique de leur part. Il y a 2 ans une mise en garde à vue ainsi qu’une condamnation temporaire en maison de redressement avait semblé calmer la situation. Néanmoins, depuis quelques mois les tensions semblaient se majorer à nouveau, et la veille alors que des tensions entre eux se créaient concernant l’argent de poche les 2 garçon l’auraient menacé, bousculé, donné des claques, coups de pieds, et l’auraient tenu dans cette situation durant plusieurs heures. Supervision Malheureusement cette patiente avait déjà fait beaucoup de démarche pour permettre d’améliorer sa situation. Elle venait donc nous voir afin que l’on puisse l’écouter, parce qu’elle « se sentait en confiance » , et demander un certificat initia descriptif qui lui servirait si jamais les choses venaient à s’empirer et qu’elle souhaitait à nouveau porter plainte. De plus, il nous fallait tenter d’essayer de lui proposer des structures d’accueil et de soutien , et avons trouver ceci: >Modalités du certificat médical initial descriptif? Structures d’accueil et de soutien femmes battues Modalités pour faire un certificat médical initial descriptif: -Les situations: Attestation de violences volontaires ou involontaires subies. Possibilité de la faire en tant que MT ou non . Pas de nécessité d’en connaitre l’usage Recommandation sur l’ITT(cf. emploi) Essayer de connaitre le contexte Sur demande de la victime, signalement du médecin ou réquisition judiciaire -En pratique: Soussigné, nom/prénom, statut professionnel. Date de l’examen pour le certificat Nom, prénom de la victime Dire de la victime entre guillemets si nécessaire, mais ne pas statuer sur la véracité des faits! Description minutieuse des lésions constatées: siège, dimension, couleur, aspect, âge des lésions….. Décrire les signes cliniques négatives: pas de lésion constatées mais douleur… et y ajouter le versant psychique(manifestations immédiates et potentiellement ultérieures) Y ajouter les conclusions relatives aux examens complémentaires demandés si nécessaire. Schémas et photos peuvent être utiles pour e compléter Remise du certificat à la victime ou représentant légal (si on impliqué dans les faits), jamais a un tiers ou directement aux autorités judiciaires (sauf réquisition) -Situation de circonstance aggravante: <15ans, grossesse, vulnérabilité, déficiences physiques et/ou mentales. Adresses utiles pour aide, soutien et accueil aux femmes victimes de violences: -Femme violence infos:3919:gratuit depuis un fixe; écoute anonyme, information… -CNIDFF: Centre national d’information du droit des femmes et des familles -Réseau victimo: réseau de santé visant à optimiser la prise en charge des victimes de violences -FNSF: Federation nationale solidarité femmes -solidarité femmes: toutes les informations utiles et adresse des centres de solidarités.

PLACE DES PARENTS EN CONSULTATION AVEC L’ADOLESCENT
D. Relation du patient avec son entourage Spécificité de la consultation ado, rappel confidentialité et place du tiers Situation vécue Melle S. 18ans. Consulte pour grande fatigue depuis 2jours, avec douleurs abdominales depuis plusieurs semaines. Décrit quelques spotting; pas de diarrhées, vomissements ni fièvre. Ce jour, en dehors de la fatigue, elle ne décrit pas de douleurs. A l’examen, je ne retrouve rien de particulier. Je lui demande discrètement (dans la pièce a coté lors de l’examen clinique), du fait de la présence de la mère que l’on n’avait pas fait sortir, car elle est toujours présente, n’a pas l’habitude de sortir et semble être très fusionnelle avec sa fille… si il y a un risque qu’elle soit enceinte. Jeune fille qui à l’air sure d’elle, elle me répond franchement que non. Supervision Devant l’absence de symptômes lors de cette consultation, nous lui avons prescrit un traitement symptomatique. Néanmoins je me suis retrouvée « bloquée « lors de cette consultation du fait de la présence de la mère, qui potentiellement ne gênait pas les réponses de l’adolescentes, mais qui me faisait penser qu’elle limitait les échanges. Consultation adolescent: -les consultations de prévention: annuelle de 16-25ans, gratuit…(a venir?) -les thèmes et outils: alcool(FACE) tabac (Fagerstrom) Cannabis (cast), autre drogues, Dépression (TSTS CAFARD), relation (parent, camarades, autres) Corps( Acné, Surpoids(IMC) puberté) …. Rôles à jouer pour le médecin: -adulte neutre pour l’adolescent, doit être ouvert à toutes les demandes et interrogations, ou doit pouvoir orienter. -Tiers dans une relation parfois conflictuelle (parent, amis, autres adultes) -Prévention -Coordinateur entre les différents acteurs -Aide à passer dans l’âge adulte Place du tiers: 51% des filles accompagnées, contre 61% des garçons. De façon optimale: faire sortir au cours de la consultation et faire re rentrer pour conclure après accord de l’adolescent. Etude SOCRATE II: « la présence du tiers n’est pas un frein à l’expression des ados » Rappel sur la notion de confidentialité: Loi du 4 mars: L111.2 : l’information aux mineurs. -L111.4 : le consentement du mineur doit être systématiquement recherché - L111.5 : l’autorité parentale. Le mineur doit être accompagné d’un majeur de son choix. -L111.7 : accès aux informations médicales. Difficulté afin de connaitre la maturité et la compréhension des ado >quelques points de repères: des 7ans: réponse aux question et ressenti; 11ans: début de compréhension des différents aspects du traitement; 14ans: capacité de choix rationnels; 15ans: capacité de consentement sans influence Comment aborder l'adolescent en médecine générale ? Binder P. Comment accompagner l’adolescent ? A. Catu Pinault Binder P, Chabaud F. Accueil des adolescents en médecine générale : validation de l’usage d’un référentiel.

MI-TEMPS THERAPEUTIQUE
E. Procédures médico-administratives Situation vécue: Régulièrement en consultation, nous voyons, Mme A, 45ans, actuellement en arrêt de travail depuis plus d’un an à la suite d’un syndrome anxio-dépressif. Celle-ci souhaiterait une reprise de son activité; Mais dans le cadre d’une anxiété persistante ne se sent pas capable de reprendre son activité à temps plein. Néanmoins devant des difficultés financières celle-ci ne peut non plus recourir à une demande de travail à mi temps qui ne lui procurerait pas les revenus suffisants à ses besoins. Supervision Une demande de mi-temps thérapeutique a donc été demandée pour cette patiente afin qu’elle puisse reprendre son activité tout en maintenant son salaire dans l’espoir d’une reprise complète par la suite. Néanmoins quelques jours plus tard nous apprenons que celui-ci n’est pas possible car un mi temps thérapeutique lui avait déjà été accordé quelques années auparavant… La question s’est donc posée de comprendre quels étaient les limites et les possibilités d’accord de mi temps thérapeutique. Cela m’a fortement surpris que la prolongation d’un arrêt de travail soit favoriser par rapport a un demande de mi-temps thérapeutique. > Mi-temps thérapeutique: démarche, possibilités, limites Démarche: A la suite d’un arrêt de travail afin de faciliter la reprise. Fait par le médecin traitant selon un motif thérapeutique, en précisant le pourcentage de travail et éventuels aménagements. Accordé par la CPAM +avis médecin du travail d’aptitude. Accord de l’employeur nécessaire Possibilités -Pour qui? Ceux pour lesquels le MT ne préconise pas une reprise initiale a plein temps, mais que la reprise de la fonction est importante dans la démarche de soins. Ceux dans le cadre d’une rééducation ou réadaptation. -Pour quoi? Des indemnités journalières peuvent être accordées, en supplément du salaire. Montant fixé par la CPAM. 12 mois Limites: Ne peut excéder un an en théorie, mais dépendant secteur public/privé Refus de l’avenant de travail par l’embaucheur Temps libre considérer comme arrêt> contrôles possibles Aide ou inaptitude par le médecin du travail Modalités pratique: Comment faire (point de vue MT)

DOSSIER MDPH E. Procédures médico-administratives
Situation vécue: M.I, 50ans, d’origine pakistanaise, Consulte depuis plusieurs années ma maitre de stage. Celui-ci se plaignait de douleur multiples, notamment au niveau des épaules qu’il avait fallu bilanter à l’époque. Par la suite malgré des séances de kiné, des antalgiques, ses douleurs ne se modifiant pas, il lui était très difficile de pouvoir exercer sa profession de manutentionnaire. Un arrêt de travail avait donc été effectué pour plusieurs mois. Devant l’âge de ce patient et l’impossibilité de reprise de son ancienne profession, un dossier MDPH a donc été demandé pour M.I afin qu’il puisse être réinsérer dans le monde professionnel, et également obtenir une formation. Supervision: Le dossier MDPH était jusqu’à mon stage en ambulatoire quelque chose que je ne connaissais pas. Celui-ci peut permettre d’obtenir différentes aides, et nécessite la participation du médecin traitant. J’ai donc pu avoir connaissance de cette démarche et obtenir le dossier afin de mieux en prendre connaissance et pouvoir comprendre l’utilité et les situations possibles d’utilisation. >Comment? Pourquoi? Place du MT? Dossier MDPH Adultes: -Dossier a demander auprès du centre sociale de la mairie(département habité) -20pages, à remplir par le patient: info administratives, attente et besoins, demandes -De carte(invalidité, priorité, stationnement), d’allocations(AAH, complément ressources) relative au travail( (RQTH, formation, orientation), d’orientation vers établissement, de prestations de compensation (allocation terce personne, frais professionnels; aides humaines/techniques/animalière/ aménagements -Pièce a joindre: formulaire, certificat médical <3M avec copies des éléments médicaux relatifs; carte d’identité, justificatif de logement…+- CV, RIB, contrat de travail… Place du MT: Certificat médical Afin de donner les informations les plus complètes possibles relatives au handicap du patient, particulièrement sur son retentissement professionnel Comprend: Pathologie, descriptif de l’histoire de la maladie, clinique actuelle et évolution, traitements, et retentissement+++ afin d’émettre des préconisations et observations qui seront utiles et nécessaire à la démarche de soin. Le MT a surtout une place prépondérante dans la démarche car il doit lui-même initié la demande, et la proposer au patient lorsque le cas se présente. RQTH: Reconnaissance Qualité de travailleur handicapé, permet l’accès à un réseau spécialisé pour favoriser l’emploi à des formations professionnelles qualifiantes, +-rémunérées. à des dispositifs (envols insertions) de faire valoir cette reconnaissance spécifique auprès d'un employeur pour une embauche. MDPH:

PROTOCOLES DE SOIN E. Procédures médico-administratives
Situation vécue: Me P 65ans Vient pour une prise en charge d’un diabète non contrôlé. Ne parle pas français, sa fille fait une traduction mais présente elle-même des difficultés. Demande par la fille d’une prise en charge pour son diabète car l’ancien n’est plus valable. Reprise avec la patiente des antécédents, intervenants concernant son diabète, fréquence nécessaire pour les voir, ainsi que ces traitements. Supervision: Etablissement avec ma maitre de stage du protocole de soin Rappel sur les différentes pathologies rentrant dans le protocole ALD 30 mais aussi apparentés, nécessitant également des prises en charge a 100%. Pour qui? Comment? Quelles maladies sont prise en charge dans le cadre des affections de longue durée? -Exonérante: ALD 30 (cf. tableau) 31(forme grave d’une maladie ne figurant pas dans la liste) 32(si soins prévisibles >6M, poly pathologique) -Non exonérante: affection nécessitant un arrêt de travail ou soins >6M Permet la prise en charge a 65% des déplacements, frais de séjour et transport pour cure Démarche administrative: -pour le patient: Remplir la feuille de soins en collaboration avec le médecin. Appel téléphonique du médecin conseil si besoin d’infos supplémentaires. -pour le médecin Etablir une « feuille de soins » qui comprend des éléments médicaux clinique, thérapeutique, diagnostique, surveillance avec collaboration à des spécialistes si besoin. Pui envoyé et étudié par le médecin conseil de la CPAM Accord et retour Volet 3 à remettre au patient.

PROTOCOLES DE SOIN (2) Liste ALD 30
Accident vasculaire cérébral invalidant Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques Bilharziose compliquée Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) Diabète de type 1 et diabète de type 2 Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves Maladie coronaire Insuffisance respiratoire chronique grave Maladie d'Alzheimer et autres démences2, 3 Maladie de Parkinson3 Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé Mucoviscidose Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif Paraplégie Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique Polyarthrite rhumatoïde évolutive Affections psychiatriques de longue durée Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives Sclérose en plaques3 Scoliose idiopathique structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation rachidienne Spondylarthrite grave Suites de transplantation d'organe Tuberculose active, lèpre Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique

Accident de travail E. Procédures médico-administratives
Situation vécue Me B. 35ans Consulte afin de récupérer le double de ses différents arrêts de travail depuis 3ans. Cette patiente bien connue de ma maitre de stage présente depuis 13ans de grosses difficultés dans le cadre de son travail, avec une notion de harcèlement moral par ses employeurs, pour lequel elle a du débuter un traitement antidépresseur, ainsi que consulter une psychologue afin de la soutenir psychologiquement dans cette situation très délicate. Actuellement prête à débuter des procédures judiciaires, elle reconstitue son dossier. Supervision: Ma maitre de stage qui reconduit un nouvel arrêt de travail dans le cadre d’un accident de travail) dans l’attente d’une fin à cette histoire, m’apprend alors que depuis peu, les arrêts de travail peuvent être en rapport avec des situations de harcèlement au travail sans qu’un accident physique soit présent. J’ai donc voulu faire un point sur le certificat d’accident du travail, et les spécificités lui étant associées. > Arrêt de travail: obligations, droits et devoirs, particularités Modalités pratiques: CERFA S6909b, les volets sont à adresser sous 24 h : les 1 & 2 au service médical, le 3 à conserver par la victime (et à rapporter à chaque consultation), le 4 à l’employeur (il ne comporte pas de renseignements médicaux). Contrairement a l’arrêt de travail: 3volets, a envoyer sous 48h Demander la feuille d’accident à l’employeur Rédaction des certificats: initiaux, de prolongation ou finaux Critères de l’accident de travail: Evénement soudain+lésion physique ou morale+ survenue au travail ou trajet Déclaration dans les 24h (48h si accident de trajet)à l’employeur. Dépression reconnue comme accident de travail: -Loi du 17ajnvier 2002: notion de santé mentale du salarié dans le cadre d’un potentiel harcèlement moral Code du travail: article L : "aucun salarié ne peut et ne doit subir les agissements répétés de harcèlement moral qui ont pour objet ou pour effet une dégradation des conditions de travail susceptibles de porter atteinte à sa dignité, d’altérer sa santé physique ou mentale ou de compromettre son avenir professionnel" article L : "agissements commis par une personne à l’encontre d’un salarié et dont le but est d’obtenir des faveurs de nature sexuelle à son profit ou au profit d’un tiers" En savoir plus sur La multiplication des AT: risque de licenciement 1er juillet 2003: Sd dépressif réactionnel reconnu comme accident de travail Suites de l’accident de travail: -GUERISON: retour à l'état antérieur, permettant reprise du travail sans spécificités -Soit persistance de séquelles avec état stable> prolongation dans le mm cadre non légal! >CONSOLIDATION= séquelle dans les suites d’un accident de travail, sans évolutivité Rôle du MT: de rédiger un certificat final avec consolidation(séquelles) C’est le médecin du travail qui prend alors le relais pour évaluer l’aptitude à la reprise du poste ou non, avec ou sans aménagement. Une visite est également nécessaire pour une reprise (visite de pré reprise si arrêt supérieur a 3mois) à la demande du MT, lorsque l’arrêt a été supérieur a 30j Rechute: >certificat médical de rechute; après consolidation ou guérison, permettant des indemnités. Modalité pratiques

Bronchiolite du nourrisson
F. Situation non programmée de soin Situation vécue: Petite fille âgée de 6 semaines amené par sa maman. A la première inspection, dans les bras de sa mère , la petite semble fatiguée et très encombrée au niveau des voies supérieures, au réveil, celle-ci semble en bon état général, sans signes de déshydratation et sa mère nous explique qu’elle prend bien tous les biberons. Lorsque nous la déshabillons pour l’examen clinique, nous observons un tirage au niveau des dernières cotes, et le calcul de la FR est a 70. Apres DRP, on ne note pas d’amélioration. Il n’y avait pas d’autre signes de gravité. Il a donc fallu prendre la décision entre la faire surveiller avec un risque de dégradation qui pouvait survenir dans un contexte de bronchiolite, et d’épuisement respiratoire, et l’adresser aux urgences pédiatriques afin qu’elle puisse être revue, constantée, et potentiellement hospitalisée pour surveillance. Supervision: La décision d’adresser la mère avec son nourrisson aux urgences est toujours une situation délicate, d’autant plus que l’état général de la petite était conservé, mais le risque d’aggravation et la nécessité de mise en observation a fait penchée la balance de ma maitre de stage. > Quels sont les critères de gravité pour faire hospitaliser un nourrisson avec une bronchiolite? Généralités: VRS dans 50-80%,10% de surinfection; Période hivernale, épidémie ++ entre 2 et 8 mois; Durée habituelle: 8-10jours Clinique: Rhinopharyngite+toux sèche+dyspnée expiratoire Critères d'H° devant une bronchiolite du nourrisson (HAS) - AEG et/ou comorbidités -Apnée/cyanose et/ou FR>60 et/ou Sat<94% -Age <6semaines et/ou prématuré <34semaines ou corrigé <3mois -déshydratation ou perte de poids >5% - pb psychosociaux. -En pratique on peut notre que parmi les différents critères, on évalue l’état général; notamment grâce a l’avis des parents et la qualité de prise des biberons. De plus sans calcul de la FR, un balancement ou un tirage intercostale ainsi que la dyspnée/tachypnee. Modalités de prise en charge si prise en charge ambulatoire: -Maintien d’une bonne hydratation+Fractionnement des repas/épaississements des biberons -DRP+Pas de ttt médicamenteux en 1ère intention et ambulatoire! -Couchage proclive 30°+Aération, température <19° -Kinésithérapie respiratoire à discuter (part prédominant encombrement ou sibilants?) -H° dès que doute sur le risque d’aggravation Conférence de consensus : prise en charge de la bronchiolite du nourrisson Anaes, 2000

Streptotest G. Pratique de gestes techniques utiles en soins primaires
Situation vécue La semaine précédent Noël, une vague d’angine est survenue M.X,35ans, consulte A l’examen les amygdales sont inflammatoires et erythémato-pultacées. On effectue alors le streptotest , bien que quelques jours avant Noël et surtout un gros voyage au Guatemala il était difficile de ne pas prescrire des antibiotiques en « si besoin » et pour éviter toute mauvaise évolution dans ce contexte. Supervision: Actuellement le streptotest est un outils pour le médecin permettant d’appuyer sa décision de ne pas prescrire des antibiotiques: il rassure le médecin comme le patient, permettent de réduire les couts de santé lié à une surprescription d’antibiotiques, mais également de limiter l’émergence des résistances. Néanmoins pour que ce test soit bien effectué, quelques … sont à suivre, de plus cause de faux négatifs et faux positifs sont également à connaitre afin d’interpréter au mieux ce test. >test : avantages et précautions Permet de faire la détection des antigènes du streptocoque A dans les angines. (et scarlatine) Chez tous les enfants >3ans, et adulte avec Mc Isaas>2 Sp95%, Se90%. Généralisé en France depuis oct 2002 Méthode pour faire un streptotest: Prélèvement à faire sur les amygdales ou en arrière de la gorge. Ne pas toucher dents/gencives/langues…(utiliser un abaisse langue) Uniquement avec écouvillons adaptés, à utiliser immédiatement après prélèvement. Solution: 3gouttes de chaque réactifs, dans tube fourni et propre Y plonger l’écouvillon 1min en agitant Enlever et mettre la bandelette auto réactive 5min Erreur: technique, inversion réactifs, temps de lecture, Résultats: Concordance de 97,3% tous résultats confondus entre le résultat du test et des cultures. -Négatifs : pas d’Ag Faux négatifs (2%)si Ag <au seuil de détection ou si écouvillon inadapté. ! Si FR de RAA, atb préalables > faire des cultures bien que strepto neg -Positif: 2bandes lisibles sur le test>antibio recommandés (HAS) Faux positif(presque nuls): strepto aureus en forte concentration Avantages Différenciations des angines virales (80%) vs bactériennes. Réduction prescription des atb: de leur cout et des résistances.

Genou douloureux G. Pratique de gestes techniques utiles en soins primaires Situation vécue M.X, 45 ans travaille dans le bâtiment. I Gonalgie gauche depuis une semaine dans le cadre de son travail Prescription initiale d’anti-inflammatoires devant une symptomatologie de tendinite. Soulagement partiel initial mais recrudescence ce jour. A l’examen: il existe une sensation douloureuse avec blocage et craquement du genou audible, non reproductible à la palpation osseuse ou des insertions tendineuses. LA recherche de laxité s’avérait également négative. Supervision 1/ Tout d’abord l’aspect pratique de savoir si le patient continuait et voulait arrêter temporairement son exercice fut un de mes oublis rattrapés par ma maitre de stage 2/ la discussion concernant les examens complémentaires les plus adaptés à la symptomatologie fut complexe (le choix, initialement porte plutôt sur l’IRM a été finalement de commencer par la radio du au choix du patient), l’examen ne nous permettant pas d’affirmer une cause « osseuse » d’une cause rotulienne. La clinique du genou étant complexe mais rentable afin d’orienter au mieux les prescriptions de ttt et d’examens était donc à revoir… >Examen du genou et examens Interrogatoire: -Quand, comment(mécanisme appuyé ou aérien? Varus/valgus?...) Suites? Symptomatologie: -Douleur: siège, intensité, type -Instabilité: déboitement (luxation?) dérobement= qui lâche (interposition, altération du cartilage ou insuf. Musculaire) -Blocage: méniscale=extension impossible, flexum passif( ménisque en anse de sceau ou CE); rotulien=pseudo=accrochage (altération cartilage rotulien) -Epanchement: hydarthrose (inflammatoire ou secondaire a trauma, CE, séquelle ligamentaire), Hémarthrose (arthropathie hémophilique ou synovite… -Bruits/craquements> lésion méniscale -Sensation de dérangement > lésion méniscale ou CE Toujours évaluer le degré d’activité du patient (capacité par rapports aux habitudes, difficultés nouvelles…) Examen -DEBOUT: statique : alignement/varus/valgus, amyotrophie? -MARCHE: pas, bascule du genou, boiterie… -COUCHE sur le dos: Epanchement (choc rotulien?) Flexum(tenir les pieds a 10cm de haut) -Score IKDC (pour apprécier la fonctionnalité et le stade de sévérité de la pathologie, et l’indication chirurgicale)

Genou douloureux (2) Sd fémoro-patellaire
=Gonalgie antérieure +gène fonctionnelle (escaliers, flexion) A l’examen: palpation douloureuse de la rotule; Choc rotulien(épanchement); s. du Rabot; +- douleur tendon quadricipital ou rotulien Ttt: repos sans appui, antalgiques, glacage, puis kiné(assouplissement tendineux, renforcement musculaire) Sd méniscal = blocage extension jambe A l’examen: Cri méniscal(face int. Interligne articulaire douloureux), en extension et rotation ext. du pied pression douloureuse du point méniscal; Rotation ext forcée genou fléchi;(Mc Murray) Sur le ventre: jambe fléchi on appui sur le talon+rotation cheville (Grinding Test) Ttt: médical(repos sans marche, antalgiques) meniscectomie si persistance des épisodes de blocage. Tendinites/entorses: =douleur+gène fonctionnelle à l’insertion ou trajet tendineux -LLI: quand mouvement forcé en valgus/rotation ext/abduction . Douleur face interne genou . A l’examen: rechercher tiroir antérieur et postérieurs (gravité), Jerk test. Ttt: bénigne> repos sans appui complet(béquillage) bandage/contention; glaçages, antalgiques; Rééducation (assouplissement et musculation) Arthrose ++sujet âgé, surpoids, atcds traumatiques =douleurs chroniques mécaniques, craquements; déformation osseuse (gros, varum, asymétriques) A l’examen: extension limitée Ttt: médical Grinding test Choc rotulien Mc Murray Recherche Flexum Lachman (tiroir), LCA Test de Muller (LCP)

Genou douloureux (3)

FCV G. Pratique de gestes techniques utiles en soins primaires
Question théorique pour le moment, mais geste potentiellement utile en médecine générale, le frottis cervicovaginal. Comment faire en théorie? Quelles sont les précautions à prendre? Supervision: Afin de compléter ma formation théorique, ma maitre de stage a consulter en double d’une de ses collègues qui fait de la gynécologie en MG, fait les FCV, pose les stérilets et utilise des méthodes peu conventionnelles encore. En dehors de la technique pure du FCV, je souhaitais revenir sur les méthodes de pose de stérilet, ainsi que la possibilité, de plus en plus appréciée de la position anglo-saxonne pour les examens gynécologiques. Généralités, techniques du FCV ou FCU Examen de routine en gynécologie, par un gynécologue, un MG, une sage femme et dans quelques laboratoires. Tous les 3ans après 2 frottis à un an d’intervalle normaux(critiqué par les gynécologues ) A partir de 25 ans(même si certains font la promotion de 18 ans si activité sexuelle) Jusqu’à 65ans Utilisation d’un speculum adapté: taille; plastique ou acier? Lubrifiants? Prélèvement à l’aide d’une cytobrush pour récupérations de cellules à l’intérieur du col de l’utérus, et extérieure(à la jonction) Puis conservation dans flacon pour anapath. En phase liquide: possible à tous les stades du cycle Résultats sous 8jours Pris en charge, 70% du tarif conventionné Permet le dépistage du cancer du col

Pose de stérilet Généralités
G. Pratique de gestes techniques utiles en soins primaires Situation vécue Une femme d’environ 35 ans nous consulte pour une rhinoP banale. Lors de la consultation, nous évoquons son moyen de contraception: elle n’en a pas, ne se protège pas. Elle est mariée et a déjà 2 enfants, et ne souhaitent pas en avoir d’autres, c’est pourquoi « elle fait attention » Supervision: Ma maitre de stage lui rappelle que les méthodes dites « naturelles » sont moins fiables que les contraceptions, et que si elle ne souhaite pas prendre la pilule( déjà essayé mais ne veut plus d’hormones), il existe d’autres moyens tels que le stérilet, notamment celui au cuivre qui ne contient pas d’hormones. Elle nous demande si cela permet ou non la fécondation, car si tel est le cas elle n’en veut pas. Je pensais qu’il empêchait effectivement seulement la nidation, et j’ai donc à la suite de cette consultation voulu refaire le point en théorie sur les stérilets et leur pose. Généralités 2 Types : -Cuivre(30€) (Mona Lisa, NT380): Empêche la nidation+ spermicide par le cuivre. 7-10ans(12ans aux USA pour certains); 2 tailles : short et standard -Hormonal (125€)(Mirena): contient levonorgestrel, 5ans. Effet contraceptif(épaississement de la glaire)et thérapeutique(diminue l'épaisseur de l'endomètre). A pose plutôt la semaine qui suit les règles Possible pour le nullipares avec tous (++ avec short) Efficacité 99%, possible contraception d'urgence dans les 5 jours suivant le rapport Contrôle annuel Le retirer peut être fait a n'importe quel moment. Remboursement a 65%, gratuit pour mineurs de moins de 15ans, ayants droits ou dans les planning familiaux CI: Malformation utérine; K du col ou de l'endomètre, IST, saignements d‘étiologie inconnue, a moins de 4semaines de l'accouchement, TB génitale

Pose de stérilet (2) Technique classique (par retrait)
Technique de la Torpille (par propulsion) Nécessite une hysterométrie afin de mesurer l'utérus au préalable. L’inserteur est ensuite inséré jusqu'à proximité du fond utérin et retiré afin de laisser à sa place le stérilet. Utilisation de Pozzy plus fréquente afin de maintenir le col lors du franchissement de l'isthme. Désinfection préalable Arrêter la progression du gros inséreur au niveau du col Pousser le stérilet via le piston dans le fond utérin. L’utilisation d’une Pozzi n’est pas toujours nécessaire grâce à cette méthode. En cas d’echec: retirer, et réinsérer dans une autre direction. Avantage: limiter la douleur!! (pas de dilatation forcée, ni hysterométrie) Pas de desinfection:pose en glaire filante=antiseptique

Vaccination BCG G. Pratique de gestes techniques utiles en soins primaires Situation vécue: Début février ,nous voyons en consultation, un nourrisson âgé de 1 mois amené par sa mère, pour sa vaccination pour le BCG. En bon état général, il ne prend que peu de poids depuis la naissance (cf.: mauvaise prise de poids chez le nourrisson) Supervision Rappel théorique de la technique, cf. vidéo. Essayer de rassurer la mère et la rendre actrice afin de rassurer l’enfant. Quelques spécificités sont liées à ce vaccin, intradermique et non intramusculaire comme la plupart. Généralités et technique BCG=Bacille Calmette et Guérin, pour protection TB (formes graves, à 75%) Le seul vaccin actuel: BCG SSI par voie intradermique Pour qui? Enfant né dans un pays de forte endémie, dont un parent est originaire ou devant y séjourner 1mois consécutif, atcds familiaux , résidant en ile de France ou Guyane A réaliser au plus tôt (le 1er mois) , Après 3mois: IDR avant! CI: hypersensibilité, immunodépression ou sous prophylaxie Technique: intradermique, deltoïde du bras: 0,05 si moins de un an, 0,1 si plus EI: abcès si injection trop profonde; ulcération locale (1-2%); ostéite et BCGite rares Rq: désinfection à l’éther ou savon, mais éviter l’alcool( ou laisser sécher) avant la vaccination

Vitaminothérapie H. Apport de la littérature pour réévaluer une décision Situation vécue En période hivernale, un jeune homme consulte devant une symptomatologie de gastroentérite aigue: nausées, fébrile, et diarrhées depuis le matin… La consultation est assez facile chez ce jeune homme en bonne santé, et un traitement symptomatique est proposé. C’est alors que le patient se plaint d’une certaine asthénie. Aucun signe de gravité ou de complication n’est retrouvé, mais le froid, le manque de luminosité… semble le rendre moins dynamique et aimerait un médicament pour le « booster » un peu… Supervision: Demande assez récurrente de la part des patients, et 2praticiennes qui avaient des points de vue sensiblement différents sur l’apport de la vitaminothérapie chez les patients (exclusion faite de la vitamine D) j’ai voulu faire le point sur les apports scientifiquement prouvé de ces vitamines. Véritables booster ou effet placébo? Comment choisir et conseiller les patients sur cette demande? >Apport des multivitamines selon les études Besoins en vitamines et nutriments: -Vitamine A : 900 mcg pour les hommes, 700 mcg pour les femmes. Limite supérieure, 3 000 mcg. Sources alimentaires : tomates, carottes, légumes verts à feuilles; huile de foie de poisson, œufs et produits laitiers. -Vitamine B9 (acide folique) : 400 mcg. Limite supérieure : 1 mg. Essentielle dans les premiers jours de la grossesse pour prévenir les malformations à la moelle épinière. Sources alimentaires : légumes verts à feuilles, carottes, avocats, œufs. -Vitamine B12 : 2,4 mcg. Sources alimentaires : œufs, produits laitiers, viande (la quantité de B12 nécessaire est fournie par 80 g ou 3 onces de bœuf). -Vitamine C : 75 mg pour les femmes, 90 mg pour les hommes. Limite supérieure : 2 000 mg. Source alimentaire : agrumes, fruits rouges (fraises, framboises, etc.), légumes verts à feuilles, tomates, poivrons; équivalent d'un verre (250 ml) de jus d'orange. -Vitamine D : 200 UI pour la plupart des gens, 400 UI pour les gens âgés de 51 à 70 ans. Source alimentaire : poissons et huile de foie de poisson, produits laitiers. -Vitamine E : 15 mg. Limite supérieure : 1 000 mg. Sources alimentaires : soja, céréales complètes, légumes verts à feuilles, huiles végétales. -Vitamine K : 120 mcg pour les hommes, 90 mcg pour les femmes. Sources alimentaires : légumes à feuillage vert foncé, huiles végétales. -Calcium : 1 000 mg pour les adultes; 1 300 mg pour les adolescents; 1 200 mg pour les gens âgés de plus de 50 ans. Meilleures sources alimentaires : produits laitiers, épinards, choux de Bruxelles, brocolis, légumes verts, soja, saumon. -Fer : 8 mg pour les hommes et les femmes ménopausées; 18 mg pour les femmes pré ménopausées; 27 mg pour les femmes enceintes. Limite supérieure : 45 mg. Sources alimentaires : céréales complètes, huîtres, asperges, poireaux, persil, pommes de terre, viande rouge. -Zinc : 11 mg pour les hommes, 8 pour les femmes. Limite supérieure : 40 mg. Sources alimentaires : huîtres, viande, jaune d'œuf, levure de bière, haricots.

Vitaminothérapie (2) H. Apport de la littérature pour réévaluer une décision Situation vécue En période hivernale, un jeune homme consulte devant une symptomatologie de gastroentérite aigue: nausées, fébrile, et diarrhées depuis le matin… La consultation est assez facile chez ce jeune homme en bonne santé, et un traitement symptomatique est proposé. C’est alors que le patient qui se sent fatigué dans ce contexte, me demande de lui prescrire ou de l’orienter sur des vitamines afin de le booster… Supervision: Demande assez récurrente de la part des patients, j’ai voulu faire le point sur les apports scientifiquement prouvé de ces vitamines. Etude INCA2: 20% en ont consomme au cours de l’année précédente Annals of internal médecin: Enough Is Enough: Stop Wasting Money on Vitamin and Mineral Supplements: 27 essais comparant 3cocktails vitaminiques et 24vitamines, sur patients> aucun effet sur prévention décès. Effets néfaste si surdose vitamine E(Journal of the American Medical Association: etudes sur hommes: +17% risque de cancer prostate), A ou beta carotene , selenium (diabète) >aucun benefice, privilegier RHD Vitamine C: 1970: publication de La vitamine C contre le rhume (un prix Nobel vous dit comment éviter les rhumes et améliorer votre santé), puis 3etudes d’inoculation du rhume chez patients prenant vit C,vs sucre> symptomes chez tous, donc aucun effet demontré Conclusion: « Selon de nombreux experts, comme le Professeur Serge Hersberg, professeur de nutrition à l'université de médecine Paris 13 et directeur de recherche à l'INSERM, qui pilote l'étude Nutrinet santé, la consommation de vitamines est inutile en dehors de carences vitaminiques confirmées ou chez certaines personnes à risques. » Suvimax: diminution significative(31%) des cancers chez hommes prenant antioxydant (non demontre chez les femmes) , et nombreuses etudes contradictoires. Généralement une alimentation variée permet de pallier aux carances. Supplémentation nécessaire: -Vit D chez enfants, et ados en croissance, et personnes agees(denutries) -Vit B9(folate) : chez femme enceinte

Cystite/PNA I. Apport de la supervision pour modifier la décision
Situation vécue Me X, 47a,consulte mardi à la suite à une cystite apparu vendredi soir. Le soir même elle avait pris un comprimé d’1g d’augmentin afin d’essayer d’enrayer les symptomes. Elle avait de nouveau pris un autre comprimé le lendemain, mais s’était arrêté là n’ayant plus de comprimés. Le weekend les symptomes de sa cystite s’étaient améliorés, elle aviat tout de mêle pris un rendez vous en consultaiton au cas ou … et le jour de sa consultation elle nous rapporte que depuis le matin elle ressent des douleurs au niveau des fosses lombaires prédominant à gauche.Elle n’a pas de notion de fièvre néanmoins, elle a préféré prendre du Paracétamol à cause des douleurs. A l'examen, je retrouve une sensibilité bilatérale à a percussion des fosses lombaires, prédominant à gauche. Le reste de l’examen est normal et elle est effectivement apyrétique. Supervision: La 1ère question que l’on s'est posé , était de faire une BU, que nous avons finalement conclu comme inutile: positive elle confirmait un diagnostic qui était clair sur le plan clinique. Négative , elle ne nous aidait en rien pour la prise en charge, ne connaisant toujours pas le germe et l'antibiothérapie associée. nous avons donc décidé de prescrire un ECBU afin d’optimiser nos chance d’obtenir un germe et un antibiogramme… Evidemment la question du délai était essentielle dans ce cas, et lui avons demandé d’y aller le plus précocément possible et avant la prise du nouvel antibiotique que nous allions lui prescrire. La question de l’antibiothérapie probabiliste dans l’attente de l’antibiogramme a été une autre source de questionnement: ttt par Ofloxacine a été décidé, sensibles souvent sur la plupart des germes urinaires, mais plus forcément recommandé en première intention… >Prise en charge thérapeutique des cystites et pyelonéphrites Cystite 1ere intention de facon probabiliste: Fosfomycine trometanol(Monuril) 1sachet de 3g en DU 2è intention: Furadantine ou FQ (norfloxacine) 3e intention: pivmecillinam(selexides) ou furanes Cystite compliquee: 1ere intention: furadantine 7j (2e cefixime ou FQ) si rugence Sinon attendre antibiogramme Pyelonephrite(ttt 10-14j) >Tjs ECBU et echo des voies urinaires Ttt 1ere intention: ceftriaxone IV, ou FQ p.o(si non utilisié dasns els 6M) Réajustement après antibiogramme, où l’amoxicilline ou le sulfamethoxazole thrimetropine (Bactrim)peuvent avoir leur place *Place de la nitrofurantoine: HAS 2008: alternative au Monuril DU; ou si femme<30ans avec symptomatologie/leucocyturie sans nitrites. Afssaps/infectio 2012: restriction d’utilisation en rasion des gravités hépatiques et pulmonaires. Donc utilisation ssi antibiogramme sensible et qu’aucun autre antibio n’a un rapport benefice/risque sup en p.o. Eventuelle utilisation probabiliste: si urgence et recidivante/resistances). Eviter la répétition du ttt car risque immunoallergique. *Pb fluoroquinolones: Ecoli fluoro quinollo resistantes++ Donc utilisation à limiter afin de controler l’émergence des BMR *Place du Bactrim: retour? Utilisation dans les PNA si sensibilité à l’antibiogramme. Possible utilisation dans les cystites récidivantes, mais apparition de résistance rapide ( en cours de réévaluation?)

CERTIFICATS I. Apport de la supervision pour modifier une décision
Situation vécue: Au cours de cette rentrée scolaire, des nouvelles inscriptions aux activités extrascolaires, aux épidémies de rhinopharyngite/otite/GEA des enfants en crèche, école et collège;de nombreux certificats attestant la possibilité ou non de se rendre à l'activité concernée ou non a été demandé a mes maitres de stage. J'ai notemment souvenir d'un cas d'un garçon de 12ans, ayant pour seul antécédent un asthme non persistant dans l'enfance pour lequel il ne fait quasiment plus de crise, et sans prise de ventoline régulière; nous demande un certificat pour exercer judo et viet vo dao. A l'examen alors que celui ci n'était mentionné nul part sur le carnet de santé je découvre un souffle, bien audible, d'allure systolique. L'enfant est en bon état général. Supervision Le certificat de sport lui est remis avec conseil de consulter un cardiologue afin de faire le diagnostic de ce souffle. De plus un point sur les obligations spécifiques aux différents certificats m’a semblé important compte tenu de sa fréquence et de sa portée possible >Quels certificats nécessitent des examens ou des consultations spécifiques? Quelles sont les demandes de certificats évitables Certificat de non contre indication à la pratique du sport: Nom, prénom, âge; date Engage a responsabilité du médecin Durée dépendante du centre de sport Préciser les restriction si besoin Prescrire les examens complémentaires Certificats de sport nécessitant une consultation spécifique: Sports de combat (KO autorisé) Alpinisme de pointe Sports avec armes à feu Sports mécaniques Sports aériens(sauf aeromodelisme) Sports sous-marins. Certificats de sport et ECG: D’apres la SFC: « Chez tout demandeur de licence pour la pratique d’un sport en compétition, il est utile de pratiquer en plus de l’interrogatoire et de l’examen physique de faire un ECG de repos, dès 12ans, à la première licence, renouvelé tous les 3ans puis 5ans à partir de 20ans jusqu’ a 35ans » « Au dela de 35ans, un ECG d’effort est préconisé » Autres certificats: Beaucoup de demande de la part des établissements ne sont en fait pas justifiées Chez les enfants: prise de médicaments, allergies, absence<4j, reprise, rentrée et sorties scolaires ou participation a EPS La circulaire du 27 septembre 2011 relative à la rationalisation des certificats médicaux

Mauvaise prise de poids du nourrisson
I. Apport de la supervision pour modifier la décision Situation vécue: En janvier, nous voyons pour la première fois A., 10jours amené par sa mère. La grossesse s’est bien déroulée, et le retour à domicile ne semble pas poser de problème chez cette mère de 3enfants. Néanmoins, elle nous l’amène pour faire connaissance afin de le suivre par la suite. Avec un poids de naissance d’environ 3kg, il avait perdu quelques grammes les premiers jours assez vite récupérés. Néanmoins au contrôle du poids, nous contstatons, que la prise de poids de 30g/j à cet âge, n’est qu’à 10g pour lui. Nous proposons donc un suivi toutes les semaines afin de surveiller l’évolution du poids. Cette mauvaise prise de poids se répète au cours des évaluations hebdomadaires.La tété est régulière mais courte, avec parofis une mauvaise prise d’après la mère L’état général est bon, seulement la mère est inquiète concernant les selles qui ne sont pas régulières: environ 1 par semaine. Supervision: Ma maitre de stage, explique à la mère comme à moi, que concernant la prise de poids, que l’allaitement se fait en plusieurs phases, et que souvent le plus riche n’est pas au début de la tété, qu’il faut donc s’efforcer de la garder au même sein afin de lui apporter un lait plus « nourissant » Causes de mauvaise prise de poids du nourrisson Phases de l’allaitement. Entre la naissance et 3 mois: prise de 20-30g/j théorique. Si stagnation pondérale le 1er mois: -attention à l’infection materno-fœtale tardive et anomalie de développement. Lors d’un allaitement au sein, il n’est qu’exceptionnel que cela soit la cause. (Verifier urines) Néanmoins possibilité d’évaluer les quantité (tire lait): car souvent cause de selles rares et mauvaise prise de poids. Cause: infection urinaires++, problèmes cardiaque/rénaux ou endocriniens…RGO++ Phases de l’allaitement: 1ère phase: Pré-lait: aqueux+++ , en sucre et sels minéraux, encourag ele nourrisson à poursuivre la tété. Désaltère car riche en eau (donc ++ si chaleurs) 2è phase: latence:où plus rien ne coule, ce qui peut parfois conduire à l’arrêt de la tété par le nourisson.Signe de confusion sein-tétine. 3è phase: Ejection d’un lait en plusieurs jets (attention fausses routes)sous l’effet de l’ocytocine et prolactine. Lait plus riche en lipides++. Et donc plus nourrissant pour le bébé , favorisant la prise de poids, et les fausses rumeurs sur des laits « pas assez riches » que les mères peuvent connaitre. De plus, au cours des jours qui suivent la naissance, plusieurs laits se succèdent: -Le colostrum les 1ers jours: Ac et protéines salées. -A 3-5 jours: a montée de lait: lactose et lipides++= lait de transition -a 4-6semaines: lait mature: va rester stable au cours de l’allaitement -

Consultation difficile?
I. Apport de la supervision pour modifier la décision Situation vécue Melle F, 23ans 1ere consultation Consulte parce qu’elle « sent qu’elle est un peu dépassée ». Tout en affichant un grand sourire, elle nous explique qu’elle est arrivée récemment à Paris, il y a un peu plus d’un mois, dans le cadre de ses études et de sa nouvelle inscription dans une école en rapport avec les arts. Elle continue en nous « balançant » que sa mère s’est suicidée il ya environ 2mois… Ma maitre stage lui pose alors quelques questions pour en connaitre plus sur son histoire. Il s’avère en fait, que cette jeune femme était un enfant adoptée, sa mère biologique l’avait abandonnée avant qu’elle ait 2ans, et c’est sa mère adoptive qui veniat de suicider. Son père et son petit ami sont toujours dans la région de Toulouse, sa ville d’origine. Elle en les voit qu’une a 2 fois par mois. Elle vit actuellement dans un petit studio en région parisienne, seule. Elle a également un frère avec lequel elle entretien des rapports compliqués car il a présenté il ya quelques années une toxicomanie qui a envenimé leur relation. Seul un cousin et quelques amis de la famille se trouvent à Paris, qui sont actuellement son seul entourage, et probablement insuffisant Supervision La difficulté pour mener ce genre d’entretien est tel que j’ai voulu refaire le point sur la relation médecin patient, et les différentes possibilités afin d’aborder les difficultés par le MT. >Quelles sont les différentes possibilités pour gérer les consultation difficile? Quelles sont les techniques repérées lors de cette consultation? Notion de souffrance: Subjective, elle dépend de la représentation du patient concernant sa situation/maladie; elle dépend également du besoin du patient d’être pris en considération. Melle F avait besoin d’être prise en considération dans sa souffrance, elle ne ressentir sa souffrance véritablement que depuis un mois alors qu’elle n’était plus entourée et devait faire « bonne figure » Les intervenants possibles: avec lesquels les MT peut collaborer. Il faut adapter son choix d’orientation en fonction de la demande du patient et du ressenti de son besoin: -le psychiatre « écoute mais ne répond pas », ++pour patient dépendant -le psychologue: permet un échange et un dialogue, c’est un soutien, mais le patient est mois engagé dans sa démarche. Permet les tests psychométriques également. -le psychanalyste: basé sur le questionnement, il n’est adapté que pour des patients pouvant verbaliser et accepter la frustration. >concernant cette jeune femme psychiatre et psychologue ont été proposés. La psychothérapie peut également s’utiliser au cabinet: but de soulager au mieux le patient dans le cadre de la prise en charge globale. Ce qui peut alerter sur des difficultés: les « signaux-symptômes » = motifs inadaptés, multiples, conduites à risques, troubles du commportement… Outils utilisables: Directivité, reformulation, réassurance ou humour peuvent aider à débloquer des situations délicates. Dans cette situation, il m’a été mis en évidence que ma maitre de stage utilisait particulièrement de « laisser des silences ». Cette patiente qui présentait « un masque » a son arrivée, avait tendance à expliquer son histoire et ses problèmes de façon minimale. L’utilisation des « silences » m’a convaincu en voyant comme la patiente finalement s’en servait afin de donner d’autres informations, initialement laissées de coté.

Puberté Précoce A. Situations inédites de soins, prévention, dépistage et éducation Situation clinique Mme X, Souhaite nous amener sa fille de 8ans et.

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